ANOMALIES
peu plus élciuluc, mais toujours consliluéo surLoul par la muqueuse. Avec le phimosis, le prépuce et le gland ne présentent le plus souvent aucune autre maH'ormation. La brièveté du frein et Tétroilesse du méat urétral coïncident cependant parfois avec lui.
Le phimosis congénital est cxtrômement frécpient chez renfanl; au moment de la naissance, il existe chez presque tous. Le développement du gland, l'apparition des érections font qu'il disparaît d'ordinaire à la puberté. Dans un certain nombre de cas, il persiste malgré les progrès de l'âge, et cette persistance, d'après .L-L. Petit, lient ù trois. causes rl'élroitesse de l'orifice, la brièveté du frein, la trop grande longueur du prépuce. Alors, à la puberté, il se forme un aiineau dur, scléreux, qui n'a plus de tendance à disparaître.
Le phimosis peut donner lieu à un certain nombre d'accidents, que l'on peut classer en accidents urinaires, en accidents génitaux et en accidents à distances.
Accidents urinaires. — Ils sont dus à la gène de l'émission de l'urine, qui amène des troubles mécaniques et inflammatoires.
La stagnation de l'urine sous le prépuce survient quand l'orifice est très petit ou qu'il y a défaut de parallélisme entre cet orifice et le méat urétral. A chaque miction l'enfant pisse dans son prépuce, qui se gonfle d'abord et qui ne peut que se vider lentement ensuite, soit spontanément, soit sous la pression de la main. Il peut se former ainsi une véritable vessie sous-préputiale. Cette dilatation pourrait remonter plus haut, et Vidal de Cassis signale un cas où il aurait vu la dilatation de l'urètre et de la vessie. Pauzat (1) a présenté à la Société de chirurgie l'observation d'un malade chez qui la dilatation de l'arbre urinaire remontait jusqu'à l'uretère et la vessie. Ces accidents sont exceptionnels, mais la gêne et la lenteur de la miction sont fréquentes.
L incontinence nocturne peut résulter du phimosis. Trousseau, Sourdier, Forné, ont insisté sur ce rapport. La preuve en est dans la guérison obtenue par la circoncision. Reclus a eu ainsi 7 succès sur 7 interventions. Duplay croit que ces incontinences sont probablement d'ordre réflexe, les contractions de la vessie étant réveillées par les irritations venues du prépuce.
Les calculs préputiaux sont dus à la stagnation de l'urine, en arrière du prépuce, dans la cavité balano-préputiale, où les sels urinairesse déposent. Le calcul, au lieu de se former sur place, peut d'ailleurs provenir de la vessie ou des reins.
Quelle que soit son origine, son mode d'accroissement est analogue à celui des calculs vésicaux; il se déveloj)pe })ar le dépôt successif de couches concentriques, et il atteint parfois un volume relativement considérable : chez un enfant de six ans, .J.-L. Petit en relira un de
(1) Pai-zat, Soc. fie cliir., 1893, p. 157.
kl grosseur d'une prune; Noël, sous le prépuce d'un cnfanl de cincj ans, trouva une pierre pesnnL l once; ciicz un homme de vinfflcinq ans, Bégin eu Lro.uva une du volume d'un œul'de poule et pesant '1 onces; Duméril aurait vu Un calcul prépulial énorme, du poids de 7 à 8 onces. Les calculs uniques sont le plus souvent moulés sur le gland et présentent même parfois une gouttière pour le passage de l'urine. Il peut y avoir plusieurs calculs : Demeau.x en a trouvé H8, Brodic60, Alexandre Louis 100 ; ils sont alors taillés à facettes. Leur coloration est blanc sale ; ils sont composés d'acide urique, d'urate d'ammoniaque ou de phosphate.
Ils peuvent se manifester par des signes de balanite ou quelquefois par une rétention brusque d'urine due au déplacement du calcul, qui obstrue l'oriticc préputial.
Dans ces cas, le prépuce est épaissi et enflammi* chroniquement; le gland est déformé et parfois considérablement atrophié : l'aspect change d'ailleurs après l'ablation du corps étranger.
Le diagnostic s'impose ainsi que le traitement : celui-ci consistera simplement à fendre le prépuce et à enlever le corps du délit.
Les balanoposthites sont causées par la stagnation de l'urine et l'impossibilité des soins de propreté. Elles se montrent raème chez les jeunes enfants; peuvent s'accompagner de lymphangite et de gonflement des ganglions inguinaux. Durant la poussée aiguè, lagène de la miction est augmentée; après, le limbe préputial reste induré et se rétrécit de plus en plus.
On a pu voir ainsi se former une oblitération presque complète de l'orifice: dans un cas où il existait ainsi une oblitération complète, observe par Vander Poël(l), une rupture delapochepréputiale put se faire au niveau du frein et donner lieu à une inFdtration d'urine de la verge.
Une conséquence fréquente de ces poussées inflammatoires est la formation d'adhérences réunissant le gland à la muqueuse du prépuce. Ces adhérences siègent surtout au niveau de la couronne du gland; elles peuvent être molles et friables, se laissant détacher facilement avec la sonde cannelée, ou bien au contraire dures et résistantes; elles peuvent enfin être limitées ou, dans quelques cas plus rares, causer une fusion totale.
Accidents génitaux. — Ils consistent surtout en de la gêne de l'érection, du coït si le prépuce est court ; celui-ci peut se déchirer, s'enflammer ; si l'orifice est assez large, le gland peut s'y engager et s'étrangler; d'où paraphimosis. Le phimosis peut aussi amener une certaine gêne de la fécondation en contrariant l'émission du sperme. C'est au phénomène d'iri'itation que l'on peut aussi attribuer les habitudes d'onanisme.
Enfin, au cours du coït, par la fréquence des petites érail-
(I) \'an- u:u\ Pù:;i., Sjc. <.'c's cliir. urol. nnuh'., 23 juin 1905.
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lures, parla sliignaliondcs licpiidcs seplicpics, le phimosis prédispose parliculièreinonL à toulcs les iuoculalions vénériennes.
Accidents à distance. — Ils souL les plus divers, et leur inlcrprélalion est loin d'élre toujours facile. Ce sont des accidents nerveux, d'ordre réflexe; nous avons déjà parlé de l'incontinence noclurne; mais on a signalé des contractions et des paralysies (Sayre), des troubles de la marche (Denuco) (1), de la dyspepsie, de la gastralgie.
Comme le fait remaniuer avec raison Kirmisson, il doit y avoir souvent exagération dans cette interprétation.
Dans d'autres cas, les accidents à distance sont dus aux elforls que fait l'enfant pour uriner : prolapsus rectal, hernie ombilicale et inguinale.
La fréquence de la coexistence de la hernie et du phimosis est notée dans les statistiques de Karewski [2) ; 60 phimosis sur 100 hernies ; de Schniid (3), 54 hernies sur 90 enfants atteints de phimosis : Péraire est revenu avec détail sur cette question (4).
Enfin le phimosis pourrait, dansuncertainnombre de cas, produire rhydrocèle vaginale (Schmid, Karewski) soit par compression, soit en entretenant une irritation chronique de l'urètre.
Toutes ces comphcations sont, en résumé, assez nombreuses et légitiment souvent une intervention. Celle-ci sera indiquée chezl'enfant toutes les fois où des accidents surviendrontchez lui ; le phimosis bien supporté sera au contraire laissé avec l'espoir de le voir disparaître à la puberté. A cette époque, tout phimosis persistant pourra être opéré, de façon à faire disparaître les risques multiples qu'il comporte durantla vie génitale.
Le traitement consiste à agrandir ou à supprimer l'orifice préputial ; pour cela, on peut avoir recours à la dilatation, ù l'incision simple, à la circoncision ou à des opérations plastiques.
La dilatalion, mise en grand honneur par de Saint- Germain, ne peut guère s'appliquer qu'aux enfants ; elle se pratique soit à l'aide de la pince à trois branches de Nélaton, soit à l'aide d'une pince de Kocher. Elle expose à la récidive.
Vincision dorsale rapide a l'inconvénient de donner un résultat inesthétique, en pied de biche ou en oreille de chien, par la présence de deux lambeaux latéraux. Ces lambeaux llottahts peuvent être douloureux et gêner les fonctions génitales. Ce procédé ne doit donc qu'être un procédé d'urgence à employer lorsque les poussées de balanite ou des ulcérations vénériennes recommandent de ne pas faire une circoncision.
(1) Denuce. Journ. de inéd. de Bordennx, 1" avril 189'i.
(2) KAniî\\sKi, Die cliirurgisclicn Kraiikheiten des Kiiulcosaltcrs, 189i, p. 515.
(3) ScHMii., Cenlnil fiir rjiir., 1885, n» 28, p. •181.
(4) Pi'iRAini;, Coiufr. frniK;. decliir.. 1901, p. 6H9.
La circoncision esl eu cdcl lopération de choix ; elle consiste en la roscclion circulaire du prépuce. Elle a donné lieu à un yrand nombre de procédés. Si ou veut un bon résultai, il faut laisser assez (le peau pour que le gland soit recouvert, réséquer suffisammenl de muqueuse au niveau du IVein, pour qu'il n'y ait pas l'orniation de jabot disgracieux. L'écueil à éviter, comme dit Legueu, c'est, d'une part, de trop enlever ; d'autre part, de ne pas enlever assez. Cette petite opération nécessite l'ancsthésie chez l'enfant. Mais, chez l'adulte, on peut employer l'anesthésie'en couronneà la base de la verge, soit . à la stovaïne, soit à la novocaïne.
Pour empêcher la découverte trop grande du gland, on a remplacé la circoncision par diverses opérations plastiques destinées à élargir l'orifice, tout en ne réséquant pas de prépuce. C'est ainsi que Dagett(l) fait deux incisions longitudinales, l'une dorsale, l'autre inférieure, qu'il réunit transversalement. Longuet (2) décrit sous le nom de poslhétomie posthéplastique muqueuse un procédé qui consiste à débrider légèrement l'anneau préputial au ciseau, à inciser la muqueuse sur la ligne médiane et à réunir cette incision longitudinale de la muqueuse transversalement.
Paraphimosis. — Le paraphimosis est l'étranglement de l'ex- Irémité antérieure de la verge par le limbe d'un prépuce trop étroit porté en arrière de la couronne du gland et ne pouvant pas être ramené en avant.
La condition nécessaire est l'existence d'un phimosis pas trop étroit ; l'orifice doit laisser passer avec peine lè gland quis'y engage, grâce à sa forme conique, mais qui ne peut rentrer à cause de la saillie de la couronne balanique. Toutes les inflammations qui augmentent Tatrésie de l'orifice, les chancres qui amènent l'œdème du prépuce sont des causes qui viennent favoriser le paraphimosis chez des gens qui jusque-là pouvaient facilement découvrir et recouvrir le gland. La cause occasionnelle de la pi'oduction de cette complication est variable : ce sont des mouvements brusques au cours du coït ou de la masturbation, ce sont des efforts pour retourner le prépuce et en faire la toilette.
Le bord de l'orifice préputial exerce une constriction suffisante pour gêner la circulation veineuse et lymphatique, insulfisante pour arrêter le courant artériel ; le gland se gonlle el augmente de volume ; l'anneau préputial l'étrangle de plus en plus.
Si on examine une verge en paraphimosis, on voit alors que celle-ci présente des bourrelets œdémateux séparés par des sillons ; le plus postérieur, situé en arrière de l'anneau constricteur, est formé parla peau du fourreau, assez molle et peu enflammée; le second, entre le
(1) Dagett, Medicid Record, 1898, p. (^ôi.
(2) LoNGuiJT, Proçjrôs nu'd., 1906, p. 5j3.
