I. — NÉOPLASMES SECONDAIRES

Les néoplasmes secondaires des nerfs sont pour ainsi dire toujours des tumeurs épithéliales. L'envahissement des nerfs est une éventualité d'ailleurs courante au cours de l'étape ultime des cancers épithéliaux. Citons parmi les cas les plus fréquents : l'envahissement du plexus brachial dans le cancer du sein, la propagation du cancer utérin au plexus sacré, du cancer de la langue au nerf lingual, etc.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. - Les lésions néoplasiques secondaires des nerfs ont été depuis long temps étudiées par Schrœdervan der Kolk, Cruveilhier, Virchow. Elles ont fait, depuis, l'objet de nombreux travaux, parmi lesquels nous cilerons ceux de Cornil (1), Colomiatti (2), Francotte et Rechter (3), Pilliet (4), la thèse d'Oiry (5),' le mémoire de Reboul (6), la thèse de Monsseaux (7) et l'article de Durante (8).

L'invasion des nerfs par les tumeurs épithéliales se produit toujours par propagation directe. Il n'existe pas d'observation d'envahissement du nerf par voie embolique. Le névrilemme oppose d'ailleurs une résistance notable à la progression des cellules cancéreuses (Milian)(9), surtout au niveau des troncs d'un certain volume. La pénétration se fait plus facilement au niveau des rameaux terminaux, dont l'enveloppe conjonctive est beaucoup moins épaisse (Durant.' .

(1) Cornil, Journ. de V analomie, 186 i, p. J83.,

(2) Colomiatti, La cliffusione del cancer longo Nerv., Thèse de Turin, 1876.

(3) Francotte et Rechter, Altérations des nerfs dans les tumeurs cancéreuses (Presse méd. behje, 1894)'.

(4) Pilliet, Soc. anat., mai 188«, p. 583, et Soc. anal., fév. 1892.

(5) Oiry, Thèse de Paris, 1890, n<> 116.

(6) Reboul, Arch. provinc. de rhir., 1893, p. 113.

(7) Monsseaux, Thèse de Paris, 1902.

(8) Durante, loc. cit., p. 228.

(9) Milian, Soc. anal., 1897.

NÉOPLASMES SECONDAIRES.

Pour envahir les tronc volumineux, les cellules cancéreuse u lisent vraisemblablement les vaisseaux

,-n effet que, lorsque les ganglions qui reçoivent les lympha que» Te et 'nerfs sont' envahis par les cellules ^'^^^ puissent pénétrer dans ces vaisseaux et arriver ams .» «ta du ronc nerveux. A mon avis, ce processus de hrombose réU og"£e£t relativement fréquent et explique pourquoi la pénétra on des troncs se produit plus particulièrement au voisinage des masses

nerveux

gTf"rnvahi présente un épaississement plus on moins considérable. Il est irrégulier, bosselé et sur une coupe montre une colo-

ration blanchâtre. . ,,.

Au point de vue hislologique, nous étudierons successivement 1 envahissement du nerf en profondeur et la diffusion des cellules neoplasiques le long du cordon nerveux.

lo L'envahissement en profondeur peut être schematiquement decomposé en trois étapes : interfasciculaire, intrafàscieulaire et intra-

lubulaire (Durante).

A L'étape interfasciculaire marque le début des lésions. Les amas néoplasiques sont irrégulièrement disséminés dans le tissu conjonctif interfasciculaire, dont lalaxité favorise leur diffusion. Ils sont plus particulièrement nombreux au voisinage des vaisseaux, bien que ces derniers ne servent en rien a leur progression. Cet envahissement du tissu interfasciculaire et l'englobement des vaisseaux a comme conséquence des altérations plus ou moins graves des tubes nerveux. Bien que protégées par leur périnèvre du contact des éléments cancéreux, les fibres nerveuses n'en subissent pas moins les effets de la compression et présentent des lésions de régression wallérienne et même des altérations comparables à celles que nous avons signalées en décrivant les né vri tes dégénéra tives. Durante décrit

ces altérations sous le nom de névrite cachectique.

B. V étape intrafasciculaire succède à la précédente. Les cellules cancéreuses pénètrent à l'intérieur du faisceau en utilisant soit les gaines lymphatiques périvasculaires, soit la lumière des vaisseaux eux-mêmes. Les éléments néoplasiques se glissent entre les tubes nerveux, les entourant parfois d'une couronne régulière. Bien-entendu, les fibres nerveuses présentent des altérations profondes, et il est parfois difficile de les reconnaître au milieu des cellules cancéreuses qui les englobent.

C. Làpénélrationintralubulaire représente l'étapeultime et d'ailleurs inconstante de l'envahissement néoplasique. Elle a été bien décrite par Monsseaux. Les cellules cancéreuses pénètrent dans la fibre au niveau des étranglements annulaires et progressent à l'intérieur de la gaine de Schwann, en détruisant la myéline. Le cylindraxe esl tantôt rejeté sur le côté, tantôt entouré de toutes parts par les élé-

ments néoplasiques, tantôt complètement détruit. Durante comnare avec raison celte pullulation des cellules cancéreuses Zmll gZl de Schwann à la progression des boyaux épithéliaux dans le sarcolemme, telle qu'on l'observe dans le cancer secondaire des muscles

Mi

Si S

Fig. 33. — Plexus brachial envahi par un cancer du sein (envahissement înlerfasciculaire). — ab, faisceaux dont les tubes, en voie de régression et de dégénérescence, prennent une teinte plus rosée et montrent à ce faible grossissement une multiplication considérable des noyaux. Comparer avec le faisceau presque normal, à gauche de la figure. En haut de la figure, faisceau dont les tubes sont très inégalement altérés : o, zone périphérique œdémateuse de fendonèvre séparant les tubes nerveux du périnèvre ; c, îlots cancéreux: u, artériole entourée d'une couronne cancéreuse (Durante).

2° La diffusion nu cancer le long du nkrf n'est pas constante. Les cellules néoplasiques peuvent rester cantonnées au voisinage de leur point de pénétration; « mais, quelquefois, elles progressent et cheminent dans ce tronc nerveux comme elles le feraient dans un vaisseau

NÉOPLASMES SECONDAIRES. 123 lymphatique et peuvent ainsi s'étendre jusqu'à une grande distance du point primitivement envahi » (Monsseaux).

Cette diffusion en longueur, qui se fait, au moms en P"£jP^£ lymphatiques intcrlasciculaires, peut altemdre une grand, «étendue, commelemontrcntcertainesobservalions,tellesquecellede Doyen 1),

"énian était envahi jusqu'à 5 ou 6 centimètres au-dessus c épithélioma de la main etcclle plusremarquable encore d Omy, ou le cubital était infiltré jusqu'au niveau du coude dans un cas de cancer

de 1 auriculaire. .., , f ,

La propagation à distance semble être tout particulièrement fréquente le long des nerfs sympathiques. Colomiattila observé 17 fois sur->2 cas de cancer utérin, et j ai moi-même noté plusieurs fois a présence de cellules néoplasiques à l'intérieur des gaines des nerfs des Plexus utérins, sur des coupes de paramètres d'utérus cancéreux Il y aurait intérêt à étudier systématiquement la fréquence et l'étendue de cette voie de dissémination des éléments néoplasiques, en raison des déductions que ces recherches pourraient comporterai! point de vue opératoire.

SYMPTOMATOLOGIE. — L'envahissement néoplasique des nerfs détermine des troubles variables suivant le nerf atteint. Mais, dans la plupart des cas cependant, le symptôme dominant est constitue par les douleurs. Celles-ci peuvent acquérir une acuité extrême, au point que le moindre attouchement devient intolérable. Ce sont des sensations de piqûre, de brûlure, parfois de broiement, qui ne laissent aucun répit aux malades. Les douleurs rendent parfois le sommeil impossible et ce sont elles qui donnent un caractère si épouvantable aux derniers jours des cancéreux.

Les (roubles moteurssonl plus rares. 11 exisle souvent une pseudoparalysie, due à l'intensité de la douleur. On peut observer cependant des paralysie véritables, comme c'est le cas pour le facial envahi par le cancer parotidien.

Les troubles trophiques ne sont pas exceptionnels. Lejars, chez une femme atteinte de cancer utérin ayant envahi le plexus sacré, a vu la peau de la face postérieure de la cuisse présenter une rougeur qui dessinait assez exactement le trajet du nerf grand sciatique.

TRAITEMENT. — Le traitement ne peut être que palliatif. Il se réduit le plus souvent à l'emploi de substances calmantes, utilisées soit localement, soit à l'intérieur.

Exceptionnellement, il peut être indiqué de pratiquer une névrotomie ou une névrectomie. Dans un cas de cancer du plexus sacré,

(1) Doyen, Épilhélioma de la main. Foyers ëpith. à distance dans la gaine du médian (Soc. anat., 1882).

secondaire à un épithélioma de l'utérus, J.-L. Faure a pratiqué la section des racines postérieures lombaires. La malade n'en a obtenu qu une amélioration très minime. Il est plus simple d'avoir recours aux injections anesthésiantes soit intradurales, soit épidurales Ces dernières, moins actives, ont du moins l'avantage d'être inoffensives et de pouvoir être répétées plus fréquemment