ANOMALIES

sillon d clrauglemenL cl la couronne du gland, est conslilué par la muqueuse du prépuce; il est très dur, transparent, parfois très volumineux. A la partie inférieure enfin, le prépuce forme une saillie (cdémateusc, également dure et transparente; c'est le jabot préputial de Mauriac.

Le sillon d'étranglement au niveau du limbe est profond ; il se creuse de plus en plus, en donnant lieu à une ulcération circulaire. La verge gonflée et œdéinaliée prend un aspecten tire-bouchon.

Abandonnée à lui-même, le |)araphimosis va en s'accentuant. Les symptômes fonctionnels sontmarqués: douleurs très vives, insomnie, fièvre. Dans quelques cas, assez rares, la compression de l'urètre cause de la dysurie et pourrait même provoquer la rétention complète d'urine.

L'évolution ultérieure dépend du degré de constriclion. Dans certaines formes légères, où le prépuce est court et peu étroit, où le paraphimosis s'est produit sans effort au cours d'une urétrite, il y a surtout de l'œdème, peu de douleurs et pas d'inflammation. Ce paraphimosis œdémateux est facile à réduire et peut guérir spontanément.

Quand l'étranglement est serré, les phénomènes inflammatoires ont au contraire une grande importance; de petites excoriations, des plaques de gangrène superficielles se montrent sur le bourrelet muqueux; l'ulcération dorsale se creuse; des adhérences se font, qui rendent le paraphimosis irréductible. Puis le limbe préputial finit par être détruit par l'ulcération et la mortification; la circulation se rétablit, la plaie se répare, laissant seulement un oedème fort long à disparaître, des adhérences de la face muqueuse du prépuce aux corps caverneux.

Dans certains cas, les complications septiques évoluent avec facilité sur ce terrain mal nourri ; on a des lymphangites et des phlébites de la verge, des gangrènes étendues accompagnant les ulcérations chancrelleuses, mais ce sont accidents rares.

Signalons enfin ce cas exceptionnel d'un malade mort du tétanos ayant eu son point de départ dans une ulcération de paraphimosis (Farre) (1).

Quelquefois le repos au lit, les compresses humides permettront d'attendre la guérison spontanée par sphacèle de l'anneau d'étranglement. Mais nous avons vu quels inconvénients peuvent en résulter : œdème persistant, adhérences vicieuses.

Mieux vaut réduire ou opérer.

La réduction sera facilitée par l'application préalable sur le gland d'une solution de cocaïne au centième et d'adrénaline au millième. Puis pour réduire on saisit la verge dans la main gauche; la main

(1) FAniiiî, Lijon méd., 1901, p. 799-802.

droite, munie d'une compresse asoplique, exerce sur le gland des pressions lentes et continues, en le refoulant à travers iorilice.

Lorsque la réduction ne peut se faire, on arccoursau(/t^6/7'(/ewje/i^ qui consiste dans la section dorsale de la bride ; celle-ci est profonde; il faut lattcindre dans le fond de l'ulcération, en allant jusqu'au con- , tact des corps caverneux. Après la section, on réduit le paraphimosis, à moins que les adhérences déjà constituées ne s'y opposent.

Le débridem3nt laisse subsister le phimosis, qu'il faudra opérer plus tard; il peut être insuffisant dans les cas anciens avec adhérences constituées. C'est pourquoi on peut, comme leconseille Legueu, faire une circoncision cVemblée. Par deux incisions circonscrivant l'ulcération et la bride, on enlève un segment en forme de quartier d'orange, et on réunit les deux bords, l'un postérieur cutané, l'autre antérieur, muqueux, de la plaie opératoire. Cette opération est un peu plus délicate ; il faut avoir soin d'enlever assez de muqueuse pour qu'il ne persiste pas après la circoncision de bourrelet sous-préputial disgracieux. Mais elle donne d'emblée une guérison complète et définitive.