XXXII, 1899 - XXXIII

(6) Curthy, Unio. of Pennsylvania med. Bulletin, 1903.

(7) Guillot, Rôle des nerfs dans la conduction des infect.ons, Thèse de Paris, 1903.

NÉVRITES.

Bauer oui montré l'existence de .ésions dégénérâtes intenses à côté d'altérations interstitielles plus ou moins marquée*.

U nous faudrait indiquer ici les lésions <*??<»^£££~i ressante variété clinique de névnte chirurgien e que 1 or dé ugae sous le nom de névrite ascendante. Mais, en raison des discussions Z I soulevées celle-ci, nous lui consacrerons un paragraphe spécial (Voy. p. 107).

Il est impossible, du moins à l'heure actuelle, d'établir le moindre rapport enU^ les diverses variétés anatomiques et les différents types Sues que nous décrirons dans un instant. Non seu ement mtensUe des symptômes observés ne répond pas toujours a la profonde u des lésions, mais l'étendue des troubles fonctionnels peut dépasser de beaucoup l'extension des altérations anatomiques Celte sorte de désaccord entre la clinique et l'anatomie pathologique tient vraisemblablement en partie à l'insuffisance des examens histologiques et disparaîtra progressivement en même temps que se perfectionneront ceux-ci. Il n'en est pas moins acquis que des desordre, fonctionnels importants peuvent coexister avec des altérations lus ologiques légères. Comme nous l'avons déjà fait observer, tous les signes d'une névrite intense peuvent résulter d'une simple gene de la circulation interstitielle, troublée par une lésion cicatricielle très localisée et pouvant même consister en un simple anneau de perinévrite. C'est là un point qui présente trop d'importance au point de vue pronostique et thérapeutique pour que nous n'en signalions pas l'intérêt.

SYMPT0MAT0L0GIE. — Au point de vue clinique, la névrite se présente sous deux formes, la névrite aiguë et la névrite chronique, distinction d'ailleurs toute conventionnelle, car ces deux types extrêmes sont réunis en réalité par une série de cas intermédiaires.

I. Névrite aiguë. — La névrite aiguë apparaît de quelques heures à quelques jours après l'inoculation du tronc nerveux. En règle géné^ raie, il semble que la durée de l'incubation soit en raison inverse de l'intensité de l'infection.

Dans les cas graves, on peut noter dès le début des signes plus ou moins nets d'infection générale : frissons, malaise, accélération du pouls, élévation thermique.

Mais, le plus souvent, ce qui attire d'emblée l'attention, c'est la douleur. Celle-ci siège au niveau de la porte d'entrée de l'infection. Mais elle ne tarde pas à s'irradier vers la périphérie et vers les centres. Lorsqu'elle estintense, elle est parfois difficile à localiser, et le malade accuse une douleur généralisée à tout le membre, alors que cependant un seul nerf est atteint. Cette douleur est continue, mais s'exacerbe par crises plus ou moins fréquentes. Elle est souvent d'une

intensité extrême, au point que le moindre contact l'exaspère et que toul mouvement esl impossible,

-•L'examen du membre penne! parfois de constater une rougeur diffuse dessinant sur les téguments une bande rouge plus ou moins parallèle au trajet du nerf. Coll. rougeur ne fait souvenl que traduire- existence d'une lymphangite concomitante. Cependànl dans quelques cas rares, ,1 paraît s'agir de troubles vaso-moteurs en relation étroite avec l'inflammation du tronc nerveux Les signes les plus caractéristiques sont fournis par la palpation, que

intensité de la douleur rend malheureusement parfois impraticable Lorsque cette exploration est possible et que le uerf esl superficiel ou peut le sentir sous forme d'un cordon lu méfié.

^exploration objective de la sensibilité permet de constater tantôt de l'aneslhés.e, tantôt de l'hyperesthésie ou plus souvent encore une association de ces deux modes d'altérations de la sensibilité Les troubles moteurs sont difficiles à apprécier. Il peut exister une impotence fonctionnelle étendue, conséquence de la douleur. Mais les paralysies vraies sont exceptionnelles, si tant est qu'elles existent. On note plus souvent des spasmes, des contractures apparaissant au moment des paroxysmes douloureux.

^ L'évolution de la névrite aiguë est variable. Tantôt les symptômes s'amendent progressivement au bout de quelques jours et tout rentre dans l'ordre. Tantôt au contraire les troubles fonctionnels deviennent permanents, et la névrite aiguë passe h l'état chronique.

II. Névrite chronique. — Si la névrite chronique succède souvent à une névrite aiguë, il n'en est pas forcément ainsi. Il est même assez fréquent que le début soit assez insidieux pour que l'on puisse parler d'une névrite chronique d'emblée.

Dans l'un et l'autre cas, la névrite chronique se traduit par des troubles sensilifs, moteurs et trophiques d'intensité très variable.

A. Troubles sensitifs.— La névriteestessenliellemenlcaraclérisée par la douleur. Cette douleur est continue, avec exacerbations plus ou moins intenses, tantôt spontanées, tantôt provoquées parles caus< les plus diverses. La douleur affecte des caractères variés; elle est lancinante, contusive, fulgurante. Le malade accuse tantôt une impression de brûlure, tantôt une sensation d'engourdissement et de froid.

Weir-Mitchell a donné de la douleur de la névrite une description qui est devenue classique : « Son intensité varie depuis une simple cuisson jusqu'à un état de torture à peine croyable, capable de réagir sur toute l'économie et de compromettre la santé générale.

«Non seulement la partie affectée souffre de cette sensation de brûlure, mais l'hyperesthésie exalte sa susceptibilité nerveuse au point qu'un simple choc, un léger attouchement avec le doigt provoque

1 fil

NÉVRITES.

une exacerbationde la souffrance. Les malades ^tenU^po^ à l'air avec des précautions qui semblent «^^J^^ passent leur temps à mouiller continuellement leur ^l^u™. un soulagement dans l'humidité elle-même plutôt que dans la cLur de feau qu'ils emploient. Deux de ces malheureux transpo ? tZ partout le eux une bouteille d'eau et une éponge afin de ne nas permettre que la peau se desséchât jamais.

1 A mesure que la douleur augmente, le retentissement sur tout Vo ganTske s'accroît. Le caractère s'aigrit, le visage exprime 1 anxiété, le Sa drisse lire la fatigue et la souffrance • les nuits sont sans repos L'état général, réagissant encore sur If blessure exalte Zneresthésietet alors le froissemen t d'un journal, le souffle du vent, e pa d'un homme exaspèrent la douleur. La démarche du blesse détient cauteleuse ; il soutientle membre blessé avec le membre sain il est tremblant, nerveux, et recourt à toutes sortes de moyens poui atténuer ses souffrances... »

L'hyperesthésie porte surtout sur la sensibilité superficielle. La douleur qui apparaît ou s'accentue sous l'influence d'un attouchement très léger s'atténue au contraire lorsqu'on exerce une pression violente sur la région douloureuse. Les accès douloureux se renouvellent parfois avec une régularité remarquable. \\ e.r-Mitchell a observé que les névralgies névritiques augmentent d'ordinaire a la tombée de la nuit. Swan rapporte l'histoire d'un malade chez lequel la douleur revenait tous les jours à la même heure.

Il importe de remarquer qu'au cours des accès violents la douleur ne reste pas limitée au nerf frappé par la névrite, mais s'irradie dans les nerfs voisins. Cette irradiation ne s'explique pas par la participation de ces nerfs au processus névritique, comme le prouve la guérison qui survient h la suite d'une intervention portant seulement sur le nerf primitivement frappé. C'est là un point important à signaler, car il montre qu'il ne faut pas se baser sur l'extension des phénomènes douloureux aux territoires adjacents pour admettre une marche progressive de la névrite.

La douleur provoquée par la pression existe sur toute l'étendue du tronc nerveux malade. Mais elle est plus particulièrement nette au niveau des points où le nerf, en raison de sa situation superficielle ou de ses rapports avec un plan osseux, se prête mieux à l'exploration. Ces points d'élection pour la recherche de ce signe occupent donc pour chaque nerf une situation déterminée. Ils ont été bien étudias par Valleix, qui leur a d'ailleurs attribué une importance excessive.

Vaneslhésie joue dans le tableau clinique de la névrite un rôle relativement effacé. Elle peut même faire complètement défaut, abstraction faite, bien entendu, des cas où la névrite complique une section complète. L'anesthésie relève alors de la lésion Iraumatique et non de la névrite. Lorsque la névrite s'accompagne d'aneslhésic,

celle-ci alïecte une disposition irrégulière. A vrai dire, il s'agit souvent moins dune anesthésie véritable que d'une perversion de la sensibilité, d une sorte de paresthésie.

B. Troubles moteurs. - Les troubles moteurs lecèdentde beaucoup en importance aux symptômes sensitifs. Comme pour I, névrite aiguë, ils consistent généralement m spasmes ou contractures V'pveu (1), Charvot (2), Verneuil ont bien décrit ces spasmes qui se produisaient autrefois au niveau des moignons d'amputation et en ont montré l'origine névrilique. Weir-Mitchell rapporte un cas d Allée ou les phénomènes spasmodiqucs prirent une telle importance qu'on dut en venir à l'amputation de la main.

Lorsque les contractures se prolongent, elles peuvent aboutir à de véritables rétractions cicatricielles. On a cependant exagéré la fréquence de ces rétractions imputables à la névrite. Il est indiscutable qu'un certain nombre d'observations anciennes, qualifiées de rétractions névritiques, ne sont en réalité que des paralvsies ischémiques de Volkmann. Or nous savons aujourd'hui que, d'ans ce cas, la rélraclion musculaire est due à une altération primitive du muscle. Certes, les lésions nerveuses ne font pas défaut, comme le montrait encore récemment Thomas (3) ; mais elles sont toujours secondaires et ne peuvent en aucune façon entrer en ligne de compte comme facteur pathogénique de la rétraclion.

Les paralysie sont rares, en dehors des cas où il faut les attribuer à la section qui accompagne la névrite. Lorsqu'elles se montrent, elles sont toujours tardives et incomplètes. Il importe de ne pas confondre avec une paralysie vraie les troubles parétiques qui relèvent de la douleur.

Valrophie musculaire est plus fréquente. Elle peut exister indépendamment de toute paralysie, et c'est même là un phénomène assez caractéristique. C'est une atrophie à marche rapide qui fait fondre un membre en quelques semaines. Malgré le degré de l'atrophie, les réactions électriques sont souvent peu modifiées. La réaction de dégénérescence fait défaut ou n'apparaît qu'à un stade tardii. Sa signification pronostique n'en devient, il est vrai, que plus fâcheuse.

L'état des réflexes varie beaucoup suivant la variété de névrite. Dans les formes légères de la névrite traumatique, ils sont normaux ou à peine diminués. Mais, dans les cas graves, ils peuvent être entièrement supprimés.

(1) Nepveu, De la névrite des moignons [Rev. de chir., 1887).

(2) Charvot, De la névrite des moignons d'amputation (Tîeu. met/ de l'Est, nov., 1884).

(3) Thomas, L'enclavement des nerfs dans la paralysie et la contraction ischémiques de Volkmann (Annnls of Surgery, XLIX, n° 3, mars 1909, p. 330-370).

NÉVRITES. 105 C. Troubles trophiques. - Ces troubles tiennent une grande place dans la symptomatologie de la névnte. Nous avon s déjà , eu 'occasion de signaler la plupart d'entre eux en tudian es pla es des nerfs, et nous avons insisté sur ce faitqu ils ^enlBaM^ beaucoup plus de la névrite que de la simple m erruption du courant nerveux Nous nous contenterons de les rappeler brièvement ic . ■ Dans les cas aigus, il peut n'exister que des troubles vaso-motew s setraduisanlpardesmodificationsthermiques. Onadmetgenera ement qu il v a élévation de la température du membre. Mais, en réalité, ce que l'on observe surtout, c'est une sorte de déréglage de la thermorégulation, grâce auquel- le territoire atteint traduit, en les exagérant les modifications de la température extérieure ou réagit d une façon excessive aux différentes excitations. On peut rapprocher de ces troubles thermiques les phénomènes secrétaires consistant soit en une hyperhidrose, soit au contraire en un état de sécheresse excessive de la peau.

Dans les formes graves, il existe des altérations beaucoup plus marquées, portant sur tous les éléments de la région.

La peau est parfois épaissie et présente un aspect éléphantiasique. Mais, plus souvent au contraire, elle est amincie, atrophiée. Dans ce cas, elle prend un aspect lisse, une coloration rouge et apparaît comme vernissée. Elle acquiert ainsi une apparence caractéristique qui rappelle l'aspect des téguments au niveau des engelures et qui a reçu des chirurgiens anglais le nom de glossy-skin. Il est fréquent de noter des moditications de la pigmentation, qui est exagérée en certains points, diminuée en certains autres.

Les annexes de la peau ne sont pas épargnés. Les poils blanchissent, deviennent secs, cassants, puis finalement disparaissent. Les ongles sincurvent, s "écaillent ou prennent une épaisseur considérable. La rainure périunguéale est souvent très altérée. Il en résulte un déchaussement de l'ongle aboutissant à la chute de celui-ci.

Il peut se produire des altérations plus graves, que nous avons étudiées avec les plaies des nerfs : des éruptions huileuses, affectant plus ou moins l'allure du zona ; des ulcérations qui prennent l'aspectd'un mal perforant typique ou réalisent le tableau clinique du panaris analgésique ou maladie de Morvan.

Le tissu cellulaire sous-cutané est parfois le siège d'un œdème qui présente souvent une apparence nettement inflammatoire (pseudo-phlegmon de Charvot).

Nous insisterons davantage sur les lésions articulaires, que nous n'avons fait que signaler en étudiant les plaies des nerfs. Il s'agit parfois de simples attitudes vicieuses ou de subluxations consécutives aux altérations musculaires (atrophies ou rétractions).

Mais on peut rencontrer aussi de véritables arthrites. Ces arthropa h,es néyritiques ne sont pas exceptionnelles. Signalées^ wèiî Mitche 1 elles ont été bien étudiées par Couyba t), Blumttî Ta a mon (3), Arnoxan, (4), etc. Les lésions peuvent ne porte qu f su u e eule jointure comme le genou, par exemple. Mais surtouf au dveau des-lextrémitédesmembres.ellessontpolyarticalaîres

Lc^/eo^/om/ryaedesarLhropathies névritiques ne repose que sur des documents peu nombreux. On cite toujours l'autopsie du malade f Blum, qui présentait des lésions graves des articulationsdu pouce de 1 index et du médius à la suite d une névrite du médian. Les hlages étaienl amincis, érodés, décollés de l'os sous-jacent. 1 es extrémités articulaires étaient raréfiées et les espaces médullaires agrandis contenaient une moelle très vascularisée

^Uniquement ces arthropathies sont très douloureuses, ce qui les difierencie de la plupart des autres arthropathies nerveuses, qui sont généralement remarquables par leur indolence. Il -existe presque toujours un œdème péri-articulaire et un empâtement marqué des gaines tendineuses. Dans quelques cas, cette tuméfaction des gaines tient la première place dans le tableau clinique (tumeur dorsale du poignet dans la névrite du radial). L'articulation elle-même présente des craquements plus ou moins intenses. Les mouvements sont douloureux et limités. Il existe une ankylose plus ou moins serrée. Il est beaucoup plus rare d'observer une laxité excessive.

Les altérations des os, bien décrites par Charvot, ont été étudiées par Moty (5). Elles consistent essentiellement en une ostéite raréfiante qui peut amener un raccourcissement de l'os, même après achèvement de la période de croissance. Moty cite un cas curieux dans lequel l'atrophie du squelette du pied avait amené un raccourcissement tellement évident que les deux pieds paraissaient appartenir à deux sujets différents. Cette atrophie osseuse se traduit à l'examen radiographique par une transparence anormale qui acquiert dans certains cas un degré extraordinaire.

EVOLUTION. — Nous avons vu que la névrite aiguë pouvait évoluer vers la guérison ou devenir chronique. L'évolulion de la névrite chronique est elle-même susceptible de revêtir différentes modalités.

Dans un certain nombre de cas, le processus névritique reste candi Couyda, Thèse de Paris, 1371, n» 138.

(2) Bi.um, Des arthropathies d'origine nerveuse, 'thèse d'agrégation chir., 1875. (3} Talamon, Lésions osseuses et articulaires liées aux maladies du système nerveux (Revue mens., 1878).

(4) . Arjîozan, Des lisions frophiques consécutives aux maladies du système nerveux, 77ié.s<> d'agrégation méd., 1880.

(5) Moty, Atrophies osseuses, symptomaliques des névrites [Congrès franç. de ehir., 1892, p. 219).

NÉVRITES. 107

tonné an voisinage de son point de départ. On dit alors qne la névrite

gsL localisée • «

Mais assez souvent la névrite prend une marche extensive , etse propage soit vers la périphérie {névrite extenso* descendante), soit vers les centres (névrite extensive ascendante).

La réalité de cette diffusion du processus névraïque n est pas discutable. De nombreuses observations en font foi Wen-Mitchell et Charvot en ont rapporté de typiques, line faudrait cependant pas exagérer la fréquence de cette marche extensive de la névrite. Il ne faut surtout pas oublier que l'extension des phénomènes douloureux n'implique pas forcément une diffusion parallèle des lésions, anatomiques. A défaut d'examen anatomique, seule a constatation de signes objectifs peut permettre d'affirmer celte diffusion. C est surtout à propos de la névrite ascendante qu'il convient de formuler ces réserves. Nous allons voir, en effet, que cette forme clinique de la névrite chirurgicale prête à de nombreuses discussions, sinon au point de vue de son existence, du moins en ce qui concerne l'explication des troubles observés.

Névrite ascendante traumatique. —Comme son nom l'indique, la névrite ascendante est caractérisée par sa tendance a se propager le long des cordons nerveux vers les centres. Si cette définition peut être adoptée sans inconvénient à cause de son imprécision, en raison même de celle-ci elle laisse la porte ouverte à toutes les discussions.

Dans son rapport au Congrès de Rennes (1905), A. Sicard (l) a rappelé les différentes phases par lesquelles est passée cette question de la névrite ascendante. Il a bien montré qu'après avoir tenu une place considérable et certainement excessive pendant la plus grande partie du siècle dernier, la névrite ascendante avait vu son rôle se restreindre d'une façon considérable. Tandis que, d'une part, la myélite primitive reprenait la plus grande partie des observations autrefois rangées dans la névrite ascendante, on isolait, d'autre part, de celle-ci la paralysie ascendante de Landry, les amyotrophies d'origine réflexe, sans compter nombre de cas de compression radiculaire, dans lesquels l'altération médullaire concomitante relève de la même cause que la lésion des racines et ne succède pas à celle-ci. Ainsi progressivement démembrée, la névrite ascendante, autrefois considérée comme banale, devient une rareté. Elle ne comprend plus guère, au demeurant, que les faits d'origine traumatique; mais à ce litre, il est vrai, elle nous intéresse tout particulièrement.

(1) Sicard (A.\ Le syndrome de la névrite ascendante (névrites ascendantes régionales) (Rapport au Congrès des aliènisles et neurologistes, Rennes, 1905, Masson, édit.),

Gomme nous venons de le dire, la névrite ascendante est loin d'être fréquente. Sur une statistique de 118 cas de plaies des troncs nerveux (ensemble des statistiques de Weir-Mitchell, Charvot, etc.) Sicard ne trouve que 6 cas de névrite ascendante, soit 4, 5 p. 100 ' Encore faut-il remarquer avec lui que la plupart de ces observations remontent à la période préantiseptique,

La névrite ascendante succède pour ainsi dire exclusivement au» traumatismes ouverts. Sicard dit n'avoir rencontré aucune observation probante de névrite ascendante consécutive à un traumatisme fermé. Les cas décrits comme tels par Weir-Mitchell et par Charvol ressorlissent manifestement à riiystéro-traumatismc.

Toute plaie d'un nerf peut être le point de départ d'une névrite ascendante. Bornons-nous à remarquer ici que celle-ci peut apparaître à la suite dune plaie très légèrement infectée; qu'elle est plus fréquente après les plaies minimes qu'après les sections complètes : que les lésions des nerfs de petit calibre semblent plus spécialement y exposer; enfin qu'elle siège presque exclusivement au niveau des membres supérieurs et semble tout particulièrement affectionner le territoire du nerf cubital. Remarquons encore avec Sicard que cette forme de névrite se rencontre beaucoup plus fréquemment chez l'adulte que chez l'enfant.

Au point de vue clinique, l'évolution de la névrite ascendante peut être divisée en trois périodes :

I. Dans lapremière période, leprocessus névritique reste localisé. C'est ce que Sicard appelle X étape de réaction périphérique à ascension limitée. A ce moment, il est difficile de prévoir l'extension que pourront prendre plus tard les troubles névritiques. Cependant on pourra craindre l'apparition ultérieure de la phase ascendante, en présence de l'intensité des phénomènes douloureux initiaux.

Au bout d'un temps plus ou moins long, mais qui varie en moyenne de deux à trois semaines, les phénomènes douloureux, qui tiennent toujours la première place dans le tableau clinique, occupent un territoire progressivement croissant, et l'affection commence sa deuxième étape.

II. Pour des raisons d'ordre pathogénique, Sicard désigne cette deuxième période sous le nom d'étape centrale de réaction à distance et de\ diffusion ganglionnaire rachidienne. Elle est caractérisée cliniquement par l'extension des douleurs à la partie proximale du nerf malade et aux autres branches du plexus.

C'est ainsi qu'un malade atteint d'une névrite consécutive à une plaie du cubital au poignet et présentant au début des douleurs localisées au bord interne de la main et aux deux derniers doigts commencera à ressentir des douleurs au niveau du coude, puis du bras. Il accusera ensuite des irradiations dans l'épaule ; puis les plié-

NÉVRITES.

nomènos douloureux» généraliseront *

T^X ^<£!li. si la lésion indemnes. En cl autres termes, id u redescendre

remontait 1^^^ mais htnLous

ensuite en suivant les auties nerfs^ ent ainsi. Les phé-

thésie et Tah-ophie musculaire gagnent les territoires voisins de u d, n erf primitivement atteint. Ces signes objectifs ont toujours ?,t Dlac assez effacée dans le tableau clinique ; mais ils n en ont pas Tin^uL grande importance, parce qu'ils ^rnisse^ ^e clinique matérielle de l'extension du processus, que la diffusion des douleurs ne permet pas à elle seule d'affirmer.

III Y a-t il lieu de décrire à la névrite ascendante une troisième étape, radiculo-médullaire, dan, laquelle les lésions se propageraient aux racines et à la moelle et pourraient gagner les nerfs homologues du côté opposé, voire même se généraliser aux quatre membre*? Beaucoup de chirurgiens répondent par l'affirma iv . Weir-Mitchell, Charvot, et plus récemment Gilles de la Tourelle et Chipault (1), Monod et Chipault (2), Brissaud et Lucas Championmère (3) ont publié des observations qui prouveraient 1 existence de cetteétaperadiculo-médullaire.Schwartz(4)aobservéuncasquilcon-

sidère comme un exemple frappant de névrite ascendante. Il s agit d'un blessé « qui a été pris, huit jours après une blessure î insignifiante par éclat de vitre de l'annulaire droit, de névrite du cubital ; celle-ci, après des alternatives de mieux et de pire, s'est étendue à tpus les nerfs du membre supérieur, médian, radial, circonflexe, etc.; actuellement tout le côté droit de la tète et du cou est le siège de douleurs, de fourmillements, de sensations de froid ou de brûlure; les muscles de la main œdématiée ou desquamante sont atrophiés, de môme que ceux de l'avant-bras et du bras; depuis quelques jours, le membre supérieur et le membre inférieur gauches sont pris de faiblesse, de trépidation, avec phénomènes d'anesthésie partielle passagère, maladresse des mouvements ».

En réalité, aucune de ces observations n'échappe à la critique; on peut dire qu'à l'heure actuelle il n'existe « aucune observation démonstrative de névrite ascendante vraie ayant entraîné des troubles

(1) Gilles de la Tourette et Chipault, La phase radiculaire des névrites ascendantes traumatiqucs (Presse mèd., juin 1896, p. 269. deux observations).

(2) Monod et Chipault, Névrite ascendante. Résection intradurale des racines postérieures pour névralgie d'un moignon. Travaux de neurologie chirurgicale de Chipault, t. IV, p. 64, 1899.

(3) Jn Sicard, loc. cit., p. 257.

(4) Schwartz, loc. cit., p. 114.

sensilifs ou moteurs distribués du côté opposé >, (Sicard). L'existence de 1 étape radiculo-inédullaire de la névrite ascendante, encore que théoriquement possible, n'esl pas cliniquement démonlrée i .

Si l'apparition fatale de I;. phase médullaire est loin d'être un fail acquis, la gravité pronostique de la névrite ascendante n'en esl pas sensiblement diminuée. L'intensité «1rs douleurs, la multiplicité des irradiations, l'jnefficacité possible «le la thérapeutique suffisent pour faire de la névrite asccndanle une afï'ection des plus gravé môme au point de vue vital, car elle conduit souvent le malade à la toxicomanie ou au suicide.

Vanatomie pathologique de la névrite ascendante est extrêmement mal connue. Si quelques examens monlrenl qu'au niveau du territoire, siège initial du processus névritique, il existe des lésions de névrite interstitielle, nous manquons de documents sur les lésions à dislance, les seules qui en l'espèce présentent de l'intérêt. On peut seulement affirmer qu'elles sont très discrètes (Babinski), ce qui revient peut-être à dire que leur existence aurait besoin d'être démontrée.

On a cherché à suppléer par I'expérimeNtation à l'insuffisance des documents anatomiques. Dès 1866, Tiesler (2) a tenté de provoquer une névrite ascendante en irritant le scia tique du lapin. Il aurait déterminé des lésions médullaires, ainsi que Frinbcrg (3), qui pratiqua des expériences analogues quatre ans plus lard.

Par contre Vulpian(4), Weir-Mitchell, Rosenbach (5) n'ont obtenu que des résultats négatifs. Plusrécemment Guillain (6), expérimentant avec de l'encre de Chine, constata que les granulations ne subissaient qu'une ascension limitée au-dessus du lieu de l'injection. Si Ilomen (7) a pu croire avoir obtenu une migration dans la moelle des éléments microbiens, ses expériences prêtent le flanc à la critique. Sicard, très catégorique, conclut de ses recherches, exécutées avec Cestan (8) et avecBauer (9), que « jamais les particules aseptiques ouïes microbes, même ceux doués d'une grande virulence, injectés dans les nerfs

(1) Tout récemment (Soc. de neurol., juin 1910), Souques a communiqué une intéressante observation de névrite ascendante avec propagation au membre du côté opposé, à la suite d'un panaris du pouce.

(2) Tiesler, Ueber Neuritis, Inauj. Dissn-I., Kônigsberg, 1866.

(3) Kiunuerg, Ueber Rellexlahmungcn (Berlin, klin. Wochenschr., 1871, n°» 41 à 45). •

(4) Vuliuan, Leçons sur l'appareil vaso-moteur, 1875, t. II, p. 85.

(5) . Rosenuach, Recherches expérimentales sur la névrite (Arch. fiïrexp. Pal/i., 1877, p.. 233).

(6) Guillain, Thise de Paris, 1902, p. 146.

- (1) HomeiN", Die Wirkung-einiger Ractcrien..., etc. (Arbcilen aus den Palh. Insl., Helsingfors, p. 1, 1902).

(8) Sicaiid et Cestan, Pull. Soc. méd. des hop., 24 juin 190 i. (9} Sicard et Raiier, in Sicard, loc. cil., p. ^79.

NÉVRITES. 111 périphériques, ne se retrouvent dans la moelle après avoir cheminé

le long des nerfs ». .

Il ne faudrait d'ailleurs pas croire que l'intégrité de la moelle dans les névrites tienne simplement à l'éloignement de la porte d entrée de l'infection. Les inoculations pratiquées à proximité des centres ne sont pas suivies de plus de succès. Sicard é et Cestan ont bien montré la raison de ces échecs, en constatant « qu'il n'existait aucune liberté de communication entre le nerf périphérique , d'une part, et le ganglion et la moelle susjacente ». En raison des rapports des méninges et de la gaine du nerf périphérique (fig. 32), le nerf de conjugaison et le pôle interne du ganglion rachidien jouent « im rôle efficace de protection des centres nerveux médullaires et périphériques les uns vis-à-vis des autres ».

Comme on le voit, les données expérimentales ne tendent rien moins qu'à montrer

la quasi-impossibilité d'une névrite ascendante vraie par lion progressive des éléments microbiens banaux. Mais il importe d'ajouter que ces expériences ne valent qu'à ce point de vue particulier. Il est impossible de nier la circulation intranerveuse non seulementdes substances solubles, mais encore des particules ultramicroscopiques (1). Deux exemples typiques nous en sont fournis par la progression de la toxine tétanique et de l'agent rabique. Nos expériences personnelles nous ont permis de constater la progression rapide et facile des substances solubles le long des fibres nerveuses.

(i) Le microbe ull,ra:microscopiquc de la polyomyélite peut .également progresser le long des cordons nerveux vers les centres, comme le prouvent des expériences récentes de Levaditi. .. -.

Fig. 32. — Schéma montrant les rapports des gaines des racines rachidiennes avec les méninges (d'après Sicard et CestaiA — d, dure-mère ; a, feuillet viscéral de l'arachnoïde; c', cavité araclmoïdienne ; c, espace sous-arachnoïdien ; lia, racine antérieure ; R/>, racine postérieure. — Ce schéma permet de constater l'absence de toute communication entre les espaces méningés et le tissu conjonctif interfasciculaire. Mais il ne prouve pas l'absence de continuité entre ce tissu et les espaces interstitiels des centres.

migra-

Aussi bien celte nervo-conduclibilité toxique et microbienne ne saurail-cllc être mise en doute.

Dans ces conditions, les lésions propagées de la névrite ascendante pourraient s expliquer de la façon suivante. Les éléments microbiens slrictemenl localisés au voisinage du loyer initial, agiraient par les substances tox.ques qu'ils sécrètent. Celles-ci, entraînées dans la circulation interstitielle ch. nerf, iraient provoquer des lésions -, distance, pouvant consister, selon les cas, en de simples altération dégénératives, ou en une sclérose plus ou moins marquée, suivant quel agent toxique agirait plus particulièrement sur la fibre nerveuse ou sur son appareil de soutien. On conçoit que la fragilité des éléments du nerf sur un sujet donné facilite plus ou moins l'apparition de ces lésions. Ainsi s'expliquerait, par la différence des susceptibilités individuelles, l'absence ou la présence des lésions ascendantes, alors que les conditions écologiques sont sensiblement identiques.

PRONOSTIC. — Le pronostied'une névrite chirurgicale doit toujours être réservé. La simple névrite localisée, par l'intensité des douleurs qu'elle détermine, par sa résistance fréquente aux divers agents thérapeutiques, par la persistance possible de lésions secondaires indélébiles, est déjà une affection grave. Sa transformation rare, mais toujours possible, en névrite ascendante, aggrave encore le pronostic.

DIAGNOSTIC. — Le diagnostic des névrites chirurgicales est en général très aisé. Leur localisation, l'existence d'un traumatisme antécédent ne permettent guère l'erreur. Cette facilité du diagnostic de la névrite chirurgicale contraste même singulièrement avec le diagnostic souvent ardu des névrites médicales. On peut se trouver cependant aux prises avec ces difficultés dans quelques cas de névrite ascendante. Celle-ci devra être particulièrement distinguée de certaines traumato-névroses avec lesquelles elle a été trop souvent confondue. Ce diagnostic se fera par l'étude de l'étal psychique du malade et surtout par l'absence de signes objectifs de névrite. Il est parfois malaisé de distinguer la névrite ascendante d'une simple névralgie. L'intensité des troubles trophiques, l'atrophie musculaire, les altérations de la réaction électrique, les modifications objectives des troncs nerveux caractérisent la névrite. Mais il ne faut pas oublier que, entre la névralgie et la névrite, il n'y a qu'une différence de degrés et qu'on se trouvera souvent en présence de formes intermédiaires qu'il est difficile de classer.

Dans certains cas de névrile ascendante, il y a intérêt à préciser la limite réelle des lésions. Pitres recommande à cet effel de pousser

NÉVRITES. 113 surletrajetdu nerf une injection de cocaïne. Si les lésions ne remontent pas au-dessus de l'injection; celle-ci détermine momentanément une sédation complète des accidents. Si, au contraire 1 injection est faite au-dessous de la limite des altérations névritiques, 1 effet anesthé-

sique sera nul. ...

Dans le but de savoir si les lésions ont atteint la zone ganglionnaire, Sicard recommande le procédé de la toux (1). «La secousse de toux détermine une propulsion du liquide céphalo-rachidien etle choc consécutif de ce liquide au niveau des culs-de-sac arachnoïdo-ganglionnairesfVoy. fig. 32). On comprend que, si la lésion est ganglionnaire, la secousse de toux soit suivie d'une retentissement très douloureux, cette douleur faisant au contraire défaut dans les lésions névritiques d'ordre exclusivement périphérique. »

TRAITEMENT. — Il est possible de prévenir dans une certaine mesure l'apparition de la névrite, au moins dans le cas de plaie des nerfs. L'indication fondamentale est d'éviter l'infection du foyer traumatique ou d'aseptiser celui-ci lorsqu'on a lieu de craindre qu'il ne soit primitivement contaminé. La désinfection devra surtout s'effectuer par des moyens mécaniques tels que lavages à l'eau bouillie ou au sérum. L'emploi d'antiseptiques forts pourrait être nuisible dans le cas particulier et aller à rencontre du but que l'on se propose.

En raison du rôle nocif des corps étrangers, on procédera avec soin à leur recherche et à leur extraction immédiate. Rappelons aussi qu'il peut y avoir certains inconvénients à pratiquer la suture primitive lorsqu'on a des motifs de craindre une contamination du foyer traumatique. Mieux vaut s'abstenir alors de toute réunion immédiate et pratiquer ultérieurement une suture secondaire. Dans les cas douteux, il faudra tout au moins avoir soin d'employer des fils résorbables.

Nous n'insisterons pas sur le traitement curatif de la névrite aiguë. Il est purement médical. Le membre blessé sera immobilisé avec soin et entouré d'une couche épaisse d'ouate. On luttera contre la douleur par l'emploi de calmants internes (pyramidon, aspirine, opiacés, etc.). Le traitement delà névrite chronique est médical ou

chirurgical.

Traitement médical. — Dans la thérapeutique médicale de la névrite, le traitement général tient une place très importante. Il consistera avant tout dans l'administration de substances calmantes que l'on sera forcé de varier à l'infini en raison de leur efficacité

(1) Sicabd, Revue neurologique, 1905, n° 12. Chirurgie. X.

limitée. On ne saurait assez insister a ce propos sur la prudence avec laquelle il convient d'user de la morphine. La morphinomanie est un des plus graves dangers auxquels est exposé le névrilique, et Ton ne prendra jamais trop de précautions pour lui éviter d'y tomber Le traitement général comporte encore la lutte contre les tares que présente le malade (alcoolisme, paludisme, diabète, etc.). Nous avons vu en effel l'influence que peuvent avoir ces tares sur l'éclosion des névrites. Sicard insiste avec raison sur l'importance qu'il 3 a à relever le moral des malades que leurs souffrances poussent trop souvent, à abuser des calmants ou à réclamer des interventions chirurgicales intempestives.

Il existe de nombreux traitements locaux de la névrite.

1° La révulsion est employée sous forme de pointes de feu, de pulvérisations de chlorure dethyle, d'air surchauffé. Dans un'cas de névrite d'un moignon d'amputation, nous avons vu ce deiftiei moyen se montrer remarquablement efficace.

2° L'électricité peut être utilisée sous des formes différentes. On emploie le plus communément les courants galvaniques, d'intensité faible ou moyenne (entre 5 et 30 milliampères). Il ne faut d'ailleurs pas se dissimuler que le traitement sera toujours de longue durée. — \: électricité statique peut aussi donner des résultats, lorsqu'on l'emploie sous forme d'effluves, moins brutales que l'étincelle. Les courants de haute fréquence amènent parfois une sédation rapide de la douleur. Mais leurs effets sont assez inconstants.

On peut rapprocher du traitement électrique le traitement par les bains de lumière et plus particulièrement la lumière violette. Mais il faut réserver cette thérapeutique aux cas légers.

3° La compressiox forcée a été recommandée par Delorme (1), qui en décrit la technique de la façon suivante.

« Je détermine l'étendue de la zone du réseau périphérique hyperesthésié; puis, le malade étant assis ou couché, bien maintenu par des aides, Tavant-bras et le poignet solidement fixés, j'embrasse le doigt entre mes pouces et mes index superposés et, de toutes mes forces et d'emblée, je pressse successivement sur tous les points de la zone hyperesthésiée, en commençant parles zones les plus douloureuses, auxquelles je réserve mon maximum de force de pression.

« Si, après une première tentative qui ne peut durer que quelqueinstants, quelques secondes, à cause de la dépense d'énergie déployée pour le chirurgien et le patient, il reste de l'hyperesthésie, je renouvelle cette tentative après quelques minutes de repos ou la fais renouveler par un aide...

« L'intensité et l'étendue des douleurs, leur persistance après une

(1) Delorme. Gazelle des hôp., 1805, p. i.

NÉVRITES. 115 première séance de compression, mont parfois forcé à renouveler une tentative une deuxième, une troisième fois, à quatre ou six jours d'intervalle. Le plus souvent une seule séance a suffi.

« Le doigt comprimé est protégé pendant huit à dix jours par un pansement ouaté contensif et compressil'. »

Delorme déclare avoir obtenu par ce procédé une disparition rapide de l'hyperesthésie et des irradiations à distance. Dans nombre de cas, on voit également s'amender à bref délai les troubles vasomoteurs et trophiques.

Cette méthode a l'avantage de la simplicité et de l'innocuité. Par contre, elle a l'inconvénient d'être extrêmement douloureuse. En présence des résultats encourageants obtenus par Delorme, il nous paraît légitime d'essayer la compression forcée avant d'avoir recours à une intervention opératoire. Mais nous estimons qu'il y aurait lieu de procéder préalablement à une anesthésie des nerfs malades par la méthode des injections profondes que nous allons décrire. La compression forcée agit en effet comme un massage énergique ou, si l'on veut, comme une élongation. Pourvu que l'on obtienne ses effets mécaniques, nous ne voyons pas quel avantage il y a à provoquer de violentes douleurs au cours de son exécution.

4° Les injections interstitielles peuvent être utilisées soit sous forme d'injections anesthésiantes, soit sous forme d'injections modificatrices.

A. Les injections anesthésiantes n'ont qu'un effet temporaire Elles ne peuvent, par conséquent, être considérée que comme une méthode palliative. Sicard préconise la solution suivante :

Chlorhydrate de cocaïne (ou stovaïne) 0(fr,50

Chlorure de sodium 08r,25

Acide phénique en solution 1/10 X gouttes.

Eau distillée 150 cent, cubes.

Ilinjectecettesolution,quiest à peu près isotonique, aux alentours du tronc nerveux et au niveau des derniers ramuscules périphériques. On peut même pousser l'injection à l'intérieur même du tronc malade. 11 faut alors employer une solution plus concentrée, telle que la suivante :

Chlorhydrate de cocaïne 0sr,40

Chlorure de sodium 0£r,03

Eau distillée 10 cent, cubes.

P>. Les injections modificatrices ont pour but de provoquer une nécrose aseptique du nerf malade. Elles sont l'équivalent d'une névrectomie. Nous ne pouvons étudier ici en détail la technique de ces injections, qui sera indiquée en même temps que le traitemenl delà névralgie du trijumeau, contre laquelle elles ont été plus particulièrement utilisées. Bornons-nous seulement à signaler que Ton em-

ploie généralement la technique de Schlœsser (1), c'est-à-dire l'injection d'alcool à 90°.

Traitement; chirurgical. — Lorqu'il intervient pour une ur\ rite, le chirurgiena le choix entre les opérations suivantes : l'élongation ou opérations similaires, la névrolomir el la névrectomie.

Élongation. — L'élongation a été pratiquée pour la première lois par Billroth en 1869 sur le nerf sciatique, puis par Nussbaum en 1872 sur les nerfs du plexus brachial. A partir de celle époque, les observations se multiplièrent au point qu'en 1885, dans l'important mémoire qu'il publia sur la question, Chauvel (2) dût s'élever contre L'abus que l'on avait fait de l'élongation. C'est dans un esprit analogue que l'ut écrit le travail de Lagrange, paru en 1886. A partir de cette époque, l'élongation paraît perdre du terrain et n'est plus que rarement pratiquée malgré les résultats encourageants, publiés par nombre d'auteurs, comme Gharvot (3) et Tachard (4).

La technique de l'élongation est très simple. Après la mise à nu du nerf, l'élongation peut se pratiquer soit à 1 aide du doigt recourbé en crochet, soit en soulevant le nerf avec un instrument quelconque, une sonde cannelée par exemple. Peut-être est-il préférable d'employer un crochet élongateur (crochets de Gillette, Nicaise, Mathieu, etc.), qui a l'avantage de permettre de mesurer la force employée. Il est d'ailleurs difficile de fixer avec précision quelle est la limite qu'il convient de ne pas dépasser pour obtenir un résultat thérapeutique, tout en ne déterminant pas un traumatisme trop grave. Schwartz conseille de ne pas aller au delà de 20 à 30 kilogrammes pour le grands ciatique. Pour le tibial postérieur, le médian, le cubitus, etc., on oscillera entre 8 à 10 kilogrammes.

Il est assez malaisé d'apprécier les résultats de l'élongation comme moyen de traitement des névrites. Nous manquons de statistiques intégrales étendues, et les relevés des cas publiés isolément n'ont naturellement aucune valeur. La difficulté s'augmente encore de ce que nombre d'observations sont imprécises, et beaucoup de cas, étiquetés névrites, sont soit de simples névralgies, soit des troublefonctionnels reconnaissant une cause purement mécanique et dans lesquels l'élément inflammatoire joue un rôle négligeable, sinonnul. En somme, si l'on peut espérer obtenir un résultat favorable par l'élongation, cela n'est rien moins que certain. Celte incertitude des résultats opératoiresestcompensée; il est vrai, par le peu de gravité de

(1) Schlœsser, Congr. d'ophtalmologie d'Ileidelberg, 1903. — Congr. de Wiesbaden, 1903.

(2) Chauvel, Arch. gén. de méd., 1885, t. XV, p. 711.

(3) Chahvot, Soc. de chir., 1891, p. 204.

(4) Tachahd, Arch. provinc. de chir., 1893, p. 347.

NÉVRITES.

l'opération. Si Lagrangea pu relever 4 cas d'ace dents graves t même mortels sur 415 élongations c'est qu un M» e étions remontent à la période ^"^-^^J^1^ qu'une élongation pratiquée aseptiquement et sans exeicer violences d'ailleurs inutiles, est dépourvue de gravite.

Le mécanisme par lequel agit l'élongation recherches déjà anciennes de Tarnowsky ont montré qu elle a, ail ùne action centrale indéniable. On sait, d'antre part, que les fibres ! nsU ves réagissent plus que les fibres motrices et qu'au moins, dans certâ ns cas, on peut obtenir une anesthés.e sans paralysie.

Je pense pour ma part que l'élongation tire, avant ton son elfe 1 nidifications puissantes de la circulation inters itieUe quelle détermine au niveau de la région malade Elle peut être comparée à ce point de vue à la compression forcée de Delorme , qm obtient le même résultat par une voie différente

C'est pour cela qu'il convient de rapprocher de l'élongaUon certaines opérations comme le hersage du nerf et la paraneuro-tonotom.e

de Bardenheuer.

Le hersage ou la dissociation du nerf, préconises par différents chirurgiens etnotamment par Quénu comme traitement de certaines névralgies rebelles d'origine variqueuse, peuvent être utilisés dans les cas de névrite (1). Comme on le sait, L'intervention consiste a séparer les faisceaux nerveux soit à l'aide d'un instrument tranchant pratiquant des sections parallèles à l'axe du nerf (hersage), soit en dissociant les faisceaux à l'aide d'uninstrument mousse (dissociation proprement dite). Ces manœuvres peuvent amener une sedation des douleurs et môme agir sur les troubles trophiques, comme le démontrent les résultats encourageants obtenus dans les cas d'ulcère variqueux ou de mal perforant.

La paraneuro-tonotomie consiste, comme nous l'avons vu (p. 68), à inciser longitudinalementle névrilemme. Préconisé par Bardenheuer dans les cas de troubles métatraumatiques, elle peut être utilisée, comme traitement de la névrite, soit isolément, soit comme complément de l'élongation.

Névrotomie. — La névrotomie se résume à une simple section du nerf atteint de névrite. Elle devra être pratiquée au-dessus du segment malade. On sait la vogue dont a joui autrefois cette intervention, à laquelle Letiévant a consacré un traité resté classique.

(1) Voy. Quénu, Du traitement chirurgical de la névrite sciatique des variqueux (VI" Congr. franç. de chir., Paris, 1892, p. 457). — Marty, Du traitement de la sciatique rebelle par le hersage. — Buck (de) et Heldenbergh, Un cas de névrite traumalique du nerf sciatique traité par le hersage {Belgique méd., 1898, 1, 293-302 (Bibliographie). — Badcock, De la dissociation, nouvelle méthode nerveuse pour la cure radicale de certaines affections douloureuses ou paralytiques des troncs nerveux. Cité par Bardenheuer, loc. cit., p. 169.

Elle; n'est plus guère utilisée aujourd'hui. Lorsque le chirurgien se

Névrectomie. ~ La dévrectomie comporte une résection plus ou moins étendue suivant les cas. Il y a toujours avantage Ma faire aussi large que possible pour éviter la régénération du n rf oU ^f.™ ^nséquence la réapparition des douleurs. 0 apré comsé difïeren s moyens pour empêcher cette régénération et noammen, le plombage du canal osseux dans lequel esl contenu! ^(Horsley, Lynn Thomas). On peut pratiquer 'aussi rarracïemen soit du bout périphérique suivant la méthode de Tiersch soil -lu bout central dans le but ,1, provoquer des MMonto^ d origine. Nous ne pouvons insister ici sur ces méthodes, qui ont été presque exclusivement employées à propos de la névrite du trijumeau et qui seront étudiées en môme temps que celle-ci. Il s'agit d'ailleurs dans ce cas de névralgie plutôt que de névrite véritable

Lorsque des névrectomies successives ont été inefficaces, on peut être conduit à pratiquer l'excision du ganglion correspondant, ou, à ddaut de celle-ci, la section de sa racine centrale, ce qui amène sa suppression fonctionnelle (ablation physiologique). Dans le cas particulier des nerfs médullaires, cette manière de procéder a l'avantage d éviter la section des fibres motrices. Cette opération a été exécutée un certain nombre de fois [Abbé, Bennelt (1), Horsl.v Chipault (2), Monod (3), Faure (4), OElher (5), etc.]. Elle consiste essentiellement à ouvrir le canal vertébral et à sectionner les racines après incision du sac durai. « La racine qu'il s'agit de réséquer, bien isolée, est soulevée sur un crochet mousse et sectionnée de bas en haut à l'aide de ciseaux très tranchants coudés sur le plat et à long manche, d'abord au ras de son insertion médullaire, puis au ras de son passage durai. Ces sections doivent être faites sans tiraillements, l'interne pour ne pas blesser la moelle, l'externe pour ne pas blesser la racine antérieure, très voisine en ce point de la postérieure. Avec ces précautions, on peut réséquer plus de 1 centimètre des racines cervicales, trois ou quatre des racines dorsal.-, plus encore des racines lombaires et sacrées, étendue considérable qui, avec l'absence de tissus conducteurs à l'intérieur du fourreau

(1) Biïnnett, Med. chir. Trnns., 1889, vol. LXXII, p. 329.

(2) Chipault et Demoulin, La résection intraclurale des racines postérieuresétude psychologique et thérapeutique (Travaux de neurol. chir., 1895, p. 524).

(3) Monod et Chipault. Un cas de résection inlradurale des racines postérieures pour névralgie d'un moignon (Bull, et Mém. Sac. de chir.. 1898, p. 2881.

(4) Faure (J.-L.), Un cas de résection des racines postérieures lombo-sacrées contre des névralgies provoquées par un cancer utérin (Trav. de neurol chir de Chipault, 1898, p. 238).

(5) CElheh (H.), Lamincklonie und Nervenwurzcldurschneidung bei Neuralgie (Zenlralbl. f.Chir., 1900, p. 142).

NÉVRITES.

durai pour les libres quiauraient de la tendance à se régénérer donne une sécurité absolue eontre loul rélablissement de continuité de la racine ou des racines réséquées» (Chipaull).

Dans le bu! d'atténuer la gravité indiscutable de l'intervention Chipaull conseille de l'exécuter en deux temps. On écart d abord a neufotomieet, dans une deuxième séance, l'ouverture du -c durai et ., section des racines. Les récentes discussions provoquées pa 1 application de la section des racines postérieures au traitement des parafes spasmodiques (opération de Fbrster) semblent montrer que cette question de l'opération en un ou deux temps n est pas encore tranchée (1).

Amputation. - Dans certains cas, l'intensité des douleurs, l'étendue des troubles trophiques peuvent nécessiter le sacrifice du membre et commander l'amputation.

Indications thérapeutiques.- La multiplicité même des traitements médicaux ou chirurgicaux laisse deviner combien leur elhcacité est peu certaine. Bien que les indications varient avec chaque cas particulier, il n'est pas inutile d'essayer de préciser les règles générales auxquelles doit obéir le traitement.

° En raison de l'incertitude des interventions chirurgicales, il convient de n'y avoir recours qu'après échec bien démontré du traitement médical. 11 convient donc de varier et de prolonger celui-ci aussi longtemps que possible, en évitant cependant délaisser tomber le malade dans la morphinomanie, qui doit être considérée comme un écueil des plus grave. Si Ton doit opérer, le choix de l'intervention varie suivant la nature du nerf malade. Dans les névrites des nerfs purement sensitifs comme le trijumeau, on pourra avoir recours d'emblée aux opérations mutilantes. Il en sera de même dans les névrites de nerfs mixtes lorsque le rôle moteur a une importance négligeable. C'est ainsi que Williams (2) a pu guérir radicalement une névralgie intercostale par la section des nerfs intercostaux correspondants. Mais, lorsquela névrite siège sur un nerf mixte avec fonctions motrices importantes, la neurotomie et la névreclomie sont contre-indiquées. Mieux vaut employer les opérations modificatrices, comme l'élongation ou le hersage.

Lorsque ces opérations ont échoué et dans les cas graves où le processus névritique prend une marche ascendante, faut-il avoir recours à la section iniradurale des racines rachidiennes ? Nous ne le pensons pas. La réalité de la propagation médullaire du processus névritique est encore trop incertainepour justifier une opération qui,

(1) Voy. la discussion au XXXIX* Congr. de la Soc. allem. de chir., Berlin, 30 mars, 2e année, 1910.

(2) Williams (Ch.), Intercostal Ncvralgy {Oril. mei. Journ., 1899, 11,1188).

en raison de sa gravité, ne pourrait être indiquée que par la nécessité a enrayer une étape ultime de la névrite.

NÉOPLASMES DES NERFS

Les néoplasmes des nerfs peuvent être divisés en néoplasmes primitifs el en néoplasmes secondaires. Les premiers prennent nais sance aux dépens «les éléments constituants du nerf. Les néoplasmes secondaires naissent en dehors de celui-ci et l'envahissent par propa gation directe.