PREMIÈRE LEÇON

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Hôpital de Lourcine. — Examen des malades. — Syphilis et maladies de l'utérus. — Difficulté de l'étude de la syphilis chez la femme. — Enthousiasme de l'école du midi. — Calme de notre époque. — Doctrines diverses. — Eclectisme. — Interprétations variées des résultats de l'inoculation. — Virus. — Incubation.

Le cours que je me propose de faire comprendra toutes les maladies auxquelles les femmes sont exposées par la disposition anatomique de leurs organes génitaux et par les fonctions qui sont dévolues à ces organes. Nous ne nous occuperons donc pas seulement des maladies vénériennes, mais encore les affections non spécifiques de la vulve, et les lésions de l'utérus et de ses annexes rentreront dans le cadre que je me suis tracé.

Les malades qui viennent demander des soins à l'hôpital ne distinguant souvent ni la source ni la nature

de l'écoulement qui les inquiète, entrent à Lourcine dans la pensée qu'elles ont une maladie vénérienne. Celle crainte oblige le chirurgien à les soumettre toutes à l'examen le plus scrupuleux; aussi depuis longtemps nous sommesnous habitué à indiquer avec soin la nature de la maladie, à préciser son siège; et toujours le résultat de nos recherches est consigné par écrit sur la pancarte et sur un registre spécial, pour que nous puissions, au bout de quelques jours, constater les changements survenus dans l'état de nos malades.

En procédant ainsi, nous trouvons dans nos salles plus de 30 femmes sur 4 00 qui ont des affections de l'utérus ou de ses annexes. Aussi je ne crois pas que l'on puisse m'accuser de partialité en faveur de l'hôpital de Lourcine, quand je dirai qu'il n'en est pas un autre à Paris où l'on soit mieux placé pour étudier ces maladies.

Dans les hôpitaux non spéciaux, on ne traite que les affections de l'utérus qui se manifestent d'une manière douloureuse pour les malades. On ne peut pas examiner au spéculum une femme qui est entrée à l'hôpital pour une pneumonie ou pour une fracture; un pareil examen aussi peu justifié, blesserait la pudeur des femmes et déconsidérerait bien vite le médecin qui le réclamerait.

Ici, au contraire, il faut que nous examinions les malades de la tête aux pieds. Nous inspectons d'abord les organes génitaux externes, puis le toucher nous indique l'état du col, sa consistance, les ulcérations, l'induration dont il peut être affecté, l'élargissement de son orifice, le volume de l'utérus, les tumeurs des divers culs-de-sac, la direction générale de la matrice, l'étal de gestation, les tumeurs des ligaments larges, etc.

Quand déjà nous avons des notions très précises sur l'état de la malade, nous complétons notre diagnostic par l'examen au spéculum, que nous regardons comme indispensable, et qui cependant a pour nous une moindre importance que le toucher. Le médecin qui ferait à l'hôpital de Lourcine sa visite sans recourir à ce dernier moyen, ne verrait que la moitié des maladies. Quand les organes génitaux ont été ainsi examinés, on les connaît dans leurs moindres replis. L'anus ayant été visité, nous interrogeons les aines, nous cherchons derrière le cou, sous .la mâchoire, au-dessus de l'épitrochlée, dans la creux de l'aisselle, soit les pléiades ganglionnaires caractéristiques, soit les ganglions suppurés. Puis, ayant découvert la malade, nous recherchons les exanthèmes cutanés. Enfin, l'investigation de la bouche, de la langue, du voile du palais, des amygdales, du pharynx et de la cavité nasale vient nous révéler les plaques opalines, les ulcérations, les gommes et les autres symptômes tardifs de la syphilis.

Ces examens longs et minutieux, ces recherches nombreuses et délicates sur tous les points accessibles aux sens, sont rendus indispensables par les difficultés dont est hérissée l'étude de Yétiologie des affections vénériennes.

Le mystère qui préside aux actes par lesquels la syphilis se transmet, explique comment les lois de cette transmission ne sont pas interprétées de la même manière par tout le monde.

Presque tous les malades trompent leur médecin, avec intention ou par ignorance.

S'il est permis de se tenir en garde contre les tendances

Il PRÉLIMINAIRES.

que les hommes ont à amoindrir leurs fautes, c'est une précaution indispensable quand on doit interroger une femme, qu'un sentiment inné porte presque toujours à cacher des relations que la morale réprouve.

La dissimulation des malades n'est pas le seul obstacle qui s'oppose à ce que l'on connaisse tous les modes de propagation des maladies vénériennes.

Les personnes étrangères à la médecine croient pour la plupart que si, huit jours après le coït, il n'y a aucune manifestation locale de la syphilis, elles n'ont plus rien à craindre.

De cette tranquillité d'esprit qui porte à de nouvelles relations, naît une extrême difficulté pour remonter à l'origine de la maladie.

S'il m'était permis de me servir d'une comparaison peut-être triviale, je dirais que, lorsqu'on s'est assis sur un paquet d'épines, on ne sait pas par quelle épine on a été piqué.

La cause la plus fréquente d'erreur provient peut-êlrc de ce que certains accidents syphilitiques ne causent pas de douleurs, et passent ainsi inaperçus ;

Tout récemment, un jeune homme très soigneux de sa personne vint me consulter pour un rétrécissement du méat urinaire ; il avait toujours redouté la vérole, et il croyait n'avoir jamais eu qu'une blennorrhagie.

En l'examinant, je découvris trois plaques muqueuses sur la face inférieure du gland et sur la partie voisine du prépuce.

Je sais bien que les partisans de l'identité des virus ne verront dans ce fait qu'un exemple de la transmission de la syphilis par la blennorrhagie ; mais ils n'expliqueront

pas comment ce jeune homme n'avait pas vu les trois larges plaques muqueuses qu'il était si facile de voir, et dont il ignorait si bien l'existence, qu'il eut une longue syncope quand je lui eus fait connaître la vérité.

De la meilleure foi du monde, un homme peut donc laisser passer inaperçus les symptômes primordiaux de la syphilis. La chose est bien plus facile pour une femme, dont les organes génitaux ont une conformation qui soustrait le mal aux investigations. Gomment ferait-elle la part de l'écoulement leucorrhéique, de la vulvite simple, des boutons, des clous, etc. ? Les femmes ne soupçonnent la vérité que lorsqu'elle se traduit de la manière la plus irrécusable.

Cet aperçu préliminaire des difficultés qui entourent l'élude de la syphilis, vous fera comprendre combien la clinique des maladies vénériennes doit soulever de questions épineuses. Chacun apporte à cette étude les qualités et les défauts de son esprit.

On s'est toujours beaucoup ému des doctrines dont la syphilis a été l'objet, mais jamais, je pense, elles n'ont excité plus de passions qu'à l'époque où M. Ricord publia son Traité des maladies vénériennes. C'était le beau temps de l'enthousiasme et de l'effervescence ; on se battait le soir aux représentations <\'He?mani, à'Angèle ou de Marion Delorme ; le lendemain matin, on trouvait à l'hôpital du Midi un nouveau théâtre pour exhaler son admiration et son intolérance.

Les temps sont bien changés. Les maîtres et les disciples se sont calmés avec l'âge. De nouveaux faits se sont produits, il a bien fallu en tenir compte. Pour moi, en entrant à l'hôpital de Lourcine comme chirurgien, j'ai

fait tous mes efforts pour ne pas trop m'attache? à des opinions qui m'étaient chères, parce que je les avais crues vraies jusqu'à ce jour, et puis aussi parce qu'elles étaient celles d'un homme que j'ai toujours aimé et estimé. Mais on ne fait pas de la science avec du sentiment. J'ai voulu étudier sans idée préconçue avant de me rattacher à une des écoles qui avaient arboré leurs drapeaux à l'hôpital du Midi et à Saint-Louis. Aujourd'hui je n'oserais pas dire que j'appartiens sur tous les points de doctrine à l'une ou à l'autre. Un de ces drapeaux a, d'ailleurs, tellement changé de couleur que sa vieille devise est à peu près effacée.

Ce calme des esprits est très favorable aux études sérieuses et à la recherche de la vérité. Profitant de cet armistice entre les partis opposés, je veux m'efforcer de vous faire connaître ce que l'expérience m'a appris. Vous me trouverez tantôt dans un camp pour repousser l'identité des virus, tantôt dans un autre pour soutenir la transmissibilité des accidents secondaires.

Nous aurons bien des questions à discuter. Si parfois une sévère observation ne me permet pas de les résoudre, je vous dirai le pour et le contre, pour que vous prononciez vous-mêmes.

De quel droit prétendrions-nous être toujours dans la vérité? Depuis bientôt quatre cents ans, on discute la plupart des questions que je m'efforcerai de résoudre devant vous. Il y en a sans doute qui, dans quatre cents ans, attendront encore une solution définitive.

C'est du moins le sentiment de découragement que j'ai puisé dans les nombreux ouvrages qui s'occupent des théories et des doctrines delà syphilis. Il semble, en effet,

que toutes les raisons ont été de tout temps invoquées, et toujours il y a eu des dissentiments sur la plupart des points importants de l'histoire de la syphilis.

A certaines époques, on voit bien dans la lice un lutteur vigoureux, qui combat et renverse quelques-unes des idées reçues et en relève qui avaient été abandonnées. En le voyant écraser de son dédain et de son éloquence ceux qui osent ne pas penser comme lui, on pourrait croire qu'il va dire le dernier mot de la science et clore l'ère des discussions; puis à l'apogée de sa réputation, il rencontre un contradicteur modeste, qui remet tout en cause, tout en question.

Ce que nous voyons dans l'histoire de la syphilis est, hélas ! propre à la plupart des œuvres de l'esprit humain. L'homme est dans le monde pour rechercher la vérité, et sa destinée paraît être de ne jamais la découvrir tout entière.

Dans la discussion des doctrines émises jusqu'à ce jour, je pourrai froisser quelques-unes de vos convictions. Vous me pardonnerez, j'espère, en pensant que je ne combats que des idées. Je ne serai pas le panégyriste des hommes dont je critiquerai les opinions, mais je m'efforcerai d'être juste envers eux. Si ma parole allait au delà de ma pensée, je m'empresserais de corriger une expression qui pourrait blesser ou affliger quelqu'un, ou me donner l'apparence d'une injustice.

Pour arriver à un traitement rationnel des maladies, il est indispensable que l'on soit bien fixé sur leur caractère de bénignité ou de malignité : c'est là, il faut bien le dire, une des questions les plus difficiles et les plus importantes de l'histoire des affections vénériennes; nous en

demanderons la solution à l'observation clinique qui est le meilleur guide, lorsque l'on peut s'y livrer sans passion et sans idées préconçues.

Pendant quelques années on a pu croire que l'on avait trouvé dans l'inoculation une pierre de touche infaillible pour distinguer les maladies vénériennes entre elles.

Un homme dont vous avez tous admiré la verve et l'esprit, crut pouvoir affirmer que tout accident primitif de nature à infecter la constitution était nécessairement inoculable; que tout accident vénérien primitif qui riétait pas inoculable, était incapable de donner naissance à une affection constitutionnelle.

De pareilles lois étaient trop simples et trop commodes pour qu'elles n'eussent pas un grand nombre de partisans.

Un malade se présentait avec une plaie ulcérée de la verge, on recueillait du pus de cette plaie sur une lancette et on l'introduisait dans le derme, comme pour l'inoculation du virus-vaccin. Si une pustule apparaissait au point où l'inoculation avait été pratiquée, si elle se développait de manière à donner un chancre, lorsque la croûte tombait, on disait que le malade avait un accident primitif infectant.

Eh bien ! voyez combien il est difficile de trouver un jon guide ! Nous croyions en avoir un, et des meilleurs, et pourtant, si aujourd'hui le même malade se présentait à nous, si, après l'avoir inoculé, nous avions la pustule dont je vous parlais, nous dirions que l'accident pour lequel nous avons été consulté n'est point infectant.

Je sais bien que quelques partisans de l'unicité du virus croient encore que le pus du chancre infectant est

inoculable sur le malade lui-même. Mais M. Ricord est bien ébranlé dans ses anciennes croyances, et comment, ne le serait-il pas, quand un de ses élèves publie une statistique de 198 chancres indurés dont un seul a fourni du pus inoculable!

Comment les résultats de l'inoculation ont-ils pu être interprétés aussi différemment? Comment le même fait qui nous autorise à dire aujourd'hui que le malade inoculé n'a pas la vérole, a-t-il pu être considéré comme l'indice d'une infection constitutionnelle?

C'est que l'on proportionnait l'infection à l'inoculabilité. La blennorrhagie étant considérée comme un accident purement local, M. Ricord reconnaissant que le produit de sécrétion de cette maladie n'était pas inoculable, crut que le chancre qui se reproduisait par l'inoculation devait différer essentiellement delà blennorrhagie. Si celle-ci était un accident local, le chancre inoculable devait donner lieu à des accidents constitutionnels.

C'est sur cette idée que reposait toute l'école de l'inoculation.

Le chancre étant susceptible de se transmettre par le contact et par l'inoculation, et le pus des plaques muqueuses n'étant pas inoculable à la manière de ce chancre, on décréta la non-contagion des accidents constitutionnels.

Puis, comme après avoir détruit le chancre inoculable dans les quatre premiers jours de son apparition, on n'observait pas de symptômes constitutionnels, on formula une autre loi en vertu de laquelle la syphilis devint une maladie qui, d'abord locale, ne se généralisait que plu sieurs jours après la première manifestation du chancre.

Toute celte série d'erreurs reposait uniquement sur un fait méconnu par M. Ricord : c'est que toute affection contagieuse destinée à infecter l'économie tout entière a nécessairement une période à' incubation.

M. Ricord professait que le jour de l'inoculation le chancre commençait son travail d'évolution. Ni Hunier, dont il avait annoté le livre, ni M. Cazenave, dont la dialectique vigoureuse était pourtant de nature à inspirer des doutes à l'homme le plus convaincu, ne purent l'amener à croire à l'incubation (I).

Aujourd'hui le chancre, que l'on regardait comme le type, comme l'accident primitif de la vérole, n'est plus pour nous qu'un accident local, dont les manifestations ne dépassent jamais le premier groupe des ganglions où vont se rendre les vaisseaux lymphatiques de la région sur laquelle le chancre a pris naissance. Tandis qu'il s'inocule sur le malade lui-même, le chancre induré n'est inoculable que sur un individu vierge de syphilis. Or, toutes les observations publiées par M. Ricord dans son Traité des maladies vénériennes sont des faits d'inoculation de malades avec le pus de leurs propres chancres.

Ce livre ne prouve donc rien de ce qu'il a paru prouver pendant vingt-cinq ans. Il n'est pas moins l'expression d'une idée ingénieuse qui a pu contribuer à féconder la théorie de la dualité du virus, admirablement développée par M. Bassereau, écrivain et praticien modeste

(1) J'ai démontre expérimentalement (Hunter, noies de Ricord, p. 414, édit. 1852) que la formation du chancre n'était pas précédée d'une incubation, et que du moment où la cause spécifique était mise en contact avec les tissus, de manière que ceux-ci pussent s'infecter, un travail incessant s'établissait pour arriver sans interruption, d'une manière plus ou moins régulière et rapide, à la production de l'ulcère complet.

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qui n'a pas jusqu'ici retire cle son remarquable travail tout le profit qu'il devait en espérer.

Pour ne point empiéter sur les leçons que je consacrerai à l'étude du chancre, je vous demanderai cle ne point discuter les questions que je viens de soulever. 11 me suffira de vous les avoir indiquées, pour que vous sachiez dès à présent quelles sont mes croyances.

Je terminerai cette leçon en vous donnant une définition du mot virus, expression dont je me suis déjà souvent servi, et que je devrai employer plus souvent encore.

Hunier l'a défini : un poison morbide qui jouit de la propriété de produire une maladie semblable en modifiant l'économie tout entière.

C'est un principe en vertu duquel certaines maladies ont la propriété de se transmettre par le contact ou parl'inoculation. Cette transmission s'opérant par un produit de sécrétion qui ne paraît en rien modifié, ressemble à celte opération chimique que Berzelius a appelée catalyse.

Les maladies qui se transmettent de cette manière sont dites virulentes.

Quand un temps plus ou moins long s'écoule entre l'époque où la contagion s'est exercée et la première manifestation de la maladie communiquée, on dit qu'il y a incubation.

Cette explication de la transmission des maladies contagieuses par l'intermédiaire d'un virus n'est pas très ancienne. C'est, je crois, Fernel qui l'a formulée pour la première fois.

Une fois admis, le virns devint bientôt le sujet des théories les plus étranges. On le regarda comme ayant des qualités acides, puis alcalines. D'autres soutinrent

qu'il était constitué par la présence d'animalcules (opinion émise de nouveau par M. Donné, qui a trouvé des vibrio lineata dans le pus du chancre du gland et de la vulve).

On soutint aussi que le virus pouvait se transmettre par l'air, et le premier ministre d'Henri VIII, affecté de syphilis, fut dénoncé en plein parlement pour avoir parlé de trop près à l'oreille du roi.

On pensait encore que de cette manière, la vérole avait pu pénétrer dans des couvents de moines.

Je vous ai fait entrevoir les difficultés que nous aurons pour résoudre quelques questions importantes de l'histoire de la syphilis.

L'étude des maladies de l'utérus a hier) aussi ses questions délicates. Vous savez déjà combien peu sont d'accord les auteurs qui ont écrit sur le phlegmon et l'hématocèle péri-utérins. Us s'entendent un peu mieux pour donner aux ulcérations du col de l'utérus une importance que je m'efforcerai de réduire à sa juste valeur. Loin de considérer cette affection comme devant nécessi'er toujours l'intervention des caustiques et du fer rouge, je soutiendrai que ces moyens thérapeutiques ont fait plus de malades qu'ils n'en ont guéri (1).

(1) L'étude des maladies des organes génitaux externes ayant absorbé plus de vingt séances, j'ai été forcé d'ajourner mes leçons sur les maladies de l'utérus.