DEUXIÈME LEÇON

Sommaire. — Chancre non infectant ou chancre mou. — Forme, couleur, bords, baîe, nombre, siège. — Chancre mou du co\ — Chancre céphalique. — Inoculabilité du chancre mou. — Durée. — A-t-il les trois périodes admises? — Pus'.ule d'inoculation. — Absence d'incubation. — rus et croûte produits par le chancre mou inoculé. — Phagédénisme.

— Ulcère pseudo-membraneux, gangréneux, serpigineux. — Étiologie.

— Influence morale.

Traitement. — Indications. — Caustiques, vin aromatique, vin de tan, calomel, tartrale ferrico-potassique, teinture d'iode, perchlorure de fer , eau phagédénique , pansements fréquents , pansement par occlusion , opium, charpie sèche et humide.

Traitement général. — Sirop de perchlorure de fer. Quinquina.

Traitement du phagédénisme. — Cautérisation, stéarate de fer, emplâtre de Yigo , acide carbonique et chloroforme.

Dans ma première leçon, en jetant nn coup d'œil sur les doctrines syphilitiques, je vous ai fait pressentir une distinction qu'il importe d'établir entre les ulcérations chancreuses. Vous avez pu prévoir que je décrirais deux chancres: l'un que l'on désigne sous le nom de chancre mou ou non infectant; l'autre qui est l'indice d'une infection générale et que l'on appelle chancre induré. La consistance de la base de l'ulcère qui a valu au premier le nom de chancre mou, n'étant pas constante, je préfère ia qualification de chancre non infectant.

Nous commencerons par étudier les caractères de celui ci, l'étude du chancre infectant ne viendra que plus

Ml DU CHANCRE.

lard ; puis, quand vous connaîtrez bien ces deux ulcères si essentiellement distincts, je m'attacherai à vous faire comprendre l'importance de la doctrine fondée sur ce que l'on appelle la dualité du virus chancreux.

Chancre mou ou non Infectant.

Symptômes, — Le chancre non infectant a une forme arrondie , son fond est irrégulier , grisâtre comme diphthéritique , aspect qui semble résulter de la formation d'une fausse membrane à la surface de l'ulcère. Si de loin , ses bords semblent lisses , quand on les examine de près, on n'a pas besoin d'une loupe pour reconnaître qu'ils sont comme frangés. Dès que cetle espèce de chancre a une certaine étendue, il est facile de voir que ses bords s'avancent un peu vers son centre, sans adhérer aux parties sous-jacentes. Parfois, l'ulcération paraît s'être produite dans un follicule (c'est le chancre folliculaire), et alors il y a une cavité dont l'orifice est la partie la plus étroite, orifice par lequel on peut introduire un stylet et soulever les bords décollés.

Les auteurs qui ont le mieux décrit les ulcères syphilitiques, ne paraissent pas attacher autant d'importance à cet aspect si caractéristique du chancre non infectant, qu'à la consistance des tissus dans lesquels il est implanté. La mollesse des bords de ce chancre et des tissus sur lesquels il repose, doit toujours, en effet, être prise en considération pour le diagnostic.

Vous ne pouvez pas encore bien comprendre toute la valeur de cette consistance ; vous l'apprécierez mieux quand vous aurez pu comparer la mollesse de la base du

CHANCRE NON INFECTANT. i5

chancre non infeclant avec la dureté des tissus dans lesquels le chancre induré est comme incrusté, et dont la consistance rappelle un peu celle des cartilages. Mais, n'oubliez pas aussi, que si l'aspect grisâtre et diphlhérilique du chancre non infectant ne suffit pas pour le distinguer de celui qui est comme la préface des accidents constitutionnels, il peut toujours vous mettre sur la voie des autres symptômes.

Le caractère qui repose sur la consistance de la base et des bords est très net en théorie. Il est souvent très difficile à préciser sur le malade. Dans certains cas, la chose est évidente : la base de l'ulcère se confond avec les tissus environnants ; point de dureté, point de noyau, point de résistance. Dans d'autres cas, la base est épaissie par l'inflammation : vous connaissez l'espèce d'empâtement inflammatoire que Ton rencontre à la base d'un furoncle. C'est une résistance qui va se perdant peu à peu , à mesure qu'on s'éloigne du point enflammé. Eh bien ! cette résistance, cet épaississement inflammatoire, vous le rencontrez à la base du chancre mou, quand ce dernier a été irrité, ou bien quand il siège sur des tissus riches en vaisseaux. Je vous montrerai plus tard des chancres infectants. Vous verrez la dureté presque cartilagineuse, l'induration brusquement limitée, peu ou point douloureuse à la pression, celte espèce de pois cassé enfoui dans les tissus, le plus souvent distinct des parties environnantes. Dans les cas types, vous n'hésiterez pas un seul instant. Mais souvent chez les femmes , vous trouverez des cas extrêmement embarrassants, car l'induration vous paraîtra manquer sur des chancres qui donneront lieu plus tard aux accidents constitutionnels. O/est la grande objection que l'on

16 DU CIIANChE.

fait à la distinction fondamentale des deux espèces de chancres, mais pour les distinguer, il existe un moyen infaillible, c'est Y inoculation.

En effet, tandis que le chancre non infectant est remarquable par son inoculabilité sur le malade qui en est affecté, le chancre induré n'est susceptible de se reproduire que sur un individu jusque-là vierge de syphilis.

Un caractère assez remarquable du chancre non infectant, c'est sa multiplicité ; son inoculabilité en est la cause. 11 est rare qu'une femme ait moins de cinq à six chancre? mous ; leur nombre peut s'élever à douze ou vingt, et chez une de nos malades , nous avons compté plus de soixante follicules transformés en autant de chancres mous.

Siège, — Le siège de cette espèce de chancre est variable, on peut le rencontrer sur toutes les parties du corps, quoiqu'on ait affirmé le contraire. Par ordre de fréquence, on le trouve chez la femme sur les petites lèvres, à l'entrée du vagin, près des caroncules myrliformes, à la fourchette, dans la fosse naviculaire, dans les plis rayonnés de l'anus, à la face interne des grandes lèvres ; nous l'avons quelquefois rencontré à l'orifice de l'urèthre. II affecte souvent la forme folliculeuse à la face externe des grandes lèvres, au périnée et dans les plis génih>eruraux.

Diagnostic. — Les chancres mous sont aisés à reconnaître, lorsqu'ils siègent sur les organes génitaux externes. Mais le diagnostic devient plus difficile lorsqu'ils existent sur les parois du vagin ; là ils échappent facilement à h vue et au toucher. Cependant leur forme reste la même, et s'il est difficile de les découvrir, il est assez facile,

quand on les voit, de savoir quelle est la nature des ulcérations. Il n'en est pas de même des chancres mous siégeant sur le col de l'utérus. M. Bernutz, dont les travaux ont jeté une vive lumière sur les affections de la matrice, m'a, dans une communication verbale, affirmé que pour lui, tous les chancres du col peuvent donner naissance aux accidents constitutionnels; et pourtant il ajoutait qu'ils sont tous inoculables. Malgré l'estime que j'ai pour les travaux de M. Bernutz, il m'est impossible de ne pas vous dire qu'il y a pour moi une contradiction dans cesdeuxassertions. Fidèle à l'opinion que les deux espèces de chancres sont essentiellement distinctes partout où on les observe, je reconnais qu'il existe sur le col de Futérus des chancres mous dans toute la signification que j'ai donnée à ce mot en commençant cette leçon, chancres qui n'exposent pas les malades aux accidents syphilitiques constitutionnels.

Le chancre non infectant du col diffère, quant à l'aspect, de celui que l'on observe à la vulve ou sur toute autre partie du corps, mais cette différence n'est pas aussi radicale qu'elle paraît à première vue ; il est constitué par une plaque grisâtre ou blanche, ressemblant à une fausse membrane de diphthérite, très nettement circonscrite et faisant un relief plus ou moins considérable au-dessus de la membrane muqueuse du col utérin. Quand on voil ce chancre pour la première fois, on serait tenté de le prendre pour une plaque opaline, semblable à celles qui, dans la vérole, siègent sur les amygdales et les piliers du voile du palais. Quand on en a vu un bon nombre, il est encore permis d'être embarrassé pour dire de quelle

nature est la plaque blanche, comme diphthéritique, que

l'on a sous les yeux, et plus d'une fois j'ai dû, pour lever mes doutes, recourir à l'inoculation : quand le résulta^ était négatif, j'affirmais que ce n'était point un chancre mou; s'il était positif, je savais que l'ulcère ne donnerait pas lieu aux accidents constitutionnels de la syphilis. Il y a, du reste, certaines précautions à prendre pour que cette inoculation réussisse. La tache blanche et saillante, forme sous laquelle le chancre non infectant du col se manifeste le plus ordinairement, peut être recouverte d'une pellicule mince analogue à celle des plaques mu ■ queuses qui ont le même siège. Cette pellicule, espèce de fausse membrane, doit être préalablement enlevée, pour que l'on puisse prendre sûrement avec la pointe du bistouri le pus séreux qui se trouve au-dessous. Sans cela on est exposé à inoculer du muco-pus provenant du col ou des culs-de-sac, et non le produit de sécrétion de l'ulcération utérine.

L'inoculabilité est pour moi un caractère de la plus haute importance. Je ne me dissimule pourtant pas que pour le chancre du col de l'utérus, on pourrait objecter que le pus de cet ulcère, en se mêlant aux liquides utérins et vaginaux, peut être modifié dans sa virulence, et ne plus être inoculable au même degré, quand il est mêlé à des produits de sécrétion dont il est difficile de le séparer. Mais les chancres mous du vagin s'inoculent toujours, quoiqu'ils subissent le contact des mêmes liquides, et je ne doute pas qu'avec les précautions dont je viens de Vous parler, l'inoculation ne soit assurée, quel que soit le siège du chancre non infectant.

Le chancre du col paraît ordinairement en dehors de l'orifice, plus souvent sur la lèvre antérieure que sur

la postérieure (1). Il existe presque toujours simultanément avec des chancres mous du vagin et de la fourchette, qui, nous le répétons, sont semblables aux chancres de même espèce qui se développent àla vulve. Les chancres non infectants des parois vaginales ne ressemblent donc point à ceux du col. Tandis que ceux-ci sont formés par une plaque blanche presque opaline, les autres sont, comme tous les chancres mous, remarquables par leurs bords décollés, leur fond grisâtre, diphthéritique , leur base molle et leur forme irrégulièrement arrondie.

Je vous ai dit, en commençant, que le chancre mou peut avoir son siège sur toutes les parties du corps. On a pourtant longtemps professé que tous les chancres céphaliques sont des chancres infectants ; que le chancre mou ne peut siéger ni aux lèvres, ni sur les joues, ni sur le front ou le cuir chevelu. M. Ricord disait qu'en vingt-cinq années de pratique, il n'avait jamais rencontré de chancre mou à la tête (2); et comme personne ne pouvait avoir une expérience plus étendue que lui, on admettait généralement que la forme du chancre dépend, non de l'espèce, non de la graine (pour employer l'expression consacrée), mais uniquement du terrain, c'est-à-dire du siège de l'ulcère.

Cette opinion reposait sur l'observatiom de faits nombreux. Ainsi M. Fournier, en publiant les leçons de M. Ricord, analysait 126 cas de chancres céphaliques qui tous, sans exception, étaient infectants. Mais la cli-

(1) J'attribue cette immunité à ce que la lèvre postérieure est, plus souvent que l'antérieure, séparée de la substance virulente par une nappe de mucus albumineux venant de la cavité utérine.

(2) Leçons sur le chancre, p. 15 et 18.

nique se trouva bientôt en désaccord avec l'expérimentation.

Dès 1857, on avait inoculé du pus de chancres non in" fectants sur la peau qui recouvre l'apophyse mastoïde, chez un vieillard cancéreux ; bientôt des chancres mous s'y développèrent avec les caractères propres à cette espèce d'ulcère, et la guérison se fit sans qu'il y ait eu alors et depuis aucun indice de symptômes constitutionnels. — En 1858, M. Nadau (des Islets) publia sur le même sujet une excellente thèse, et, par un assez grand nombre de faits, rendit évidente pour les plus incrédules la possibilité de l'existence des chancres mous à la face et au cuir chevelu. Depuis ce dernier travail, on a généralement admis que l'induration chancreuse est indépendante des tissus.

Le chancre mou fournit une sécrétion très abondante ; le chancre induré suppure beaucoup moins. Il faut avoir souvent inoculé du pus pour bien apprécier sa consistance. Celui du chancre mou est homogène, bien lié ; il est un peu visqueux, adhérant à l'aiguille dont on se sert pour l'inoculer.

Rien n'est plus facile que de reproduire le chancre mou, il est inoculable presque à l'infini. La syphilisation est venue nous démontrer combien cette puissance est étendue. M. L..., le docteur allemand qui fut présenté à l'Académie, s'inocula successivement 2200 chancres mous ; arrivé à ce chiffre, il ne les compta plus. Vous voyez combien il est difficile d'épuiser cette faculté reproductrice.

Que se passe-t-il quand l'aiguille chargée de pus virulent est introduite sous le derme? Le poison se mani-

feste-t-il tout de suite, ou bien l'évolution du' chancre nécessite-t-elle une période d'incubation?

Dès le lendemain du jour de l'inoculation on voit s'élever une aréole rouge au point inoculé ; bientôt on distingue une vésicule, dont le contenu, clair d'abord, se trouble et se change en pus véritable ; la vésicule devient vésico-pustule, puis une véritable pustule. Vers le troisième jour, elle se développe et ne tarde pas à se rompre ; elle se recouvre d'une croûte que d'autres repoussent bientôt en se superposant par étages. Il est parfois difficile, à première vue, de distinguer les croûtes de cette pustule de celles du rupia et de l'ecthyma. Au-dessous d'elles , on trouve l'ulcération que nous avons précédemment décrite, à fond grisâtre, à bords déchiquetés et décollés. Cette ulcération a une durée presque indéfinie quand elle est abandonnée à elle-même. Elle peut durer plusieurs mois. Ceci nous servira encore à distinguer le chancre non infectant du chancre induré, dont l'existence est généralement plus bornée. C'est le contraire qui le différencie de l'herpès ulcéré, qui se guérit en très peu de jours. Ainsi le chancre non infectant se développe sans qu'il y ait une période d'incubation ; nous verrons plus tard qu'il n'en est pas de même pour l'espèce d'ulcère qui est liée à une infection constitutionnelle.

Diagnostic. — Si l'on ne suppose que les cas les plus simples, le chancre non infectant ne présente pas de grandes difficultés sous le rapport du diagnostic. Quand nous aurons étudié ensemble le chancre induré et les plaques muqueuses, vous verrez qu'il s'en distingue le plus souvent par des caractères bien tranchés. Mais à côté

de ces cas faciles, il en est d'autres dans lesquels on a besoin de se souvenir de tous les signes propres à chacune de ces lésions pour se prononcer avec certitude.

En dehors de la distinction qu'il faut nécessairement établir entre le chancre mou et les accidents qui sont une manifestation d'une infection constitutionnelle, le diagnostic peut encore présenter quelques difficultés.

Vous savez tous que les petites ulcérations d'herpès qui se développent sur les organes génitaux de l'homme ont embarrassé plus d'un praticien. Elles ne sont pas d'un diagnostic moins difficile quand elles siègent sur les grandes ou les petites lèvres, ou au voisinage delà vulve. Pour l'herpès comme pour le chancre non infectant, les petits ulcères reposent sur une base molle, leurs bords sont mous, leur couleur est grisâtre, et leur fond est irrégulier; mais les bords du chancre non infectant sont déchiquetés et décollés, ce qu'on n'observe pas au même degré pour l'herpès. Dans l'une et dans l'autre de ces affections, les ganglions qui reçoivent leurs vaisseaux de la partie sur laquelle les ulcères reposent, peuvent s'enflammer et suppurer, mais les bubons sont plus rares avec l'herpès qu'avec le chancre non infectant.

Enfin, quand il y a quelque cloute, on peut le faire cesser par l'inoculation.

Je vous ai déjà dit que le pus de celte espèce de chancre est inoculable, tandis que le pus de l'herpès ne l'est pas, bien que mon ami M. Bernutz ait soutenu le contraire.

Lorsque l'on doit se prononcer sur la nature d'une ulcération siégeant au dehors de la vulve ou sur la face externe des grandes lèvres, il faut savoir que chez les femmes, surtout chez celles qui n'ont pas de grands

soins de propreté, on observe aux plis cruro-vulvaires, sur le mont de Vénus, ou au voisinage de ces parties, des follicules enflammés qui, en s'ulcérant, peuvent en imposer pour des chancres folliculaires. Il en est de même des petits furoncles ouverts que Ton rencontre assez souvent dans cette région. Je sais bien que le diagnostic est , toujours facile au bout de quelques jours. Mais quand vous êtes consulté par une personne impatiente de savoir si elle a contracté une maladie vénérienne et si elle a pu transmettre l'affection pour laquelle elle vous demande votre avis, il est bon de pouvoir vous prononcer séance tenante.

J'attache une grande importance, pour le diagnostic, aux bords décollés et déchiquetés du chancre. Ce signe, dont je vous ai déjà souvent parlé, n'existe jamais au même degré dans le furoncle et dans l'acné. C'est grâce à lui que j'ai pu formuler nettement, dans des cas difficiles, une opinion que l'inoculation corroborait.

Avant que l'on eût établi la distinction des deux chancres, on leur reconnaissait trois périodes : périodes de progrès, à' état et de réparation. Je comprendrais à la rigueur cette division pour la marche de l'ulcère infectant, bien que l'inoculabilité sur le malade, qui était un des caractères de la première période, ne soit plus admissible qu'en théorie. Mais pour le chancre mou, qui est inoculable depuis sa naissance jusqu'au moment où il va disparaître, je ne sais à quel signe on pourrait distinguer dans son développement autre chose que ce qui existe pour tout autre ulcère.

Si je consens à ce qu'on distingue la naissance du chancre induré de sa période dite d'état, c'est que pour

moi, l'inoculation et la contagion physiologique ne sont possibles que dans les premiers moments de l'existence de cet ulcère ; mais qui fixera cette époque ? Depuis plusieurs années on ne peut plus saisir le moment de l'inoculabilité, tant sa durée est éphémère.

La classification que l'école du Midi avait admise était ingénieuse; malheureusement elle reposait sur une con- • fusion, n'en parlons donc plus, et contentons-nous d'étudier le développement normal du chancre mou et ses complications.

Nous avons déjà dit qu'à partir du moment de l'inoculation, commence un travail pathologique qui, dès le lendemain, est déjà très appréciable. C'est sur ce fait que M. Ricord se fondait pour soutenir qu'il n'y a pas d'incubation dans l'évolution de la vérole. Nous verrons bientôt que cette erreur dépend encore de la confusion entre les deux espèces de chancres.

Quand les croûtes qui se forment sur les chancres de la peau sont tombées, on voit un ulcère qui est susceptible d'acquérir des dimensions considérables. Les chancres des membranes muqueuses sont généralement plus petits.

Ils restent longtemps déprimés, tandis que le fond du chancre induré s'élève promptement au niveau ou audessus de la peau. Tant qu'ils ont un aspect grisâtre, diphthéritique, ils fournissent du pus inoculable. Quand cette couleur disparaît, les bords se recollent et la cicatrisation arrive très vite.

Les organes génitaux de la femme sont disposés de manière que les conséquences de la longue période d'inoculabilité du chancre non infectant sont très fâcheuses. La difficulté de s'opposer à ce que le pus d'une

petite lèvre ne touche pas la membrane muqueuse de celle du côté opposé et de la face correspondante de la grande lèvre ; le pus qui provient soit des lèvres, soit d'un chancre du vagin coulant dans le pli interfessier en passant sur la fourchette, expliquent pourquoi les chancres mous sont en plus grand nombre chez la femme que chez l'homme.

Une des complications les plus importantes et les plus fâcheuses du chancre mou , est la déviation phagédénique.

On désigne, sous le nom de phagédénisme, la destruction illimitée par l'ulcération. Cet état peut se produire dans les deux chancres, mais il est plus fréquent dans le chancre mou. Il prend diverses formes. Tantôt le chancre phagédénique est pseudo-membraneux ; le pus est alors chargé de détritus ; il ressemble au pus d'une plaie atteinte de pourriture d'hôpital. Tantôt il est gangréneux : dans ce cas, le chancre s'agrandit par la destruction de ses bords et de sa surface que la gangrène envahit d'heure en heure. Nous avons eu, dans la salle Sainte-Marie, une femme qui a succombé à un chancre de celte espèce qui occupait tout l'abdomen, depuis le creux épigastrique jusqu'à la commissure supérieure des grandes lèvres, d'une épine iliaque à l'autre. Cet ulcère répandait une odeur infecte caractéristique de la gangrène. C'était un chancre phagédénique, transformé en ulcère gangréneux. Enfin , le chancre phagédénique peut affecter la forme serpigineuse ; c'est la plus bénigne : à mesure que l'ulcération progresse d'un côté, le plus souvent elle guérit de l'autre.

Quelques personnes ont pensé que le phagédénisme pouvait former un groupe à part. Mais cette terrible afïec-

tion peut s'attacher soit à un chancre mou , soit à un chancre infectant, comme je le disais tout à l'heure. Seulement, dès qu'un chancre est phagédénique, l'inoculation transmet soit un chancre mou, soit un chancre induré, suivant le caractère de l'ulcération primitive ; mais elle ne peut transmettre le phagédénisme, qui est un accident local dépendant de la constitution du sujet, de sa saleté, de son épuisement, des mauvaises conditions hygiéniques dans lesquelles il vit, et sûrement aussi de son état moral.

J'ai eu plusieurs fois l'occasion de constater l'influence de cette dernière cause sur la marche des ulcérations phagédéniques. Je n'ai jamais vu cette action s'exercer plus heureusement que chez un jeune homme affecté depuis deux ans d'un chancre phagédénique serpigineux. La maladie avait résisté à tous les traitements ; les médicaments internes, tisanes, ferrugineux, purgatifs, etc., avaient été aussi impuissants que les cataplasmes, pommades, emplâtres, lotions de toute espèce, cautères actifs et potentiels; le malade ne pouvait plus se tenir droit, ayant la peau du ventre et de l'aine détruite par un large ulcère dont les bords ne s'écartaient l'un de l'autre qu'en causant une douleur assez vive. 11 était permis de croire que ce jeune homme succomberait à cette maladie, lorsqu'un changement de fortune le faisant riche, de pauvre qu'il était, le guérit en quelques mois.

Je pourrais citer un bon nombre de faits analogues.

Traitement. — Quand on assiste au début d'un chancre dont on connaît la nature non infectante, comme dans le cas où l'on a inoculé sur le malade lui-même le pus d'un ulcère dont il est affecté dans une autre région, le

premier soin du chirurgien doit être d'enrayer la marche de l'ulcération, et il ne doit pas la laisser s'étendre pour en mieux apprécier les caractères. Je sais que quelques médecins, riant de l'impatience des syphilographes qui désirent savoir tout de suite de quelle nature est un ulcère, semblent se complaire dans l'observation de l'évolution d'un chancre, et ne pensent aie guérir que lorsqu'il a déjà acquis un développement considérable. Je sais aussi qu'on peut m'objecter qu'il n'est pas nécessaire de se presser beaucoup, quand on suppose que l'ulcère n'est pas de ceux qui infectent la constitution ; mais si vous vous rappelez ce que je vous ai dit de l'inoculabilité du pus du chancre non infectant, vous comprendrez que l'existence de cet ulcère est une cause incessante de production de nouveaux chancres. Ce danger est encore plus imminent chez la femme que chez l'homme, car, tandis que, sur la verge, un chancre peut facilement être isolé par un pansement simple, ceux de la vulve se trouvent dans des conditions toutes différentes. La charpie et les linges dont on se sert pour recouvrir les chancres de la femme restent enplacediffieilement, et quand ils se dérangent, ils portent la contagion dans le voisinage.

Le premier soin du chirurgien appelé à soigner un chancre non infectant doit donc être de tarir sa sécrétion ou d'en changer la nature.

Bien des moyens ont été employés dans ce but. La cautérisation est un de ceux qui vous donneront le moins de déceptions. Commençons donc par étudier l'action des caustiques.

Quand on cautérise avec le crayon de nitrate d'argent, il est rare que l'on parvienne à détruire le chancre : après

avoir eu recours à ce moyen, j'ai souvent constaté que le pus de l'ulcère était encore inoculable ; pour en tirer un profit réel, il faut appliquer le caustique à plusieurs reprises, et chaque fois, pendant plusieurs minutes. C'est la seule manière d'atteindre le but qu'on se propose, à moins qu'on ne cautérise à l'époque où il n'y a encore qu'une vésico-pustule qui ne repose pas sur des tissus ulcérés profondément. — La cautérisation superficielle avec le nitrate d'argent est pourtant la plus usuelle pour les chancres des organes génitaux.

Pour ceux qui proviennent de l'inoculation, comme leur siège est ordinairement sur la cuisse ou sur le bras, la pâte de Vienne est le caustique auquel on a recours le plus habituellement. Après en avoir laissé une couche sur la surface du chancre pendant cinq minutes , il est bien rare que l'ulcération virulente ne soit pas complètement détruite. Quand l'eschare se détache, il reste une plaie en suppuration qui ne diffère en rien de celle qui succède à un cautère ordinaire.

Tout autre caustique pourrait produire le même effet, à la condition, toutefois, qu'il dépassât, la limite du chancre en surface et en profondeur ; mais ici, plus que partout ailleurs, il importe de préciser l'étendue de la cautérisation, car on pourrait, en se servant de potasse caustique, par exemple, donner lieu à des cicatrices disproportionnées avec le chancre qu'elle serait destinée à guérir.

Quand on a recours à un caustique, il ne faut pas seulement chercher à modifier la surface de la partie ulcérée ; en agissant ainsi, on s'exposerait à donner naissance à des bubons. En cautérisant profondément, il y a bien moins

de danger, parce que les réseaux lymphatiques sont moins riches qu'à la surface de la peau, et puis aussi parce que la lymphite que l'irritation d'une plaie produit si facilement, ne naît pas ordinairement sous l'influence d'une destruction complète des vaisseaux lymphatiques.

On obtient avec le fer rouge un résultat aussi sûr qu'avec la potasse caustique, mais c'est un moyen plus effrayant et peut-être moins bien supporté par les malades.

Il peut se faire que des femmes affectées de chancres reculent devant la cautérisation, qu'elle quelle soit. Dans ce cas, on doit avoir recours à des substances propres à modifier l'ulcère d'une manière plus lente; et il faut bien le dire, ce sont les moyens dont nous allons parler qui sont le plus souvent employés, parce que celte cautérisation profonde, la seule qui soitinstantanément efficace, produit des pertes de substance que l'on doit toujours chercher à éviter. On a pendant longtemps vanté l'application des pommades mercurielles. Hunter et, après lui, un grand nombre de médecins ont soutenu que le mercure est un des topiques les plus efficaces contre les chancres, tandis que de nos jours on admet assez généralement que les chancres non infectants subissent fréquemment la transformation phagédénique sous l'influence des pansements mercuriels.

Je crois que, sous ce rapport, il y a confusion, et qu'il importe de faire une distinction entre les différentes préparations qui ont le mercure pour principe actif. Presque jamais je n'ai eu à me louer de l'emploi des pommades mercurielles pour le traitement du chancre mou , mais je dois dire que les autres pommades ne m'ont guère mieux

réussi; je pense donc que les corps gras sont plutôt nuisibles qu'utiles pour le pansement de cette espèce d'ulcère. J'ai au contraire employé avec avantage la charpie imbibée d'eau phagédénique, qui est, comme on le sait, composée de sublimé et de chaux éteinte ; j'ai également recours au calomel, dont je saupoudre la surface ulcérée deux ou trois fois par jour, et jamais je n'ai vu , sous l'influence de ce traitement, se produire la déviation phagédénique; presque toujours, au contraire, la cicatrisalion m'a paru activée par ces agents.

La charpie sèche, une poudre inerte ou un peu stimulante, la poudre de sous-nitrate de bismuth ou de sabine, peuvent, en absorbant le pus, s'opposer à la production de nouveaux chancres; je ne crois pas que ces moyens aient une autre action. 11 n'en est pas de même du vin aromatique, qui semble agir comme un des modificateurs les plus puissants de l'ulcération et de la sécrétion des chancres; après avoir lavé la surface ulcérée, on la recouvre de charpie imbibée de ce vin, et l'on refait le pansement trois, quatre, cinq et six fois par jour, suivant l'abondance du pus sécrété.

Les premières applications sont douloureuses, mais la sensibilité de l'ulcère ne tarde pas à s'émousser.

11 est une autre préparation qui a beaucoup d'analogie avec le vin aromatique et dont l'efficacité est incontestable, quoiqu'elle soit moins vantée. C'est la décoction vineuse de tan.

M. Ricord a, pendant quelque temps, préconisé la solution suivante :

Tartrate ferrico-potassique 10 grammes.

Eau distillée , 100 —

Nous avons trouvé dans cette solution un astringent dont je n'ai point à dire de mal , mais non un spécifique.

Les lotions avec l'eau blanche dessèchent très vite les chancres, et préviennent ainsi les inoculations qui se font par le contact du pus avec les surfaces muqueuses.

La teinture d'iode modifie notablement la surface de l'ulcération, et présente l'avantage de détruire, après un petit nombre d'applications, l'inoculabilité des sécrétions chancreuses.

Je me sers de la teinture du Codex, en ayant soin de l'appliquer exclusivement sur les surfaces ulcérées.

Le perchlorure de fer produit aussi de très bons effets. Je vous recommande seulement, si vous en usez, de prendre la solution à /i5 degrés, de préférence à celle qui n'en a que 30; mais dans ce cas, comme pour la teinture d'iode, il faut que la substance médicamenteuse ne touche que la partie malade.

Quel que soit le caustique ou l'astringent que vous choisissiez, il importe beaucoup que vous fassiez des pansements fréquents. Par cette méthode, vous vous opposez à ce que le pus aille contaminer les parties voisines, et vous prévenez l'action délétère qu'il aurait sur la plaie, avec laquelle il resterait trop longtemps en contact. Par des pansements souvent renouvelés, vous diminuez rapidement la sécrétion et vous augmentez les chances d'une guérison rapide.

D'après cela, vous devinez facilement ce que je pense du pansement par occlusion, appliqué au traitement des chancres mous.

Il arrive souvent que cette espèce d'ulcère détermine

des douleurs très vives. Dans ce cas, il faut avoir recours aux préparations opiacées. Tantôt vous devez prescrire des applications de charpie imbibée d'un mélange à parties égales d'eau tiède et de laudanum ; tantôt vous pourrez associer l'action calmante de l'extrait d'opium à l'action astringente du vin aromatique. La formule suivante m'est souvent d'un grand secours :

Extrait gommeux d'opium. . . 40 à 50 centigrammes. Vin aromatique 30 grammes.

On peut aussi incorporer l'opium à la glycérine, pour revenir au vin aromatique seul, dès que la douleur s'est calmée.

Bien que je considère le chancre mou comme un accident local, il est toujours bon de reconstituer le malade affaibli. La nourriture de l'hôpital n'est souvent pas assez fortifiante : la diète, la nourriture insuffisante ont une influence fâcheuse sur la marche du chancre mou. Quand les ulcères prennent un aspect blafard; lorsque la suppuration, loin de se tarir, a une tendance à augmenter, j'ai l'habitude de prescrire chaque jour 150 ou 200 grammes de vin de quinquina.

J'ai eu aussi beaucoup à me louer, pour ces cas, de l'emploi du sirop de perchlorure de fer dont M. le docteur Deleau a donné la formule suivante :

Solution de perchlorure de fer à 30 degrés. Il grammes. Sirop de sucre 500 —

Je donne une cuillerée à soupe de ce sirop une ou deux fois par jour.

Pour qu'il ne soit pas décomposé, il 'faut éviter de

mêler le perchlorure de fer à la gomme ou à un autre mucilage.

Le chancre pkagédénique présente deux indications importantes : empêcher le chancre de s'étendre, modifier la plaie et lui rendre les caractères d'une plaie simple.

Cette espèce d'ulcère, loin d'être une affection purement locale, me semble être liée le plus souvent à un état viscéral particulier. Dans une autopsie de chancre phagédénique, j'ai trouvé le foie de la malade complètement gras. Cette altération rendrait compte en partie de l'abattement, de la tristesse, du découragement profond des malades dont les ulcérations subissent la déviation phagédénique.

Du reste, vous savez que l'on trouve le foie gras dans plusieurs affections, parmi lesquelles le pemphigus, qui n'est pas moins étrange que le phagédénisme, occupe le premier rang.

Ce n'est pas sans doute exclusivement sur le foie que porte son action la cause sous l'influence de laquelle le phagédénisme est engendré. Je crois que d'autres viscères doivent également en souffrir; mais, sous ce rapport, l'anatomie pathologique laisse beaucoup à désirer.

Avec cette opinion sur la nature du chancre phagédénique, je dois nécessairement admettre un traitement général en même temps que le traitement local.

Un grand nombre de médicaments ont été conseillés pour le traitement local. En première ligne, nous trouvons la cautérisation au fer rouge, moyen qui serait excellent, si l'on était certain de détruire tous les tissus déjà affectés.

Mais Faction du fer rouge est presque toujours insuffi-

santé, parce qu'on hésite à cautériser profondément les petites lèvres, â cause de la difformité, et l'orifice du vagin, à cause du tissu inodulaire qui pourrait le rétrécir ou le fermer.

D'un autre côté, quand l'ulcère phagédénique a son siège aux aines, on ne peut faire une cautérisation pro^ fonde sans s'exposer à la lésion des vaisseaux cruraux et à de grandes hémorrhagies. La potasse caustique a été rejetée, parce qu'on n'est pas maître d'en limiter l'action. M. Ricord a employé une pâte composée d'acide sulfurique et de charbon. Cette préparation, dont on a fait tant de bruit, n'est autre que le caustique dont M. Velpeau se sert depuis longtemps. Seulement le chirurgien de la Charité emploie le safran, au lieu de charbon, pour maintenir l'acide sulfurique. Ce traitement est très douloureux et il n'est pas plus efficace qu'un autre caustique.

L'acide nitrique anhydre est presque toujours insuffisant. Le chlorure de zinc est ici, comme ailleurs, un agent qui présente de très grands avantages : vous consulterez sur ce sujet un article intéressant de M. Philippeaux, qui vante ce caustique que Bonnet (de Lyon) préférait à tous les autres.

Le tarlrate ferrico-potassique, cet ennemi né du phagédénisme d'après M. Ricord, a été abandonné par celui-là même qui l'avait tant vanté. On lui a substitué le stéarate de fer incorporé dans un onguent. Après avoir donné de si magnifiques résultats à l'hôpital du Midi, il est venu échouer à Lourcine. Dans deux cas, en effet, sous Tin-1 (luence de ce traitement, la marche de l'ulcération a parti plutôt activée que ralentie.

Après avoir en vain tout essayé, j'ai, en désëspoir dë

cause, eu recours à un moyen que tout le monde s'accorde à regarder comme mauvais : je veux parler de l'emplâtre de Vigo cum mercurio. Quel ne fut pas mon étonnement en voyant que, dès le lendemain de son application, les douleurs avaient notablement diminué. La plaie heureusement modifiée cessa de s'agrandir, et les malades guérirent. Ce résultat me surprit beaucoup, car j'étais prévenu contre l'emploi de l'emplâtre de Vigo dans le traitement des affections phagédéniques. Je n'y ai eu recours qu'après avoir lu dans l'ouvrage de Vidal le bon effet des bandelettes de Vigo, résultat que l'ancien chirurgien du Midi attribuait, non au mercure, mais à ce que la plaie était soustraite au contact de l'air extérieur.

Les douleurs causées par le chancre phagédénique sont souvent très intenses. J'ai réussi à les calmer en faisant arriver sur la plaie un mélange d'acide carbonique et de " chloroforme, au moyen de l'appareil Fordos.

Quant au traitement général, il consiste dans l'emploi des toniques, des fortifiants, des viandes succulentes, du vin généreux, des ferrugineux, du quinquina, etc.

N'oubliez pas aussi que le moral de vos malades n'est pas à négliger dans le traitement du phagédénisme* A cause de cela, il importe de prescrire l'air de la campagne qui vivifie, et les voyages, quand ils sont compatibles avec l'état de l'ulcère. Pour comprendre ce dernier conseil, souvenez-vous qu'il y a des chancres serpigineux, qui, revêtant la forme chronique, peuvent durer plusieurs années* sans que les malades soient retenus au lit*

Il est bien évident que le phagédénismeaigu ne laisse

ni le temps d'aller à la campagne, ni la possibilité de faire un voyage quelconque.

Complications. — Pour terminer l'histoire du chancre non infectant chez la femme, je dois vous entretenir de quelques-unes de ses complications. L'une des plus fréquentes est cette lésion que nous désignons en France sous le nom de condylome de l'anus.

Celte affection consiste dans une tumeur aplatie latéralement, ayant la forme d'une crête de coq épaisse, rouge ou pâle, suivant son état d'acuité, souvent ridée en travers, et ayant son siège le plus ordinaire sur la limite postérieure du périnée. Vous connaissez la petite saillie normale que le raphé périnéal fait en se terminant près de l'anus. Eh bien ! dans l'immense majorité des cas, c'est ce petit tubercule qui, en s'hyperlrophiant, constitue le condylome de l'anus ; plus rarement la maladie affecte un autre point de l'orifice anal.

Je ne doute pas que cette affection ne puisse se développer isolément, mais je ne crois pas l'avoir observée sans qu'elle fût le siège d'une ulcération qui parfois est une manifestation d'une affection constitutionnelle (plaque muqueuse), mais qui, le plus souvent, est un véritable chancre non infectant.

Ce que je vous ai dit de l'inoculabilité de ce chancre sur le malade qui en est affecté, vous fera comprendre le mécanisme de la production du condylome. Il résulte, suivant moi, de l'irritation produite par les liquides irritants qui proviennent du vagin et de la vulve. Je ne parlerai ici que du condylome qui provient de l'action du virus chancreux. Constituée par une hypertrophie du derme, à laquelle le tissu cellulaire participe fort peu, cette saillie,

cutanée est remarquable par une ulcération qui se dissimule si bien dans la partie intra-rectale du condylome, qu'il faut souvent la rechercher avec soin pour la découvrir. Le condylome est le plus souvent insensible, mais dans quelques cas rares il est le siège d'une sensibilité excessive. La défécation dans ce cas est très douloureuse, et le frottement occasionné par la marche peut causer assez de douleur pour arracher des cris. Heureusement les condylomes affectent dans le plus grand nombre des cas la forme chronique, et lorsqu'ils durent deux, trois et six mois, ils ne sont guère plus douloureux que les productions verruqueuses de la peau.

Quand le condylome présente le caractère franchement inflammatoire, les cataplasmes émollients calment dans les premiers temps les douleurs et la tension pénible des parties malades. Mais vous n'aurez recours à ces moyens que d'une manière essentiellement transitoire, car ils pallient le mal et ne le guérissent pas.

Une indication importante est de cicatriser l'ulcère. Certains malades se croient guéris de la vérole et gardent à l'anus des ulcérations peu douloureuses, à moitié cachées par les replis rectaux, confondues au milieu des saillies hémorrhoïdales et des marisques desséchées, qui échappent à l'œil de l'observateur. Dans ce but, il faut fortement déplisser les replis rectaux pour atteindre le point ulcéré, et l'attaquer soit par des caustiques, soit par des astringents, soit par des toniques.

Quand cette ulcération et le condylome sur lequel elle repose dépendent du virus chancreux non infectant, on ne saurait conseiller l'excision, tant que le chancre subsiste, La nouvelle plaie deviendrait chancreuse, et l'on

doit autant que possible éviter cette complication. La cautérisation profonde serait moins contre-indiquée. Il est pourtant quelques médecins qui à ces destructions radicales préfèrent des caustiques n'agissant superficiellement que pour hâter la cicatrisation de l'ulcère. Pour mon compte, craignant le phagédénisme, je n'ai jamais excisé de condylome, j'ai rarement employé des cautérisations profondes pour le détruire. Je me contente de l'emploi du nitrate d'argent laissé plus ou moins longtemps à la surface de l'ulcère. J'ai récemment obtenu de bons résultats en introduisant dans l'anus des trochisques composés de tannin ou d'extrait de ralanhia. Le principe actif des trochisques est incorporé dans du beurre de cacao, auquel on ajoute un peu de cire, si l'on trouve que le mélange fond trop vite.

Œdème» — Je terminerai l'histoire du chancre mou en vous parlant d'une complication fréquente chez la femme. Je veux parler de l'œdème. Quand les petites lèvres en sont le siège, elles ne se développent pas dans le sens de leur largeur, c'est-à-dire de haut en bas ; c'est leur partie antérieure qui seule augmente de volume, et ceci dans le sens de leur petit diamètre. Il se forme alors une ou deux tumeurs faisant saillie entre les grandes lèvres. Ces tumeurs translucides, globuleuses, sont souvent le siège d'une douleur très vive.

Les grandes lèvres peuvent aussi s'œdématier. Mais cet accident complique plus souvent le chancre induré que le chancre mou. L'œdème est différent, dans les deux cas> sous le rapport de la sensibilité : avec le chancre mou, il est douloureux ; dans le chancre induré, au contraire, il est indolent.

Cet accident est plus fâcheux qu'on ne serait tenté de le croire, avant d'avoir constaté combien cette complication du chancre est longtemps rebelle à la plupart des moyens auxquels on a recours pour en triompher. Lorsqu'il est douloureux , il serait rationnel de donner issue à la sérosité par une ou plusieurs mouchetures. Mais si l'on considère combien il est dangereux de faire dans le voisinage d'un chancre mou une plaie qui, dans ce cas, est toujours exposée à devenir chancreuse par le fait de l'inoculation, on comprendra qu'il ne faut avoir recours à ce moyen qu'autant que la douleur devient intolérable et qu'elle a résisté aux topiques émollients et résolutifs.

Les mouchetures ne seraient d'ailleurs qu'un palliatif momentané, puisque la cause de l'œdème ne peut être combattue par l'écoulement de la sérosité.

Pour instituer un traitement rationnel, il faudrait connaître l'état anatomique sous l'influence duquel cette petite hydropisie prend naissance.

Il est probable qu'elle dépend de l'oblitération d'un certain nombre de vaisseaux lymphatiques ou d'un obstacle au cours de la lymphe dans un ganglion.

Celte phlegmasia alba des lèvres dépend-elle d'une lymphite ou d'une altération spécifique de la partie du système lymphatique qui est en rapport avec le chancre? C'est là une question sujette à discussion. Je serais tenté de repousser la première de ces opinions, si je devais conclure d'après l'efficacité du traitement.

L'expérience nous a en effet démontré combien sont peu efficaces les émollients, qui semblent même augmenter le mal, tandis qu'ils devraient avoir une heureuse influence

si l'affection était une lymphite simple. Les astringents au contraire agissent de la manière la plus prompte. Nous avons, dans la salle Saint-Louis, une femme qui, outre des chancres mous, avait un œdème douloureux des deux petites lèvres. Ces organes, remplis d'une sérosité jaunâtre, étaient distendus, luisants, et faisaient saillie entre les grandes lèvres œdématiées elles-mêmes. La ponction ne fournit qu'un très faible dégorgement; pendant huit jours les cataplasmes n'eurent aucun effet. Trois applications de charpie imbibée de vin aromatique firent disparaître toute tuméfaction, en même temps que les douleurs.