V. — LUXATIONS DU PÉNIS

Cet accideni est fort rare; les observations les plus connues sont celles deNélaton, Moldenhauer, llayenberg, de Guth.A la suite d'un traumatisme, les corps caverneux à la façon d'un noyau de cerise.

Fig-. 82. — Luxation du pénis. — La verge luxée dans le scrotum a été libérée par l'urine infiltrée; il s'est fait une fistule au niveau du méat, et le gland est recouvert de cette dernière saillie presque comme à l'état normal, tandis que la gaine cutanéo-muqiieuse est vide et llasque.

glissent sous leurs téguments et viennent se loger dans des tissus sous-scrolaux, au-devant du pubis, dans le pli de l'aine. Ce déplacement, d'après Brun et Monod, ne pourrait se produire que s'il y a préalablement rupture des liens qui unissent le fourreau de la verge à la base du gland. La peau de la verge pend, inhabitée, semblable à une baudruche soufflée. Le plus souvent, l'urètre est déchiré, et l'infiltration d'urine vient masquer le déplacement des corps caverneux. Si on cherche à sonder le malade, on ne peut y parvenir et on constate la vacuité du fourreau pénien.

(1) Ai.ivAZATds, Sur un ces de lupliiie du pénis. Uoppoit de M. Li-giku {JittU. el Mém. de la Soc. de chir., 1911, p. 217).

Iiy2 F. LEGUEU ET ÉD. MICIIUN. — MALADIES DU PÉNIS.

Le LrailemenL consistera à débrider, à rechercher les corps caverneux, i\ les ramener en place et h les maintenir par quelques points de suture.

Fig-. 83. — Luxation du pénis dans le scrotum — Il y avait une fistule urinaire dans l'aine droite (S. W. Fergusson, Encyclopédie de chirurgie).

C'est la conduite que suivit Guth(l) dans soncas ; ily avaitune luxation complète du pénis dans la bourse gauche, une infiltration énorme due à l'hémorragie et à l'épanchement d'urine. Il opéra en deux temps et commença par faire une incision scrotale mettant à nu la verge, puis, une semaine plus tard, incisa le fourreau et remit le pénis en place ; il eut une guérison complète.

I. Infections aîg-uës. — La verge est exposée à des causes d'inoculations répétées ; la peau et la muqueuse qui la recouvrent sont minces et faciles à léser. Le système veineux et le système lymphatique y sont très développés. La flore microbienne de l'urètre et du prépuce est très nombreuse. Il y a là des causes multiples qui expliquent la fréquence des infections de l'organe.

Certaines de ces infections ont un caractère spécial dû à la nature d'un agent pathogène spécifique, telles les infections A^énériennes. D'autres sont des inflammations ayant l'allure des inflammations d'autre région: lymphangite, abcès. Mais souvent ces inflammations, grâce à une virulence particulière, prennent la forme gangreneuse.

Nous décrirons donc :

Les ulcérations vénériennes de la peau et de la muqueuse : les

(1) GuTH, Arch. de inéd. el de pharm. inililaires, 1906, p. 225.

inflammations de la muqueuse balanique et prépuliale ou balanoposthile; les lyniphangiLes, abcès et phlébite, et enfin les gangrènes ; nous ferons remarquer, d'ailleurs, que ces dilférentes lésions peuvent s'associer et ajouter leurs symptômes.

a. Ulcérations. — Deux sortes cïulcérations vénériennes s'observent souvent au niveau de la verge, le chancre mou et les ulcéralions syphilitiques.

Le cliancre mou ou chancrelle, résultat de l'infection par un microbe sj)écial, le bacille de Ducrey, siège presque toujours au niveau de la rainure balano-préputiale.

Le plus souvent multiples, ces chancres se présentent sous Taspcet de petites ulcéralions arrondies à bords taillés à pic, à fond irrégulier, suppurant Irès abondamment.

Souvent aussi on peut les voir, lorsqu'il y a un certain degré de phimosis, sur le bord de l'orifice préputial. Ils ont alors l'aspect de fissures rayonnées, plus ou moins profondes et également très suppurantes. Le chancre mou siège encore fréquemment au niveau du filet; il peut à ce niveau gagner en profondeur et arriver facilement à perforer le frein de part en part. Le chancre mou est entouré de tissu souple, sans induration; de là son nom. Assez souvent il donne lieu à de l'œdème du prépuce, dont l'orifice laisse suinter un liquide purulent et qui prend l'aspect en battant de cloche.

La syphilis se manifeste au niveau de la verge par la plupart de ces lésions ; chancre induré, plaques muqueuses, lésions tertiaires. C'est l'accident primitif qui y est le plus fréquent. Le chancre induré siège surtout au niveau de la face interne du prépuce et de la rainure balano-préputiale. Il a ici le plus souvent ces caractères classiques : ulcération arrondie ou ovalaire sans bord, rouge-chair ou jambonnée ; il repose sur une induration caractéristique, cartilagineuse ou papyracée suivant son épaisseur. Au niveau du fourreau de la verge, le chancre syphihtique est encore assez fréquent; Là l'ulcération peut être recouverte d'une croûte qu'il faut enlever pour reconnaître l'aspect et la couleur caractéristique. De plus ces chancres du fourreau sont assez souvent multiples et s'accompagnent d'une induration peu nette.

Les lésions tertiaires peuvent présenter un intérêt chirurgical, car les cavernes granuleuses du gland, à bords taillés à pic, à fond bourbillonneux, à surface inégale, ont été prises pour des cancers de la verge.

6. Balano-posthite. — Au cours des inflammations, la muqueus du gland et celle du prépuce sont presque toujours atteintes simul tanément ; il y a donc à la fois balanite et posthite. Cette infiammation est fréquente. Elle est favorisée avant tout par le phimosis, qui empêche les soins de proprolé, cause la stagnation de l'urine ct'facihte toutes les infections vénériennes ou autres. Elle accompagne

les maladies vénériennes : blennorragie, chancre mou, syphilis. Elle s'observe aussi chez les vieux urinaires ; chez eux, la mise d'une sonde à demeure cause souvent son apparition.

La balanite est très souvent une maniCestalion du diabète ; l'urine sucrée est en eflet une cause d'irritation pour la muqueuse et de plus un milieu de culture très favorable. Fournier a bien étudié cette complication à propos des diabétides génitales. En présence d'une balanite qui semble primitive, il faut donc toujours penser au diabète.

Il semble que les microbes divers puissent la produire : tout d'abord, sous l'influence des irritations, les microbes ordinaires de la suppuration. Dans certaines variétés, Rist (1) fait jouer un rôle important aux microbes anaérobies.

Enfin il est des formes dues à un agent spécifique. Telles sont la balanite blennorragiqiie, due au gonocoque ; la balanile érosive circinée de Berdal et Bataille (2), ou balanile ulcéro-membraneuse de Oueyrat, due à l'association de spirilles, de cocci et de bacilles ; la balano-poslhite pusliilo-ulcéreuse de Du Caslel est aussi une variété bien définie.

Les symptômes de la balanite sont ceux de l'inflammation des muqueuses : rougeur de la muqueuse, sécrétion abondante et douleur.

Le gland est rouge, un peu tuméfié ; cette rougeur est plus ou moins diffuse, parfois en plaque, ayant son maximum d'intensité vers le sillon glando-préputial ; à un degré plus avancé, il se fait des excoriations, puis de véritables ulcérations qui ont aussi leur prédominance au niveau de la base du gland. Dans les cas un peu intenses, l'inflammation ne se borne pas à la muqueuse seule; le prépuce tout entier est atteint, augmenté de volume, œdématié ; il recouvre le gland et donne à tout l'organe l'aspect d'une massue ou d'un battant de cloche.

La sécrétion est plus ou moins abondante, parfois muco-purulenle,^ ou franchement purulente. Dans les cas de phimosis, cette sécrétion s'accumule sous le prépuce en quantité notable.

La douleur n'est pas très vive ; les malades accusent plutôt une sensation désagréable de prurit.

La marche de la balanite est variable; dans les cas légers, par exemple dans les poussées de balanite, au cours de phimosis congénital de l'enfant, tout rentre dans l'ordre avec quelques soins de propreté; mais les poussées inflammatoires peuvent récidiver et aboutir à la formation d'adhérences.

La balanite ulcéro-membraneuse est d'assez longue durée, d'environ un moiS; et récidive souvent.

(1) Rist, Soc. de dermat., 11 juill. 1904.

(2) BiiRD.u, et Bataille, Méd. inod., 1891, p. 8i0.

Chez les malades peu soigneux et surloul chez les vénériens, on observe des formes avec complications inllammaloiresplussérieuses; c'est là que l'on voit la lymphangite, Térisypèle, la gangrène du prépuce donnant lieu à des perforations par où le gland est mis h découvert.

Enfin, dans les balaniles suhaiguës, comme chez les diabétiques, les poussées à répétitions aboutissent à la formation d'adhérences, à l'induration de l'orifice préputial, qui forme un anneau rétréci, souvent excorié, causant un phimosis acquis. Au cours de ces poussées, les complications infiammatoireè ne sont pas rares non plus.

Le diagnostic delà balanite est facile, et les difficultés ne se montrent guère qu'en cas de phimosis, où il faut, d'une part, ne pas confondre une balanite simple avec une urétrite blennorragique, ou inversement, et d'autre part, ne pas laisser passer inaperçue l'existence d'un chancre.

Dans certaines formes avec ulcérations, il y aura lieu de distinguer les ulcérations inflammatoires de la rainure du gland des ulcérations herpétiques, des plaques muqueuses, etc.

Le traitement est simple. Il sera d'abord préventif par des soins de propreté et par la circoncision dans les cas de phimosis. Une fois la balanite déclarée, s'il n'y a pas de phimosis, on prescrira des lavages fréquents avec des liquides antiseptiques faibles : eau boriquée, alcoolisée. On recouvrira le gland avec de la poudre de salol ou d'aristol. S'il y a du phimosis, dans la plupart des cas, il faut se hâter d'inciser le prépuce sur la face dorsale et traiter alors la balano-posthite comme précédemment. Si, en même temps que le phimosis, il existe un chancre mou qu'on puisse diagnostiquer, on tentera d'abord de faire des injections sous le prépuce, de désinfecter le chancre mou, et on attendra sa guérison avant de faire la circoncision. Si, toutefois, même dans ce cas, l'inflammation est trop intense et le phimosis trop serré, on en pratiquera l'incision, en se souvenant que l'inoculation de la chancrelle à la plaie opératoire a beaucoup de chances de se produire.

c. Lymphangites. — L'infection des lymphatiques péniens succède à une érosion du prépuce, du gland, que cette érosion soit traumalique et consécutive au coït, ou soit au contraire la conséquence d'herpès, d'eczéma. Par cette porte d'entrée pénètrent les microbes bien connus des inflammations banales, de la blennorragie, du chancre mou, et la syphilis. De celte variété d'agents résultent plusieurs espèces de lymphangites que l'on peut ranger en trois groupes : 1" lijmphangile banale el blennorragique ; 2° chanc relieuse ; 3° si/phiiitique.

1° Les li/niphangiles banales et blennorragiques sont le plus souvent très limitées et n'atteignent que les réseaux voisins du point inoculé; d'autres fois, elles sont tronculaires et atteignent les gros

296 F. LEGUEU ET ÉD. MICIION. — MALADIES DU PÉNIS. ' troncs lymphaLiques du pénis. Inutile de décrire leurs symptômes: là comme dans toutes les lymphangites du corps, on observe de la rougeur le long des vaisseaux lymphatiques, de l'œdème des parties malades, œdème surtout prononcé au niveau du prépuce, et enfin des indurations des lymphatiques qui vont se jeter dans des ganglions inguinaux, eux-mêmes augmentés de volume et douloureux. Les lymphangites sont caractérisées parleur allure bénigne et leur tendance à la résolution. Jamais en effet on n'a noté leur suppuration.

2" Il n'en est pas de môme delà lijinphangile chancrelleuse. Ce\le-ci atteint moins les réseaux lymphatiques, mais beaucoup plus les troncs.. C'est une lymphangite, tronculaire, caractérisée parla présence de gros cordons noueux et indurés. Les renflements peuvent diminuer et même se résoudre ; .mais souvent ils augmentent de volume, suppurent, et la plaie qui résulte de leur ouverture spontanée se comporte comme un chancre mou.

3° La lymphangUesyphililiqiie, contrairement aux précédentes, est indolente, et il faut la chercher pour la reconnaître. Elle atteint ordinairement les lymphatiques dorsaux et latéraux de la verge. Ceux-ci forment les cordons indurés et moniliformes, quelquefois très volumineux, qui aboutissent dans l'aine à un ganglion plus gi^os, très dur et indolent, le ganglion témoin de l'infection syphilitique.

La lymphangite de la vérole ne suppure pas, et, si les anciens auteurs ont noté des cas de suppuration, c'est qu'ils ignoraient les associations de chancres : le chancre mixte.

d. Gangrènes. — Les gangrènes septiques de la vei^ge sont fréquentes; car, comme le dit Ëmery, « parmi les différents organes sur lesquels sévit la gangrène, l'appareil génital de l'homme, pénis et scrotum, est un des plus souvent frappés ».

Ces gangrènes s'observent dans des conditions différentes : 1° Ala suite des plaies du pénis, morsures, écrasement, ou étranglement par corps étrangers ; il y a alors à la fois infection et trouble de circulation ;

2° Elles accompagnent et compliquent une autre lésion intlammatoire ou infectieuse de la verge ;

3° Elles sont une conséquence de l'infiltration d'urine, ou des périurétrites infectieuses;

4° Elles sont sous la dépendance d'un état général, comme le diabète;

5° Elles sont en apparence primitives ou spontanées.

Les gangrènes symptomatiques peuvent se montrer au cours de toute infection ; dans la balano-posthile, où les microbes anaérobies trouvés par Rist auraient alors un rôle imporlant; dans le paraphimosis; dans la lymphangite; dans certains cas de prostatiles supputées; dans l'herpès génital.

Mais, parmi ces causes locales, une des plus iraporlanlcs est le chancre mou, surtout lorsqu'il y a phimosis.

Dans l'ulcération chancrelleuse, ce sphacèle est lanlôl partiel, aboutissant à la destruction ou à la perforation du prépuce, perforalion par où le gland est mis à découvert; lanlôt étendu, gagnant alors soit en surface le fourreau et le scrotum, soit en profondeur le gland et les corps caverneux. Ces formes gangreneuses graves et phagédéniques du chancre mou ont été bien étudiées par Balzer (1).

Le chancre syphilitique, au contraire, est très rarement le point de départ de la gangrène.

Le sphacèle des téguments de la verge au cours de rinRllration d'urine est fréquent: dans la forme ordinaire de rinfillralion au niveau du périnée, alors que la peau de cetle région soulevée, tendue parla collection, garde son aspect normal, celle de la verge se couvre rapidement de plaques gangreneuses.

L'infiltration d'urine se faisant au niveau même de l'urètre pénien est à signaler spécialement, comme dans une belle observation de Lejars ('2). Enfin, au point de vue éliologique, il faut rapprocher de ces cas ceux vus à la suite d'une prostatite suppurée, Kœhler.

La diathèse générale, qui de beaucoup le plus souvent produit la gangrène génitale, est le diabète. Marchai de t'alvi, Fournier (3) à propos des diabétides génitales ont attiré l'attention sur ces cas. Elle éclate soit à la suite d'une intervention comme la circoncision, soit spontanément. Exceptionnellement aussi la fièvre typhoïde peut en être la cause, comme dans trois observations de Boyer.

Les gangrènes primitives sont de beaucoup plus intéressantes : elles semblent spontanées, en ce sens que la porte d'entrée passe inaperçue, consistant vraisemblablement en une petite excoriation du prépuce ou de l'urètre permettant l'inoculation d'un microorganisme très violent. Deux variétés importantes ont été signalées :

Tout d'abord une gangrène microbienne sans infiltration d'urine et survenant chez les vieux urinaires, débutant par le prépuce et de là s'élendantau fourreau et au scrotum, et le plus souvent mortelle. Elle a été signalée dans une communication de MM. Guyon et AlbarranauC6ngrèsdechirurgiedel89I. Elle est causée par leBaclerium coli, d'une virulence spéciale. Le microorganisme a été isolé dans l'urine, dans la sérosité de l'infiltration gangreneuse et dans le sang, et avec les cultures obtenues on a pu reproduire le type même de la gangrène.

La deuxième variété est la gangrène foudroyante de Fournier. Elle s'observe au contraire chez des hommes jeunes. Les observations

(1) Baï,/iîii, Méd. moil., 1893, ]). C86.

(2) Liîj.vns, France méd., 1890, p. 1^6.

(3) FouiiNiiîn, Diabélides gënilalcs de riiomme {France méd., 5 août 1892).

298 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. ~ MALADIES DU PÉNIS, n'on sont pas rares : Émery (1), dans sa thèse, en a pu ciler 23 cas Le 1 ' Diciilaloy (2), dans une clinique remarquable, en relève 30 cas Cette gangrène débute au milieu d'une santé parfaite, chez des sujets jeunes, indemnes d'infection urinaire. Des recherches nombreuses ont été faites pour en établir l'agent pathogène ; elles ont abouti à faire reconnaître qu'elle pouvait Ôlre due à des microbes divers : streptocoques plusieurs fois [Emery, Druelle et Nicolau (3) : anaérobies (Veillon), bacille seplique aérobie de Legros et Lecènè (Dieulafoy),

Au point de vue analomo-pathologique, la gangrène de la verge peut atteindre les téguments, ou bien les plans profonds, ou les deux à la fois.

La gangrène de la peau est de beaucoup la plus fréquente. Elle consiste en plaque isolée, siégeant sur lefourreau ; ou bien comprend tout le prépuce aboutissant à une circoncision spontanée; ou encore s'étend à la peau de toute la verge et de là au scrotum. Cette forme étendue superficielle est surtout le fait de la gangrène spontanée foudroyante ; dans le relevé de Dieulafoy, 8 fois le prépuce était atteint seul et était détruit en partie ou en totalité; 12 fois le sphacèle avait envahi le prépuce et le fourreau avec ou sans participation du scrotum.

Dans ces formes étendues, il est à remarquer qu'en général le processus gangreneux ne va pas au delà de la région génitale et ne gagne ni les cuisses ni la région sus-pubienne.

Lesformesdegangrènesprofondes sont plus rares, et lesdescriptions que l'on en donne manquent souvent de précisions; elles sont publiéessous le nom de cavernile, de penilis. Elles s'observent seules ou associées à la gangrène superficielle. C'est ainsi que, sur 30 cas de gangrène spontanée, nous voyons que cinq fois le corps caverneux et le gland participaient au processus gangreneux. D'autres fois, la lésion esHimitée au tissu érectile profond, la peau étant simplement œdémateuse, rouge.

De beaucoup ce sont les corps caverneux qui sont le plus souvent atteints; exceptionnellement, cependant, on peut voir la lésion se localiser au corps spongieux. Telle l'observation de Demarquay, où « toute la portion delà verge qui correspond au corps caverneux ainsi que le gland sont mous; mais le bulbe et la portion spongieuse forment une saillie remarquable et dure au toucher comme pendant l'érection ». Tedenat et Martin (4) rapportent un certain nombre d'observations de ces gangrènes profondes.

(1) Kmehy. Ganj^icne foudroyanle sponLanéc des o^gaues génitaux externes de l'homme, 77ièse de doclornl, Paris, 1896.

(2) Diiît:i,Arov, Clin, iiiéd. de l'ïïôleL-Dieii de Pnri.'i, 1903-1906, p. 10.

(3) Dhuiîi.mî et Nk'oi.au, Méd . mod . , 1903, p. 155.

(4) TiîiiiîN.vT et Martin. Inflammations gangreneuses du pénis (.Iro/i. r/eii. de chir., 25 août 1909, p. 7S1).

LÉSIONS INFLAMMATOIRES. 299 La marche de ces gangrènes, causées par des agents microbiens variables et sous des éliologies diverses, n'est pas toujours i.lentique. La gangrène foudroyante spontanée débute en gênerai biusquemenl en pleine santé ; elle s'annonce par une sensation locale de cuisson el de brûlure plutôt que par une douleur véritable ; en même temps, il y a quelques symptômes généraux : fièvre, céphalalgie, vomissements. Puis la gangrène apparaît précédée de quelques heures par un gonflement rouge œdémateux de la verge. Celle-ci devient noire, parfois avec des marbrures, exhalant une odeur infecte, sans qu'il y ait la moindre infiltralion gazeuse ; le prépuce, la verge, le scrotum peuvent être envahis en vingt-quatre heures.

On peut observer de la lymphangite ; l'adénite est exceptionnelle.

Naturellement les symptômes généraux augmentent; la température monte au-dessus de 39°; il y a du délire et de l'adynamie. Malgré ces symptômes graves, la guérison est la règle.

Même marche rapide dans la gangrène des urinaires; mais évoluant chez des vieillards infectés, elle aboutit presque toujours à la mort avec le tableau habituel : fièvre, délire, langue noire et sèche.

Dans les gangrènes profondes, les symptômes généraux sont les mêmes ou encore plus graves ; mais un signe local attire l'attention; la verge œdémateuse ayant les téguments rouges et enflammés ou déjà noirâtres et sphacélésest en état d'érection ou de demi-érection ; et la palpation permet de reconnaître les corps caverneux ou le bulbe gonflés, durs et comme injectés. La rétention d'urine existe alors souvent et nécessite des sondages.

Lorsque la gangrène guérit, les plaques de sphacèle s'éliminent, et la verge dénudée se recouvre de bourgeons charnus. S'il s'agit d'une gangrène profonde, le tissu éreclile s'élimine sous forme de débris grisâtres mêlés à du pus.

A la suite de ces éliminations, la réparation commence, et, grâce à la mobilité des plans cutanés, la peau peut finir par recouvrir entièrement l'organe ; mais il en résulte parfois cependant une gêne fonctionnelle marquée, le pénis étant ratatiné et aplati au-devant du pubis, ou dévié dans sa direction. Dans les gangrènes profondes, la déformation est beaucoup plus considérable ; les érections peuvent être abolies ; des cicatrices fibreuses remplacent le tissu éreclile ; la forme de la verge est parfois entièrement modifiée, comme dans cette observation de Moulinée (1), où, le corps caverneux étant tombé en putréfaction, « le tissu fibreux se retira sur lui-môme et la verge ne fut plus représentée que par un cordon du volume d'un tuyau de plume ».

Le diagnostic de la gangrène de la verge est facile, el il n'y a qu'à

(1) MouLi>-ÉE, Maladies des orjjancs gcniLaux, 1837.

300 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. - MALADIES DU PÉNIS, en reconnailro la cause. Presque toujours on a affaire à une ganff.-ène .nleel.euse et les cas de gan,n-^.ne par oblitération de l'arLe de a verge sont tout à fait exceptionnels

d ar ttei le processus de gangrène locale ; d'autre part, de soutenir

I eta général. 11 iaut donc faire de larges débridements au thermocautère empiétant sur la peau saine. Dans les formes profondes, il ne laut pas hésiter à faire, d'une fa.jon précoce, l'incision des corps caverneux ou du bulbe tendu ; les débridements sont combinés avec les lavages et les pulvérisations antiseptiques.

Une fois la période de réparation commencée, Wx la perte de substances n'est pas trop grande, on peut laisser la .icalrisation se Jaire d elle-même. Mais, si les éliminations ont été très importantes

II y a avantage à intervenir : la guérison sera plus rapide et le résultat meilleur. C'est ainsi que l'on peut avoir recours à la greffe de ih.ersch, aux différentes autoplaslies, la peau étant empruntée au scrotum ou à la région pubienne.

II. Priapisme. — Sous le nom de priapisme, on a décrit un état pathologique caractérisé par une érection qui ne s'accompagne ni de désirs sexuels, ni de sensation voluptueuse, mais au contraire souvent de vraies douleurs, et qui n'est jamais suivie d'éiaculation.

. Le priapisme peut être passager ou prolongé. Ce dernier surtout présente un intérêt chirurgical et a été bien étudié par Terrier et Dujarier (1).

Le début en est souvent • brusque. Tantôt le priapisme s'installe spontanément durant la nuit ; plus souvent il fait suite à un effort, a un coït, à une chute sur le périnée ; au lieu de s'établir d'emblée,' d peut enfin être précédé de quelques attaques passagères.

C'est une affection rare, puisque Terrier et Dujarier n'ont pu en relever que 48 observations. Les causes notées dans ces observations sont très diverses ; on invoque les origines traumatiques, nerveuses, infectieuses, rhumatismales. Celle qu'il faut surtout retenir, car elle est la plus fréquente, est la leucémie, que l'on retrouve 16 fois sur 48 cas ; c'est alors un accident soit du début de la maladie, dont elle est le premier signe, soit de la période où existe déjà l'hypertrophie splénique.

La pathogénie du priapisme est bien obscure et difficile à établir dans bien des cas.

L'érection ne porte en général que sur les corps caverneux, qui sont tendus, d'une dureté comparable à du plâtre ou du fer. Le gland et le corps spongieux sont augmentés de volume mais mous, et on peut sentir à travers le gland la pointe rigide des corps

(1) Tuniiinn et Du,iAnii2n, Le pi-iap

de chir., 1907, p. 713).

LÉSIONS INFLAMMATOIRES. 301 caverneux. Cependant Adams (1) el Worsler (2) ont observé des malades chez qui le priapisme s'étendait à toutes les portions

érecliles de la verge.

Lorsqu'on incise les corps caverneux, on ne trouve pas de thrombose ; le tissu érectile est comme distendu par un sang noirfttre, épais, poisseux, qui coule difficilement et qu'il faut exprimer par pression.

Le priapisme est presque toujours douloureux. Cette douleur est spontanée, s'installe d'emblée ou au bout de quelques heures; elle est continue ou revient par accès. Elle empêche le malade de dormir, le force à garderie repos horizontal et rend très pénible toute exploration ou toutmouveraent, etnotamment ceux d'abaissement de la verge.

La miction n'est pas trop gênée ; cependant elle est retardée, et on a quelquefois noté la rétention.

La verge est relevée sur l'abdomen parfois avec courbure latérale. La peau est rose, œdémateuse ; il y a quelquefois du para phimosis.

La guérison spontanée survient dans la majorité des cas ; mais elle peut se faire attendre plusieurs semaines. Elle est progressive, la douleur disparaît d'abord, puis le gonflement. Mais les fonctions génitales restent très atteintes : le plus souvent les érections disparaissent complètement.

Le traitement peut consister dans les anaphrodisiaques, qui ne réussissent guère dans le priapisme chronique, dans l'hydrothérapie, dans les rayons X. On aurait pu obtenir, au cours delà leucémie, la guérison en souleyant la rate à l'aide d'un bandage.

Mais, en somme, la question qui se pose est celle de l'intervention chirurgicale; faut-il inciser les corps caverneux et évacuer par pression le sang noirâtre et poisseux qui les remplit? Il semble que souvent on doive le faire, malgré la guérison,habituelle spontanée ; car c'est après l'intervention sanglante que l'on a noté la plus grande proportion de guérisons complètes avec conservation de la puissance génitale. Mais il-faut savoir qu'il est difficile de maintenir aseptique le foyer incisé.

IIL Inflammations chroniques. — Indurations plastiques des corps caverneux. — Cette affection, qu'avec Monod et Brun, Reclus, nous rangeons parmi les inflammations chroniques, a été bien décrite pour la première fois, en 1743 , par La Peyronie. Puis de nombreux articles lui ont été consacrés par Boyer, Bérard, Lerminier, Vidal (de Cassis), Kirby, Galligo, Paget, Cameron, Verneuil, Demarquay. En 1885, Tuffier (3) a publié un important travail à ce sujet. Enfin M. Trillat (4) a écrit une revue générale documentée sur les indurations el tumeurs fibreuses des corps caverneux.

(1) Adajis, Kin Fall von Leukiimie mil, Priapisnius, Jnnug. Disserl., Bonn, 1891.

(2) WoiisTiiii, Zui- operaLivca Beliandiung dcr Priapismus (Dent. Zeil. jûr Chir.^ 1887-1888, p. 173).

(H) Tlffieh, Au/i. (les orcf. gén.-ui-iii., 1885. (4)Tnii,f.AT, G,-i=. (/es/iô;j., 1902, p. 1045.

Toul d'abord, il faut nolLemc.nl séparer le nodus plastique de toutes les autres indurations, traumatiques, syphilitiques, biennorragiques, des corps érectiles.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - Lo nodus siège toujours dans le corps caverneux, et non en un point quelconque des tissus érectiles, eoainic le voulaient les anciens auteurs, confondant toutes les indurations. Sa situation est toujours superficielle et non interstitielle ; la membrane fibreuse et surtout la cloison sont les lieux d'élection.

Le plus souvent la nodosité est unique, quelquefois muUiple, en grains de chapelet. Chez un malade de Robineau, les indurations en grand nombre entouraient la verge et rappelaient les anneaux de la trachée. L'un de nous a vu un cas où il existait une large plaque coiffant le dos du pénis et ressemblant à une carapace d'écrevisse.

Quant à l'histologie du nodus, nous n'en savons rien de bien précis, sinon qu'elle ressemble à celle des chéloïdes : du tissu fibreux presque pur, associé à des cellules embryonnaires en îlots, constitue la nodosité.

ETIOLOGIE. — L'affection est rare. Ricord, dans sa longue carrière, n'en aurait vu qu'une vingtaine de cas. Les anciens auteurs lui ont trouvé de nombreuses causes, telles que les inflammations de l'urètre, les traumatismes, la syphilis. Mais ils avaient en vue des faits que nous avons étudiés ailleurs.

Le nodus spontané n'a aucun rapport avec ces nodosités secondaires, et il ne reconnaît guère qu'une seule cause, l'influence de l'âge. C'est en elîet chez des vieillards de cinquante à soixantedix ans que le nodus plastique se rencontre presque exclusivement. Dans des cas très rares (Tuffier), des jeunes gens de vingt-cinq à trente ans ont pu en être atteints ; c'est qu'ils étaient vieux par leurs tissus, que leurs organes en général et leur pénis en particulier subissaient un travail de sclérose précoce.

On a beaucoup discuté l'influence des diathèses, les uns la niant (Trélat, Monod, Le Fort), les autres l'admettant (Kirby, Paget, Verneuil, Tuffier, Reclus). En faveur de ces derniers, la statistique de Tuffier parle éloquemment. Sur 26 malades, cet auteur a trouvé 15 goutteux et 11 diabétiques.

L'affection semble donc bien liée à la goutte et au diabète, et en dernier mot à l'arthritisme, la diathèse commune.

Si nous nous rappelons qu'à partir d'un certain âge les enveloppes et la cloison des corps caverneux s'épaississent et deviennent dures, nous dirons que le nodus plastique est le résultat de la sclérose sénile, résultat inconstant, se produisant sous l'action combinée de l'arthritisme et de la vieillesse. Il n'y a là rien de comparable aux

LÉSIONS INFLAMMATOIRES. 303 tiodosilés des gommes sclérosées, des hématomes indurés, des phlébites de la verge.

Il peut y avoir une ou plusieurs nodosités.

SYMPTOMATOLOGIE. — L'aspect de l'induration varie : c'est tantôt un noyau assez saillant, tantôt une plaque à grand axe parallèle il la verge. Quand elle siège sur la cloison, elle se présente, sous la forme d'un coin à base supérieure, répondant ù la veine dorsale.

La consistance est toujours très dure, d'après Tuffier, et il n'y aurait pas lieu de distinguer des nodosités dures et molles, comme l'a fait Demarquay.

La peau est mobile sur le nodus qui est fixe, adhérent aux corps •caverneux.

Les troubles fonctionnels sont nuls à l'état de flaccidité de la verge; il n'y a en eifet ni douleur ni troubles de la miction. L'érection est au contraire fort gênée, déviée toujours du côté de l'induration; ilya un véritable strabisme pénien; le pénis louche (Ricord). Dans les cas de plaque latérale, il y a strabisme latéral ; dans les plaques dorsales, l'éreclion peut devenir « annulaire ». La plaque inférieure produit Vereclis humilis des anciens.

Avec des déviations pareilles, le coït est toujours difficile, parfois impossible.

En dehors du strabisme pénien, on peut voir, lorsque le nodule envahit toute l'épaisseur du corps caverneux, la partie antérieure de la verge rester flasque au lieu d'entrer en érection.

L'éjaculation se fait parfois en deux temps : d'abord intérieurement: « la semence darde intérieurement », dit La Peyronie ; puis •en dehors, en bavant, quand l'érection a un peu diminué. Il est vrai qu'à l'âge auquel apparaît le vrai nodus plastique les érections sont rares. Quand, par hasard, la nodosité survient chez un jeune homme, elle peut au contraire entraîner de graves inconvénients : névralgies, neurasthénie, conduisant au suicide.

Les indurations ont une évolution spéciale en ce sens qu'une fois un certain volume atteint elles restent stationnaires ; elles peuvent, ■dans des cas rares, subir la transformation calcaire.

Le diagnostic est ordinairement aisé. La nodosité se trouve facilement, et il ne s'agit plus que d'en déterminer la nature. Les nodosités cancéreuses, qui peuvent avoir la même forme, sont beau- •coup plus profondes, succèdent à un cancer du gland ou du fourreau et ont une évolution autrement rapide. Les indurations inflammatoires post-blennorragiques siègent autour de l'urètre dans le corps spongieux, affectent souvent une forme annulaire ; il est de plus intéressant de remarquer qu'elles s'accompagnent surtout de troubles urinaircs et non de troubles sexuels. Les indurations Iraumatiques ont leurs antécédents ; les dépôts calcaires sont plus longs, moins

flexibles. Quant aux grommes des corps caverneux, elles sont superficielles, elles ont la miime forme, le môme volume, la môme indolence que le nodus proprement dit, et le diagnostic serait vraiment impossible s'il n y avait le traitement antisypliilitiqiie.

TRAITEMENT. — Le traitement consiste en l'emploi de médicaments variés dont l'iodurc de potassium est peut-être le moins mauvais. L'un de nous a eu recours dans deux cas, sans succès, aux injections de thiosinamine.

L'électrolyse a été préconisée par Rochet, qui, dans un cas, obtint une amélioration nette.

Reste le traitement chirurgical ; il ne doit être ])roposé que dans

les cas de déformation très accentuée; il consiste dans l'ablation de l'induration suivie d'une suture du corps caverneux. Parfois on pourrait, en cas de strabisme pénien latéral, pratiquer une incision sur le corps caverneux du côté opposé, comme l'a fait Baudens avec succès pour un nodus cicatriciel traumatique.

Ossifications du pénis. — Elles sont exceptionnelles. La première observation, partout citée, remonte à 1687 et se rapporte à un bouvier de Hesse, dont le pénis, complètement osseux, était par suite toujours en érection et si dur que sa femme éprouvait pendant le coït les plus cruelles douleurs.

Un homme âgé de cinquante-deux ans avait le pénis recourbé en haut et le toucher y faisait reconnaître l'existence d'une espèce de corde dure et tendue. La distorsion était telle que l'émission des urines ne pouvait avoir lieu sans des douleurs excessives et que le coït était devenu impossible. Max Clellan (18-28) disséqua et enleva un os étendu à toute la longueur du pénis.

Velpeau cite 2 cas d'ossification partielle ; enfin Demarquay représente n« 2542 du Musée danatomie ouvragc un cas dont la pièce

pathologique de Vienne. . ^ • , ,

anatomique se trouve au musée de Vienne. Il s'agit d'un homme de cinquante ans dont la verge contenait un os de 5-6 centimètres de long (fig. Si).

Fig. 84. — Os développe dans le pénis, d'après la pièce

Éléphantiasis. — L'élépiiantiasis, localisé à la verge seule, est

infiuiment rare. Cette forme pénienne serait d'ailleurs plus fréquente en Europe que la forme scrotale pure.

Fig-. 85. — Éléphantiasis du prépuce.

Les téguments de la verge et surtout le prépuce sont hypertrophiés et l'organe tout entier prend des proportions considérables hg. 8o) Vadd a vu un nègre dont le pénis mesurait 14 pouces de long et 12 pouces et demi de circonférence; chez un malade opéré par GoyrandfdAix), l'organe descendait jusqu'aux genoux. Esdile parle dune « véritable trompe d'éléphant » descendant également jusqu aux genoux et se terminant par une verrue

Ces « pénis de mulet » ne s'opposent que rarement à la miction • parfois cependant le prépuce hypertrophié forme un long canal qui entrave plus ou moins le cours des urines. ^

Le plus souvent, les désirs vénériens sont abolis. Giberl cite ce pendant un malade qui avait conservé des érections. Les dimensions du penis s opposent d'ailleurs à tout coït

Le Iraitcnent est très difficile. La compression n'a été suivie de

dirdSera 1 ^"^'""'^ '\ ^ ^^^^"^ ""ni-

elle consiste a a réséquer un lambeau de peau à la face dorsale de la

verge et à réunir par des sutures les surfaces cruenlées. Malheu eu sèment, les résultats peuvent n'être que momentanés.

Chirurgie. XXX.