F. LEGUEV ET ÉD. MICHON

4° Les fistules urétro-péniennes; 5" Les tumeurs.

SÉMIOLOGIE. — EXPLORATION.

Les maladies de la vessie se caractérisent par des troubles fonctionnels et par des signes physiques.

Les premiers ne permettent pas de faire un diagnostic complet, car même les troubles de la miction ne sont pas particuliers aux affectionsde cet organe; leur élude doit être complétée par l'examen physique^ qui nécessite des manœuvres parfois compliquées et une instrumentation spéciale. Les symptômes fonctionnels doivent d'abord être précisés dans leur moindre détail, de façon à ne pas faire d'emblée une exploration inutile et à réduire celle-ci au minimum. En un mot, il ne s'agit pas, en chirurgie urinaire, d'employer le plus d'instruments possible, mais seulement ceux qui sont nécessaires.

A. Symptômes fonctionnels. — Parmi ceux-ci, les plus importants sont constitués par les troubles delà miction, les modifïrM lions du Jet de Farine et les douleurs.

I. Fréquence de la. miction. — La poUakiurie s'observe parfois chez l'homme à l'état de santé, dans certaines conditions, à certains moments delà journée par exemple. La pollakiurie, qui suit le déjeuner, chez les dyspeptiques surtout, est bien connue. Mais celte pollakiurie est essentiellement transitoire; pour qu elle s'élève à la hauteur d'un symptôme, il faut qu'elle soit permanente et durable.

La pollakiurie n'est pas spéciale aux affections de la vessie. Des causes multiples la produisent. Le groupe des pollakiuries nerveuses est très étendu. Les irritations mécaniques de la vessie (cathétérisme), les irritations chimiques (lavages, instillations), les irritations réflexes et à distance (lésions rectales), les mauvaises habitudes, les préoccupations morales, l'hypocondrie urinaire, les lésions des centres nerveux sont autant de causes susceptibles de déterminer la fréquence de la miction.

La valeur sémiologique de ce syndrome réside donc moins dans son existence môme que dans ses modalités ou ses associations. La pollakiurie symptomatique des affections vésicales est en général conlinue : elle existe à la fois le jour et la nuit, quoique cependant elle s'atténue un peu sous l'influence du repos et du somineil. Lorsqu'elle est intermittente, des conditions identiques la reproduisent avec la môme constance : chez les calculeux, par exemple, le mouvementla fait reparaître, alors que le repos l'atténue ; chez les prostatiques, elle apparaît toujours la nuit. Enhn elle est encore associée à d'autres symptômes, à la douleur ou ù 1 hématurie. Elle peut cependant exister seule pendant quelques mois et précéder

SÉMIOLOGIE. — EXPLORATION. 3

lapparition des autres symptômes, auxquels elle sera pJu.s tard associée.

^ II. Miction impérieuse. — A l'état normal, nous sentons le besoin d'uriner; nous pouvons à volonté y résister ou le satisfaire : l'émission des urines ne s'ellectue jamais que lorsque nous sommes consentants. La miction impérieuse, au contraire, est caractérisée par un besoin tellement pressant que la volonté ne peut plus le réprimer et quelques gouttes s'échappent involontairement.

La miction impérieuse indique presque toujours une aOection de la prostate ou de la vessie. Elle se produit dans deux conditions : lorsque la vessie est distendue etlorsqu'elle est enflammée ou irritée par un corps étranger, un calcul. Chez les prostatiques en rétention par exemple, elle constitue ce que M. Guyon appelle la « fausse incontinence », parce que le malade, quoique urinant presque continuellement, est en réalité unrétentionniste, et il n'y a là rien de semblable à ce qui caractérise l'incontinence d'urine. Dans les cystite-^ la miction impérieuse, surtout lorsqu'elle est associée à lafréquence' est 1 indice d'une sensibilité vésicale excessive.

III. Miction douloureuse. - La douleur n'a par elle-même aucune valeur absolue dans le diagnostic des affections vésicales Par exemple, la douleur urétro-vésicale s'observe parfois alors que a vessie est complètement indemne : il en est ainsi dans les maladies dusystème nerveux, surtout dansl'ataxielocomotrice, dont les crises douloureuses, vésico-urétrales, ont été magistralement décrites par Fournier. De même des affections de voisinage, du rein, de 1 urètre, de 1 anus ou de l'utérus sont parfois l'occasion de doui;urs vesicales réflexes, alors que la vessie elle-même reste intacte et hors de cause, et il faut connaître ces douleurs réflexes sous peine de commettre de grossières erreurs.

Ni les caractères ni le siège des douleurs vésicales ne constituent "d'ér f ^^--logique .• eues ::^ct 1

la forme d élancements, de brûlures, de contractions, de ténesme Elles siègent au bas-ventre, à l'hypogastre, s'irradient au bout de 1verge, au périné, à la racine des cuisses, à la région lombai e L. douleurdu bout de la verge est une des plus fréquentes on a' diî caractéristique de la présence d'une pierre dans irvlsie-ll i c' r'cZl'l "^'^^ douloureuses de la vessie, de eten

Le ,nd r ^'^"'^"^ ' «-voisinage du gland

Lorsque ces douleurs se produisent en dehors des mictions et lu elles ne sont pas provoquées par elles, il est rare que la vessfe

oit dans e système nerveux, soit dans une lésion localede vo sh^e lacause de ces douleurs. Cependant leur répétition cont ^ '

rinflucncedu mouvement, de la marche, devrait éveiller l'idée d'un calcul.

Lorsque, au contraire, ces douleurssontprovoquées par la miction, c'est dans la vessie même qu'il faut en chercher la cause et la raison. Les douleurs qui précèdent la miction sont surtout provoquées par la rétention d'urine; les douleurs qui V accompagnent sont l'apanage des inflammations du col et de l'urètre. Les douleurs qui suivent l'échappement des dernières gouttes sont le propre desinflammations de la vessie, des cystites, quelle qu'en soit la cause. Dans ce cas, la douleur est toujours associée à la fréquence, à la pyurie et à l'hématurie, et cette association est pathognomonique de l'infection vésicale.

IV. Miction difficile. — La difficulté de la miction présente des degrés multiples : certains malades ne se plaignent que d'une miction retardée. D'autres sont obligés de faire des efforts considérables, de prendre les positions les plus bizarres pour augmenter le poids de la pression abdominale sur la vessie. , La défécation involontaire, des hémorroïdes, le prolapsus rectal sont parfois la conséquence de ces efforts.

La miction difficile suppose ou un obstacle au cours des urines, ou une diminution de la contractilité vésicale. Elle s'observe donc surtout chezles prostatiques, les rétrécis et les nerveux, ouïes médullaires.

Lorsque la difficulté est surtout marquée la nuit, ou le matin au réveil, lorsqu'elle s'atténue sous finfluence de la marche ou de l'exercice, examinez la prostate, et elle sera en général hypertrophiée.

Vous apprendrez en même temps que la miction est d'autant plus difficile que les efforts sont plus considérables, et le malade vous dira qu'il ne parvient à uriner que lorsqu'il a fait quelques pas dans sa chambre et cessé ses efforts.

Tout autres sont les difficultés de la miction chez le rétréci : elles sont toujours moins violentes parce que la vessie peut mieux compenser la lésion. Ce n'est plus seulement l'effort du début qui est nécessaire, c'est l'effort de toute la miction, et le jet s'arrête quand l'efl-ort s'interrompt. Le jet d'ailleurs est petit, filiforme ou s'écoule goutte à goutte.

Si la miction est surtout difficile lorsque le malade est presse, inquiet ou préoccupé, alors qu'elle est facile dans d'autres conditions et surtout lorsque le malade est seul et libre de son temps, c'est un névropathe ou un neurasthénique urinaire ; la vessie a perdu sa contractilité, en même temps que la portion membraneuse est

devenue plus sensible.

Enfin voici un malade qui est obligé de faire des cfTorts considérables et la nuit et le jour : il est obligé de s'accroupir, de preiidre les positions les plus bizarres. La miction ne vient qu'à force d efl-ort ;

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la défécalion est souvent simultanée. C'est un myélilique et le plus souvent un ataxiqne.

V. Miction iNVOLONTAuit:. Incontinence. — Lorsque la niicLion s'effectue sans le secours de la volonté, on dit qu'il y a incontinence d'urine. Celle-ci est divisée par M. Guyon (I) en vraie ou fausse : la fausse incontinence s'observe avec la rétention d'urine. La vessie est distendue ; chaque apport nouveau fait déborder le réservoir trop plein. Elle se produit chez les prostatiques ou chez les rétrécis qui sont en rétention.

L'incontinence vraie est caractérisée par la miction involontaire, contijiuelle ou intermittente, mais endehorsde toute rétention. Tantôtelle est la conséquence d'une lésion matérielle des voies urinaires (traumatisme, destruction du col par ulcération tuberculeuse, insuffisance urétrale chez la femme), tantôt elle se produit en dehors de toute altération matérielle des voies urinaires : elle est alors d'orieine nerveuse, et reconnaît pour cause une lésion du système nerveux ou la psychopathie urinaire. Dans ce dernier cas, elle constitue l'incontinence essentielle, incontinence nocturne des enfants (Voy. Incontinence d'urine).

Yl. Miction IMPOSSIBLE. Rétention. — L'impossibilité de satisfaire le besoin d'uriner suffît à caractériser la rétention complète. Celle-ci résulte de causes nombreuses. L'étude des lésions qui lui sont propres sera mieux placée à propos de l'hypertrophie prostatique. J'indiquerai ici seulement les grandes lignes qui permettent, en présence d'un malade en rétention, de définir, avant l'exploration, la cause de cet accident.

L'impossibilité d'urine, la rétention aiguë, se produit à la suite d'un traumatisme, ou en dehors de toute cause traumatique. ^ S'il y a eu traumatisme, coup, chute, examinez le périnée, inspectez l'urètre: il y a probablement déchirure. Si le traumatisme a porté à distance (choc ou traumatisme opératoire), il peutôtre cependant la cause réelle de la rétention ; c'est un sujet nerveux ; la rétention est de nature hystérique.

En dehors du traumatisme, la rétention reconnaît pour cause une affection des voies urinaires ou une maladie du système nerveux.

S'il y a un écoulement gonorrhéique, si le malade est en pleine chaudepisse aiguë, la rétention ne tient qu'ù deux causes: ou à un spasme de la portion membraneuse provoqué par des injections, des cathélérismes, ou bien elle est la conséquence d'une prostalite, et le toucher rectal révélera du côté de la prostate des modifications caractéristiques.

En dehors de la blennorragie récente, la rétention est le plus souvent causée ou par les rétrécissements de l'urètre ou par l'hyper-

p ^l'^iP"^""' cliniques sui- les maladies des voies iii-inaircs, ;}« cdit., t. I,

trophie proslaLiquc. Dans le premier cas, le malade est jeune; les difficultés de miction ont clé progressives ; dans le second, le malade est plus âgé, il était depuis quelque temps pollakiurique nocturne, et la rétention s'est produite la nuit, à la suite d'excès. • Si aucune de ces causes ne peut être invoquée, c'est qu'il s'agit d'une lésion médullaire, ou d'un spasme sans provocation chez un névropathe urinaire.

La rétention aiguë complète ne peut échapper. Mais on voit souvent de la rétention incomplète. Lorsque le malade vient d'avoir une miction, la vessie, au lieu d'être absolument vide, conserve un résidu, variable en quantité, de 100, 200 grammes et plus. Ces rétentions incomplètes sont souvent d'autant plus masquées qu'elles donnent lieu à des fréquences de miction et à de la fausse incontinence; elles s'observent au cours de l'hypertrophie prostatique et du rétrécissement.

Modifications du jet. — Le jet de l'urine peut être modifié dans sa forme, son volume, dans la force de sa projection, dans sa continuité. Ces modifications n'ont pas la valeur diagnostique si importante qu'on leur attribuait autrefois.

La forme du jet est modifiée : il est bifide ou lortillé: il suffit d'un méat plus étroit, d'un gonflement de la muqueuse, d'un spasme de la portion membraneuse pour le produire. Il est parfois aussi la conséquence d'un rétrécissement de l'urètre : ces modifications du jet sont alors constantes et portent à la fois sur la forme et sur la force.

La force du jet est parfois si atténuée que l'urine s'écoule goutte à goutte ou comme en bavant : c'est l'indice en général d'un obstacle interposé sur le trajet de l'urine, d'une hypertrophie prostatique ou d'un rétrécissement de l'urètre. Cependant le spasme de l'urètre peut donner lieu aux mêmes modifications.

Vinlerruplion du jet a été considérée comme caractéristique delà présence d'un calcul dans la vessie : ce signe n'a de valeur que s'il se reproduit avec persistance dans la situation verticale. Le spasme de l'urètre chez les névropathes, chez les tuberculeux, peut aussi la produire.

B. Signes physiques. — Les signes fonctionnels, fournis par le malade, et l'étude des commémoratifs, malgré toutes les indications qu'ils procurent, ne suffisent pas pourle diagnostic: il fauty joindre l'exploration de la vessie.

On explore la vessie à l'aide de Vinspeclion, de la percussion, de la palpalion, du calhélérisme et de Vendoscopie.

Inspection et percussion. — Ces deux moyens ne fournissent que peu de renseignements : la vessie, quand elle se développe, se distend surtout aux dépens de sa face postérieure, du côté du bassin ou de la cavité abdominale. Il faut une vessie très distendue pour que la paroi abdominale soit soulevée parle globe vésical : dansles rétentions

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de moyen volume, suiioul si la vessie est peu tendue, on ne la voit pas se dessiner en arrière de la paroi, et les anses intestinales qui Tavoisinent donnent à la percussion une sonorité qui pourrait induire en erreur, si Ton voulait attribuer à ce moyen plus de valeur qu'il ne convient.

Palpation nvpoGASTRiQUE. — C'cst uu moycu d'exploration bien autrement précieux. A elle seule, elle renseigne sur le volume d'une vessie énormément distendue, par la sensation d'une tumeur médiane : sur sa sensibilité pathologique, par la contracture musculaire qu'elle réveille dans la paroi déprimée. A lui seul, cependant, le palper simple ne suffit pas : s'il révèle la tumeur, il ne définit ni sa situationni ses connexions. Les tumeurs de la région prévésicale, un kyste hydatique rétro-vésical par exemple, donnent au palper la même sensation qu'une vessie distendue: le palper doit donc être combiné aux autres moyens d'exploration, et surtout au toucher rectal chez l'homme ou vaginal chez la femme".

Toucher rectal. — Il est indispensable pour l'examen du bas-fond vésical et de la prostate. La prostate ne se sent pas chez l'enfant: elle ne se développe que chez l'adulte etdevient plus grosse chez le vieillard ; dans la première moitié de la vie, on parvient par contre très aisément à sentir par le toucher rectal le fond de la vessie. Chez l'enfant, par exemple, les calculs se perçoivent aisément au toucher rectal. Chez le vieillard, c'est plus difficile : il faut chercher la base de la prostate; en enfonçant le doigt jusqu'à son niveau et entre les vésicules séminales dont onperçoit de chaque côté les formes souples et allongées, on reconnaît le bas-fond de la vessie, surface dépressible et lisse. On apprécie les modifications de sa consistance, une induration limitée, un manque de souplesses et d'élasticité, indice d'un néoplasme ou d'une péri cystite. Par le toucher rectal, on explore encore les vésicules séminales. A l'état normal, on les devine plutôt qu'on ne les sent : aussi toutes les fois que, au-dessus des cornes de la prostate, des bosselures ou des indurations se perçoivent comme des grains de plomb, enchâssés dans la cloison intervésico-rectale, il faut considérer ce fait comme pathologique : il s'agit le plus souvent de la tuberculose.

Palper combiné. — Le palper bimaniiel, le palper combine an loucher rectal, constitue le moyen d'exploration le plus important dont nous disposions pour apprécier le volume, la consistance, les altérations de la vessie.

M. Guyon a montré tous les avantages qu'on en i)ouvait tirer et réglé les dilTérents temps de son exécution.

Le malade est placé sur le dos, les jambes écartées, la léte bien horizontale, dans le repos le plus complet, le bassin soulevé par un con.ssui. Le chirurgien se place à droite ou à gauche : souvent d ailleurs, il est bon de faire l'exploration des deux côtés sucessive-

ment, pour confirmer ou infirmer par un changemenl d'attitude des sensations vagues ou légères, et souvent faussées par une contraction musculaire.

Le doigt est introduit dans le rectum, la pulpe en haut : on explore la prostate, on note son volume, sa consistance, l'état de ses bords, on cherche son bord supérieur. Au-dessus de ce bord, le doigt sent le bas-fond vésical : il perçoit les indurations qui s'y rencontrent ; il constate sa sensibilité, qui est nulle à l'état normal. Et ces premières notions ont déjà de la valeur.

Si l'on s'en tenait à ces indications, on connaîtrait peut-être l'état des parties que l'on touche; mais on ne saurait préciser l'état des parties inaccessibles au doigt. C'est ici qu'intervient la main gauche de l'opérateur (l'index de la main droite ayant été introduit dans le rectum). La main gauche se place à plat sur la paroi abdominale, juste au-dessus de la symphyse, et va déprimer légèrement cette paroi, comme pour s'enfoncer dans l'excavation à la rencontre du doigt rectal. Celui-ci est fixé la pulpe en haut, dépassant de tout ce qu'il peut le bord supérieur de la prostate, et sinon appliqué à la face postérieure de la prostate, attendant les sensations que la main gauche va lui transmettre.

Lorsque les organes sont sains, la main abdominale qui déprime la paroi ne rencontre d'autre résistance que celle de la paroi : le doigt rectal ne perçoit qu'une même sensation de souplesse partout, et lorsque le sujet est propice, lorsque la paroi est souple et dépressible, les deux doigts, même chez l'homme, parviennent sinon à se rejoindre, du moins à se sentir séparés par 1 ou 2 centimètres d'épaisseur de tissus souples et sans induration; c'est la vessie normale, repliée sur elle-même et vide, avec la prostate petite en dessous.

Supposez, au contraire, une vessie distendue par200à300 grammes d'urine : la vessie ainsi distendue s'interpose entre le rectum et la paroi, c'est-à-dire entre vos deux doigts. Dès lors les sensations sont très différentes, et voici ce qui se passe. La main abdominale déprime la paroi au-dessus du pubis ; dans ce mouvement, elle rencontre la face antérieure de la vessie, qu'elle refoule sans en avoir conscience vers le rectum ; et le doigt, qui est là à l'alï'ût et attend les sensations, perçoit nettement une légère impulsion en même temps qu'il apprécie l'épaisseur de l'organe interposé.

On répète ce mouvement à plusieurs reprises, et les sensations se multiplient en se répétant et se précisent : la main abdominale passe du milieu à droite, puis à gauche, et on apprécie ainsi l'étendue en largeur de l'interposition, c'est-à-dire delà vessie interposée et distendue. Avec une vessie remplie de 300 grammes, ces sensations sont très nettes; avec une vessie moins distendue, elles sont encore appréciables. La palpation bimanuclie est donc le procédé qui

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permet de savoir si la vessie se vide lorsqu'on ne peut avoir recours au calhétérisme. S'il y a dans une moilié de la vessie une tumeur assez volumineuse, cette tumeur se manifestera au double palper par une exagération de volume, qiie l'on sentira entre les doigts, après que la vessie aura été vidée. Mais cette sensation, on ne l'aura, bien entendu, que d'un côté, si la tumeur est localisée à une moitié delà vessie; ctlorsque, après avoir palpéla moitié droite, par exemple, on palpe la moitié gauche, la main abdominale se déplaçant sur la paroi, on trouvera une différence tellement accentuée qu'il sera facile de conclure que l'une des moitiés de la vessie est augmentée de volume.

Chez la femme, on apprécie aussi bien, sinon mieux, l'état de la vessie par le palper bimanuel. Avec le toucher vaginal, on est plus directement en contact aA'^ec la face inférieure delà vessie, et il est plus facile que chez l'homme d'y sentir une infiltration néoplasique, un épaississement quelconque ou seulement d'y développer par la pression la sensibilité excessive qui caractérise la vessie malade.

CaTHÉTÉRISME. — 1» EXPLORA-TIONDE LA VESSIE A l'aIDE DE l'eXPLORA-

TEUR A BOULE. — L'cxploratcur à boule (fig. 1) fournit à lui seul des indications précises sur la sensibilité de la vessie et sur la présence de corps étrangers.

A l'état normal, la sensibilité de la vessie est obtuse ; le contact de l'instrument n'est pas senti. Lorsque la vessie est malade, dans les cystites douloureuses surtout, le simple contact de la boule avec le col ou avec la paroi postérieure de la vessie détermine une douleur très vive et très caractéristique ; celle-ci commence à se manifester dès que la boule a pénétré dans l'urètre postérieur.

Fig-. 1. — Explorateur à boule.

De plus, si la boule, une fois parvenue à la vessie, rencontre un corps étranger, un calcul, la main qui la dirige perçoit une sensation de frottement dur et sec. Il est vrai qu'une sensation presque identique peut être donnée par un obstacle protastique, par une colonne saillante de la vessie. Aussi le résultat de l'exploration avec la boule olivaire doit-il être toujours contrôlé par le cathétérisme avec l'explorateur métallique.

2° Exploration de la vessie a la seringue. — La vessie peut recevoir jusqu'à 500 grammes sans entrer en contraction; mais, enréalité, sa capacité physiologique normale est un peu moindre. EHc se manifeste vers 2.50 à .300 grammes. Ce chiffre représente le taux normal de la sensibilité de la vessie à la distension.

A l'état pathologique, la sensibilité de la vessie à la distension s'exagère : aussi l'examen de cette sensibilité est-il susceptible de fournil- au diagnostic des éléments de haute valeur.

Pour mesurer la sensibilité de la vessie, on se sert de la seringue le plus souvent, et du manomètre exceptionnellement.

Avec la seringue, on n'a que des sensations un peu grossières, mais très suffisantes en clinique, surtout lorsqu'il s'agit de constater une exagération de la sensibilité vésicale. Il fautavoir une seringue avec piston glissant facilement. Le manomètre est plus sensible; Genouville a décrit un appareil qui donne le tracé graphique de la sensibilité vésicale; il sert surtout à mesurer les diminutions du pouvoir contractile de la vessie, diminutions qu'il est toujours beaucoup plus difficile de percevoir que les réactions de sens inverse. Cet appareil très ingénieux n'étant utilisable que dans un grand service, nous nous bornerons à renvoyer au travail de Genouville (1) ceux que sa description intéresse.

Pour rechercher à l'aide de la seringue la sensibilité de la vessie à la tension, on commence par introduire une sonde dans la vessie et par évacuer son contenu. Puis de l'eau boriquée tiède est poussée lentement avec la seringue; on injecte ainsi de 60 à 100 grammes du liquide, et on suit sur le cylindre, aux chifl'res marqués, la quantité de liquide introduite dans la vessie. A un moment, le malade accuse un besoin plus ou moins impérieux d'uriner; en même temps, ou quelquefois même un peu avant, la main qui pousse le piston a senti une résistance. C'est la contraction de la vessie, qui vient de se traduire par la résistance que rencontre le piston, et par le .besoin d'uriner ressenti par le malade. On note sur la seringue la quantité d'eau injectée.

Toutes les fois que la sensibilité à la tension est exagérée, c'est-àdire toutes les fois qu'on ne peut introduire dans la vessie qu'une quantité de liquide inférieure à 250 ou 300 grammes, la vessie est plus sensible qu'à letat normal : il en est ainsi dans toutes les cystites, où l'on voit parfois même la vessie tellement irritable que 15, 20 grammes n'y sont pas tolérés, le liquide revenant autour de la sonde, ou avec la sonde, dès que l'on veut insister. L'insistance, d'ailleurs, n'est jamais permise : elle procure au malade une douleur vraie; elle ne fournit au chirurgien aucune indication; de plus, elle n'aurait pour effet que d'exagérer encore la sensibilité de la vessie.

Lorsque, au contraire, le contenu de plusieurs seringues a été introduit dans la vessie, sans que celle-ci ait réagi, on conclut que la sensibilité de la vessie est amoindrie : il en est ainsi chez quelques prostatiques, chez les médullaires, chez les névropathes.

3° Exploration de la. vessie a l'exploratiu u métallique. —

(1) GENOuvii,i.Ej 77iise de Paris, 1885.

SÉMIOLOGIE. — EXPLORATION.

L'explorateur dont on se sert aujourd'hui est celui de M. Guyon (fig. -2 et 3), qui est une modification des instruments plus anciens et moins pratiques de Mercier et de Thompson.

Il en existe plusieurs modèles de forme identique, mais de dimensions inégales. Ils portent sur leurs manches les n"' 1, 2, 3, -i, indices de leurs dimensions, et un point de repère qui, également sur le manche, est placé du côté opposé à la concavité. Le n" 1 est un explorateur pour enfants ; le n" 2 est celui dont on se sert le plus souvent; le n" 4 est le plus long ; le bec mesure 34 millimètres, tandis que le n° 2 n'en a que 20. Le no 4 sert chez les prostatiques, quand le volume et la longueur de la prostate sont exagérés; sa longueur permet de traverser cette région, dans laquelle le n° 2 s'arrêterait forcément.

La forme de l'explorateur nécessite pour son introduction quelques manœuvres spéciales.

*La vessie a été au préalable remplie d'eau boriquée, parce que l'instrument évolue dif- 4 fîcilement dans la vessie à l'état de vacuité.

Le malade est couché sur le dos, le siège placé sur un coussin ; celui-ci a pour but d'élever le siège de 15 à 20 centimètres au-dessus du plan du lit, toujours trop déprimé ou trop dépressible, et aussi de donner au bassin une inclinaison en bas et en arrière, qui facilitera l'introduction de l'instrument. En même temps on fait lléchir les jambes du malade ; le bassin retombe en arrière avec la partie supérieure du tronc, et l'axe du bassin se rapproche de l'horizontale.

Le chirurgien se place à droite du patient et prend dans la main gauche la verge du malade. De la main droite, il saisit l'inslrument par le manche et présente au méat l'extrémité de l'explorateur, de telle sorte que la concavité regarde la face interne delà cuisse droite du malade. L'introduction de l'instrument se fait donc en situation

Fis.