I. — Dégénérescence

Toute section d'un tronc nerveux est suivie de modifications rapides du bout périphérique. Celui-ci devient gris, terne, et son excitation par les moyens habituels et notamment par le courant électrique demeure sans résultat. Le bout central, au contraire, ne subit aucune modification apparente et garde toutes ses propriétés physiologiques. Waller a montré que ces modifications macroscopiques et fonctionnelles du bout périphérique étaient la conséquence d'une altération considérable dans la structure de ce bout. Il a attribué cette altération à ce que le bout périphérique était soustrait par la section à l'action trophique des cellules du noyau d'origine.

Les faits découverts par Waller peuvent s'exprimer par la formule suivante, dite loi de Waller : Quand on interrompt un cordon nerveux, le bout distal séparé de son centre trophique dégénère; le bout pro.rimal, resté en relation avec le centre, demeure normal.

Comme le fait remarquer Van Gehuchten, cette formule renferme l'énoncé de deux faits : l'un positif, la dégénérescence du bout périphérique: l'autre négatif, l'intégrité du bout central. Nous discuterons successivement leur réalité et leur interprétation.

A. Modifications du bout périphérique. — Les modifications histologiques du bout périphérique ont été, en 1872, l'objet d'une desçrip

(1) Gillette, Union méd., 1873, p. 801.

(2) Waller, Nouvelle méthode anatomique pour l'investigation du sysleme nerveux (C. B. de l'Acad. des se., 1862).

i, l'état mdimenlaire dans lequel se ^^^.JUiB de di^«^ initiales de chaque

nen 'chromophiL: ces granulations diminuent de plus en plus de Volume et finissent par se confondre avec les granulations de la utsSnce iLfibrilla'ire (fig. 1). Cette fonte des fibrilles dj^™ porte le nom d'axolyse (Marinesco). Dans certains cas, 1 axolyse est l rtcédéo par une ptase d'hyperplasie, caractérisée par une notable augmentation de volume du cylindraxe; les fibrilles Anastomosent alors en un réseau irrégulier dont les mailles emprisonnent une notable quantité de substance interfibrillaire. Ce réseau disparaît ensuite par fragmentations successives, qui aboutissent ainsi au même résultat que Faxolyse directe.

(1) Ranv.er, De la dégénérescence des nerfs après leur section (Acad. des se, 18-1 et 1872) • Leçons sur l'histologie du système nerveux, 187d.

(2) Durante, Régénération autogène chez l'homme et la théorie du neurone (Cobras des aliénées et nenrologistes, Bruxelles, 1903) Des dégen^ation. retjo- Iradfs [Soc. ans*, et Soc. de biol., 1894) ; Le neurone et ses ^poss^ihtes, conception caténaire du tube nerveux, agent actif de la transm.ss.on nerveuse (Rev.

"J^ZklT™, Sulla questione délia regenerazione autogène délia fibre nervose » (Bolleltino de la Sociela medico-chirurgica di Pavia, Pavie, 1905..

(4) ci, al, Mécanisme de la régénérescence des nerfs et critiques de la theo»e de l'aii o-régénération des nerfs (C. R. de la Soc. de btol Paris, 17 nov 190 , Mécanisme de la regeneracion de los nervios (Trabajos del Laboratono de mvestiqaciones biologicas, Madrid, 1905, t. IV, rase. 3).

(5) Mar.nesco, Recherches sur la régénérescence autogène (Revue neurol., 190a, 15 déc): Études sur le mécanisme de la régénérescence des fibres nerveuses des nerfs périphériques (Jour a. f. Psychologie u. Neurologie, 1906, Bd. Vil)

(6) Bungner, Ueber die Degenerations und Régénérations vorgiinge an Nerven nach Verletzungen (Zieglers Beilrâge, 1891, Bd. X, p. 321-387).

(1\ Monckeberg und Bethe, Die Degen. der markhalt Nervenf. der Wirbeltluere mtér haupsâschlicher Beriicksichtigung. d. Verhalten der Primitivfibnllen Arch. f. mikr. Anat., L1V, 1899).

(8) Marinesco et Minea, Précocité des phénomènes de dégénérescence après leur ection (C. R. de la Soc. de biol., séance du 10 nov. 1906, p. 383).

un

Les modifications Je lambine suivent de peu eelles du cylindraxc Les mesures de Schraidt-Lantermann s'élargissent et se mnhi'

2 "S i'" "'""!:■ b0UleS' dont 'I""1 —es contiennent des

■ agmen s de oyhndraxe (fig. I, A), sedivisenl à [eur tour eu granÛ lafon plus pet, tes (flg. ,, B), qui s'éparpillent dans le protoXZ, non différent du segment interannulaire. Boules et granu ; „ n ont déjà plus les réactions colorantes de la myéline

R , 'r"neS énereSCence du bout Périphérique. - A, fibreau quatrième jour • B et C, fibres au neuvième jour; 1, noyau du segment interannulaire; 2, protop asma non différencié; 3, bloc de myéline; 4, noyau résultant de la division fd après ÊungneT16 mterannulaire 5' Cellule apolrophique meuroblaste)

Ces altérations du cylindraxe et de la myéline s'accompagnent bientôt de la division des noyaux du segment annulaire. Ces noyaux se multiplient activement et chaque segment arrive ainsi à en contenir huit à douze. Chacun de ces noyaux s'entoure d'une zone protoplasmique et forme autant de cellules nouvelles contenues dans l'ancienne gaine de Schwann. Certaines de ces cellules, se portant à la périphérie de la fibre, jouent un rôle actif dans la résorption des débris myéliniques [Neumann (1), Durante]. On les a regardées à tort comme des leucocytes immigrés [Hertz (2), Tizzoni (3), Hanken (4)].

D'autres éléments, plus nombreux, prennent l'aspect fusiforme et s'orientent parallèlement à l'axe de la fibre. Leur corps prôtoplasmique s'allonge et tend à se fusionner avec celui des cellules voisines pour former des bandes protoplasmiques, semées de noyaux. Nous

il) Neumann-, Degen. u. Regen. nach Nervendurchschn (Arch. f. Htilk., 1868 et 1870,: Axencylindertropfcn {Virchows Arch., Bd. CLVIH, 1898).

(2) H eutz, Ueb. Dcgen. u.'Rcgen. durclisclini Lt. Ncrv. ( \ irchow' s Arch. ,XLVI, 1869).

(3) Tizzoni, Sulla patolog. del Tcssuto Nerv. {Archivio p. I. sc.med., III, 1878); Z. Patli. des N'ervengewebes (Cenlralb. f. d. med. Wissensch., 1878, et Turin, 1878).

(4 Hanken, Ueb. die Folgen v. Quetschung. periph. Nerv. (Inlerna.t. Mon&Uschr, f. Anal. u. llislol., III, 1886, et Forlschr. der. Med., 1886).

ne saurions assez insister sur l'importance de ces éléments désignés par Marinesco sous le nom de cellules apotrophiqu.es et considérés par les défenseurs de la régénération autogène comme de véritables neuroblastes. Nous verrons plus loin le rôle considérable que jouent ces cellules dans la régénération du nerf sectionné.

Disparition progressive du cylindraxe et de la myéline; multiplication des noyaux; formation d'éléments nouveaux, les cellules apotrophiques, tels sont les phénomènes essentiels qui se succèdent à l'intérieur de chaque segment interannulaire. En dernière analyse, les tubes nerveux sont donc remplacés par des éléments à protoplasma non différencié, dont nous aurons à discuter plus loin la nature et le rôle.

Des modifications du même ordre se produisent au niveau des appareils nerveux terminaux.

Les lésions les mieux connues et les plus intéressantes sont celles des plaques motrices, dont les altérations ont été récemment étudiées par Batten, Densunianu, Odier et Herzen. On constate la disparition de l'arborisation terminale homologue du cvlindraxe et son remplacement par un protoplasma granuleux non différencié. En môme temps les noyaux vaginaux qui répondent aux noyaux de la cellule segmentaire prolifèrent activement. Ultérieurement, chaque noyau s'approprie une partie du protoplasma adjacent, et ainsi se constitue un amas de neuroblastes prêts à reconstituer ultérieurement la partie nerveuse de la plaque motrice.

Les autres appareils terminaux faisceaux neuro-musculaires, terminaisons sensilives et sensorielles) subissent des altérations comparables sur lesquelles nous ne pouvons insister ici.

L'étude des phénomènes ( mimiques qui accompagnent la disparition du cylindraxe et de la myéline présente un intérêt considérable, parce qu'elle permet de soupçonner le mécanisme de cette disparition. Bien que celte élude soit encore à peine ébauchée, malgré les recherches de Mollet Halliburton (1), Schœffer (2), etc., il semble que la régression de la myéline et du cvlindraxe se produise sous l'influence de deux ferments, l'un saponifiant, l'autre protéolytique, absolument comparables, au point de vue de leur mode d'action, aux ferments correspondants contenus dans le suc pancréatique.

Les cellules de Schwann jouent donc, vis-à-vis des produits différenciés qu'elles contiennent, un rôle analogue à celui que remplissent les cellules glandulaires du tube digestif vis-à-vis des substances

(1) MoTTand Hamidurton, The Chemistry of nerv. degen (Lancet, 1901).

(2) Schaffer, Kurze Annieikung iib. die morphol. Différent des Axencyl im Verialtn y dcn protoplasmat. Forsatzen bei Nissl's Farbung (Xeuroloq. Centrait» XII, 1893); Recherches sur l'hislol. des dégén. second. (Arch. f. mikr. Anal., XLIII, J 89 i) .

buSJT8* AV0C MarineSC°: ■»■*■* ce rapprochement

suggcslil, nous sommes ainsi amenés à nous demander si la déeé rescence wallénenne constitue un processus fatal contre lequel il n y aurait pas à lutter, ou si, « grâce aux progrès de la chimie biologique les processus de h. fermentation qui onl lieu dans I, boul périphérique du nerf sectionné ne pourraient pas être suspendus en rendant 1 animal réfractaire par l'injection d'antiferments .

La marche de la dégénérescence est influencée par une série de causes qu .1 importe de signaler, car elles nous donnent la signifies tion de ce processus.

Remarquons tout d'abord que la rapidité de cette dégénérescence varie suivant les animaux. Très rapide chez les oiseaux où l'on voil la myéline se désagréger dès le deuxième jour (Ranvier), elle est plus lente chez les mammifères, qui ne présentent la fragmentation myélinique que du quatrième au cinquième jour. Mais elle atteint son maximum de lenteur chez les animaux à sang froid, chez la grenouille, par exemple, où elle peut ne se manifester que cent trente à cent quarante jours après la section (Mônckeberg et Bethe). Le froid chez ces animaux retarde considérablement l'apparition de la dégénérescence, qui est accélérée, au contraire, par l'exposition à la chaleur. Dans le même ordre d'idées, la dégénérescence très retardée pendant le sommeil des mammifères hibernants évolue, au contraire, dans les délais habituels pendant la période de veille de ces animaux (Merzbacher).

Que conclure de tous ces faits, sinon que l'activité du processus de dégénérescence est, avant tout, un acte vital ; c'est une réaction de défense de l'organisme contre le traumatisme extérieur et non pas, comme on le croyait autrefois, une simple désorganisation du bout périphérique du nerf.

C'est donc avec raison que. Durante s'élève contre cette expression de « dégénérescence » qui consacre une erreur d'interprétation. Les modifications que subit la cellule de Schwann du nerf sectionné traduisent non pas une diminution de son activité, mais une modification de celle-ci. Mise hors d'état de fonctionner, elle réagit suivant la loi générale qui règle les transformations intimes de tous les éléments cellulaires, dont le protoplasma contient des parties différenciées. Devenues inutiles, ces parties disparaissent, et l'élément cellulaire prend, en apparence du moins, une homogénéité de structure plus favorable à la manifestation de ses réactions de défense, dont la plus banale est la multiplication. Cette régression cellulaire, suivant l'expression de Durante, n'est donc en réalité que le stade préliminaire de la régénération.

Nous connaissons le « comment » de la dégénérescence du bout périphérique. Voyons maintenant pourquoi elle se produit. On

PLAIES DES NERFS. 9 admet généralement depuis Waller que le bout périphérique dégénère parce qu'il est séparé de son centre d'origine, qui joue vis-à-vis de lui un rôle Irophique. Quelle que soit l'opinion que l'on prolesse sur la constitution de la fibre nerveuse et sur son mode de régénération, il semble bien que c'est à cette formule, d'ailleurs peu compromettante en somme, qu'il convient de se tenir. Faire intervenir la suppression de la fonction n'est guère possible, car cela ^explique pas la dégénérescence exclusive du bout distal. L'opinion de Bethe (1), qui considère les modifications du bout central comme une dégénérescence purement traumatique, est encore moins défendable. Dire, en effet, avec lui, que le traumatisme touche surtout le bout périphérique, parce que les propriétés vitales de ce bout sont diminuées du fait de sa séparation d'avec les centres, et qu'il ménage relativement le bout central, parce que celui-ci tire une résistance plus grande de la persistance de ses connexions, n'est-ce pas revenir, par une voie détournée, à la formule de Waller, en la dépouillant de sa simplicité?

Il y a même plus ; une expérience curieuse de Marinesco montre que la dégénérescence du segment distal ne résulte pas seulement de ce fait, en quelque sorte négatif, qu'il est séparé du centre ; elle tend aussi à prouver que le bout central exerce une influence sur la marche de la dégénération.

Il semble, en effet, bien établi que la dégénérescence progresse dans le bout périphérique depuis la section jusque vers les ramuscules terminaux [Gràber (2), Bethe, Marinesco], encore que l'indépendance réactionnelle de chaque fibre confère une certaine irrégularité à la marche générale du processus. Or, si on sectionne un nerf sur deux points, on constate que la lésion dégénérative progresse de l'extrémité proximale vers l'extrémité distale du segment ainsi isolé. Mais, si l'on vient maintenant à renverser le segment en mettant son extrémité distale en regard du bout central, on constate que la dégénérescence se propage encore d'une manière centrifuge, comme si le bout central exerçait une action directe sur l'extrémité du fragment en contact avec lui.

Comme on le voit, s'il existe des divergences sur l'interprétation des phénomènes dont le bout périphérique d'un nerf sectionné est le

(1) Bethe, Allgemeine Anatomie und Physiologie des Nervensystems, Leipzig, 1903 ; Neue Versuche iïber die Régénération der Nervenfasern {PfUigers Archiv, 1907, Bd. IX, S. 41; Archiv f. Mikroskop. Anat., 1893, Bd. XLIV ; Mùnch. med. Wochenschr., 1905, Nr. XXX); Der heutigc Standpunkt der Neuronenlehre [Deulsçh.med. Wochenschr., 1904, Nr. XXXIII); Allgem. Anatomie und Physiologie des Nervensystems, Leipzig, 1903. — Mônckeberg, Archiv. f. mikroskop. Anal., 1899, Bd. LIV ; Folia neurobiologica, 1907, Bd. I, S. 03, et Pflûger's Archiv, Bd. XVI, Heft 7).

(2) GiiÀBEn, Pathol. der Endplatt. (Mùnch. me/. Wochenschr., 1888); Histol. Befund bei der partiellen Entartungsreaction und bei Herabsetzung der electf. Erregbarkeit ( Wûnch. med. Wochenschr., 1888).

siège en revanche la réalité de ces phénomènes n'est aucunement discutée. En est-il de môme de la deuxième proposition contenue dans la formule de Waller : l'intégrité du bout central ?

B. Modifications nu bout centrai. - Les premières recherches de contrôle qui suivirent le travail de Waller montrèrent que la dégénérescence remontait jusqu'au niveau du premier étranglement de Ranvier; mais, abstraction laite de cette lésion limitée, elles confarmèrent la proposition de Waller. Ce n'est pas que l'intégrité du bout central fût toujours absolue, mais les lésions constatées sembla.enl. de par leurs caractères et de par leur évolution, devoir être attribuées à une névrite ascendanle et ne rappelaient que de loin Jes modifications présentées par le bout périphérique.

Dans ces conditions, si ces lésions conservaient une grande importance au point de vue chirurgical et pouvaient donner la clef de certains insuccès opératoires, en revanche elles perdaient tout intérêt au point de vue théorique. Dans ces dernières années, il est vrai, cette intégrité absolue du bout central a été fortement battue en brèche, et l'existence d'une dégénérescence rétrograde a été considérée comme un phénomène pour ainsi dire constant (Klippel et Durante, 1895). Une telle opinion n'est plus soutenue par personne aujourd'hui. Sauf dans des conditions toutes particulières, le bout central ne présente jamais de lésions dégénératives comparables à celles du bout périphérique, et Durante lui-même ne parle plus de dégénérescence, mais d'atrophie rétrograde. Il y a lieu d'ailleurs de distinguer à ce point de vue les lésions tardives, observées chez des amputés anciens, des lésions récentes, dont l'étude est surtout du domaine expérimental.

L'existence de lésions plus ou moins accentuées dans les nerfs de sujets amputés depuis plusieurs années est déjà de date ancienne [Dickinson (1869), Erlenmayer(1872), Genzmer (1872)]. Les recherches ultérieures de Wille (1895), Berg(1896), Elzholz (1) (1900), etc., n'ont faitque confirmer leur existence, et Durante ena donné tout récemment unedescriptionparfaite.Maisceslésionstardivespeuvent|)ail'aitement s'expliquer par l'inactivité fonctionnelle relative du tronc nerveux, quand elles ne représentent pas les reliquats d'une névrite ancienne, contemporaine de l'amputation ou de la lésion qui a nécessitécelle-ci-

Les lésions récentes, succédant de peu à la section, ont été bien décrites par Elzholz, Mcring. Darkschevitsch (2), Mourawielï (3),

(1) Elzholz, Klin. Unters. iïb. Nervennaht. Thèse de Dorpat, 1889 {Centralbl. f. Chir.. 1890, et Deulsch. Zeilschr. /'. Ghir., XXIX).

(2) Darkschi; vitsch, Soc. de neuropath. et de psych. de Moscou, L891 : Aeurolog. Cenlralbl., 1892.

(3) Mourawieff, Die feineren Verïmd. durchschnilt Ncrvenf. im periph. Absclinitle [Société de neurol. et de psych. de Moscou, 1899 ; .Xeurolog. Centralbl., 1900. cl. /T'/'rr'.v lleilr., XXIX, l!>01).

PLAIES DES NERFS. 11 Durante, pour ne citer que les mémoires les plus importants. Mais il s'agit de lésions légères, consistant en une dégénérescence graisseuse discrète du protoplasma non différencié et une diminution de la chromophilie de la myéline. Il est beaucoup plus rare d'observer une multiplication des noyaux ou une régression atrophique très marquée portant sur la totalité des éléments de la fibre.

Dans tous les cas, il s'agit d'altérations minimes, ne frappant que certaines fibres et en aucune façon comparables aux lésions du bout périphérique.

Ajoutons que ces lésions peuvent même faire complètement défaut [Mûnzer(l),Kohnstamm(2),Orestano (3), Lugaro(4)]. Onpeutcependant observer parfois une dégénérescence très marquée du bout central. Mais il s'agit alors de cas où le traumatisme a retenti à distance sur les centres par l'intermédiaire du bout proximal, comme cela est la règle lorsqu'il y a arrachement [Nissl (5), 1890]. Il se produit ainsi une lésion des cellules centrales et consécutivement une dégénérescence centrifuge des fibres du bout proximal.

Gomme on le voit, en dehors des cas où une névrite ascendante a succédé à la section nerveuse, et abstraction faite de ceux où les cellules centrales ont pu être lésées par un arrachement brutal du nerf auxquelles elles donnentnaissance, le chirurgien a le droit d'escompter une intégrité pi*aliquement toujours suffisante du bout central du nerf sectionné.