II. - AUTOPLASTIE A LAMBEAUX MUQUEUX

(<es procédés ne visent pas à la reconslilutiou d'une vessie continente ; mais ils empêchent la formation de calculs secondaires et évitent ainsi le grand inconvénient de l'autoplasLie cutanée.

Il faut mentionner les tentatives récentes ayant pour but do reconstituer la paroi antérieure de la vessie avec la muqueuse intestinale. Rutkowski et Mikulicz opérèrent ainsi avec succès (1); mais c'est là une intervention très grave pour arriver seulement à faire porter un urinai ou une pelote compressive.

La muqueuse vésicale, repliée et suturée à l'urètre, constitue une muqueuse, autrement facile à employer. M. Segond (2) a, dans un procédé ingénieux, disséqué la vessie pour en suturer les bords aux lèvres de la gouttière pénienne, en môme temps qu'il appliquait l autoplastie de Le Fort.

Procédé de Segond.— a Je dissèque, dit Segond, la vessie, comme Sonnenburg, jusqu'au niveau de l'abouchement des uretères : mais, au lieu de la sacrifier, je la conserve pour la rabattre sur la gouttière pénienne; puis, imitant la pratique de Le Fort, je perfore le prépuce à sa base, et, le faisant passer au-dessus du gland, j'étale sa surface cruentée sur la face supérieure du lambeau vésical rabattu. Pour terminer l'opération, il ne reste plus qu'à combler, par un procédé autoplastique quelconque, la brèche qui résulte de la dissection de la vessie. Les conditions nouvelles créées par cette manière de voir sont faciles à comprendre. L'urine, à sa sortie des uretères, s'écoule dans une sorte de canal à renflement supérieur ; ses parois sont formées, d'un côté, par la gouttière pénienne et, de l'autre, par la vessie rabattue; elles sont en conséquence exclusivement muqueuses et, partant, incapables de favoriser la formation des concrétions calculeuses. Le déficit est, en d'autres termes, réparé avec des tissus analogues d'aspect et de structure ; le grand écueil des méthodes auloplastiques est évité, et le desideratum poursuivi par Sonnenbiirg est ainsi réalisé. Mais, qu'on le note bien, ce résultat est obtenu sans le momdre sacrifice; tous les tissus disponibles sont utilisés, et, de plus, les orifices des uretères sont respectés, dès les premiers temps de l'opération, de la manière la plus efficace. »

L'opération comporte quatre temps, dont il est facile de suivre l'exécution sur les figures.

-> 'àlrUmT"' m"' '^"''^f''^"^'' IlarnblasenplasLik (Cen/,-,,/M. /Vi,-C/uV., /■ur C/lU'-rj- iT .sJ^^"'^' ^-•Ol--tioncic.- a„,ch. IMa.enspaUe iCentn,ll,i:

uiSi do "ivvï/^r'i ■ opératoire applicable au Iraitemenl ehir.ufc.cal de 1 c.xstroph.e de la vessie {Ann. des mal. des org. !fénilo-urin.. 1890, p. I9;i).

Premier temps. — Disséquer la vessie et la rétrécii- par excision de ses bords, afin qu elle ait les dimensions voulues pour s adapter à la gouttière pénienne, sur les bords de laquelle elle va être rabattue cl suturée. En disséquant avec attention, en ayant bien soin de diriger

le tranchant du bistouri vers la vessie, ce premier temps de Topéralion s'exécute sans difticultés. La seule précaulion à prendre est de bien surveiller sa lame, loi^squ'elle approche des uretères. Il faut redoubler d'attention quand on les voit apparaître, et, du ïeste, c'est à ce moment qu'il convient d'arrêter la dissection du lambeau vésical. Celui-ci, pour être rabattu sur le pénis, doit être plié au niveau même de l'abouchement des uretères.

L'excision des bords latéraux du lambeau vésical réclame à son tour une certaine attention. Il importe, en eiïet, de conserver, au pourtour de chaque orifice urétéral, le maximum possible de tissu vésical, sans quoi on s'expose à rencontrer les plus sérieuses dilficullés lorsqu'on veut fermer la vessie de chaque côté des uretères. L'étoffe manquant, le serrement du fil tiraille l'orifice uréléral et ferme sa lumière. Aussitôt l'uretère devient turgescent, et la suture, impossible dans ces conditions, doit être remise à plus tard.^

Deuxième temps. - Aviver les bords de la gouttière penienne, rabattre la vessie disséquée sur cette gouttière et lixer les bords

—Exstrophie de la vessie. — Les bords de la gouttière pénienne sont avivés ainsi que la peau adjacente. En outre, le feuillet cutané antérieur du Br'épuce a été détaché sur tout le pourtour souspénien, et son feuillet postérieur a été ponctionné en travers; lecarteur n'est là que pour montrer le prépuce ainsi ti-aité et développé en capuchon étofTe (d'après Second).

du lambeau vésical rabattu aux

lèvres avivées de la gouttière

pénienne par quatre sutures au fil d'argent (deux de chaque côte)

^%!^isième temps. - Inciser le feuillet cutané antérieur du prépivcc sur tout le pourtour sous-pénien, ponctionner en travers son feuillet

EXSTROPHIE. — AUTOPLASTIE A LAMBEAUX MUQUEUX. 43

culané postérieur clans une élendue suffisante pour que la boutonnière ainsi pratiquée laisse passer le gland, relever tout le capuchon préputial par-dessus la verge, l'étaler sur la surface cruentée du lambeau vésical rabattu et la fixer dans cette position par des sutures appropriées (fig. 18).

Oualrième temps. — Terminer les sutures et combler la plaie qui succède à la disseclion de la vessie (fig. 19).

Ce quatrième temps ne peut être fixé d'une façon rigoureuse, et la perte de substance créée sera comblée par des lambeaux empruntés aux parties voisines, suivant qu'elle sera plus ou moins considérable.

Richelot s'est contenté de rapprocher les deux bords de la plaie cutanée par des points de suture(î). Segond, dans une de ses opérations, fit de chaque côté, à une certaine distance, deux incisions libératrices, qui favorisèrent le rapprochement des surfaces cruentées.

Segond se sert, pour les sutures, de fil d'argent. Richelot a utilisé le catgut, mais la suture se détendit, et il fallut la réparer au bout de quelques jours.

Segond a placé une fois des sondes à demeure dans les uretères : il reconnaît lui-môme que cette précaution est inutile.

Poncet (de Lyon), pour donner plus d'ampleur au canal ainsi formé et lui permettre de mieux remplir les fonctions de réservoir, a modifié légèrement le procédé de Segond. Au lieu de réduire la largeur du lambeau résultant de la dissection de la surface exstrophiée

(1) Richelot, Bull, cl Mém. de la Soc. de chir., séance du 18 juill. 1891.

Fijr. 18. — Exstrophie de la vessie. — L'avivement des bords de la goullière pénienne et de la peau adjacente est fait; le prépuce est montré en capuchon par l'écarteur. La vessie rétrécie est rabattue sur la gouttière, et les deux fils sont placés de chaque côté. Ils ont gardé assez de longueur, après torsion, pour pouvoir être pressés tout à l'heure au travers de la peau préputiale, lorsqu'elle sera étalée au-dessus du lambeau vésical (d'après Segond).

aux dimensions de la goulLièrc pénienne à recouvrir, il la conserve tout entière et rulilise dans la totalité.

Certaines difficultés se présentent au cours de la dissection de la vessie : dans trois cas de Piéchaud, de Pousson et d'Anderson, il

s'agissait d'enfants tout jeunes ; le lambeau vésical, trop mince, se sphacéla. Aussi, pour éviter cet inconvénient, Pousson propose- t-il la modification suivante :

« Au lieu de pratiquer la dissection extrapéritonéale de la paroi de la vessie, j'inciserai cette dernière de part en part jusques et y compris le péritoine, qui y adhère presque toujours très fortement, de manière à avoir un lambeau dont la nutrition ne laisserait rien à

Fig, 19 Exstrophie de la vessie. — Le lambeau (jésirer. Le péritoine, vésical ayant été disséqué, rétréci, rabaLlu el fixé rnnhilp eiera tou-

de chaque côté par les fils, le capuchon préputial tlès moblle, seia lOU préparé a été relevé par-dessus la verge et la face jours laClle a SUturer. cruentée du lambeau vésical. Les fds ajustent le quant à la paroi

pourtour du méat. Les fils ont traversé la peau prépuliale pour pouvoir être ultérieurement rétrécis. Un crochet soulève la peau préputiale pour montrer la marche du fil du côté droit. Un fd réunit la peau de la verge, le bord avivé de la gouttière pénienne, le lambeau vésical et le capuchon préputial. Un lil ferme avec précaution le repli vésical près de l'uretère. Un fil étalera le prépuce en le tirant en haut et en l'unissant soit à quelque lambeau de peau abdominale, soit à la l'ace cruentée du lambeau vésical (d'après Segond).

musculo - aponévroti que, si ses bords ne pouvaient être directement rapprochés, rien ne serait plus aisé que d'en obtenir la jonction par des incisions libératrices appro priées. »

Le P-'Duplay (1) a apporté au procédé de Segond une modification qui en constitue certes un perfectionnement : au lieu de rabattre la vessie sur la gouttière pénienne, Duplay commence d'abord par refaire l épispadias par son procédé. Plus tard, il complète l'opération en suturant la vessie elle-même selon le procédé de Segond et en réunissant la cavité ainsi formée à 1 urètre recons-

(1) DuPLAv, Du traitement chirurgicnl de l'e.xstrophic de la vessie (Arch.gén. de mdd., t. II, 1894, 8» série, p. 322).