CAUTÉRISATION

L'acide acétique cristallisable agit d'une manière très curieuse sur les végétations : il dissout l'épiderme; on voit blanchir la tumeur, qui peu à peu se pèle et laisse suinter quelques gouttes de sang brunâtre. L'étui épidermique des papilles vasculaires est détruit comme il le serait par une longue macération dans l'eau. L'application de l'acide acétique est si peu douloureuse, que l'on a pensé qu'elle agissait plutôt par dissolution que comme caustique ; mais c'est une erreur.

L'acide nitrique anhydre est un caustique sûr et énergique. Dès qu'il a élé appliqué, on voit jaunir les portions touchées. Il faut bien prendre garde de le laisser agir au delà des végétations. Pour cela, on isole de la peau environnante par de la charpie sèche les parties que l'on veut cautériser, et l'on n'emploie pas une trop grande quantité d'acide.

La douleur est assez vive sur le moment : elle peut durer quelques heures, mais avec le temps son intensité diminue. 11 est à remarquer que la malade s'habitue peu à peu aux cautérisations, et préfère le caustique le plus énergique, bien qu'elle ait à souffrir plus vivement.

Je vous recommande d'avoir recours à l'un de ces deux acides, lorsque vous aurez détruit une partie des végétations par l'écraseur, et qu'il vous faudra détruire des parties qui auront échappé à l'instrument.

Je rejette l'acide sulfurique, qu'on pourrait employer seul ou mélangé avec du charbon ou du safran sous forme de pâte. Je préfère de beaucoup aussi les caustiques précédents à l'acide chromique, agent terrible qui cautérise instantanément, au point que le pinceau de charpie s'enflamme et se carbonise. Ce que je reproche à

l'acide chromique , c'est la douleur intolérable qu'il cause : je l'ai vue durer plusieurs jours à un tel degré d'acuité, que les malades ne pouvaient ni manger ni dormir. Ajoutez à cela une céphalalgie intense, des nausées, des vomissements qu'on a souvent de la peine à arrêter, et qui s'accompagnent de défaillances , de diarrhées très abondantes, accidents dénotant un empoisonnement qui épuise les malades déjà anémiées, soit par la gestation , soit par des pertes de sang, soit enfin par la douleur, et vous comprendrez pourquoi je proscris l'emploi de l'acide chromique, et pourquoi je m'en tiens, le plus souvent, comme je vous le disais, aux acides nitrique et acétique.

Un mot, avant de finir, sur la prétendue spécificité de la sabine, dont la poudre est vantée depuis deux cents ans. Je l'ai employée seule ou bien mêlée à l'alun, sans jamais en avoir constaté l'efficacité. Il en est de même des cautérisations avec le nitrate d'argent, qui sont à peine assez énergiques pour desquamer les végétations et qui les irritent sans les détruire.

polypes de r/t itirrmu:.

En vous rappelant la disposition anatomique du canal de l'urèthre de la femme, je vous ai parlé d'une saillie que forme la membrane muqueuse sur la paroi inférieure de ce conduit, et qui s'étend jusqu'au bord du méat urinaire. Cette saillie peut s'hypertrophier au point de ressembler à une petite végétation.

Elle proémine alors entre les lèvres du méat, et sa coloration, d'un rouge vif, attire promptement l'attention du médecin. Dans l'immense majorité des cas, cette exubérance partielle de la membrane muqueuse de l'urèthre au niveau du méat urinaire existe à la paroi inférieure du canal, et paraît n'être autre chose que l'hypertrophie de ce que j'ai appelé le verumontanum de la femme. On la rencontre pourtant quelquefois sur la paroi opposée, ce que l'on reconnaît en la circonscrivant avec un stylet dont l'extrémité n'est arrêtée qu'au niveau de son implantation.

Cette hyertrophie de la membrane muqueuse ne constitue pas une maladie réelle ; mais elle peut être prise pour une végétation ou pour un polype par un médecin inexpérimenté.

D'une couleur rouge qui tranche sur le reste de la vulve, elle s'avance vers le bord opposé à celui sur lequel elle est implantée ; elle peut atteindre le volume du bout du petit doigt, sauf qu'elle ne cause ni douleur, ni chaleur, ni démangeaison. Aussi je repousse la qualification de polype qui lui a été donnée. Les polypes du méat uri-

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naire de la femme ont des caractères qui ne permettent pas de les confondre avec cette hypertrophie partielle qui ne s'accompagne d'aucune sensation.

L'orifice de l'urèthre peut être le siège de végétations ressemblant à celles que nous avons décrites pour la vulve. Je n'ai rien à ajouter à ce que j'ai dit à ce sujet; en ce point, comme ailleurs, elles sont rarement isolées ; dès qu'il en existe une, on en voit bientôt d'autres apparaître dans le voisinage. Il n'en est pas de même pour les polypes qui se développent isolément. Une femme n'en a ordinairement qu'un; du moins je n'en ai jamais vu davantage, et je n'ai pas trouvé dans la science d'observation contraire à celte opinion. Il y a bien des végétations multiples du méat urinaire, mais je les distingue de la maladie dont nous nous occupons en ce moment. Quant aux polypes que Nicod a indiqués comme existant dans l'urèthre de l'homme, la haute sagesse de Boyer en a fait justice depuis longtemps. S'il existait des polypes de la partie profonde de la membrane muqueuse de l'urèthre, ils n'auraient pas la forme indiquée par Nicod et ne se laisseraient pas entamer par une sonde.

Depuis quelques années on a décrit des polypes qui peuvent être considérés comme types d'une forme que j'appellerai polypes indolents. Ils prennent naissance, à peu de distance du méat urinaire, sur la membrane muqueuse de l'urèthre ; d'abord à peine visibles, ils finissent par sortir du canal, et alors ils apparaissent sous la forme d'une petite masse de chair rouge, saignant facilement, d'une grosseur qui peut atteindre celle d'une cerise. Quand ils ont acquis ce volume, ils ont ordinairement un pédicule qui s'amincit et s'allonge à mesure que le

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reste de la tumeur augmente. Dès qu'ils sont assez gros pour oblitérer une grande partie du canal, ils gênent l'excrétion de l'urine, et les malades ont la sensation que provoque un corps étranger; mais ces polypes n'ont que la sensibilité d'une partie vivante n'ayant qu'un épithélium insuffisant pour les protéger contre le frottement.

Le toucher n'y éveille pas de douleur vive.

Il existe dans la science quelques observations incontestables de cette espèce de polype. M. Velpeau, dès 1839, avait parlé d'une femme affectée d'un polype de l'urèthre qui avait le volume d'une noisette. Cette petite tumeur piriforme, rouge, peu consistante, proéminait au dehors du canal et était implantée à quatre lignes du méat : c'est là un cas bien incontestable de polype. Depuis cette époque, quelques faits non moins authentiques ont été publiés, soit dans des journaux, soit dans des brochures. M. Thore a donné, dans la Gazette des hôpitaux de 18A7, une observation identiquement semblable à celle de M. Velpeau : piriforme, violacée, du volume d'une cerise, la tumeur saignait au moindre contact, et son implantation avait lieu à 8 ou 9 millimètres de profondeur dans l'urèthre. La malade de M. Thore avait quarante-trois ans. On a observé cette affection chez quelques autres femmes d'un âge mûr, mais le plus souvent elle se développe de vingt-cinq à trente ans.

Je n'ai point l'intention de vous résumer toutes les observations de cette espèce de polypes. Roux, da Carmin, Schutzenberger, et d'autres encore, en ont publié qui n'ajouteraient rien à la description succincte que je viens de vous en faire. Permettez-moi seulement de vous mettre en garde contre une tendance, assez générale aujourd'hui,

à voir plus de polypes de l'urèthre que je ne puis en admettre ; car je suis convaincu que l'hypertrophie partielle de la membrane muqueuse (dont je vous parlais il n'y a qu'un instant) a, plus d'une fois, été prise pour un polype.

Les polypes indolents dont nous venons de nous occuper constituent une espèce essentiellement différente d'une autre sur laquelle je veux appeler votre attention.

Polypes douloureux. — De même que l'on admet des papilles vasculaires et des papilles nerveuses, on pourrait admettre des polypes uréthraux avec prédominance, soit de l'élément vasculaire, soit de l'élément nerveux. Les micrographes n'ont pas encore établi cette distinction, mais je ne doute pas qu'elle ne soit admise, quand avec le microscope on aura étudié les polypes dont il me reste à vous entretenir.

D'un rouge vif, mais non violacé, ils ne saignent pas, même lorsqu'on les touche; tandis que les polypes indolents peuvent atteindre le volume d'une cerise ou d'une noisette, les polypes douloureux ne sont qu'exceptionnellement susceptibles d'acquérir de grandes dimensions; je n'en ai jamais vu qui fussent plus gros qu'un pois chiche. Leur caractère, en quelque sorte pathognomonique, est leur sensibilité excessive. Le moindre contact y éveille une douleur tellement vive, qu'il est très- difficile de les toucher pour en apprécier la consistance. J'en ai vu dont l'hyperesthésie résistait même à l'action du chloroforme. Une jeune fille affectée d'un de ces polypes, étant à la veille de se marier, consulta mon ami le docteur Jacob, qui voulut bien me demander mon avis. Ayant soumis la malade aux inspirations du chloroforme, nous réussîmes à éteindre la sensibilité de la surface cutanée de tout le

corps; mais quand nous voulûmes toucher le polype pour l'exciser, la jeune fille poussa un cri qui nous indiqua de la manière la plus incontestable que ce point du corps s'était soustrait à l'anesthésie. Les bonds qu'elle faisait nous obligèrent à continuer l'action du chloroforme, mais vainement ; car la polype ne perdit rien de sa sensibilité, et nous fûmes forcés de l'exciser et d'en pratiquer la cautérisation au milieu des mouvements les plus violents de la malade.

Gette variété de polype est beaucoup plus rare que la précédente; je n'en ai jusqu'ici rencontré que chez trois femmes : toutes les trois étaient âgées d'une vingtaine d'années; la plus jeune avait k peine dix-neuf ans, la plus âgée n'avait pas encore vingt-cinq ans.

Pronostic des polypes. — Les polypes de l'urèthre, quel que soit l'élément anatomique qui les distingue, ne constituent pas une maladie très grave. Ceux qui sont indolents peuvent, par leur volume, gêner la miction; mais le sang qui s'en écoule est, ordinairement, en trop petite quantité pour produire une hémorrhagie. Si vous ajoutez que, de nos jours, on n'admet pas la transformation des polypes en cancer, vous reconnaîtrez que le pronostic de cette affection est à peu près sans gravité. 11 en est de même des polypes douloureux, qui n'ont d'autre inconvénient que celui qui résulte de leur sensibilité excessive.

Quoique les polypes de l'urèthre soient sans danger pour la vie, l'incommodité qu'ils causent, impose au chirurgien l'obligation d'en débarrasser les malades le plus promptement possible.

Traitement. — Quand ils sont pédicules, on peut être

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lenté d'avoir recours à la ligature. C'est une petite opération d'une telle simplicité, qu'il est inutile de la décrire. Le polype étant attiré au dehors, rien n'est plus facile que de jeter un fil autour de son pédicule. On a, comme pour toutes les ligatures, employé tantôt un fil de lin, tantôt un fil métallique. Dans ce dernier cas, quelques chirurgiens se sont servis d'une canule serre-nœud, pour tâcher d'arriver sur la partie la plus profonde du pédicule. L'observation démontre que par cette méthode on n'extirpe pas le mal dans sa racine, et que bientôt le polype se reproduit. Cet inconvénient nous dispense d'en rechercher d'autres.

L'excision éveille naturellement la crainte d'une lu'*morrhagie. Mais si l'on a présentes à l'esprit les opérations par lesquelles on excise les plus gros polypes implantés dans le col de l'utérus, sans qu'il y ait une grande perte de sang, on redoutera peu cet accident, puisque dans la maladie qui nous occupe le pédicule du polype étant peu considérable, l'hémorrhagie doit être encore moins à craindre.

On peut donc pratiquer l'excision; mais par cette méthode les malades sont-elles à l'abri de la récidive? Non, pas plus que par la ligature. Les auteurs citent bien des faits de guérison radicale par cette méthode. Ainsi M. Velpeau dit s'en être bien trouvé chaque fois qu'il y a eu recours; seulement il termine le paragraphe relatif à cette maladie en disant : « Tout porte à croire que l'excision etla cautérisation, qui m'ont toujours réussi, en sont le véritable remède. » D'un autre côté, des chirurgiens ont vu les polypes se reproduire après l'excision simple.

Il ne suffît donc pas d'exciser le pédicule, il faut cautériser la surface saignante qui résulte do l'excision. Pour

HYPERTROPHIE DE l'URÈTHRE. 389

cela, le crayon de nitrate d'argent suffît; on le laisse en contact avec la plaie pendant une demi-minute, ce qui est suffisant pour arrêter le sang qui s'écoule et s'opposer à la reproduction de la maladie.

On a conseillé l'emploi du spéculum auris pour mieux voir l'implantation du polype. Je n'ai jamais eu besoin de cet instrument dont l'introduction serait presque impossible dans les cas de polype douloureux. Pour les polypes indolents, il suffît de les attirer au dehors de manière à tendre leur pédicule ; introduisant alors dans l'orifice de l'urèthre, sur la paroi d'insertion, les branches légèrement écartées de ciseaux pointus, on détache le polype d'un seul coup. Je crois même que l'on pourrait faire l'excision en dehors du méat, sans s'exposer à la récidive, en ayant la précaution de cautériser deux ou trois fois ce qui reste du pédicule.

HTPERTROPHIE »L I. 8 H ÈTH B5 S ; .

J'ai eu l'occasion d'observer une maladie très bizarre, que l'on pourrait confondre avec les végétations du méat urinaire, et que j'ai cru pouvoir rapporter à une hypertrophie de l'urèthre. Pour vous en donner une idée, je vous demande la permission de vous résumer ici l'observation de ce cas, qu'un de mes externes, M. Robert, a recueillie avec soin.

La nommée Euphrasie H..., couturière, âgée de vingtcinq ans, demeurant à Montmartre, entra à l'hôpital d^