V. — FISTULES URÉTRO-PÉNIENNES

Au voisinage du méat, à travers le gland, se créent parfois des fistules, qui mettent en communication l'urètre avec l'extérieur. Le siège de ces fistules, une étiologie similaire permettent de tracer de ces lésions une description spéciale et assez différente des fistules ui'étrales consécutives aux rétrécissements.

Elles ont été décrites par Ilumbert (2) en 1890 et plus récemment par Saint-Hilaire (3).

ÉTIOLOGIE. - PATHOGÉNIE. - Les causes des fistules urétro-péniennes sontdedeux ordres; elles sont mécaniques oiiin/lammatoircs.

l"Les causes mécaniques sont constituées par les plaies, les piqCa-es ou les sections de la verge et de l'urètre. Elles sont très rares.

Plus fréquentes sont celles qui succèdent à la constriction de I» verge par un lien circulaire ou un anneau.

(1) Gastou, Tuberculose ulcéreuse cliancriforme de la verge {Presse méd., 1897.

(2) IIiiMiJE.iT, Bull, (le Ui Soc. frnn,-. de demi, et de.yph., lo avril .8<J0

(3) A. Saint-Hilaire, FisLulcs urOho-ucniennes, 77jèsc de Paris, 18J8.

Chirurgie. XXX.

308 F. LEGUEU ET ÉD. MICllON. — MALADIES DU PÉNIS.

2° Les causes in//nminaloires sont reprcsenlccs par les rélrccissemenls de rnrclre et leurs complicalions, les aljcos iirineux par exemple, ciilinparla blennorragie. Ces flsliilcs sonléludiécs ailleurs.

Nous envisagerons surloul les fisUiles d'origine w'/ic'/'/c/me, c'csl-àdirc celles qui sonl consécutives au chancre mou et à la syphilis. De toutes les causes signalées, ce sont les seules absolument spéciales aux fistules de l'urètre pénicn proprement dil.

Parmi les chancres mous, ceux qui sont le mieux à même d'enlamer l'urètre et de faire une fistule sont le chancre de la rainure elle chancre du frein, surtout s'ils sonl phagédéniqucs.

Les fistules syphilitiques se produisent à toutes les périodes de la syphilis, mais plus dans la première année ou dons les premiers mois. Elles sont consécutives aux syphilomes primilifs, secondaires ou tertiaires phagcdcniques ou ulcéreux de la rainure, du frein, de la face inférieure du gland en général et de l'urètre fl).

VARIÉTÉS ANATOMIQUES. — Aupoinl de vue du siège, les fistules

urétro-péniennes consécutives au chancre simple et à la syphilis présentent quatre variétés :

1° Les fistules de la rainure glando-préputiale sont uniques ou multiples. Elles soutirés petites, ce sont de simples perluis (fig. 86).

2° Les fistules de la fosse naviculaire sont les plus fréquentes. Leur étendue est variable : tantôt il y a un orifice circulaire do petit diamètre, tantôt la perforation occupe la totalité de la paroi inférieure de la fosse naviculaire (fig.

87). D'autres fois enfin

l-ig. 86. - Fistule de la rainure consécutive j^^ jj^^^j^ . ^

à un chancre urétral induré (photographie • . . .

d'un malade observé par le D' Saint-Hilaire). elle empiète en avant SUr

l'urètre balanique, qui est plus ou moins détruit, ou en arrière sur l'urètre pénien. Dans ces cas compliqués, les téguments de la verge sont toujours altérés ou

(l) MicHON, Syphilis tertiaire de l'urètre et fistules urctrales (SupplcmciU aux Ann. des mal. des organes (jén.-U'in., juillet 1911, p. IGÛj.

FISTULES URÉTRO-PÉNIENNÈS. 309

dcHruiU: Au conlraire, avec les fislulos limitées, le prépuce reste intact et Ibniic jabot.

3° Les fistules de la partie moyenne ou du corps du pénis sont beaucoup plus rares que les prcccdcntcs. Elles siègent presque toujours dans les premiers centimètres (le l'urètre lorsqu'elles succèdent à la syphilis. Elles sont alors consécutives à des gommes de la verge ou de l'urètre.

4° Enfin Vliypospadias pénio-scrotal accidentel par perte de substance de toute la partie pénienne de l'urètre constitue la quatrième variété, la plus grave, la plus compliquée. Elle résuite de chancres dits décorlicanls, qui détruisent l'urètre dans toute l'étendue de la verge et ouvrent à la racine des bourses un méat anormal, sorte d'hypospadias accidentel.

ANATO MIE PATHOLOGIQUE. — Quels que soient leur&iègoet leurs variétés, les fistules urétro-péniennes sont des pertes de .substance sans trajet; cesontplulôt des trous. Elles se forment dans la majorité des cas de dehors en dedans. La perte de substance a l'aspect d'un évidement en cuvette, en cratère. Leurs dimensions varient de quelques millimètres à plusieurs centimètres (fig. 88). L'orifice plus ou moins circulaire est formé par une membrane de nouvelle formation, lisse, épiderinisée et mince. Les bords sont quelquefois calleux. Dans le fond de la fistule, on aperçoit la paroi supérieure de l'urètre conservé. Quelquefois le canal est détruit ou oblitéré en avant de la fistule.

Le prépuce est détruit en totalité ou en partie : il en est de même du fourreau de la verge. Le gland entamé, évidé sur une de ses faces, a la forme d'un haricot.

CLINIQUE. — Les symptômes qui caractérisent ces fistules se résument dans les troubles apportés à la miction et à l'éjaculation, dans

Fig. 87. — FisLule urétrale de la rainure, consécutive - à un chancre syphilitique ulcéreux du frein. — Destruction de l'urètre glandulaire par une syphilis secondaire ulcéreuse (photographie d'un malade observé par le D' Saint-Hilaire).

310 F. Ï.EGVEV rr J?D. MÎCifOA. ~ MALAblfeS DU PÉNIS, rim^gularilé de rércclion eldaiisrimpossibililé du coït. Os d oubles

varienl nalui-ellemenl avec le siège et lu largeur de la fislule et surtout avec les lésions secondaires dont elles s'acconij3agnenL.

DIAGNOSTIC. — Le

diatjnoslic de la lésion s'impose. Les fistules blennorragiques, en effet, sont difCéi'enles : elles s'accusent à la peau paiun petit orifice caché dans un repli cutané, et souvent même difficile à découvrir : ce sont le plus souvent de simples pertuis différents des perforations que constituent les fistules urétropéniennes.

Celles-ci sont assez spéciales pour qu'il soit toujours possible de dire qu'elles ont succédé au chancie simple ou à la syphilis. Mais

' ' ' il est le plus souvent

impossible de dire quel est, du chancre simple ou de l'ulcère syphilitique, celui qu'il faut incriminer.

Ces fistules comportent un pronostic sérieux en raison des obstacles multiples que l'on rencontre dans leur traitement et des difformités péniennes

Fig. 89. - Syphilide ulcéreuse secondaire. - Fis- ^^'elles laissent le plus

tule urélrale (d'après un moulage de la collection souvent à leur Suite. de M. le D'' Humbert). (Figure extraite de la

th6se du D. Sainl-Ililaire. TRAITEMENT . -

Avant d'intervenir sur la fistule elle-même, il convient d'abord de

Fig. 88. — Fistule de la fosse naviculaire, produite par un chancre mou phagédénique qui a détruit une grande partie de la face inférieure du gland (Musée de l'hôpital Ricord, Collection du D' Humbert). (Figure extraite de la thèse du D-- Saint-Hilaire.)

s'assurer de la continuité de l'urètre, et s"il est oblitéré ou seulement rétréci.

Pour le traitement de la fistule, plusieurs moyens sont ù notre disposition.

La caulérisalion chimique ou physique ne convient qu'aux fistules récentes ou à celles qui sont très étroites.

U II ré Irorrap /lie consislc t'i aviver le pourtour de la fistule et à la fermer par le rapprochement de ses bords à l'aide d'une suture à points séparés.

Enfin, si la fistule est trop large, Viirélro-plastie s'impose : il faut, avec des lambeaux appropriés, apporter à l'urètre la pièce qui lui manque. Pour cela, on utilisera avec avantage des lambeaux détachés et flottants soit du prépuce, soit du fourreau.

En tout cas, ce n'est pas dans une seule séance qu'on arrivera au résultat cherché : il faut le concours de plusieurs opérations successives pour arriver à un bon résultat.

Sur la verge, comme dans le reste du tég-ument externe, il peut •survenir des kystes sébacés, des lipomes, des fibromes ; leur localisation spéciale ne présente d'ailleurs aucun intérêt. Aussi les laisserons-nous de côté. Nous étudierons seulement les kystes congér\itaiix et les tumeurs vasculaires, les végétations, les cornes •et surtout le cancer.

I. Kystes cong-énitaux. — On observe, au niveau du raphé médian périnéo-scrotal etpénien, des kystes mucoïdes et dermoïdes. Au niveau du raphé pénien et à la face inférieure du prépuce, ils ont été étudiés par Fochier, Bruch, Lannelongue et Achard. Redard (1) a publié la première observation de kyste mucoïde ; Dardignac (2) en 1894, Mermet (3) en 1895, Chavannaz (4) et Cestan en 1898 ont rapporté de nouvelles observations de kystes mucoïdes du prépuce. Les kystes du prépuce ont été encore plus récemment étudiés par Caubet (5) et par Veau et Renaud (6).

Suivant que l'épithélium est ectodermique ou endodermique, le kyste est dermoïde ou mucoïde.

En généra], ils sont uniques; ils siègent sur la ligne médiane, audessous de la peau, presque toujours à la face inférieure du pénis.

(1) Riîn.vnn, Tîeu. mens, des mul. de l'enfance, t. VIII, 1890, p. 165.

(2) Dariiigîjac, Arch. prov. de chir., oct. 1894.

(3) Merjiist, Kystes congcnilaux du raphé génito-périnéal (Itev. de chir., 1895, p. 282).

(4) CitA VANNA/.. Kj'slc mucoïde du prépuce {Gnz. hebd., 1898, n» 34, p. 397).

(5) Cauhf.t, 'J'hèse de Lyon, 1903.

(6) Veau et RENAt n, Rev. d'orlhop., 1910, p. 260.

312 F. LEGUEU ET ÉD. MICHON. — MALADIES DU PÉNIS. Cependant Caubel, Griffon et Segale en ont observé deux à la face dorsale du prépuce. Tantôt circonscrits et formés d'une cavité unique, ils sont d'autres fois moniliformes et constitués par une série de cavités en communication les unes avec les autres par des trajets intermédiaires ejt rétrécis.

Le volume varie d'une lentille à une amande.

La paroi est libre d'adhérences ; d'autres fois, elle adhère k la muqueuse préputiale, au gland, au corps caverneux ; la surface interne a l'aspect d'une muqueuse lisse. Elle est constituée par une trame mésodermique et un épithélium à caractère dermoïde ou mucoïde, suivant les cas.

Le contenu présente toutes les variétés des kystes derraoïdes ; celui des kystes mucoïdes est presque toujours liquide, blanc, visqueux, comme du sperme. Ces kystes peuvent se transformer, suppurer (Chavannaz), être le point de départ de fistules (Balzer et Souplet).

C'est au niveau du prépuce que ces kystes sont le plus fréquents (7 fois sur 20, d'après la statistique de Mermet) ; leur développement s'effectue sans réaction. Sessiles, ils soulèvent la peau, en formant au prépuce un jabot inférieur.

Le traitement consiste dans l'ablation complète de la poche, avec ou sans circoncision.

IL Tumeurs vasciilaires. — Anévrysmes. — Le seul fait connu est celui de IMalgaigne; encore s'agit-il ici d'un anévrysme traumatique. Quant aux tumeurs sanguines résultant de la rupture de la coque des corps caverneux, c'est à tort qu'on leur donne le nom d'anévrysmes; elles n'en ont ni la structure ni les signes cliniques.

Varices. — Elles peuvent occuper le gland ou les téguments. Les VARICES DU GLAND sout Irès rares. Demarquay en a néanmoins figuré un beau cas dans son livre. Rizet en rapporte aussi un cas consécutif à un coup de pied reçu vingt ans auparavant sur la verge. Ces varices du gland existent en nombre variable; elles peuvent atteindre le volume du petit doigt. Elles sont comme incrustées dans le tissu du gland et disparaissent au moment de l'érection.

Les VARICES DU PRÉPUCE ET DU FOURREAU DE LA VERGE SOnt pluS

fréquentes. Elles sont souvent dues au cancer du pénis ou des régions voisines du pubis; mais elles se montrent parfois aussi indépendantes de toute autre lésion. Elles ne donnent lieu à aucun trouble dans la plupart des cas. Parfois, cependant, elles semblent s'opposer à l'érection, et dans un cas Reclus fut amené, pour rendre de bonnes érections à son malade, à lui pratiquer l'excision des varices.

Varices lymphatiques. — Cette lésion, signalée pour la première

TUMEURS. ^1-* fois par Beau en 1851, n'est pas d'une rareté exceptionnelle.

Elle peut succéder à une contusion (Tréiat et Day), à une adénite inguinale. Parfois c'est à la suite de froissements excessifs au cours d'un coït qu'elle apparaît subitement pour disparaître en un ou deux jours, mais pour reparaître ensuite h chaque coït.

D'abordintermittente, n'apparaissant qu'au momentdes érections, elle devient ensuite permanente, et l'ectasie peut atteindre le volume d'une plume de pigeon.

Elle se présente sous la forme d'un cordon arrondi, transparent, assez dur, qui naît sur les côtés du frein, contourne le gland pour aboutir à la face dorsale du pénis et atteint quelquefois la racine de la verge. Pour bien voir ces cordons, il faut ramener le fourreau en arrière, car ils sont cachés par le prépuce. Si on pique un des vaisseaux, il en sort, par gouttelettes, une sérosité limpide.

Cette aiï'ection gêne à peine le coït par le gonflement du prépuce qu elle entraîne. Dans les cas où elle devient gênante, l'excision ou môme l'incision simple suffira à la faire disparaître.

III. Néoplasmes vrais. — 1° Lcsvégétations ou papiUomes sont des lésions fréquentes. Elles débutent ordinairement sous la forme de petites élevures coniques, situées à la base du gland ou dans le sillon balano-préputial. Tantôt dures, cornées, tantôt beaucoup plus rouges, plus molles, plus vasculaires et saignant à tous les contacts, les végétations prennent parfois des dimensions considérables, surtout chez les individus à herpès récidivant, à blennorragie rebelle. Dans ces cas, le gland ne tarde pas à se recouvrir de masses condylomateuses, de choux-ileurs énormes et suintants (fig. 90). Qu'avec ces lésions existe un prépuce long et trop étroit, il se développera une balanoposthite intense ; le prépuce pourra, au bout d'un temps assez long, être perforé par les végétations, et celles-ci, formant une masse bourgeonnante et saignante, peuvent ressembler alors à une tumeur cancéreuse ulcérée. Le diagnoslic est d'autant plus difficile dans ces conditions que la greffe cancéreuse sur de vieilles végétations est un fait bien connu aujourd'hui (Chalvet, Blache, Roger, Fournier). L'examen histologique d'un petit morceau de ces végétations suspectes lèvera les doutes.

Quant au Iraitemenl des végétations, il consiste à les exciser.au ciseau, à cautériser au thermocautère leur point d'implantation et à maintenir la région dans une propreté minutieuse jusqu'à complète guérison. Étant données les récidives rapides, on aura souvent besoin d'intervenir à plusieurs reprises successives.

2° Les cornes du gland sont semblables à celles qui peuvent se développer sur d'autres parties du tégument externe. Elles siègent sur toute la surface du gland; elles choisissent cependant de préférence la base, au voisinage du sillon balano-préputial. Le plus souvent, il existe une corne unique, mais quelquefois il y en a

314 F. LEGUEU ET ÉD. MICIION. - MALADIES DU PÉNIS, plusieurs, et Demai-quay a vu un malade qui en portail trois Leur volume est variable, depuis 7 ù 8 millimètres jusqu'à '1 à 3 centimètres.

L'histologie des cornes du gland montre leur parfaite ressemblance avec les autres cornes du corps. Elles sont généralement, à leur surface, rugueuses et fendillées comme Técorce d'un vieux chône (Cruveilhier). Elles sont constituées par une série d'étuis épidermiques emboîtés à la façon de cornets d'oubliés et semblent se développer, en somme, comme les dents, les poils ou les ongles.

Elles se rencontrent à tous les âges : dix-neuf ans (L.

Lévi), vingt-deux ans, quarante-cinq ans, soixante ans, soixante-sept et plus ; leur palhogénie est obscure. Peutêtre l'irritation répétée du x ijj. yu. vugeiauons non cancéreuses, gland joue-t-elle Un certain

rôle. Le malade de Jewet (vmgt-deux ans) avait vu sa corne succéder à des végétations vulgaires.

Sur une corne de 2'^"',5 de longueur, enlevée chez un homme de dixneuf ans, L. Levi constata qu'il s'agissait d'une vulgaire verrue ayant une forte tendance à rhyperkératose. Les éléments malpighiens étaient pour la plupart en voie de karyokinèse; cette production de cellules nouvelles correspondrait à une transformation exagérée de cellules en éléments cornés. Cette pathogénie, d'ailleurs, n'est pas admise par tout le monde. Moraggia a trouvé VAcarus syro dans la cavité d'une corne ; d'autres auteurs admettent l'action de cocci ou de champignons.

Ces cornes peuvent garder des dimensions restreintes pendant très longtemps, ou au contraire prendre un accroissement rapide. D'ailleurs, non douloureuses par elles-mêmes, elles n'occasionnent aucune gêne à l'état de flaccidité de la verge. Au contraire, elles peuvent considérablement gêner le coït. Autre complication, et celle-ci plus redoutable, elles se transforment quelquefois en can- . croïdes.

Aussi, dès qu'une corne apparaît, tout à fait indolente ou au

TmrÈURS.

conlraire ^éniinle, il faut tlans lùiis les cas procéder à son exlirpalion. Avec le bistouri, on circonscrit sa base et on enlève la production cornée en taillant en plein tissu sain pour éviter les récidives.

3° Cancer de la verge (1). — Le cancer de la verge est, après les végétations simples, la tumeur la plus fréquente de ces organes. Cependant c'est un cancer relativement rare et ne comptant guère (fue pour une proportion de 3 sur 100 cancers primitifs de toutes les régions.

C'est un cancer de l'âgemûr et de la vieillesse s'observant surtout de cinquante à soixante-dix ans, et cela dans la proportion de 66 sur •Jl cas relevés par Demarquay. Cependant l'opinion de Ricord, qui disailn'avoirjamaisvuuncancerdu pénisavantl'àge de quarante-neuf ans, est trop absolue Les faits d'épithélioma pénien chez des hommes jeunes sont notés par Barney (vingt-cinq ans), Demarquay (vingt à trente ans), Leberl (vingt à vingt-cinq ans).

Les causes d'irritation semblent avoir ici une action sur le développement du néoplasme. Les traumatisraes, comme dans l'observation célèbre, rapportée par Dupuylren, d'un malade dont le prépuce avait été perforé par une femme jalouse par la pose d'un cadenas d'or, ont été invoqués là ainsi que pour les autres cancers.

11 est un fait que l'on ne peut passer sous silence, c'est l'importance du phimosis. La coexistence des deux lésions est admise par tous les auteurs et dans une grande proportion. Demarquay la trouve 42 fois sur 59 cas; Barney, dans 85 p. 100 des observations. Inversement, il est aussi noté que les juifs sont fort rarement atteints de ce cancer.

Le phimosis pourrait donc agir par l'irritation due à la stagnation de l'urine, à la sécrétion sébacée et à la difficulté des soins de propreté.

Il est intéressant de rechercher l'influence de la syphilis et de savoir si son importance est aussi grande que dans les épithéliomas delà langue. Rien de net ne ressort des statistiques. Ricord ne lui attribuait pas un grand rôle. Cependant nous voyons que, dans 2 cas cités par Barney, l'épithélioma s'était développé sur la place

(1) LîsFiiANC, Clinique chirurgicale de la Pitié, ISil. —Demarquay, Maladies du pénis, Paris, 1877. — Kuttiseii, Ueberdas Pénis carcinoni (fiei7r. f. kliii. Chir., 1900. p. 57). — Engwsch, Das Peniscarcinom (Wien. ined. Woclienschr., 1902, n° âO). — Sebka, ConLril). à l'élude de l'épiUiélionna de la verge et son traitement par l'émasculalion totale. Thèse de Nnnc;/ 1902-1903. — Ducos, Contrib. à l'élude de l'épithélioma sébacé du pénis, Thèse de Lijon, 1904. — Guyo.\, Épilhélioma de la verge («eu. (fén. de chir. et dethàrap., 1905, p. 358). — Legueu, Traitement du cancer de l'appareil urinaire et des organes génitaux de l'homme (Bapp. au XI' Conqr de la. Soc. iiilern. de chir., Bru.velles, 1908, p. 63). — Bf.i,i.ingbi\ Baiwey, Epil'iu-lionia of Ihe pénis an anaiysis of one hundred cases (Aimais of Stirgery, 1907 p. 890). — CuLTY, Traitement chirurgical du liuitement de la verge, Thèse de doctoral, Lyon, 1908.

31G P. IJ-CVEU ET ÉD. MlCHON. — MALADIES DU PÉNIS.

luOmo d'un chancro aiilcrieur; des l'ails de môme ordre onl élô cités par Cripps et Siblcy.

L'épitliclioma peut enfia succéder à des lésions bénignes antérieures; c'est ainsi que l'on a vu la transformation maligne de végétations, de cornes du gland, de cette lésion chronique décrite récemment par M. Queyrat sous le nom d'érythroplasie; mais cela n'est pas fréquent.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — C'est toujours au niveau de l'extrémité de la vei'gcque débute le cancer, soil sur le prépuce, soit sur le gland. Le lieu d'élection de ce début semble être le sillon de la rainure du gland sur la face dorsale; de là il gagne, d'une part, la face muqueuse du prépuce, qui s'ulcère, s'épaissit et s'indure et, d'autre part, la muqueuse du gland, qui, envahie, présente une lésion qui s'oppose à celle du prépuce. On peut voir enfin le début avoir lieu franchement sur le gland ou sur la face interne du prépuce. On a cherché à établir, d'après des statistiques, si le début était plus fréquent au gland et au prépuce; d'après Demarquay, Thomson, Barney, c'est sur le premier que se trouve le plus souvent le point de départ; Kauffmann est de l'avis contraire.

Exceptionnellement l'épilhélioma pénien a son origine au niveau du méat [ Morestin (1), Lecène (2), Ménard et Michon (3)]. Dans ce mode de début, il sagirait alors d'épithélioma pavimenteux tubulé.

Exceptionnellement aussi on peut voir l'épithélioma du pénis prendre naissance, comme dans les cas de Poncet et de Guiard, au niveau des trajets fistuleux.

Au point de vue macroscopique, le cancer de la verge se présente sous deux formes ; la plus fréquente est le cancer végétant, formé par des excroissances sanieuses et friables en choux-fleurs, pouvant parfois arriver à doubler ou tripler le volume du gland. Dans d'autres cas, au contraire, le cancer forme une ulcération à bord induré, qui peu à peu ronge et détruit en profondeur.

Un point intéressant de l'évolution de ce cancer de la verge est sa propagation aux parties voisines. Très rapidement le prépuce est infiltré et envahi.

Il est surtout utile de savoir, au point de vue du traitement opératoire, comment se fait la propagation dans le tissu érectile, corps spongieux et caverneux, et comment a lieu l'envahissement ganglionnaire. Lorsqu'on est en présence d'une tumeur d'origne cutanée, l'aponévrose d'enveloppe des corps caverneux les protège assez longtemps, et les cancers du fourreau et du prépuce gagnent plutôt en surface.

(1) Morestin, Soc. a.na.1., 1903, p. 517.

(2) Lecène, ÉpLLIiclioma de l'urètre balanique propagé au gland (Soc. anal., juin 1905).

(3) MÉ.NARD, Cancer primitif de l urètre (méat et fosse navioulairc) (Soc. anal., 1910, p. 395).

Ceux du gland envahissent au contraire plus facilement en profondeur. Cependant, lorsqu'il s'agit de cette forme commune, commençantau niA'eau du sillon balano-préputial, on voit assez souvent celle propagation en profondeur se faire d'abord dans l'angle rpii sépare le gland de l'extrémité des corps caverneux el ensuite seulement s'étendre de chaque côté du tissu érectile. Cette propagation se fait par deux processus dilférents, tantôt par continuité directe, tantôt par production de noyaux à distance. Dans ce dernier cas, ces noyaux aberrants peuvent être assez volumineux; mais plus souvent les tramées cancéreuses sont simplement constituées par de petites nodosités blanchâtres, grosses comme des grains de mil ou même ne sont rcconnaissables qu'au microscope, qui montre les espaces érectiles bourrés de cellules épithélialcs.

Les ganglions lymphatiquessont atteints de bonneheure ; ils peuvent l'être avant que celte propagation soit cliniquement appréciable. Comme tous les cancers ulcérés et infectés, à côté de l'envahissement néoplasique, il faut faire une place à l'adénite inflammatoire.

On a cherché, par des statistiques, à établir la proportion de ces différents modes d'envahissement ; mais cela est sans grand intérêt pratique, puisque, au point de vue opératoire, il faut toujours considérer la dégénérecence des ganglions commeprobable. Kutlner, sur 48 cas, trouve que les ganglions sont malades -10 fois, soit 71 p. 100; mais dans 32 p. 100 seulement il s'agirait d'envahissement cancéreux

Les ganglions le plus souvent envahis sont ceux de la région inguinale correspondant au côté du pénis atteint ; mais les anastomoses entre les troncs lymphatiques péniens expliquent que l'on puisse voir parfois un envahissement alterne et surtout que la bilaléralité de l'adénite inguinale soit très fréquente.

Enfin il est possible de voir l'envahissement primitif des ganglions iliaque. Kuttner a beaucoup insisté sur ce fait, et ses recherches ainsi que celles de Cuneo et de Marcille l'expliquent, en montrant qu'un tronc collecteur des vaisseaux lymphatiques du gland passe par l'anneau crural et se rend directement au ganglion rétro-crural interne.

Assez souvent les troncs lymphatiques dorsaux de la verge sont indurés.

L'urètre reste le plus souvent indemne, même dans les cas avancés, lorsque la verge est plus ou moins complètement désorganisée.

A ses dernières limites, le cancer de la verge atteint le corps tout entier de l'organe, le scrotum, la partie inférieure de l'abdomen; il peut gagner la prostate et la vessie.

Les métastases à distance sont au contraire rares.

Histologiquement, le cancer de la verge est presque toujours un épithélioma pavimenleux lobulé, souvent avec globes épidermiques. D'après Poncet, assez souvent les glandes sébacées pourraient en être

318 LEGUEU ET ÉD. MICIION. — INÎALADIES DU PÉNIS.

le point cic déparl. (1) ; i)rlncipalcmcnl au niveau de celles rpii occupent le sillon de la couronne balaniquc. Cliniquement celle Forme serait remarquable par l'abondance et la ['étidilé de ses sccrélions, par sa bénignité relative. Fournier et Darier (2) ont décrit, «rautre part, un cpilliclioma papillaire, auquel ils ont donné le nom d'épiUiélioma bénin syphiloïde.

A côté de répitliélioma, il laut citer le sarcome : c'est une lésion rare, dont on a publié à peine 20 observations. Il intéresse plus particulièrement les corps caverneux et non pas lefourreau et le gland. 11 est encore d'une évolution plus maligne qne l'épilhélioma par la rapidité de sa géiuîralisation ganglionnaire et la fréquence des métastases pulmonaires.

SYMPTOMATOLOGIE. — Le début du cancer do la verge est insideux; c'est une lésion ancienne, végétations ou corne, qui se transforme, ou une petite excroissance de chair qui se monlre: cela attire d'autant moins l'attention qu'il n'y a pas de douleur et que le phimosis cache très souvent la lésion ; si bien que c'est fréquemment la suppuration abondante de la balanite qui marque le premier symptôme.

Les symptômes fonctionnels sont, en somme, peu accentués. Le plus important est une suppuration abondante sanieusc et extrêmement fétide. Les hémorragies, qui parfois sont abondantes, sont le plus souvent de peu d'importance. La miction peut être gênée et douloureuse, mais il est exceptionnel de voir de la rétention ;il est parfois difficile de reli'ouver le méat au milieu des végétations néoplasiques et de pratiquer le calhélérismc.

Naturellement les fontions génitales sont plus ou moins abolies; la fétidité repoussante du néoplasme, la douleur des érections, les hémorj'agies provoquées sont autant de causes qui s'opposent au coït.

D'ailleurs, la déformation de la verge s'accroît, quelle que soit la forme du début. Ou bien elle est augmentée de volume, couverte de bourgeons fongueux et constituant un champignon repoussant ; ou bien le pénis ulcéré et creusé de cratères est en partie détruit.

Peu à peu l'état général est atteint ; l'adénopathie inguinale augmente et peut s'ulcérer. La cachexie générale s'installe.

Cependant la marche n'est pas rapide, et la durée de raffection est en général de deux à quatre ans.

DIAGNOSTIC. —Il est en général facile; au début cependant, ctsur-

(1) Ducos, Gontrib. à l'élude de l'cpithéliomn sébacé du pénis, Thèse de docloral, Lyon, 1904.

(2) FounNiEu et Dauier, ÉpiUicIioma bénin syphiloïdc de la verge (épitliclioma papillaire) (Bull, de la Soc. franç. de dennatol. et de syphil., 1893, p. 324- 328).

louL lorque le prépuce recouvre la lésion, on peut croire h une balanoposthile simple. 11 ne faut pas hési 1er alors à inciser le prépuce pour mettre à nu la lésion et permettre d'en vérifier les caractères.

Plut tard, à la période d'ulcération, on peut confondre le cancer de la verge avec les gommes syphilitiques ulcérées ou avec des végétations.

Le diagnosticavec leslésions syphiliti([ues n'estpas toujours facile, l'induration qui accompagne l'ulcère pouvant en imposer. Cependant la marche n'est pas la môme, l'adénopathie existe plus rarement. On se basera sur les antécédents, sur la réactÏMideWassermann, sur le traitement d'épreuve.

Les végétations simples, développées sous un prépuce qu'elles ulcèrent, ont un bien vilain aspect. Mais entre elles la muqueuse du gland est restée souple et sans induration ; leur lobulation est plus fine et régulière.

D'ailleurs, pour arriver à un diagnostic précoce et rapide, dans tous les cas douteux il faut enlever une parcelle de la tumeur et faire un examen histologique.

TRAITEMENT. — Le traitement de l'épilhélioma de la verge consiste en son ablation chirurgicale avec extirpation des ganglions. Comme pour les cancers des muqueuses, le radium et les rayons X ne donnent pas de bons résultats.

Mais cette exérèse peut être plus ou moins large suivant l'étendue du néoplasme. On peut pratiquer a. Vablation simple de la tumeur ; b. l'amputation de la verge ; c. Vextirpation totale du pénis y compris le bulbe et la racine des corps caverneux ; d. Vémasculalion totale.

a. . L'ablation simple de la tumeur n'est que rarement possible ; cependant, dans quelques cas heureux, On peut enlever une simple partie du fourreau (Auvray) (1), faire une circoncision, pratiquer une décortication du gland (Moreslin) (2).

b. L'amputation de la verge est l'opération qui s'applique à la majorité des cas : elle se fait plus ou moins loin ; si elle est partielle, elle peut laisser encore un moignon pénien servant au coït, mais souvent les lésions nécessitent de faire une section immédiaicment pré pubienne.

C'est une opération simple que l'on peut faire avec l'anesthésie locale ; mais la recherche simultanée des ganglions force le plus souvent à employer l'anesthésie générale. L'hémostase peut être pratiquée à l'aide d'un lien de caoutchouc ; celui-ci gêne pour

(1) AuviiAY et Pascal, Épitliclioma du i'ourreaii de la verge ; conservalion du gland et des coqjs caverneux (Soc. nniil., 1898, p. 646-650).

(2) MoHiîSTiN, Papillonies cornés muUiples et cpilhélioma papillaire ; décortication du gland (.Soc. aniit., 1905, p. 904).

riiicision, et il vauL mieux avoir recours à la compressiou avec les doigts.

La peau est tendue circulairemcnt loul autour de la verge ; à l'aide du bistouri, ou l'ait une incision en raquclle à queue inlerieure correspondant à l'urètre. La peau est incisée, puis les corps caverneux coupés horizontalement. L'urètre, plus rétractile, doit ôtre sectionné à un bon centimètre en avant des corps caverneux. Deux points méritent une attention spéciale, l'hémostase et la réfection du méat urétral.

L'hémostase est très facile à obtenir d'une façon complète en mettant : 1° une ligature sur les artères caverneuses et dorsale de la verge ; 2° un surjet sur l'enveloppe des corps caverneux, de façon à arrêter le saignement du tissu érectile.

La réfection du méat urinaire doit être telle que le rétrécissement consécutif soit évité. Pour cela, l'urètre est fendu sur la paroi inférieure dans l'étendue d'un bon centimètre, et chacune des lèvres muqueuses de celte incision est suturée avec soin aux lèvres correspondantes de la raquette cutanée. La partie dorsale du méat urinaire est achevée par la juxtaposition de la muqueuse urétrale avec la peau de la face dorsale de la verge, ramenée sur l'extrémité suturée des corps caverneux.

Cette manière de faire, excellente lorsqu'il reste une portion de la verge, peut avoir au contraire, dans l'amputation immédiatement prépubienne, l'inconvénient de laisser l'urine couler sur le scrotum, d'où irritation de la peau. De là dérivent quelques procédés de technique. La transplantation périnéale de Thiersch consiste à aboucher l'urètre non plus en avant, mais en arrière des bourses ; on peut encore faire une urétrostomie sur la portion périnéale du canal (Montaz), ou inciser le raphédu scrotum, puis suturer les deux moitiés séparément, de façon à avoir un scrotum bifide que l'on peut écarter au moment de la miction. D'ailleurs il ne faut pas donner trop d'importance à cette action de l'urine sur la peau ; cela constitue souvent une gène moindre que l'obligation d'uriner accroupi.

c. U extirpation du pénis, y compris la racine des corps caverneux, a été faite la première fois par Cabadé (1) et porte encore le nom de Pearce Gould (2). Elle doit s'appliquer au cas où il existe des noyaux à distance dans les corps caverneux ou spongieux. Elle peut se pratiquer en prolongeant sur le raphé médian sci'otal et sur le périnée l'incision de la peau. L'opération de Cabadé, pour être avantageuse, doit enlever la racine des corps caverneux en rasant les branches ischio-pubiennes et tout le bulbe en disséquant celui-ci soigneusement et en coupant le canal en amont de lui; alors l'abouchement de l'urètre au périnée n'est pas toujours très facile.

(1) Cahadé, Gnz. r/e.s hôp., 1878, p. 1132. ,(2) P. GouLi), Lnncet, London, 1886.

d. Uêmasculalion totale a été faite par Annandale en 1873 (1), puis par Paci en 1877 ; elle a été pratiquée depuis en France par Péah, par Chalol (2), qui lui donne son nom ; par Albarran, Tédenat, Bazy, Legueu, etc. Pantaloni (3) en rapporte 28 cas connus en 1894. Celte opération doit s'appliquer au.\ cas avancés, où l'extension des lésions au scrotum, aux cordons ou aux testicules rend nécessaire l'ablation de tous ces organes, mais ne doit pas être substituée de parti pris aux opérations plus conservatrices. Le manuel opératoire a été bien réglé par Chalot, et cette intervention est relativement peu

grave.

Avec toutes ces extirpations étendues ou non, il faut faire l'évidement des régions inguinales. Certains chirurgiens ont soutenu l'opinion contraire, se basant sur la fréquence de l'engorgement ganglionnaire simplement inflammatoire et sur le fait que les ganglions iliaques peuvent être pris avant ceux de l'aine. Mais, là comme pour les autres cancers, il ne faut renoncer à l'ablation des ganglions correspondants que si l'âge ou l'état général du malade ne le permettent pas.

On peut faire ce curage du creux inguinal en un seul temps, en enlevant au besoin tout le tissu graisseux et les troncs lymphatiques, en même temps que le cancer, comme Chalot le décrit pour l'émasculation totale ; comme Mauclaire (4) l'a pratiqué en faisant l'ablation en bloc de l'épithélioma pénien et de son territoire lymphatique ; comme Nicoli (3) le recommande également dans sa technique de l'amputation de la verge, avec ablation des lymphatiques dorsopéniens.

C'est là certes la manière de faire qui semble idéale. Il ne faut pas cependant oublier que, souvent, lorsqu'on fait ces larges plaies inguinales, il peut y avoir de la suppuration, du sphacèle de la peau, par suite de la difficulté d'asepsie de l'opération et des pansements ; il n'y a qu'à se reporter aux observations pourvoir la réalité de ces faits. Lorsque le malade est âgé ou peu résistant, il y a donc intérêt à opérer en deux temps : à faire d'abord l'opération sur la verge et à enlever plus tard les ganglions inguinaux.

Quant aux ablations des ganglions iliaques, à l'évidemenl; pelvien (Jonesco) (6), on peut dire que, lorsque ces interventions deviennent

(1) Aj(nandai,e, Succès full removal of the tcsticles, scrotum, pénis and supra pubic skin for epilholial cancer (T/ie Lancel, 187 i, p. 829).

(2) Chalot, De l'extirpation de la verge et des bourses ou éniasculation totale [Congr. franç. de chir., 1894).

(31 Pantaloni Trois cas d'émasculation totale (Arch.prov. de chir., 1898, p. 583) (4 Mauclairh, Ablation en bloc de répitliélioma pénien et de son territoire lymphatique [Arch. (jen. de chir., 1908, p. 247).

1909,?)'.™4Îj ^'"''"''^ carcinoma of the pénis (Ann. of Surgery,

(6) JoNKsco Émasci.lation avec évidement du pelvis et des régions inguinales pour cancer du pénis (HulL et Mèm. de la Soc. de chir. de Bucarest, 190rp 200,! Chirurgie. XXX. 21

nécessaires, le cancer a probablement dépassé la limite possible de l'opération avec chance de non-récidive.

Lorsqu'on consulte les statistiques importantes, comme celles d'Englisch, qui portent sur 540 cas de cancers péniens, de Barney sur 100 cas, on voit que la récidive est bien fréquente. Cependant les guérisons suivies après longue durée sont notées [Kuttner (vingt et vingt-neuf ans), Legueu (neuf ans), etc.]. Ce qui montre que le cancer de la verge n'est pas de ceux qui donnent les résultats les plus décourageants parmi les cancers des organes génito-urinaires.