III. — CYSTOSTOMIE

La cyslostomie est l'abouchement de la vessie à la peau; c'est la création d'une fistule urinaire, temporaire ou permanente. Sous l'impulsion de Poncet (de Lyon) et de ses élèves, cette opération avait pris, il y a quinze ans, une extension considérable. Plusieurs procédés permettent de la réaliser : ils ont pour but, en même temps que d'assurer la fîstulisation de la vessie, d'éviter l'incontinence de& urines, quiestun des gros inconvénients de l'opération, et de réaliser autant que possible pour l'urètre sus-pubien les conditions d'un urètre naturel, c'est-à-dire perméable et continent.

Procédé de Poncet (2). — Ce procédé est le plus habituellement employé. L'opération dans ses gi^andes lignes se rapproche sensiblement de la taille hypogastrique, telle que nous l'avons exposée ; elle ne s'en distingue que par quelques points de détail : anesthésie : position de Trendelenburg ; absence de ballon de Petersen.

Premier temps : Incision cutanée médiane et verticale, de G à 8 centimètres de long, se terminant au bord supérieur du pubis.

(1) Alexandrow, Arch. fiir Idiii. Cliir., 1897.

(2) Consultez : Poncut, Lyon inéd., 18 Icvr. 1889 et Sein, niêd., IG dcc. 1893. p. 561. — BoN.\N, De la création d'un urètre contre nature chez les prostatique.*. Cyslostomie sus-pubienne (opération de Poncet-Mac Guire), 77ièse de doclorni. Lyon, 1892. — G. 13out.\.n, De la cystostoniie sus-pubienne, 77ièse de doclorui, Paris, 1893. — Énou.uiD Michon, Valeur thérapeutique de l'incision liypogastriqufr de la vessie, 7'/ièse de Paris, 1895.

Dena-ième leinps. — /ncision de la lujne blanche, ciui est tendue comme une corde par un crochel iniplanlé dans la cicatrice ombilicale cl tiré en haut par la main d'un aide.

Troisième temps : Recherche de la paroi antérieure de la vessie : refoulement du cul-de-sac péritonéal avec le doigt. Si la vessie est s'dutSc profondément et difficilement accessible, PonceL incise légèrement, et seulement dans 1 étendue de 3 à 4 millimètres, chaque droit de l'abdomen au niveau de son insertion au pubis.

Quatrième temps : Ouverture de la vessie au-dessous de l'index maintenu en place à la partie supérieure de la plaie pour refouler et protéger le péritoine. La vessie est ponctionnée au bistouri dans l'étendue de 3 centimètres, juste assez pour que l'extrémité du doigt puisse librement pénétrer dans la cavité.

Cinquième temps : Suture des bords de V ouverture ve'sicale avec les bords de la plaie abdominale ; cette suture est faite aA'ec des fils métalliques, en général au nombre de six. Chaque fil traverse toute l'épaisseur de la paroi vésicale à 4 ou 5 millimètres du bord de l'incision, passe ensuite dans toute l'épaisseur de la paroi abdominale et ressort au niveau de la peau, à 5 ou 6 millimètres des bords. Si les parois abdominales sont trop épaisses, on ne comprend dans l'anse de fil que la paroi vésicale et la peau : celle-ci s'invagine dans l'orifice et vient au contact de la muqueuse, avec laquelle l'affrontement doit être aussi exact que possible.

L'opération est ainsi terminée : Poncet ne met pas de drain dans la fistule ni de sonde dans l'urètre.

Procédé dk Mac GumE (1). — L'auteur cherche à assurer au trajet fistuleux une certaine obliquité dans l'épaisseur delà paroi abdominale, pour obtenir la continence des urines. Voici comment il procède. Incision médiane jusqu'au pubis. L'ouverture de la vessie est faite aussi bas que possible, au niveau du bord supérieur du pubis. La plaie cutanée est réunie dans sa partie inférieure, mais dans sa partie inférieure seulement; en haut, elle est maintenue béante. Un drain mis par laplaiejusquedansla vessie assure pendant les premiers jours la constitution de ce trajet très oblique de la vessie ouverte en bas à la paroi ouverte en haut.

Procédé de Wassilief (2) : cystostomie idéale. — Wassilief a proposé et Hartmann a pratiqué un procédé de cystostomie qui se rapproche beaucoup de celui adopté par Terrierpour la gastrostomie. Une fois la vessie incisée, on attire la muqueuse vésicale par l'orifice en la décortiquant comme on fait pour le sac dans la cure radicale des hernies. On l'attire au dehors, jusqu'à ce que l'affrontement de la muqueuse avec la peau puisse se faire sans tiraillement. Ou fixe

(1) Mac Gniu:, Med. News, 17 mars 1890, p. 522.

(2) Wassimki-, Gnz. des hop., 189 i, p. 415.

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alors la nuuiuoiise seule à la peau, soil par un surjeL au caLi^nl, soiL par des points séparés à la soie ou au lil crargenl. Les fibres musculaires rélraclées formcraicuL autour de roritice comme une sorte de sphincter. Théoriquement, le procédé est séduisant ; pratiquement, il ■esldilTicilementappIicable: la muqueuse est friable, ellese déchire, ne se décolle pas facilement.

Prociîui-: WiTZEr.-ZwiiiFEL (1). — Zweifcl a utilisé le procédé de# Witzel pour la gastrostomie ; il constitue aux dépens de la vessie non plus une fistule, mais un véritable trajet, un urètre nouveau. 11 a appliqué son procédé sur une femme, à qui il avait d'abord enlevé l'urètre pour un épithéliomia. Voici comment il procéda pour créer un urètre sus-pubien : laparotomie et incision de la vessie sur sa face postérieure, face intrapéritonéale. Dans la fente ainsi créée, il introduisit une sonde en caoutchouc, qui fut fixée, à l'aide de suture de soie très fine, dans un canal néoformé, entouré complètement par du péritoine. Pour protéger la séreuse péritonéale, le grand épiploon fut attiré et fixé en arrière de l'ouverture vésicale, et les deux feuillets du péritoine pariétal furent réunis par-dessus; le drain sortait au-dessus du pubis, et la cavité située derrière la symphyse était tamponnée à la gaze. Malgré le succès obtenu par cette opération, l'ouverture de la séreuse expose à des dangers qui ont fait rejeter ce procédé.

Procédé de Martin (2). — Il a pour but, comme le précédent, de <:réer un véritable urètre avec trajet sus-pubien : il a sur lui cette supériorité que l'opération se fait en dehors de la séreuse.

Après incision sus-pubienne, la vessie est ponctionnée très bas, et l'ouverture ainsi faite est juste assez grande pour recevoir une sonde de Nélaton. Celle-ci est introduite dans l'orifice vésical et couchée sur la paroi antérieure de la vessie. Dans une étendue de 4 à 5 centimètres à l'aide de points de catgut, on ramène par-devant elle les parois vésicales, qu'on adosse à elles-mêmes, de manière à créera la sonde un trajet intrapariétal de môme étendue.

Procédé de Jaboulay (3). — Pour constituer au méat sus-pubien comme un sphincter musculaii'c, Jaboulay a eu l'idée de faire l'ouverture, non plus entre les droits, mais en passant à travers leur corps <;harnu.

Cystostoniie pérîncale. — Rochet et Durand ( i) ont proposé de créer au périnée une bouche vésicale : leur procédé est basé sur la

(1) Z\\ Eii-EL, Bildung einer kunsLliclien Ilarnrohre mit kunsLlichcn Sphincter (Cenlrnlbl. fûrChir., 1893, p. 785).

(2) M.vKTix, Die Anlegutif,^ der Blascnbauchlîstcl nocli Witzel nti Stella des hohen Blasenliches (Ce/i<r,i//jL /'ûr C/n;-., 25 nov. 1893, p. 102(>).

(3) Jaboulay, Cystostoniie sus-pubicniic à travers les muscles droits (f-i/on mèd., 1982; Mercredi méil., 1892, p. 425, et Giiz liehil. de nvJd: et de dur.. 1893, p. 89).

(i) Hochet et Duhanii, Cystostoniie pcrinéalc. Drainaf^o direct du bas-fond vi'isi- <;nl parle périnée (/Irc/i. prov. de cliir., 1896, p. 489-505).

possibilité d'atleindre la vessie en passant par le périnée dans la portion inlerdé/erenlieile, en ménageant la musculature périnéale, en côtoyant les viscères et en ne coupant aucun ikm-I' ou vaisseau important. Pour établir une bouche définitive, il faut amener à la peau la portion vésicale incisée; or, celle-ci se trouve à 8 centimètres environ au-dessus du périnée, et il est possible de l'abaisser sans com- «^promeltre les fonctions urinaires ou génitales. La prostat(! présente une certaine mobilité, qui permet de la faire basculer. Cet abaissement de la vessie à la peau est d'une exécution bien difficile.