III. — MÉTHODE DE SDTDRE DIRECTE DES MARGES DE LA VESSIE

Refouler dans l'abdomen la saillie constituée par la paroi poslérieu re de la vessie, fermer la vessie, en juxtaposant les lèvres de la fissure et reconstituer le col avec un sphincter, tel serait l'idéal. Malheureusement cet idéal n'est pas souvent atteint. Tout d'abord cette suture ne peut se faire simplement : Gerdy, Billroth, Rigaud, Wymann, Duret, etc., la tentèrent, et Katz, dans sa thèse, a pu relever 17 cas, mais la tension des parties est telle que presque toujours les sutures lâchent, et dans les cas où elles ont tenu, l'incontinence a toujours, sauf une fois, été observée.

Naturellement, les chirurgiens ont été amenés, pour faciliter le rapprochement des bords vésicaux, à pratiquer des opérations préliminaires sur le squelette, de façon rapprocher les pubis.

Pour cela. Passavant place le malade dans une gouttière en forme de coin, dont les bords exercent une pression sur les épines iliaques pour les refouler vers l'axe du corps et les rapprocher. Il obtient encore le même résultat à l'aide d'une ceinture dont les extrémités se croisent au-devant de l'abdomen et sont tirées par des poids de 6 à 8 kilogrammes.

Trendelenburg procède plus rapidement : il commence par détruire de chaque côté les ligaments de l'articulation sacro-iliaquè par une double arthrotomie et par rapprocher les deux os des îles à l'aide d'une traction continue exercée par une ceinture spéciale et des poids.

Dans une seconde opération, il réalise l'affrontement des bords de la vessie et de l'urètre, au moins jusqu'au commencement de la partie bulbeuse ; cette seconde opération est faite six à huit semaines après la première.

Pour diminuer la gravité de l'opération précédente, Rcrg (1) fait une ostéotomie verticale sur un ou deux os iliaques, au-dessus de la grande échancrure sciatique. Kônig (2) fait la section des branches

(1) Heiio, The surgical Irealment ol" exslrophy of Ihc urinarv bladdcr {The Brilish ined. Jonrn,., 1900, p. 1169). '

(2) Kiimo, Beitriige zurklin. Chir., 1900, p. 528.

horizontales et descendantes du pubis de chaque côté; Koch{l) pratique Tostéoclasie sous-cutanée des os IHaques par une pression latérale. Schlange (i2) fait une simple résection du pubis au niveau des insertions du muscle droit. Albarran (3), dans un cas, a également mobilisé le pubis avec les muscles droits, de facjon à les suturer sur la ligne médiane, en avant de la vessie reconstituée par suture de ses bords muqueux, ainsi que la gouttière urétrale.

Tous ces procédés, sauf celui de Schlange, sont réellement graves. Pousson, dans sa statistique, donne 4 morts sur 16 cas et Katz relève 5 décès sur 23 opérations de Trendelenburg, 2 sur 8 ostéotomies de Berg. Il y a, en revanche, un résultat fonctionnel très satisfaisant.

Le rapprochement du pubis a l'avantage de produire un allongement appréciable du pénis, mais, au point de vue de la continence vésicale, les déboires ont été nombreux. Les cas où le résultat est parfait, comme chez un opéré de Delagenière (4), sont exceptionnels. Ces opérations ont pour but de reconstituer la vessie, le sphincter ; or le sphincter est atrophié, et, après comme avant, les malades sont condamnés à l'incontinence, et ce résultat médiocre est acquis au prix d'un traitement long, complexe et grave.