Becs des explorateurs, grandeur naturelle

Fig. .3. — Explorateur de ]"". Guyon.

transversale, c'est-fi-dirc perpendiculairement à l'axe du corps.

De ce moment jusqu'à Tenlrée de la vessie, le catliétérisme avec l'explorateur métallique comprend les trois temps suivants, ainsi définis par M. Guyon :

Premier temps : Iraversée de Vurèlre antérieur jusqu'au cul-de-sac du bulbe. — L'instrument est conduit jusqu'au cul-de-sac du bulbe, dans lequel il arrive transversalement, le talon appuyé sur la paroi latérale gauche et le bec sur la paroi latérale droite. A mesure qu'il pénètre, la verge et l'instrument sont à peu près ramenés vers la ligne médiane et inclinés vers la paroi abdominale, à laquelle ils deviennent à peu près parallèles : lorsque cette évolution se termine, l'extrémité de l'instrument est arrivée au but de son étape, c'est-à-dire dans le cul-de-sac du bulbe. L'instrument ne peut plus avancer qu'en faisant un demi-tour, et, dès qu'il ne peut plus progresser transversalement, il cherche, pour ainsi dire instinctivement, à gagner la ligne médiane. Pour aboutir à l'orifice membraneux, le chirurgien n'a donc, dans la grande majorité des cas, qu'à laisser évoluer l'instrument.

La main gauche tend complètement la verge et la maintient soit dans la verticale, soit un peu obliquement sur le pubis, soit tout à fait appliquée à la paroi abdominale. Un petit mouvement de ressaut et la tendance qu'éprouve immédiatement le pavillon à s'abaisser indiquent que l'instrument s'est engagé dans la portion membraneuse.

« Nous ne saurions trop insister, dit M. Guyon, sur le véritable caractère du mouvement d'abaissement et sur sa subordination. Cette manœuvre peut si aisément se transfomiier en une manœuvre de force, elle peut être l'occasion de tant de dangers, aussi bien au moment où l'on veut pénétrer dans l'urètre postérieur qu'à celui où l'on veut entrer dans la vessie, qu'il est de notre devoir de vous avertir. Aussi avons-nous l'habitude de dire que cette manœuvre n'est autorisée que lorsque rinslrument demande à avancer. »

Deuxième temps : traversée de la région membraneuse. — Dès que l'instrument s'est engagé dans la portion membraneuse, le second temps est commencé, temps très court, qui a beaucoup moms pour but de franchir la portion membraneuse que de préparer la traversée de la prostate et l'entrée de la vessie.

Dès lors le cathétérisme doit se faire avec la main gauche : en effet, au moment où l'instrument qui demande à avancer, et avance en réalité, s'incline pour commencer à s'abaisser, le chirurgien lâche complètement la verge. Sa main gauche, devenue libre, doit alors s'appliquer largement vers la région pubienne. Elle la déprime avec force et abaisse en masse les parties molles qui recouvrent le pubis, et avec lesquelles le ligament suspenseur de la verge est en continuité. Cette manœuvre facilite le redressement de l'urètre, permet

SÉMIOLOGIE. — EXPLORATION. 13

avec rabaissement de l'angle de la verge rabaissement de Tinstrument; et, comme le manche de l'instrument ne peut s'abaisser sans que le bec ne s'enfonce plus loin dans l'urètre postérieur, la progression de l'instrument se trouve ainsi réalisée, quoique d'une façon indirecte.

Troisième lemps : traversée de la région proslatiqiie et du col de la vessie. — Dans l'urètre normal, le second et le troisième temps se confondent : la traversée de la prostate s'accomplit sans que le chirurgien en ait conscience. Dans l'urètre pathologique, quand surtout la prostate est augmentée de volume, la traversée de cette région devient plus difficile, nécessite une pression plus énergique sur les parties molles de la région sus-pubienne.

On reconnaît qu'on est dans la vessie non pas à une sensation de résistance vaincue, mais aune sensation de liberté complète (Guyon). L'instrument se meut avec la plus grande facilité d'avant en arrière et de droite à gauche.

En tournant le bec de l'instrument à droite ou à gauche, en le promenant autour du col dans diverses directions, on explore très complètement la cavité vésicale et les parois.

Pour explorer la cavité, on procède avec méthode, tournant d'abord l'instrumentà droite, puis à gauche, puis en bas au niveau de la paroi inférieure de la vessie. On rencontre ainsi un calcul, un corps étranger. On reconnaît la profondeur du bas-fond vésical à la facilité avec laquelle l'instrument peut tourner autour du col.

Indépendamment des corps étrangers que l'explorateur métallique rencontre, cet instrument donne encore des notions sur l'état des parois de la vessie, sur sa sensibilité, sur sa contractihté.

Sur rélat de ses parois : à l'état normal, la paroi de la vessie est souple, molle, dépressible. « Le contact de la sonde donne à la main une sensation douce et égale comme celle d'une étoffe souple, veloutée et peu épaisse » (Guyon). A l'état pathologique, les parois' ens'altérant, changentde consistance : elles s'épaississent ou s'indurent : des saillies longitudinales se forment, limitant entre elles des cellules, des loges ; ce sont les vessies dites à colonnes, que l'on trouve surtout chez le vieillard. Le bec de l'instrument au contact de ces altérations transmettra une sensation de frottement, de dureté, d'inégalité en rapport avec la nature et le degré de l'altération. Pour bien percevoir ces lésions, il est bon de ne pas se contenter de promener l'explorateur à la surface de la vessie. 11 faut procéder par percussion (Guyon) : il faut faire rouler entre les doigts la poignée cylindrique, et l'instrument frappe de son extrémité i\ plusieurs reprises contre la lésion. La sensation qui en résulte est plus nette, plus précise : c'est de cette façon qu'on obtient sur les calculs vésicaux, durs, uriques, ce choc qu'on entend ;'i distance, et qui est si caractéristique.

Siii' sa sensibililé : ù rélal normal la vessie ne sent pas le contact de l'instrument. Lorsque, sous rinduence d'une altération morbide, la sensibilité est exagérée, chaque contact, chaque choc de l'instrument contre la paroi vésicale est douloureusement ressenti par le malade. Cette sensibilité est toujours plus marquée au niveau du col.

Sur sa coniractililé : sensibilité et contractilité sont deux propriétés qui, pour la vessie, sont associées. Elles s'exagèrent ou s'atténuent ensemble ; aussi quand, à l'explorateur métallique, on trouve une vessie sensible, on sent d'un côté ou de l'autre de la vessie des soulèvements partiels, qui empêchent le bec de se porter de ce côté : contractions irrégulières et le plus souvent incomplètes, et qui coexistent toujours avec une sensation douloureuse pour le malade. Souvent la vessie est tellement contractile que les parois se contractent sur l'explorateur et l'immobilisent plus ou moins complètement : aussi dans ces vessies qui reçoivent à peine quelque 50 grammes ou moins de liquide, un calcul se cachera facilement dans les plis de contraction et restera méconnu.

Sur les saillies des lobes latéraux de la proslale dans la vessie : pour cela, le bec de l'instrument étant ramené contre le col, on essaye de le faire tourner à droite et à gauche ; lorsqu'un des lobes est saillant, il s'oppose à celte manœuvre.

Chez la femme, l'introduction de l'explorateur métallique se fait beaucoup plus facilement que chez l'homme. L'instrument, présenté obliquement, chemine dans cette direction en dilatant les parois très élastiques de l'urètre.

On reconnaît que l'on est dans la vessie, comme chez l'homme, grâce à celte sensation de liberté complète. L'exploration se fait avec la même méthode ; toutefois elle est plus délicate, plus difficile. M. Guyon insiste beaucoup sur les difficultés relatives de la lithotritie chez la femme : « Mal soutenues du côté du vagin, les parois de la vessie sont, chez la femme, très dépressibles et limitent de ce côté une cavité considérable. Pour y descendre, il faut non seulement renverser l'instrument, mais élever le manche; il est très facile de ne pas sentir une pierre volumineuse qui déprime la paroi inférieure et se cache dans les plis de la surface interne de la vessie »

(Guyon). .

Chez l'enfant, il en est de môme : la vessie a une grande capacité. Il n'y a pas de prostate, il manque un point de repère précieux, et la recherche des calculs y est, comme chez l'homme, plus difficdeque

chez la femme. .■

G Cystoscopic. — La cystoscopie est un moyen important d'exploration de la vessie; les perfectionnements nombreux apportes dans les appareils permettent de l'employer avec sécurité. Elle est absolument nécessaire dans les tumeurs de la vessie ; elle peut

SÉMIOLOGIE. — EXPLORATION.

toà—

Fig. i. — Urétroscope de Luys.

rendre de grands services dans les cas de calcul, de corps étrangers, de cystites, etc.

On se sert soit de cystoscopcs à vision directe, soit de cystoscopcs à prismes.

Cystoscopie à vision directe. — Elle se fait à l'aide de tubes droits qui permettent d'examiner directement la vessie sans interposition de lentilles ou de système optique (fig. 4 et 5).

Dès 1853, Desormeaux a fait construire un endoscope répondant à celte idée. La méthode s'est perfectionnée grâce aux travaux de Grunfeld (1), de Kelly (2), de Janet (3), de Garceau (4), de Casper, de Hogge (5) et de Luys (6), de Cathelin (7), elc. Ces principaux perfectionnements portent surtout sur la situation d'une petite lampe électrique à l'extrémité vésicale du tube, donnant un bon éclairage, sur l'adjonction d'un système d'aspiration, sur la position déclive de Trendelenburg, plus commode que la position genu-pectorale.

L'anesthésie locale et au besoin générale est employée. De petits tampons montés sur tige permettent de nettoyer et d'éponger la surface à examiner.

Lorsque le tube est introduit, grâce à la position de l'opéré, l'air pénètre dans la vessie ; les parois se déplissent et peuvent être examinées. En abaissant ou en élevant le manche, l'instrument, on explore les parois inférieure et supérieure de la vessie. Le reproche ^ ^' ~ Cystoscope de Luys. que l'on peut faire à la méthode est de ne permettre que d'examiner

ml no •2iTp"'l23) ^^'^°'"P'' allgemeinen (Wiener Uin. Woschenschr.,

(2) Keli,y, American Journal of ohslelrics, jnnv cL juill IS'Ji nSLtlm, p^62lt "'•'î'-'-o-cysliliue (.4„«. des mniadics génilo-uri-

(4) GAKciiAu, Boston medic.il und siirnicnl Journal, 31 oct. 1895, p. /.i', 3) lioooE, Société niédico-chirurgiaile de Liàtje, lor avril 1897

(6) Lm^ Qonorès d'urolor,ie, 1904, p. 522 ; Endoscopie de lurèlre el de la vessie, avril, Paris, Musson, 1905. "'i-ire et uc la

(7) CATHEu.-v.Cysloscope ù air avec lampe au plafond { Trib. niéd., 27 mai 1905).

une très pclito étendue à la fois. Dans les vessies saiynanles et surtout chez la femme, elle peut rendre service, mais en résumé, au point de vue exploration, elle est moins pratique que la cystoscopie à prisme.

Cystoscopie à prisme. — Elle est d'un emploi beaucoup plus général que la cystoscopie à vision directe. Le premier nom que Ton devra citer à propos de ce mode d'examen est celui de Nitze, qui, grâce à la collaboration de Leiter, arriva à faire le premier cystoscope pratique. Des perfectionnemenls successifs ont été apportés : irrigation permettant de laver la vessie sans retirer le cystoscope ; lampe froide, évitant la crainte de la brûlure de la muqueuse; appareil optique ne renversant plus les images.

Le cystoscope de Nitze est celui dont on se sert le plus couramment.

Il se compose d'un tube métallique, de la forme d'une sonde à béquille, d'une longueur de 29 centimètres, d'un calibre 23. A l'extrémité vésicale de l'instrument se trouve une lampe électrique, démontable, reliée par des fils contenus dans le tube à la pile ou à l'accumulateur; à l'union de la portion rectiligne et de la portion coudée du tube, se trouve un prisme qui reçoit et réfléchit les rayons lumineux. Ceux-ci traversent avant d'arriver à l'œil un système de lentilles.

La fenêtre se trouve sur la concavité de l'instrument : en tournant l'instrument dans la vessie, on peut inspecter la plus grande partie de la surface interne, sauf le pourtour du col etlepointde la paroi postérieure absolument opposé au col. Nitze, pour combler cette lacune, a fait construire deux types complémentaires : la glace y est placée sur la branche courte de l'instrument; dans l'un elle est en avant et dans l'autre en arrière.

Pour pratiquer une cystoscopie, certaines conditions sont nécessaires Le calibre de l'urètre doit être assez large, la capacité vésicale suffisante et le liquide contenu dans la vessie trans-

^^Tn aura donc toujours soin de procéder à la dilatation nécessaire si l'urètre est rétréci; de faire une méatotomie si, ce qui est fréquent, le méat n'est pas assez large. En cas de difficultt prévue de calhétérisme, il est bon de mettre la veille au soir Tine sonde à demeure, qui ne sera retirée qu'au moment de

l'examen. , ,. • i i i r ^

La vessie doit être tolérante; la quantité de liquide la plus favorable est de 150 grammes. Mais on peut arriver à faire une cystoscopie utile avec des capacités beaucoup moindres de 100, 80 et même 00 grammes. Pour arriver à faire ces examens dans de bonnes conditions, il est utile d'avoir recours à l'aneslhesie de 1 urelro et

SÉMIOLOGIE. — EXPLORATION. 17 souvent de la vessie. Pour l'urètre, on injecte à canal iermé avec la seringue à bout conique de Janet 10 à 20 centigrammes d'une solu-

Fig. 6. — Cystbscope vésical de Nitze (nouveau modèle)

tionde novocaïne à 1 ou 2 p. JOO, additionnée de II ou III gouttes de solution d'adrénaline au millième. Chez l'homme, l'auesthésie préalable du canal est toujours à recommander. Quant à l'anesthésie vésicale, on y recourra dans les cas de cystite, et on emploiera alors la même solution de novocaïne avec adrénaline.

Quand l'anesthésie locale ne suffit pas, on peut employer la

Fig. 7. — Cystoscope laveur à optique mobile.

chloroformisation, qui est encore pratique pour une cystoscopie simple; la rachianesthésie, qui a une remarquable action sur l'auomentation de la capacité vésicale et rend possible des cystoscopies impraticables dans toute autre condition; mais il est bien évident que ce mode d'anesthésie ne doit être employé que dans des cas exceptionnels La simple piqûre de morphine agit aussi sur le muscle vesical.

irn?«!!"' '\''c'l ^f- condition, le milieu vésical doit être

l an parent. Si le liquide est trouble, contenant du pus, il faut faire

c l ir Tl^'M'^"'""' j"''^^'^ ^'«ï^i^'^ absolument

lrum;n ' 7"' ^^"^'8^^^' tourner le bec de l'ins-

iZue ron 1 °"«^Pl°''«^ 1« U-igone, par exemple,

orsque Ion examine les uretères; les débris de mucus, les llocon.;

le pus qui reposent directement sur le champ que l'on veut voir sont ainsi m.eux entraînés. L'hématurie est beaucoup plus gênant- le Ravages môme répétés n'éclaircissent que momentanénent le .nili'''

Chirurgie. XXX.

18 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. — MALADIES DE LA VESSIE, vésical; c'est dans ces cas qu'il faut parfois pratiquer l'examen, en môme temps que Ton envoie le liquide par le tube irrigateur; faire en quelque sorte une cystoscopie sous un lavage contmu.

Le malade est placé sur un lit spécial, en position demi-assise, es cuisses horizontales. Un lit ordinaire et deux chaises supportant les jambes peuvent constituer une installation de fortune.

L'instrument isolé et sans communication avec la pile est introduit dans l'urètre, après avoir été plongé dans la glycérine. Quand il a pénétré dans l'urètre postérieur, on abaisse fortement le pavillon, de façon à traverser la prostate; quelques mouvements de reptation a droite et à gauche joints à ceux de propulsion facilitent la pénétration On reconnaît à la sensation de liberté de mouvement du cystoscope que l'on est arrivé dans la vessie. C'est le moment d articuler avec la pince et d'ouvrir le courant.

Pour que l'examen de la vessie soit bienfait, il convient de regarder méthodiquement afin de ne laisser inexplorer aucun segment de la

YGSSIG

Un premier point de repaire est le col. Lorsque, après avo.r enfoncé le cystoscope, on le retire, on voit tout à foup appara.tre dans le chan.p visuel un croissant ronge sombre; c es 1» P;-'»^^ du col Si on tire un peu, l'obscunté se fait complète la glace de ?Ltrument a pénétré dans l'urètre. Ce croissant once se montre dans cette manœuvre, que le bec de l'instrument so,t tourne ^ haut en bas ou de côté; on a affaire à la portion supérieure, mter.eu.e ou

"un'letilme point de repaire est la <tair qui existe au

sommet de la vessL ; elle se présente sous l'aspect d'une petde sphère Ki'illnntp facilement reconnaissable. .

"IXies 0,.,/;... uréUrau. constituent le troisiéme^|epa,re; eu recherche est un peu plus délicate; pour y arriver, il faut, le paMllon du osc:pe éta'nt c'omparé au cadran d'une montre M- "«f^

versai bien eclaiie. n fini explorer méthodiquement

e -:ï^=qqlt'i^;^, f^^^^^

et à gauche, enun a ûioiie ci a

SÉMIOLOGIE. — EXPLORATION.

verse, on va éclairer des segments dilï'érents de ia vessie. Ce sont ceux-lù qu'il s'agit d'explorer dans toute leur étendue concave depuis la paroi antérieure jusqu'à la partie postérieure. Un indicateur placé sur le pavillon de l'instrument indique toujours quelle est dans la vessie la situation du bec.

Pour cela, l'instrument va être promené d'avant en arrière du col qu'il touchait jusqu'à la paroi postérieure; dans ce mouvement, les rayons lumineux vont se disperser dans les segments correspondants A, B, C, D; mais, comme ces segments dépendent d'une sphère et sont concaves, en certains points iJ y aurait trop de distance entre la paroi et la glace si l'on se bornait à pousser horizontalement le cystoscope d'avant en arrière sans chercher à rapprocher la glace des points de la surface de la vessie la plus éloignée de 1 axe.

C'est dans ce but qu'il faut promener le bec de la sonde du col à la paroi postérieure.

Fiff. 8.

Position clu cystoscope pour regarder les parois antéro-latérales. Le bec de l'instrument doit être placé dans es positions a, b, c, d, qui permettent a explorer les segments A, B, C, D.

en suivant à peu près exaoloment dans chaque méridien la cour bure de la surface. Pour ce faire, on porte le paviUo " dans 1 sens oppose Par exemple, ,1 s'agit d'explorer "^^e segmen ojf que gauche de la vess.e; le bec de l'inslrLenl tourSd e , ha a e a gauche est d'abord mis contre le col. Le pavillon es porté à la

ns la*:es™'1:':' 'm "'T '""P^ qu'on 'enfonce Pin'st^me uans ;a vessie, le pavillon est ramené à gauclie iusau'à ce n„'„n 1 sen 1 , ,„„, ,^ ,^ face postérieure de la v sS On ramè^:

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Ouandon a exploré la vessie dans les cinq positions étudiées,

20 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. - MALADIES DE LA VESSIE, quaad ou a vu les deux uretères, l'exploralion de la vessie est aussi

complète que possible.

0„ fait des csloscopes à images ^^^^^^^JZ^ plupart des modèles, ce renversement existe, et .1 laut

Kig 10 -Position du cystoscope au ..on.c^de^-"J^^^ ,i pnsn,e du

!: A tige de l'insfument; », a^e e ec 3^ niveau du col. on

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SÉMIOLOGIE. — EXPLORATION. 21

mais seulement, dans le sens vertical, ce qui est en avant parait en arrière.

A l'état normal, la muqueuse vésicale est blanc rosé, assez brillante, et laissant voir sous transparence les arborisations vasculaires ; à l'élat pathologique, elle peut présenter des ulcérations, de l'œdème.

Le cystoscope permet de reconnaître l'existence de tumeur, de calculs, de corps étrangers; elle renseigne sur les lésions de cystites, sur la saillie intravésicale des lobes prostatiques. Ce mode d'exploration est souvent absolument indispensable.

Fig. 11. — Cystoscope à onglet pour cathétérisme urétéral d'Albarran.

Dans quelques cas, le cystoscope simple de Nitze ne suffit pas, et il faut avoir recours au cystoscope à onglet d'Albarran (fig. 11). Cet onglet, qui a permis de rendre le cathétérisme urétéral pratique, permet aussi de conduire une sonde pour déplacer un caillot, pour relever une tumeur, pour pénétrer dans une cellule vésicale ou dans un abcès ouvert dans la vessie.

D. Examen des uriaes. — Les modifications pathologiques des urines ont une valeur sémiologique de premier ordre dans le diagnostic des affections vésicales.

L'examen des urines doit être physico-chimique, histologiqiie et bactériologique.

V L'examen physico-chimique des urines permet d'y déceler la présence du pus ou du sang. La présence du pus se caractérise par leur aspect trouble au moment de l'émission, par le dépôt floconneux qui s'en détache après émission. La suppuration se distingue des dépôts phosphatiques, qui troublent parfois l'urine après refroidissement, en ce que ceux-ci se dissolvent par la chaleur ou les acides. D'ailleurs l'examen histologique suffirait à trancher les hésitations.

La présence du pus dans les urines, la pijurie, est l'indice d'une infection de l'appareil urinaire. La grande abondance de la pyurie, avec intermittence, témoigne en général que le rein est le point de départ ou la source principale de cette suppuration. Si les variations sont minimes, il y a de grandes chances pour que la voesiesoit seule mléressée. 11 convient cependant de s'assurer qu'un abcès de voisinage ne communique pas avec elle.

La .suppuration de la vessie est spontanée ou provoquée : spontanée, elle est en général l'indice d'une lésion tuberculeuse, si ce n'est chez

la femme, où la cyslile se produit le plus souvent sans cause appréciable ; provoquée, elle succède à une infection gonorrhéique ou à un catliétérisme. Les conditions dans lesquelles elle se produit peuvent donc servir beaucoup au diagnostic de l'affection causale.

Vhéinaturie est différente de Furétrorragie : dans l'hématurie, le sang est mélangé aux urines; dans l'urétrorragie, le sang s'écoule en dehors des mictions. Les urines sanglantes se reconnaissent à leur coloration sombre, à la présence de caillots dans le fond du vase.

Lorsque le sang est en petite quantité, il peut nepas se révéler parle changement de coloration ; pour le déceler, il faut avoir recours soit au microscope, soit au très sensible procédé chimique de Meyer (1). Ce procédé consiste à verser dans un tube à essai 2 centimètres cubes d'urine, puis 1 centimètre cube du réactif de Meyer ou solution alcaline de phénolphlaléine, et enfin à ajouter III àlV gouttes d'eau oxygénée à 12 volumes. Lorsque la réaction est positive, le mélange prend presqueinstantanémentunecoloration rouge-fuchsine.

En dehors du traumatisme, l'hématurie se retrouve comme un symptôme commun à un grand nombre d'aflections des voies urinaires. Ce qui importe pour le diagnostic de la cause, c'est moins l'hématurie elle-même que les modalités qu'elleaffecte ouïes associations qu'elle présente avec d'autres symptômes. L'hématurie provoquée par le mouvement est l'indice, en général, d'un calcul, qu'il siège dans le rein ou dans la vessie ; l'hématurie spontanée est le propre des néoplasmes du rein ou de la vessie. L'hématurie vésicale se caractérise par une particularité qui lui est absolument propre, c'est la terminalité : à la fin de la miction, quand l'hématurie est d'origine vésicale, les urines sont plus colorées ; elles sont constituées par du sang presque pur. Lorsque cette constatation est positive, on peut presqu'à coup sûr affirmer l'origine vésicale de l'hématurie. Dans les néoplasmes infiltrés, dans les cystites, l'hématurie légère ou abondante est associée à des troubles de la miction, à la fréquence, à la douleur. Dans les hypertrophies prostatiques à forme congestive, elle accompagne la rétention. Dans les néoplasmes vésicaux pédiculés, elle constitue le seul et unique symptôme pendant des années : l'hématurie semble alors constituer à elle seule toute la maladie.

2° L'examen uistologique des urines rend de grands services : dans les cas douteux, il révèle la présence de leucocytes ou d'hématies dont le nombre serait trop peu important pour modifier les caractères macroscopiques du liquide. Lorsque les urines ne contiennent pas de dépôt, on commence par les centrifuger pour les précipiter, et c'est dans le dépôt ainsi obtenu que Ton cherche les éléments

(1) Puv-.r.-ULANC, Procède pratique pour la recherche du sang dans les urines, Thèse de doctorat, Paris, 1909.

anormaux. A côlé des leucocytes et des hématies, ce que l'on cherche encore dans Furine, ce sont les fragments de tissu organisé, l'ragmenls villeux de néoplasme, grumeaux de masses casceuses, les cylindres hyalins, les amas de cellules épilhéliales.

3° L'analyse bactériologioue est un complément dont on ne saurait se passer dans un grand nombre de circonstances. Nous ne pouvons indiquer, mêmesommairement, les conditionsdans lesquelles doit se faire cet examen, et nous renvoyons à ce sujet aux leçons si intéressantes et si complètes du P' Guyon.