III. — TAILLE HYPOGASTRIQUE

Imaginée et pratiquéepour la première fois par Franco, la taillehaute a subi, dans l'histoire, des fluctuations inverses de la taille périnéale. Tour à tour acceptée, puis rejetée, la taille hypogastrique a pris définitivement le dessus : la possibilité d'atteindre la vessie au-dessus du pubis, sans ouvrir le péritoine, avec ou sans adjonction du ballon dont Petersen vulgarisa l'emploi, l'avantage d'opérer à ciel ouvert et de voir ce qu'on fait, enfin la perspective d'obtenir la réparation immédiate avec la suture de la vessie, telles sont les raisons d'une supériorité qui n'est plus disculée.

Pour aborder la vessie par le haut appareil, il y a plusieurs voies d'accès : pour réparer la plaie, il y a plusieurs moyens. Nous passerons en revue et les uns elles autres.

A. Procédés d'accès et d'ouverture delà vessie. — 1" Taille LONGITUDINALE. — C'cst Ic procédé Ic plus communément employé; voici le manuel opératoire suivi et recommandé par M. Guyon.

Le malade rasé et lavé est aneslhésié au chloroforme ou à l'élhcr ; il est couché sur un lit à plan incliné, la tôle déclive. Celte situation est très utile, presque indispensable pour les opérations de tumeurs de la vessie, pour toutes celles qui nécessitent des manœuvres délicates dans l'intérieur de la vessie. Morand, dès 1727, avait déjù eu

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 263

ridée do ruLiliser « pour refouler vers le diaphragme les inleslins et faire tomber la pierre vers le sommet de la vessie ». Mais c'est Trendelenburg (de Bonn), qui, de nos jours, a montré toute l'utilité qu'il y avait à se servir, pour la taille, du plan incliné, et en a vulgarisé l'emploi.

On plaçait autrefois dans le rectum un ballon en caoutchouc de Petersen, d'une capacité de 300 grammes environ pour l'adulte, et on le distendait par une quantité àpeuprès égale d'eau, jusqu'à ce qu'on perçût une résistance sérieuse. Le ballon de Petersen est complètement abandonné.

Une sonde métallique à robinet est introduite dans la vessie, qui est lavée à l'eau boriquée, puis avec un antiseptique plus puissant, nitrate d'argent à 1 p. 1000 ou oxycyanure de mercure à 1 p. 4 000. Pour inciser la vessie, il vaut mieux la distendre, bien qu'il soit possible de le faire sans cette précaution, môme pour une vessie petite, lorsqu'on emploie la position de Trendelenburg. On peut la remplir soit avec un liquide antiseptique, soit avec de lair. Cette dernière manière a l'avantage de ne pas exposer la plaie à être contaminée, comme elle l'est par le liquide, lors de l'incision de la vessie. Pour remplir la vessie d'air, il suffit d'une seringue et d'une sonde métallique à robinet, ou de l'embout avec fermeture à bascule d'Ertzbichofl", que l'on peut adapter à toute sonde-béquille.

Le chirurgien se placeàladroite dumalade : l'opération commence.

Premier temps : Incision de la paroi. — La paroi abdominale est incisée couche par couche et sur la ligne médiane, dans une étendue de 8 à 12 centimètres. L'incision en bas atteint ou dépasse au moins de quelques millimètres le bord supérieur de la symphyse. On passe entre les muscles droits, à travers la ligne blanche, et on aperçoit immédiatement au-dessous de la graisse prévésicale.

Deuxième temps : Dégagement de la face antérieure de ta vessie et refoulement en haut du cul-de-sac péritonéal. — L'index plonge dans la plaie, en ayant soin de ne pas décoller la vessie en arrière du pubis, et refoule en haut, en la dissociant et l'écartant, la graisse prévésicale et en môme temps le cul-de-sac péritonéal, que souvent on ne voit même pas, refoulé en haut et maintenu dans l'angle supérieur de la plaie par l'index gauche, qui reste en place. La face antérieure de la vessie apparaît, sillonnée de grosses veines verticales turgescentes. Ces veines et les fibres musculaires permettent de reconnaître sûrement que le péritoine est relevé.

Troisième temps : Ponction de la vessie et mise à demeure des fils suspenseurs. — Au-dessous de l'index, le bistouri est plongé à fond dans la vessie et l'ouvre dans une étendue de 2 centimètres. L'index gauche, qui maintenait le péritoine, s'engage dans l'ouverture ainsi faite, et deux fils suspenseurs sont placés à droite et à gauche sur chacune des lèvres de l'incision vésicale et confiés à un aide. Si du

premier coup la longueur donnée à Tincision n"a pas été suCfisanlo, on l'agrandit au ciseau de haut en bas, en môme temps qu'on multiplie sur chaque lèvre les fils suspensôurs, qui servent aussi d'écarteurs pour la plaie v6sicale. A travers la large ouverture, la vessie s'est vidée (le son contenu ; les veines, énormes tout à l'heure, et gonflées par la distension, se sont aflaissées par l'évacuation et ne saignent pas, bien qu'elles aient été sectionnées. La sonde urétrale est enlevée, et, en écartant les fils suspenseurs, on inspecte à loisir la cavité vésicale. Pour déplisser sa paroi, déprimer son bas-fond, qui lutte souvent contre la poussée intestinale, Legueu a fait construire un modèle d'écarteur, et qui mérite mieux le nom de dépresseur (1). Il facilite l'exploration de la cavité vésicale et est très utile pour les opérations des tumeurs de la vessie.

Fig. "9. — Écarteur de Legueu.

Une fois l'opération terminée, une fois enlevé le calcul ou la tumeur, on répare la vessie et la paroi abdominale, comme nous le verrons plus loin.

2" Taille transversale. — Pour avoir plus de jour, Trendelenburg ('2) (de Bonn) a proposé d'inciser transversalement et la paroi abdominale et la face antérieure de la vessie.

Le malade est mis en situation déclive ; une incision transversale est faite, à quelques millimètres au-dessus du bord de la symphyse, comme le conseillent Rose et Wilzel, pour que la suture soit plus facile; elle comprend la peau, l'aponévrose et les tendons des deux muscles droits : les deux muscles se rétractent et laissent au-devant de la vessie un espace losangique occupé par la graisse prévésicale. Celle-ci est refoulée en haut: la vessie est transversalement incisée et les deux lèvres supérieure et inférieure de son incision sont su-

(1) Leouku, Viilves spéciales pour la taille liypogastrique (.A/ui. des mnl. des org. (jén.-urin.. 1893, p. 367).

(2) TnRNDEi.EXBuno, Langenbeck'a Archiv fiir UUn. dur.. \W. XXXF, 1884.

TAILLE HYPOGASTRIQUE. 26£ turées à la soie aux lèvres correspondanles de la plaie cutanée. La surface interne de la vessie, ainsi exposée aux regards, est très accessible.

Après l'opération, les muscles sont suturés ainsi que leurs gaines. Albarran (1) passe un fil de soie plate en bourse en travers des quatre fragments des droits ; en serrant les anses du fil, les muscles se réunissent et réventration est évitée.

30 CvsTOTOMiE sous-PUBiKNNE. — Langcnbucli (2) a proposé d'aborder la vessie en passant au-dessous de la symphyse. On fait, au niveau du pubis et sur la ligne médiane, une incision verticale qui, de chaque côté, se prolonge en Y par deux incisions obliques. Le ligament suspenseur de la verge est sectionné, et les racines des corps caverneux sont détachées au-dessous du pubis; on entamele ligament sous- pubien, et on aborde la vessie immédiatement au-dessus du col.

Jusqu'ici la vessie a été abordée sans que les os aient été touchés : dans les autres procédés, qu'il nous reste à voir, les os sont ou réséqués ou écartés.

4° Taille traîvspubien'ne. — Helferich (3) eut l'idée d'enlever delà symphyse un carré osseux pour permettre l'accès de la face antérieure de la vessie. En France, Heydenreich (4) pratiqua cette opération chez l'homme, et Clado (5) (Voy. fig. 74, p. 228) a modifié légèrement ce procédé en faisant, sur la symphyse, une résection temporaire; il taille sur celle-ci un lambeau osseux quadrangulaire qu'on rélève avec les droits qui s'y insèrent et qui est ensuite rabattu et suturé au fil d'argent.

5° Sympiiyséotomie. — La disjonction de la symphyse du pubis, qui rend en obstétrique de si grands services, a été depuis quelques années utilisée en France pour donner une voie d'accès plus large sur la face antérieure de la vessie. Tuffiera pratiqué, en 1892, la symphyséotomie, dans un cas de tuberculose vésicale, et, la même année, Albarran opérait de même, à travers la symphyse sectionnée, un volumineux néoplasme récidivé (6). Depuis lors, MM. Guyon et Albarran ont pratiqué plusieurs fois cette opération.

Voici le manuel opératoire, tel que M. Guyon (7) l'a exposé dans une de ses cliniques : on faitune incision longitudinale partant à trois travers de doigt au-dessus du pubis et venant se terminer sur le pénis, à 1 centimètre en deçà de sa racine. Sur l'extrémité

(1) Ai.n.vnnAN, Taille hypogasirique transversale (.i;ui. des mnl. des org. gén vrin.. 1893, p. 89).

(2) LA>fiEMii;(:n, Dculche med. Wachenschr . . 1887, p. 1025.

(3) Hiîu-EnicH, Arch. fur Idin. Chir.. Bd. XX.WII, p. 625.

(4) HiîynnNnEicH, Congr. friinç de chir., 1891, p. 313.

(5) Clapo, loc. cil., p. 523.

(6) Gai.i.iît-Dupliîssis, La symphyscotomie chez rhommc, Thèse de Pnris, 1892-

(7) GinoN, La symphyséolomie dans Tcxtirpalion des tumeurs vésicules (Bull, méd., 10 juin 1893).

266 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. - MALADIES DE LA VESSIE, inlerioure do ccLlo incision, on fait tomber deux peLiLes incisions, de 1 cenlimelre do lonoiieur, représenlanl les deux hranrlies d'un Y renversé, dans le but devilcr la dcciiirure de la peau, lorsque la symphyse sera écartée. Après avoir sectionné toutes les parties molles, situées au-devant du pubis, on sépare le pénis jusqu'à bien sentir avec le doigt le bord inférieur de la symphyse. On sectionne alors, comme a lordinaire, la paroi abdominale, et on dégage la face antérieure de la vessie, l'index de la main gauche étant enfoncé derrière le pubis jusqu'à son bord inférieur : on glisse sur lui un écarteur à courte branche, qui se trouve ainsi placé entre la symphyse et la vessie et protège cet organe.

On sectionne alors, avec uu fort bistouri, de haut en bas et d'avant en arrière, le fibro-cartilage de l'articulation. Parfois on ne peut terminer la section qu'avec l'aide du ciseau et du marteau.

Les cuisses du malade sont à ce moment placées dans la flexion, et on les écarte graduellement, pendant que le bistouri sectionneles quelques brides qui restent. Très facilement, on obtient ainsi, entre les deux pubis, un écartement de 4 à 5 centimètres ; toute la fac antérieure de la vessie se trouve largement découverte. Il est facile alors d'inciser longitudinalement la vessie jusqu'auprès du col, de réséquer la paroi antérieure très largement exposée.

Une fois l'opération terminée, un ou deux fils d'argent passés dans la symphyse rapprochent et maintiennent en contact les parties séparées. Un bandage de corps, très serré, complète l'immobilisation. Au bout de quatre semaines, l'opéré peut se lever.

Accidents de la taille hijpogastrique. — Au cours de la taille haute, et quel que soit d'ailleurs le procédé suivi pour aborder la vessie, certains accidents viennent parfois compliquer l'opération. La rupture de la vessie se produit quelquefois au moment de l'injection. Tout d'un coup on voit le globe vésical s'affaisser. L'accident est sans importance lorsque la rupture est extrapéritonéale. Lorsque la vessie s'est ouverte dans le péritoine, le pronostic est plus grave, surtout si la vessie était préalablement infectée. Il faut alors ouvrir le péritoine, et, après avoir désinfecté la séreuse, fermer la perforation. Certaines vessies, très douloureuses, sont plus aptes que les autres à la rupture. Mais ces ruptures se produisent aussi sur les vessies absolument saines, et en dehors de toute prévision : aussi M. Guyon a-t-il l'habitude de ne pas distendre complètement la vessie avant l'incision de la paroi. La distension de la vessie n'est poussée à la limite voulue qu'au moment où, la paroi adominale étant incisée, la vessie montre aux regards sa face antérieure devenue accessible.

La blessure du péritoine est le plus souvent sans importance; le péritoine se déchire au moment du refoulement, ou est ouvert par suite d'adhérences anormales et d'ailleurs très exceptionnelles à la

TAILLE IIYPOGASTRIQUE. 267 symphyse pubienne (I K II est lacile de fermer tic suite la perforalion par la suture.

H. Piocédés de l ôpsiratioii : suture; draînaî^re. — Après la taille, la r^-paralion se fait de deux façons, suivant qu'on a recours au drainage ou à la suture totale.

1» Drainage. — C'est le moyen, depuis longtemps classique, aujourd'hui passé au second plan : dans l'angle inférieur de la plaie vésicale sont placés les tubes-siphons en caoutchouc de Guyon- Périer (fig. eo), et ils sont fixés par un crin à l'angle inférieur de l'incision cutanée. Au-dessus d'eux, l'incision vésicale est fermée au catgut. On peut employer aussi avec avantage de gros lubesdeFreyer, comme après les prostatectomics.

La paroi adbominale est suturéee au crin de Florence, au-dessus des tubes, qui restent en place de deux à trois jours, suivant les cas» et laissent à leur suite une fistule, qui se ferme souvent avant le quatorzième jour. La sonde à demeure doit être maintenue tant que la fistule n'est pas fermée.

20 Suture totale de l\ vessie. — Lorsqu'il n'y a ni infection ni hémorragie, la suture vaut mieux. On a tenté d'abord timidement : puis, le succès venant, la suture s'est peu à peu substituée au drainage, et actuellement la suture est le procédé de choix, le drainage le procédé d'exception.

Une phase de tâtonnement et d'expérimentation a précédé la période actuelle; les travaux de Dietz, de Vlaccos, d'Albarran, de Legueu, de Sorel, de Nadaud, comprennent l'exposé de ces expériences et des différents procédés de suture (2). Nous renvoyons à ces sources pour ce qui concerne le côté historique delà question.

Une sonde à demeure est mise dans l'urètre. On se sert en général des sondes de Pezzer, — elles s'introduisent d'arrière en avant de la vessie vers le méat et tiennent seules en place par la forme même de leur extrémité vésicale évasée, — ou bien de la sonde de Lebreton,. introduite avec un mandrin.

La suture vésicale est faite au catgut; elle est réalisée par deux: plans à la manière de la suture de Lembert. Le premier plan comprend toute l'épaisseur de la paroi vésicale, sauf la muqueuse, quand la tranche vésicale est épaisse; {[uand elle est mince, il est impossible de ne pas comprendre la muqueuse, ce qui ne présente aucun inconvénient, à condition que l'aiguille ne soit pas trop grosse et ne fasse pas un orifice trop grand pour le fil. Par-dessus la suture

(1) Roi.LiîT(de Lyon), Rapport de Pi(:qi;i'; ( /Ju//. de l:i Soc. de chir., Paris, 1893).

(2) DiiîTz Étude clinique et expérimentale sur la suture île la vessie après la taille liypogastrique, Tlièse de l'nris, 1890. — A'i,ai;(:os, Thèse de l'uris, 1891. — Ai.uariiAN, Traité des tumeurs de la vessie, Paris, 1892, p. 310 et suiv. — Li-r.i i;i-. De la suture primitive de la vessie après la taille hypoy;ustriqiie (G;>z. des hop.. 1892, n" 81). — E. Soniîi,, Thèse de Paris, 1893. — K. N.vdaud, Thèse de Borde.iuXy 189i-189D. ^

2G8 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. ~ MALADIES DE LA VESSIE, de la vcssio, on ramène par un deuxième plan de suture, également au catgut, le tissu cellulo-graisseux de la loge prévésicale, de manière à doubler le premier plan dune couche protectrice. Avant de fermer la paroi abdominale, on s'assure, par une injection poussée lentement, que la suture est hermétique.

Fig. 80. — ïube double de Guyon-Périer pour le drainag-e de la vessie.

Fig. 81. — Sonde de Pezzer, vue de face et en coupe.

Alors on ferme la paroi abdominale, en ne laissant qu'en bas la place d'un petit tube pour drainer la loge prévésicale. On peut suppr^imer ce drain au bout de quarante-huit heures.

Après la suture, la sonde à demeure est laissée en place pendant

CYSTOSTOMIE.

huit jours et changée dans rinlervalle. Le principal accident à redouter, c'est la désunion des lèvres de l'incision et l'infiltration de l'urine. La désunion, quand elle se produit, n'est que partielle : on enlève un ou deux points de suture, et l'écoulement se fait facilement à l'extérieur. Il est très fréquent de voir se produire ces premiers jours une petite fislulette, qui se ferme rapidement d'ellemôme.

La sutwe totale de la vessie réussit dans au moins 70 p. 100 des cas, d'après Dietz. Chez l'enfant, elle réussit dans une proportion encore plus élevée. Alexandrow (1), sur 16 cas, a eu 15 réunions. Legueu a montré, au Congrès de chirurg ie de 1892, que la proportion de ces succès (83 p. 100 environ) s'expliquait parce que la vessie de l'enfant ne saigne pas ou saigne peu. Ce qui compromet la suture^ c'est l'hémorragie : aussi les manœuvres laborieuses intravésicales, les extirpations partielles de certains néoplasmes en sont des contre-indications formelles parce qu'elles exposent à l'hémorragie. M. Guyon insiste beaucoup sur cette contre-indication à la suture. La cystite, au contraire, ne suffit pas par elle-même à faire renoncer à la suture : souvent des vessies profondément infectées et lésées se réunissent parfaitement en quelques jours.