PLAIES

pronanl l'enveloppe fibreuse ; dans les sections complètes, on se comportera comme dans les amputations chirurgicales; par des points séparés ou un surjel, on réunira soiL transversalement, soit il'avant en arrière, l'enveloppe aponévroli(|uc par-dessus la tranche aréolaire. Il n'y a là aucune difficulté.

Pour éviter lesdéviations ultérieures de la verge dans les sections incomplètes, il faut toujours chercher à suturer les corps caverneux on bonne situation, quelle que soit l'étendue de la plaie. Pour cela, il ne faut, d'une part, jamaisse contenter de suturer les parties molles superficielles, mais bien aussi leurenveloppe aponévrotique; d'autre part, placer le segment antérieur en bonne position en se guidant sur la situation normale de l'urètre. On peut ainsi arriver à des résultats fort bons. Témoin l'observation d'Artaud (1). Un blessé pouvait avoir des rapports sexuels complets après avoir eu une plaie « intéressant au moins les deux tiers du fourreau de la verge, le corps caverneux gauche et presque la moitié du corps caverneux droit, l'urètre enfin dans toute son épaisseur ».

Là conduite vis-à-vis de l'urètre est parfois plus difficile à remplir, mais aussi d'une indication absolue; il faut, dans les cas de sections incomplètes péniennes, suturer les extrémités urèlrales l'une à l'autre; dans les cas d'amputatioh totale, obtenir une suture cutanéo-muqueuse empêchant l'atrésie consécutive. Dans les deux cas, il faut donc trouver le bout postérieur; celui-ci se rétracte, et cette recherche peut devenir difficile ; une incision longitudinale suivant la ligne médiane inférieure doit toujours permettre d'y arriver. Lorsque le bout postérieur est retrouvé, une suture totale circulaire, en s'aidant d'une sonde introduite dans l'urètre, doit toujours être tentée, dans les cas de section incomplète de la verge, quitte à voir se produire une fistule dont on fera ultérieurement la cure.

Dans les amputations complètes, on cherchera à obtenir un bon affrontement cutanéo-muqueux ; on fendra même la muqueuse sur la paroi inférieure, de façon à obtenir un orifice en raquette ayant moins de tendance à l'atrésie.

'i° Plaies contuses. — Ce sont les plus fréquentes; elles succèdent à un coup de pied de cheval, au passage d'une roue de voiture, à la pression d'un tiroir, au coït.

Onpeut, comme les précédentes, les diviser ensuperficiellcsetprofondes. Demarquay décrit, parmi les premières, les excoriations ducs au frottement du coït, par exemple les plaies au niveau du frein dues à sa brièveté; ces excoriations répétées aboutissent à la formation d'ulcérations qui, cliniquement, ont plus d'intérêt à être rapprochées des autres ulcérations de l'organe.

Dans les plaies profondes, il y a une.attrition plus ou moins con-

(1) AiiTAun, Bull. et Mém. de lit Soc. decliir.. t. VIF, p. 451.

sidorablc tics corps caverneux ou sponj^ieux, avec ou sons blessure de rurèlre.

Au dernier degré, la secLioii complèle de la verge esL observée. Tel co malade qui, en élal d'ivresse, voulut uriner par une fenêtre à guillotine; la fenêtre, mal assujettie, retomba brusquement; la verge reçut le coup et fut nettement coupée en deux (Dupuytren) (1).

Ces plaies profondes contuscs donnent lieu aux mômes accidents que les coupures, avec des complications plus fréquentes. L'hémorragie extérieure peut être moins marquée; mais les hématomes sont plus étendus; la rétention d'urine est plus fréquente et plus rapide, soit par compression du canal par l'épanchement sanguin, soit par action réllexe. Cette rétention cesse en général au bout de quarante-huit heures. Les complications septiques et l'infiltration d'urine s'observent plus souvent que dans les plaies par coupures.

Le traitement consistera encore dans l'hémostase directe des sources de l'hémorragie ; la mise d'une sonde dans l'urètre pour parer à la rétention et à l'infiltration ; les réparations correctes de l'urètre et des corps caverneux par des sutures ne peuvent plus sappliquer qu'aux cas les plus favorables.

A." Plaies par armes à feu. — Elles ont été assez souvent observées par les chirurgiens d'armée, et pendant la guerre de Sécession Otis en a relevé 309 cas.

Elles varient depuis la simple éraillure de la peau jusqu'à l'amputation totale du pénis. Dupuytren et Larrey ont en effet rapporté 2 observations de verges fauchées à leur racine. Parfois la balle passe entre la peau et la membrane fibreuse sans intéresser cette dernière. D'autres fois, au contraire, les corps caverneux sont sectionnés d'un seul ou des deux côtés ; tantôt ils présentent de larges pertes de substances, tantôt ils sont traversés par un vrai trajet en séton. Quant à l'urètre, il peut évidemment être atteint, mais il n'est pas fait mention de cette blessure urétrale dans les 309 observations d'Otis.

On note souvent la lésion d'organes voisins, des plaies du pubis, des cuisses, de la fesse, de la vessie et du rectum, et dans tous ces cas le pronostic des plaies péniennes devient plus sombre.

Le projectile ne fait que traverser la verge dans le plus grand nombre des cas; il peut toutefois y demeurer et s'enchâsser dans les corps caverneux ou leur enveloppe fibreuse.

Lessymptômes decessortes deplaies ne doivent pas nous arrêter. L'hémorragie est rarement abondante au moment de l'accident, ce qui tient à l'attrition des tissus; plus tard, quand les escarres tombent, des hémorragies .secondaires peuvent se produire : leur fréquence diminuera d'ailleurs avec l'emploi des pansements actuels.

(1) Luiicellc françaine, 1833, p. 4:3.

ÉTRANGLEMENTS DE LA VERGE PAR CORPS ÉTRANGERS. 287 La rélenUon d'unue, les vasles infdlralion de la verge cl du scrotum, les déviations post-cicaLriciellcs avec leurs conséquences pour la miction et le coït, se reucontrent dans les plaies par armes à feu comme dans toutes les plaies contuses.

Quand la balle reste dans Torgane, ou bien elle est mal supportée, et les tissus plus ou moins altérés qui Tentourenl suppurent ; dans ce cas, ilne faut pas hésiter, et, après dcbridemenls larges, enlever le projectile; ou bien au contraire celui-ci s'est enkysté et ne donne lieu qu'à peu de troubles; il deviendra cependant le plus souvent une source de gêne dans le coït, et on devra procéder à son extirpation.

5» Plaies par arrachement ou par morsure. — Les plaies par arrachement sont le plus souvent, comme les arrachements des membres, le résultat d'accidents de machine. Des rouages saisissent, les vêtements, puis les téguments des organes génitaux externes, et les arrachent. Ce qui caractérise ce genre d'accident, c'est, en même temps que la largeur des plaies, leur peu de profondeur. En raison de leur extrême mobilité sous la peau, les corps caverneux échappent à la constriction, et les téguments saisis sont décollés, arrachés, parfois dans une étendue considérable.

Les morsures sont très différentes suivant les animaux. C'est ainsi que les chevaux, les anes sectionnent le fourreau de la verge et le décollent, absolument comme dans les arrachements par machine. Les chiens, par contre, produisent des morsures plus profondes, qui atteignent les corps caverneux, qui peuvent même les sectionner.. Ces morsures de chien sont de véritables plaies contuses.

Un caractère commun à toutes les plaies par décollement, c'est l'absence d'hémorragie immédiate ; c'est aussi leur tendance à la guérison rapide, malgré l'extrême étendue des dégâts. On connaît la rapidité de réparation des téguments scrotaux après les gangrènes desbourses. Au niveau du pénis, ilseproduit un phénomène analogue ; les tissus cicatriciels attirent de plus en plus à eux la peau mobile des parties voisines, si bien qu'au bout d'un temps variable, mais toujours relativement court, le fourreau de la verge est reconstitué.

La thérapeutique consistera donc à éviter les infections au cours de la cicatrisation. Si toutefois celle-ci était trop lente ou se faisait dans un mauvais sens, il y aurait lieu de pratiquer des autoplasties ou des greffes.

in. — ÉTRANGLEMENTS DE LA VERGE PAR CORPS ÉTRANGERS.

C'est là un accident qui est loin d'être rare ; il est le résultat quelquefois de manœuvres faites pour empêcher l'incontinence d'urine (ficelle autour de la verge chez l'enfant), mais presc[ue toujours est dû à une aberration génitale. Le corps étranger est des plus variable :

288 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. ~ MALADIES DU PÉNIS, anneau, bague, écmu, bobèche, goulotd'une bouteille, elc. A la suite de cctteslnclion,se présenlenl des accidents immédiats. Kn aval de I obstacle, la verg-e se tuméfie, devient énorme, tandis que le corps étranger, surtout s'il est mince, s enfonce et s'incruste dans un sillon Kn même temps, se montre de la rétention, (p.i peut céder (pielquefois ou rester complète.

Puis surviennent des accidents infectieux avec gangrène • possible de Textrémité de la verge; ou bien, si la structure est moins prononcée, peu à peu la peau, puis l'urètre et enfin les corps caverneux sont coupés ; il se produit une fistule urinaire, et le malade peut alors conserver autour du pénis l'objet constricteur plusieurs années avant de se décider à consulter.

Le traitement doit consister en l'ablation immédiate du corps étranger, puis en la réparation des désordres qu'il a causés.

On peut, au point de v^e de l'ablation, classer ces corps constricteurs. Les uns sont faciles à couper, tels que ficelles, cheveux; une paire de ciseaux et une sonde cannelée suffisent à les sectionner. Les autres, minces et résistants, tels que les bagues, les fils de fer, peuvent être encore coupés, mais avec de fortes cisailles ou des limes; on est tenté souvent d'employer la scie de Gigli, mais celle-ci s'échauffe et casse. Enfin une troisième classe de corps étrangers sont ceux à la fois épais et très durs, en acier ou en fer, comme par exemple les écrous, l'extrémité des canons d'un fusil. Il faut alors avoir recours le plus souvent à un serrurier muni de ses outils appropriés; et l'on se rend compte des difficultés énormes que l'on peut rencontrer en lisant une observation publiée par M. Schwartz (1). L'écrou qu'il fallut scier pesait 220 grammes, avait 1 centimètre d'épaisseur ; cela demanda à un serrurier une heure de travail avant que le résultat fût obtenu. Dans toutes ces manœuvres, il faut protéger la verge avec soin, à l'aide d'un écarteur ou d'une sonde cannelée.

Un ingénieux moyen, mais d'application restreinte, est la dissolution du corps étranger métallique. Natalis Guillot a fait fondre une bague d'or dans un bain de mercure et Boudon un anneau de cuivre dans une dissolution de mercure, dans l'esprit de nitre.

Dans quelques cas, au lieu de scier ou couper, on pourra employer le procédé de la ficelle, comme pour une bague entourant un doigt, ou bien suivre le procédé indiqué par Baretle (2). On sectionne circulairement le fourreau delà verge au ras de l'étranglement, puis on fait trois incisions parallèles et longitudinales, qui permettent de rabattre les trois languettes cutanées en les retournant jusqu'au

(1) ScInvART^, Des étranglements de la verge par un ccrou {Bull, el Mém. tic lu Soc. de chir. 1907, p. 1107).

(2) Bari-ttiî, Extraction d'une virole d'acier enserrant le pénis {Uall. et Mém. de la Soc. de chir., 1907, p. 1195).