LÉSIONS IRA UMAT1QUES DES NERFS

Les lésions traumaliques des nerfs comprennent les plaies et les lésions traumatiques non exposées.

ÉTIOLOGIE. — Les plaies des nerfs se produisent dans des conditions assez différentes cl présentent des modalités variées.

A. La dénudation du nerf peut être considérée comme la forme anatomique la plus simple et la moins grave des traumatismes exposés. Cette dénudation se produit couramment au cours de l'extirpation des tumeurs développées au voisinage des paquets vasculo-nerveux. Lorsque la plaie opératoire reste aseptique, la mise à nu des nerfs ne détermine aucun accident, même lorsqu'elle se prolonge sur une assez grande étendue. Les larges anastomoses que présentent géné- Chirurgie. X. I

ralement entre elles les artères nourricières des nerfs TOuénu et Lejars (I), Tonkoff (2), Bartholdy (3)1 expliquent aisément que les troncs nerveux puissent être complètement isolés des parties voisines sans que leur nutrition ait à en souffrir. Mais, lorsque la plaie s'infecte, les conditions deviennent tout à fait différentes el ilpeul se produire des accidents de névrite, surtout si I.- névrilemme a été déchiré. Dr môme, lorsque la dénudation se complique de distension, on peut assister à une nécrose plus ou moins étendue, comme dans I.' cas (1,. Ferret (4), on une dénudation «lu nerf, accompagnée, il est vrai, d'une rupture de l'humérale et consécutive à une luxation du coude, provoqua le sphacèle du nerf sur une étendue de s à 10 centimètres. Dans quelques cas, il semble que l'application Intempestive d'un antiseptique violent ail, clé la cause des accidents obsen és (Riedel)(5).

B. Les plaies par instruments piquants sont assez fréquente-. Elles l'étaient plus encore au temps de la saignée. Un certain nombre d'accidents, survenus au cours de celle-ci, paraissent imputables à la blessure des nerfs adjacents à la veine. L'observation de Cbarles IX, que relate Ambroise Paré, rentre dans ce groupe. Acluellementl'agent vulnéranl est représenté par des aiguilles, des épingles à chapeau, et surtout des aiguilles à injection hypodermique. Mais la plaie du nerf se complique souvent, dans ce dernier cas, de l'action mécanique et parfois caustique du liquide injecté. C'est môme ce qui donne à cet accident son cachet spécial de gravité, comme nous le verrons en éludiant les névrites (Voy. p. 95).

C. Les sections sont de beaucoup la variété la plus commune. Elles sont généralement produites par un éclatde verre, un tesson de bouteille, un coup de sabre, de couteau, etc. Plus rarement, elles sont le résultat d'une intervention chirurgicale et, dans ce cas, tantôt elles sont la conséquence fatale ou môme le but de l'opération (névrotomie, névrectomie), tantôt elles représentent un accident opératoire

D. Les plaies contuses sont plus rares, les nerfs pouvant fuir devant l'agent conLondant, en raison de leur mobilité. Elles succèdent d'ordinaire au choc d'un projectile arrivé au terme de sa course. Les balles, animées d'un vitesse initiale considérable, agissent comme des instruments tranchants.

Les nerfs des membres sont les plus fréquemment atteints et le

(1) Quénu et Lejars, Étude sur le système circulatoire des vaisseaux des nerfs. Steinheil, Paris, 189-1.

(2) Tonkoff, Sur les artères nourricières des nerfs et des plexus nerveux chez l'homme (Yralch, 1897, vol. XVIII).

(3) Bartholdy, Die Arterien der Nerven (Morphol. ArbeiL, Bd. VII, 1897).

(4) Ferret (de Meaux), Plaie par arrachement du coude. Perte de suhstance du médian, etc. (Progrès médical, 7 mai 1887).

(5) Riedel a signalé un cas de névrite grave du récurrent, dénudé au cours de l'ahlation d'un goitre et touché a la solution pliéniquéc forte (Central b lait fur Chir., 1882, p. 743).

PLAIES DES NERFS. 6 membre supérieur beaucoup plus souvent que le membre inférieur. Le siège habituel des plaies des nerfs est la face antérieure du poignet. C'est en ce point que siègent généralement les plaies du médian et du cubital. Le radial au niveau du bras est souvent lésé et représente peut-être le siège d'élection des sections chirurgicales accidentelles. Au niveau de la tête, les plaies du facial sont loin d'être rares. Les lésions des plexus ne sont pas extrêmement fréquentes, sauf celles du plexus brachial.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE. — Aux différentes variétés écologiques des plaies des nerfs répondent autant de types anatomopathologiques. Par contre, l'évolution de ces différents types se fait suivant des règles présentant un caractère très général et justifiant par conséquent, une étude d'ensemble.

I. Variétés anatomiques. — A. Les plaies par dénudalion ne présentent rien de particulier à signaler, si ce n'est l'importance de l'intégrité du névrilemme. En effet, la déchirure de ce dernier favorise au plus haut point l'infection du tronc nerveux, comme nous le verrons en étudiant les névrites par propagation (Voy. p. 97).

B. Les piqûres provoquent une hémorragie interstitielle plus ou moins abondante, qui peut se collecter sous le névrilemme; de plus, l'instrument piquant détermine la section d'un certain nombre de tubes nerveux.

C. Les plaies par instruments tranchants sont complètes ou incomplètes. Dans le cas de plaie incomplète, l'écartement des fibres sectionnéesest minime. Dans les plaies complètes, au contraire, il se produit toujours un cerLain degré d'écartementqui témoigne de l'élasticité du tronc nerveux [Wundt, Assakv (1)]. Cet écartement, très variable suivant les régions, présente son maximum au niveau des points où les nerfs n'émettent point de branches collatérales. La rétraction du bout central esttoujours plus marquée que celle du bout périphérique. Entre les deux extrémités du nerf, il existe un épanchement sanguin plus ou moins abondant.

D. Les plaies conluses sont également complètes ou incomplètes. Les plaies incomplètes, qui n'interrompent pas entièrement la continuité des nerfs, présentent des caractères identiques à ceux que nous décrirons à la contusion. En somme, il s'agit ici d'une contusion ouverte. Lorsqu'il y a division du nerf, la plaie contuse se caractérise par l'irrégularité de la surface de section et surtout par les altérations des deux bouts plus ou moins déchiquetés.

E. La présence de corps étrangers est assez fréquente : fragments de balle, clous, aiguilles, débris métalliques divers, fragments de

(1) Assaky, De la suture des nerfs à dislance, Thèse de Paris, 1886.

4 BEBNARD CUNÊO. — MALADIES DES NERFS.

porcelaine. On pont retrouver dans l'épaisseur d'un nerf jusqu'à des débris de chaussures (Follin). Le corps étranger a parfois des dimensions remarquables, comme dans le cas de Gillette ( I ) : une laine de canif longue de 3 centimètres fut retirée du nerf tibial postérieur.

IL Évolution anatomique des plaies des nerfs. Depuis le travail mémorable de Waller (2), qui fait époque dans l'histoire de la biologie, on sail que la section d'une fibre nerveuse ne se résume pas à la simple interruption de celle-ci. Elle a également comme conséquence une altération profonde de toul le segment périphérique de la fibre sectionnée. Réciproquement La réparation de la lésion ne se réduit pas au rétablissement «le la continuité de la fibre intéressée ; elle comporte encore le retour du segment périphérique à sa constitution primitive. Ces deux faits : L'altération ou, pour employer l'expression habituelle, la dégénérescence du bout périphérique et la régénérescence de celui-ci, constituent les deux points essentiels de l'anatomie pathologique des plaies des nerfs.