AGGLUTINATION

avec sériiiii dyseutérique.

Très variable.

Nulle.

Nulle.

^fulle.

d « T ^^^^^ colorant de Qram, du bouillon de bile salée, du bouillon mannlte nutrose, du lypniques. Ces effets furent les suivants: — Méthode de Gram : « décoloré »pour les neuf bacilles. BU communia. Bouillon mannile nutrose : « pas de changement » pour les cinq premiers ; » culture inçinenutrose : «acide et culture» pour le pseudo-dysen térique; «pas de changement » pour les huit autres, avec les sept autres. La réaction aggiulinative en présence du sérum de typhiques fut

ulture

416 DYSENTERIE

Calmette et Maggiora rapportent qu'ils ont aussi rencontré ce microbe dans la dysenterie, ainsi que dans la diarrhée infantile.

Microcoqiie de Durham. — Durham a décrit un microcoque excessivement petit — si petit qu'il traverse un filtre Berkefeid — qu'il a isolé du sang, du foie, de la rate, du rein et de la bile, dans 7 cas de dysenterie chez des aUénés. Ces recherches sont encore incomplètes, mais il y a quelques raisons de croire que ce microorganisme pourrait bien être le germe de ce type très grave de dysenterie, appelé euphémiquement « colite », qui sévit d'une manière si intense dans plus d'un asile d'aliénés en Angleterre. Si cette hypothèse est exacte, étant donnée la présence du microcoque dans les divers, organes, on doit en conclure que la lésion intestinale est symptomatique d'une infection générale.

DYSENTERIE AMIBIENNE.

Les caractères distinctifs de cette forme de dysenterie sont généralement son début insidieux, sa tendance marquée à la chronicité, ses rechutes alternant avec des périodes de quiescence relative, sa complication fréquente par l'abcès du foie, sa limitation aux pays chauds ou à la saison chaude des pays tempérés, son endémicité locale et la présence d'amibes dans les selles et dans les tissus impliqués. La lésion intestinale consiste primitivement en la formation de petits abcès amibiens dans la sousmuqueuse et secondairement en la destruction nécrotique de la muqueuse située au-dessus.

Un point de pratique à mentionner est que la dysenterie amibienne peut coïncider avec la dysenterie bacillaire ou celles produites par le Balantidium ou les helminthes. Cette circonstance ne doit pas passer inaperçue.

Uamihe. — La découverte de la présence d'amibes dans les selles des dysentériques, signalée d'abord par Lœsch, provoqua naturellement un vif intérêt. Quoique dans ces dernières années on ait beaucoup écrit sur ce sujet, et quoique l'on soit arrivé à quelques conclusions sur la biologie de l'amibe et sur sa relation avec la maladie, il y a encore beaucoup de confusion et d'obscurité. UAmœha coli, considérée à l'origine comme un organisme unique et bien défini, semble aujourd'hui comprendre en réahté plusieurs espèces distinctes d'amibes pouvant se rencontrer dans le tube

DYSENTERIE AMIBIENNE

intestinal de l'homme, et dont les unes seraient pathogènes, les autres inoffensives. Schaudinn a séparé deux espèces bien distinctes qu'il appelle respectivement Entamœha coli et Entamœba histolytica. Il regarde la première comme non pathogène, la seconde comme le germe spécifique de la dysenterie amibienne." Le tableau suivant résume, d'après cet auteur, les caractères distinctifs des deux espèces :

Entamœba coli.

Pas de distinction bien marquée entre l'ecto et l'endoplasme ; ce dernier se colore plus fortement.

Présente rarement une vacuole.

Contient rarement des érythrocytes, des cristaux ou des bactéries, etc.

Noyau sub-central et presque toujours visible ; se colore fortement ; présente une membrane nucléaire bien marquée, assez épaisse et très réfringente ; contient un nucléole et un amas abondant de chromatine.

Mobilité très pau-esseuse.

Multiplication dans l'intestin par fission binaire et aussi par fission multiple en huit amœbulœ.

Lorsque les fèces deviennent dures, ou en dehors du corps, enkystement et formation de huit amœbulse qui sont mises en liberté après ingestion.

Entamœba histolytica.

Ectoplasme distinct ; bien plus réfringent et plus fortement coloré que l'endoplasme finement granulé.

D'ordinaire une ou plusieurs vacuoles non contractiles.

Contient souvent en grand nombre des érythrocytes, des cristaux, des bactéries, etc.

Noyau excentrique, petit, ordinairement indistinct ; se colore faiblement ; contient peu de chromatine, et n'a pas de membrane nucléaire apparente.

Mobilité plus marquée et plus définie.

Multiplication dans l'intestin par fission et par bourgeonnement.

Lorsque les fèces deviennent dures, ou en dehors du corps, formation, sans enkys tement, de spores résistantes qui se développent après ingestion.

Tandis que de nombreux auteurs ont accepté ces descriptions, soit parce qu'ils les ont confirmées par leurs expériences, soit surtout à cause de l'autorité dont jouit Schaudinn, il en est d'autres, notamment Musgrave et Clegg, qui déclarent, après des recherches faites avec méthode pendant plusieurs années et dans des circonstances exceptionnellement favorables, qu'ils n'ont pas pu confirmer les assertions de Schaudinn.

Au cours de leurs recherches, Musgrave et Clegg ont fait plusieurs découvertes importantes qui se rapportent non seulement à l'étiologie, mais aussi à la prophylaxie de ce type de dysenterie. Ils affirment avoir montré que dans certaines conditions des amibes paraissant non pathogènes, recueillies dans des milieux variés (végétaux, eau, etc.), peuvent être amenées à devenir pathogènes. Ils ont en outre réussi à cultiver d'après les méthodes de Frosch des amibes intestinales, en ajoutant au miheu de culture

Manson. — Maladies des pays chauds. - 27

DYSENTERIE

les bactéries ordinairement associées à ces amibes dans l'intestin, et qui semblent exercer une action symbiotique, ou plutôt métabiotique, nécessaire — c'est-à-dire modifier les milieux de culture d'une façon favorable aux amibes. Ils ont aussi montré que, par une accoutumance graduelle, les amibes peuvent arriver à résister à un degré d'acidité bien supérieur à celui qui existe normalement dans l'estomac humain.

Lorsqu'elles existent dans les selles, les amibes (fig. 61) sont en

général aisées à découvrir.

Toute la préparation nécessaire consiste à prendre un petit fragment de selle peu après son émission et à le placer sur une lame, puis à le comprimer sous une lamelle de manière à avoir une pellicule bien transparente. On prétend que les amibes sont plus faciles à trouver dans les selles aqueuses, produites par un purgatif salin ; elles sont alors balayées de la surface de l'intestin par l'action du ciLMAN);6, ^.d2/se««e/-tœ dans les selles. (Z)'a/,/-ès niédicament. Si l'atmos-

Lœsch.)

phère est chaude, on peut examiner sans autre précaution; mais, par un temps froid, il est bon, surtout si l'on n'est pas familiarisé avec l'aspect du parasite à l'état passif, de chauffer la lame. On y parviendra, en l'absence d'appareils plus perfectionnés, en plaçant la lame sur une plaque de cuivre ou de fer-blanc percée d'un trou pour le passage de la lumière. A une extrémité assez éloignée, une lampe à alcool fournira la chaleur nécessaire, qui ne devra pas dépasser dans la préparation la températm-e normale du sang. On examinera avec un objectif n^ 2. L'amibe est un corps transparent, clair, à teinte verdâtre très faible, mesurant trois à cinq fois le diamètre d'un globule rouge. On le reconnaît à ses mouvements, qui ressemblent tout à fait à ceux des amibes ordinaires de l'eau douce. L'endosarque légèrement granuleux et l'ecto-

l"ig. 61. — Amœba coli.

a, Amœba dysenterias fixée et colorée (Ce un-

DYSENTERIE AMIBIENNE. 419

sarque très clair qui l'entoure se distinguent facilement. Le noyau peut quelquefois être aperçu dans l'endosarque, ainsi qu'une ou deux vacuoles non contractiles et généralement divers corps étrangers tels que globules du sang, bactéries, etc., que l'amibe a absorbés. A mesure que la température de la lame se rapproche de celle du sang, les amibes émettent et rétractent des pseudopodes arrondis. Ceux-ci, au début, se font aux dépens de l'ectosarque seul ; mais lorsque l'ectosarque à contour clair s'est étendu dans une certaine longueur, l'endosarque semble soudain éclater et se répand à l'intérieur du pseudopode. Si la température de la lame est alors abaissée au-dessous de 25° le parasite prend une forme sphérique à contour bien défini et reste tout à fait passif, jusqu'à ce que la lame soit chaufîée de nouveau, auquel cas il reprend son mouvement de reptation. Chez certains spécimens, la chaleur ne parvient pas à ramener la motilité, l'amibe restant sphérique et passive. Le parasite peut rester vivant et mobile sur la lame pendant une heure et plus.

Il ne peut y avoir de discussion sur la présence de ce parasite dans certains cas de dysenterie, mais il est difficile de dire quelle peut être son exacte signification par rapport à la maladie. On le trouve non seulement dans les mucosités qui tapissent l'intestin enflammé et qui en sont expulsées, mais aussi dans les escarres de la surface ulcérée, dans les tissus constituant la base et les bords de l'ulcération, et dans les tissus encore vivants et relativement sains à une certaine distance autour de la lésion. Cette intimité d'association constitue une bonne raison prima facie pour regarder lé parasite comme la cause de la maladie. D'autre part, il y a un grand nombre de cas de dysenterie où l'on ne peut trouver d'amibes ; en particulier dans des rechutes de dysenterie présentant les. caractères cliniques décrits comme appartenant à la dysenterie amibienne. Bien plus, on sait fort bien qu'une amibe identique à VAmœba dysenteriae, ou difficile à distinguer de celle-ci, se rencontre dans des selles parfaitement normales, et dans des cas où il n'y a absolument aucune raison pour soupçonner l'existence d'une lésion du tube digestif.

Ainsi la présence d'amibes dans les selles des individus sains, et leur absence dans les selles d'une proportion de cas possédant les caractères cliniques de la dysenterie appelée « amibienne », suggèrent la prudence la plus grande à accepter ce microorgaiiisme

DYSENTERIE

comme la vraie cause de ce type de dysenterie, et le font soupçonner de n'être, après tout, qu'un simple épiphénomône.

passer, ayant examiné les selles dans 153 cas de dysenterie - principaiement chez des soldats en garnison à Oran, - bien qu'ayant trouvé \ Amœha coh 45 fois sur 109 cas aigus, n'a observé aucune espèce de relation entre le nombre des amibes présentes dans les selles et la sévérité de la maladie. Dans 34 cas chroniques, il trouva les amibes 13 fois ; et dans 8 cas de diarrhée chronique, surajoutée à la dysenterie, il les trouva 5 fois. Dans les selles de 20 individus sains d'Oran, il trouva 4 fois les amibes. Il ajoute qu'il n'a pu parvenir à reconnaître les amibes dans les coupes colorées d'intestin dysentérique. Il en conclut que l'amibe n'a pas de relation autre qu'accidentelle avec la maladie ; que, au heu de considérer l'amibe comme produisant la dysenterie, il faut plutôt penser que la dysenterie crée une condition favorable à l'amibe ; en d'autres termes, que l'amibe trouve dans les sécrétions dysentériques un excellent milieu pour son développement.

Celh et Fiocca ont étudié la parasitologie de la dysenterie dans les selles de 62 cas typiques, provenant d'Italie et d'Egypte. Ils concluent aussi que VAmœba coli n'est pas une cause directe de dysenterie, et cela pour les raisons suivantes : a) la dysenterie épidémique, endémique et sporadique peut se produire sans amibes dans les selles ; h) la dysenterie peut être produite par l'ingestion ou par l'injection dans l'intestin de selles dysentériques dans lesquelles l'examen microscopique a révélé l'absence d'amibes; c) les amibes sont très communes dans les pays où se rencontre la dysenterie, de là leur fréquence dans les selles des dysentériques dans ces pays ; mais leur présence dans ces selles est accidentelle. Ces auteurs ont montré en outre que A. coli n'est pas ia seule amibe de l'intestin ; on y rencontre non seulement le Proteus, mais encore A. guttula, diaphana, vermicularis, oblonga et reticularis. Ils considèrent que A. coli a attiré l'attention surtout à cause de ses mouvements et de ses dimensions ; tandis que les autres amibes, qui ont peut-être autant de droits à être considérées comme pathogènes, échappent même au plus soigneux observateur sur des préparations faites de la façon ordinaire, étant donné que, pour les déceler, il faut des méthodes spéciales.

On a fait de nombreuses tentatives pour produire la dysenterie chez les animaux par l'injection ou l'ingestion de milieux — selles, pus d'abcès du foie, cultures — contenant des amibes. Dans un certain nombre de cas, surtout lorsqu'on a fait des injections, une dysenterie amibienne en est résultée. Mais, comme il est impossible de se procurer des amibes en culture pure, sauf peut-être dans la suppuration du foie, les expériences sont passibles de l'objection que le succès peut avoir été dû non pas aux amibes

DYSENTERIE AMIBIENNE.

présentes, mais à d'autres microorganismes d'origine pathogène qu'on ne peut éviter d'introduire en même temps.

L'une des expériences de Scliaudinn présente une importance spéciale, si sa validité est établie. Elle jette un jour nouveau sur la manière dont la dysenterie peut être acquise dans des conditions naturelles, et elle indique la nécessité d'une immédiate désinfection ou destruction des selles dysentériques. Schaudinn a fait avaler à des chats des selles dysentériques fraîches sans produire la maladie; mais, lorsque ces selles furent soigneusement séchées à la température ambiante, c'est-à-dire lorsque les Entamœhœ hystoliticœ qu'elles contenaient furent amenées à former des spores encapsulées, les chats qui les absorbèrent contractèrent une dysenterie amibienne typique. En d'autres termeS; les amibes dans les selles fraîches se trouvant dans un état végétatif non protégé, étaient détruites par le suc gastrique ; mais leurs spores résistantes dans les selles desséchées, n'étant plus affectées par cette sécrét on, parvenaient jusqu'au gros intestin et s'y développaient.

La connexion intime de l'abcès du foie et de la dysenterie, et la présence d'amibes dans le contenu d'un grand nombre de suppurations hépatiques, sont des faits aujourd'hui bien démontrés qui, à mon avis, constituent un argument puissant, quoique non décisif, pour regarder l'amibe comme un élément étiologique, sinon comme la cause probable de la dysenterie amibienne.

Il y a encore une autre circonstance se rapportant à l'abcès du foie, et qui est assez significative. Dans une grande proportion d'abcès hépatiques, les bactéries pyogènes ordinaires font défaut. Ceci a été prouvé maintes et maintes fois. Les cultures de ce pus restent ordinairement stériles. C'est une curieuse coïncidence que, justement dans ces formes de suppuration où les organismes pyogènes ordinaires sont absents, on constate la présence do cet autre parasite, l'amibe. Bien plus, un abcès du foie ne ressemble pas à un abcès ordinaire ; il n'a pas de paroi propre. Le pus du foie ne ressemble pas non plus aux autres pus ; il contient relativement très peu de leucocytes ; mais il contient beaucoup de débris de tissus, beaucoup de globules rouges et beaucoup de substance granuleuse. Un tel abcès est tout à fait particulier. Un effet particulier suggère une cause particulière.

Tous ceux qui ont étudié les mouvements des amibes sur la

DYSENTERIE

platine chauffante peuvent comprendre facilement comment un tel organisme peut rompre et séparer les éléments anatomiques d'un organe friable tel que le foie, et cause ainsi un ramollissement — une cavité ressemblant à un abcès. Il se nourrit aux dépens des tissus, et pour se multiplier il doit désagréger leurs structures et absorber leurs cellules. Les amibes sont plus souvent présentes dans les abcès hépatiques qu'on ne le suppose généralement ; cette circonstance renforce les arguments invoqués pour regarder le parasite comme étant en relation causale avec cette lésion et, par conséquent, -pro tanto, avec la dysenterie.

J^SENTERIE BALANTIDIENNE.

La présence occasionnelle du Balantidium coli dans les fèces, particuUèrement dans les cas de diarrhée dysentérique, a été reconnue depuis une cinquantaine d'années. C'est seulement dans ces derniers temps, et plus particuhèrement depuis que Strong et Musgrave ont appelé l'attention sur ce sujet, qu'on a regardé cet organisme comme le facteur d'un type particulier de colite, ressemblant à beaucoup d'égards à la dysenterie amibienne. Le parasite a été étudié, au point de vue zoologique, plus spécialement dans les climats tempé'rés, mais il semble probable que des observations plus étendues révéleront sa présence en quantité aussi fréquente, sinon davantage, dans les pays chauds.

Le Balantidium coli est un infusoire cihé de forme ovale, mesurant 0°°^,07 à O""»,! sur 0'»"',05 à 0'°'»,07. Ses caractères anatomiques sont indiqués sur la figure 62 (ectoplasme et endoplasme distincts, fibres contractiles, bouche, tube œsophagien, anus, vacuoles contractiles et noyau l'enfermant des nucléoles ; cils vibratiles recouvrant la cuticule qui est striée longitudinalement). Il se reproduit par division, bour-

l'ig. 62. — Balanti- ' . ■ rs i c •

dium coli. geonnement et conjugaison. Quelquelois, per-

dant ses cils, il peut s'enkyster.

On ne sait comment ce parasite atteint l'intestin de l'homme, mais, comme il est commun chez le porc, on peut supposer que cet animal est une source ordinaire d'infection. Comme les tentatives

DYSENTERIE BALANTIDIENNE. 428

d'inoculation aux animaux ont échoué, il est raisonnable de conclure que les infusoires peuvent, à l'occasion, prendre quelque forme de résistance qui leur permet de résister aux sucs gastriques et intestinaux pendant leur passage vers leur habitat qm est la fin do niéon et le gros intestin. Quoiqu'il puisse vivre un temps considérable dans l'eau ou les fèces (une heure à trois jours), on n'a pu cultiver le Balantidium. Strong considère que les cultures pourraient réussir si on les faisait en associant le parasite avec certaines bactéries, comme dans le cas de VAmœba coli. Dans les seUes liquides, le Balantidium présente une grande activité et est animé de mouvements de locomotion ainsi que de mouvements rotatoires.

Les symptômes de la dysenterie balantidienne sont, dans l'état actuel de nos connaissances, indiscernables de ceux des autres formes de dysenterie. La maladie est d'un type chronique, sa nature spéciale étant reconnaissable seulement par l'examen microscopique des selles. En général, un ou deux Balantidia seulement sont trouvés dans chaque champ microscopique, mais il peut y en avoir jusqu'à vingt à la fois.

Dans un grand nombre de cas recueiUis par Strong chez aiiîérents auteurs ou observés par lui-même, la mortalité moyenne est do 30 p. 100 environ. Combien de ceux-ci étaient dus au parasite et combien à des maladies indépendantes ou concomitantes ? il est difficile de le préciser.

Dans 30 cas où l'on a fait des autopsies, on a trouvé des lésions dysentériques variées, depuis la congestion catarrhale et les plaques diphtériques jusqu'à l'ulcération étendue. Sur des coupes, Strong a reconnu le Balantidium non seulement dans l'exsudat de la surface de l'intestin, mais rassemblé en grand nombre dans les follicules, et inclus dans les tissus formant la base des ulcérations, y compris la sous-muqueuse et la tunique musculaire, et même dans la lumière des vaisseaux sanguins et lymphatiques.

Origine hydrique des germes de la dysenterie. — Nonobstant le nombre considérable de théories et le nombre peut-être assez limité de travaux qui ont été faits pour essayer d'établir ce que peuvent être exactement le ou les germes de la dysenterie, on ne peut affirmer que jusqu'à ce jour nous ayons trouvé ou seule-

DYSENTERIE

ment approché la solution de ce problème. Une chose cependant est bien établie, c'est que ces germes, quels qu'ils soient, sont souvent introduits dans l'organisme par l'eau de boisson. Les progrès dans la santé publique, constatés par les statistiques, au point de vue de la dysenterie, dans de grandes villes telles que Madras ou Calcutta, suivant de si près l'introduction d'une meilleure eau potable ; la diminution de la mortahté dans la Hotte anglaise, consécutive à l'introduction des règlements ordonnant que, dans tous les endroits où l'eau de boisson paraîtrait douteuse, les matelots feraient usage d'eau distillée : ces faits constituent un argument puissant pour regarder la dysenterie comme une maladie d'origine hydrique. Cette conclusion a reçu un appui dans la production d'épidémies de dysenterie dans les équipages de navires qui s'étaient approvisionnés d'eau à des sources infectées, aussi bien que dans la production d'épidémies analogues dans de grands étabhssements où, par suite de quelque accident, l'eau avait été contaminée. Ceci, certainement, n'exclut pas la possibilité d'autres sources d'infection, comme les cabinets d'aisance, la poussière, les insectes, les linges et les vases ayant servi à des dysentériques ; mais il est probable que la théorie hydrique répond à la grande majorité des cas de dysenterie aussi bien sporadique qu'épidémique.

Causes prédisposantes et déterminantes. — Il ne semble pas improbable que, même à l'état de santé, le germe de la dysenterie puisse exister dans le tube digestif et le traverser sans attaquer les tissus, sans causer la maladie. Tant que la surface de la muqueuse est saine et résistante, elle est capable de se protéger contre les agents pathogènes. Il en est sans doute du germe ou des germes de la dysenterie comme du vibrion cholérique. Il est probable que c'est seulement lorsqu'il se produit un état de moindre résistance, tel que peuvent en amener les catarrhes intestinaux, le refroidissement (cause fréquente de dysenterie), une mauvaise nourriture, des aliments irritants, la constipation, la malaria, le scorbut, la famine et d'autres conditions encore — toutes connues comme causes déterminantes, — c'est seulement alors que le germe de la dysenterie est capable de surmonter les moyens de défense naturels et de produire les lésions spécifiques. C'est un fait bien connu que la dysenterie éclate surtout dans ces circonstances. On voit par là combien il importe d'éviter

toutes ces causes dans les climats chauds, et, d'une manière toute particulière, en présence d'une eau douteuse ou d'une épidémie dysentérique.

État latent. — Une propriété remarquable des germes de la dysenterie est qu'ils peuvent rester latents dans l'intestin pendant un temps considérable, comme d'ailleurs d'autres germes intestinaux, par exemple celui de la diarrhée chronique (sprue). J'ai rencontré des cas dans lesquels une infection dysentérique (amibienne) contractée sous les tropiques ne se manifesta que plusieurs mois après le retour du malade en Angleterre. J'ai aussi observé des dysenteries qui rechutèrent en Angleterre un et deux ans après l'infection originellement contractée en Egypte.

Influence de F âge, du sexe et du genre de vie. — Tous les âges sont sujets à la dysenterie, et spécialement l'enfance. Le genre de vie n'a pas d'influence marquée. Les deux sexes sont susceptibles. La grossesse, l'avortement et l'état puerpéral sont de graves complications.

Diagnostic. — A la condition d'y apporter une sérieuse attention, le diagnostic, surtout dans les cas aigus, est ordinairement facile. Dans les cas chroniques, il faudra envisager l'hypothèse de vers intestinaux, d'hémorroïdes, de polypes, de tubercules, de maladies cancéreuses et spécifiques, d'abcès autour du rectum, d'étranglements intestinaux, de prolapsus et de tumeurs de l'intestin. En aucun cas il ne faudra accepter un diagnostic déjà fait. Il faudra toujours examiner les selles ; et, lorsqu'on aura quelque raison de croire à une affection du rectum, il faudra pratiquer le toucher rectal ou l'examen au spéculum. Chez les malades ayant contracté leur maladie en Afrique, il faut avoir présent à l'esprit que la bilharziose peut produire des troubles du côté du rectum, et examiner au microscope les dépôts urinairos et les selles pour rechercher les œufs de schistosome. De môme dans les cas contractés en Extrême-Orient, on ne doit pas oublier do rechercher le S. japonicum. Chez les enfants surtout, l'invagination peut se rencontrer soit indépendamment de la dysenterie, soit comme une de ses complications ; il ne faut pas oublier la possibilité de sa production. On diagnostique souvent une dysenterie chronique sous le nom de diarrhée chronique. On évitera cette erreur ens'informant soigneusement des débuts de la maladie,

DYSENTERIE

<le la présence de mucosités ou de sang dans les selles, et de l'existence du téncsme. 11 faudra prendre soin dans ces cas de savoir «i, à l'occasion des exacerbations de la maladie, les selles n'ont pas contenu du sang et des mucosités, s'il ne s'est pas produit d'épreintes : ces symptômes, plus ou moins prononcés, permettront souvent d'établir un diagnostic exact.

Traitement. — Le traitement de la dysenterie demande beaucoup de jugement et beaucoup de circonspection. Jadis la mode était de saigner à plusieurs reprises et copieusement le malade, et de lui administrer en même temps de fortes doses de calomel (qui se totalisaient par dizaines de grammes) et d'opium. Il ne faut pas s'étonner si, à cette époque, la mortalité était excessive.

De nos jours, des méthodes meilleures et plus rationnelles ont prévalu. On a moins de confiance dans les médicaments que dans le pouvoir de résistance de l'organisme. La plus grande partie de nos méthodes modernes a pour objet de placer les organes malades dans des conditions favorables pour réparer leurs pertes ; on ne s'efîorce pas tant de les guérir que de leur permettre de se guérir eux-mêmes.

Êtes-vous appelé à traiter une maladie qui paraît être de la dysenterie, votre premier devoir est de vous assurer par vousmême de l'exactitude du diagnostic. Vous devez examiner les selles, et, jusqu'à guérison complète, les examiner chaque jour ou fréquemment. C'est le guide le plus certain pour le traitement de cette maladie. C'est d'après les selles que l'on peut se faire une idée réellement exacte de ce qui se passe au niveau de l'intestin, ■et d'après cela juger des effets de la diététique et des médicaments.

Importance du repos. — Il en est de l'intestin enflammé comme d'une articulation enflammée ; la première et la plus importante indication à remplir est, après avoir éloigné les causes d'irritation, de placer l'organe au repos. Ces deux indications — éloignement •de la cause d'irritation et repos de l'organe malade — une fois complètement remplies, la guérison doit commencer aussitôt. Malheureusement, la surface atteinte dans la dysenterie est si inaccessible qu'il n'est pas toujours possible d'éloigner la cause irritative et de placer les parties malados dans un repos absolu.

TRAITEMENT

Néanmoins il est possible de remplir on ^^^^^""^ - sufllsamment. en général, pom' assurer la gueuson

Le diaenostio de dysenterie établi, le malade sera aussitôt invi é r'a d r le lit Cette mesure a une infiuenee marquée rrintestîn. Le repos devra être P-^^-^ aussi absolu que possible. Le malade ne devra pas sortir du ht ; et lorsqu û aura besoin d'aller à la selle, il se servira du bassin. Jusqua un certain point, eette obligation au repos peut se comparer a eel e qui consiste à placer une jambe malade dans un aPP»-l j;^ maintenir élevée. On assure ainsi un certain degré de repos mecarque, et l'on enlève aux vaisseau, de l'organe enflamme un certain desré de pression hydrostatique.

Ualimentation dans la dysenterie aiguë. - On s'efforcera encore de remplir l'indication de repos en supprimant toute alimentation solide. Si cela était possible, il serait bon de supprimer complètement toute alimentation. Mais c'est évidemment impossible; aussi fait-on un compromis entre l'indication thérapeutique et la nécessité physiologique, en réduisant la diète au minimum et en choisissant des aliments qui, tout en possédant un pouvoir nutritif considérable, laissent un résidu fécal minime. La langue est le meilleur guide pour la prescription des ahments les mieux appropriés à chaque cas. Est-elle recouverte d'un enduit blanchâtre indiquant un catarrhe gastrique, de petites quantités de consommé de poulet, d'albumine d'oeuf, d'eau d'orge ou de riz claire sont mieux supportées que le lait; la langue, au contraire, s'est-elle nettoyée, alors le lait, soit pur, soit délayé, avec de l'eau d'orge ou de riz, soit peptonisé, est le meilleur aliment. L'alcool est généralement contre-indiqué, mais, dans les cas de coUapsus. de petites rations de vin blanc peuvent être données avec avantage. Ces aliments seront pris en petites quantités à la fois, toutes les heures ou chaque deux heures. Il ne faut les donner ni chauds ni froids, car des aliments trop chauds ou trop froids peuvent exciter le péristaltisme de l'intestin et, par suite, provoquer des coliques et du ténesme.

Malaria et scorbut. — Si, d'après l'enquête, on a quelque raison de croire qu'il existe un élément scorbutique ou paludéen dans la maladie, il faudra modifier le traitement suivant le cas. Un médecin sérieux n'oubhera jamais de s'enquérir si ces importantes complications existent ou non. Si la malaria était

DYSENTERIE

soupçonnée, il faudrait faire un examen microscopique attentif du sang pour rechercher l'hématozoaire ; si l'on trouve le parasite, on administrera une bonne dose de quinine, soit par la bouche' soit, si l'intestin est très irritable, en injection intramusculaire' En présence du scorbut, il est naturellement indiqué, en plus du traitement ordinaire de la dysenterie, de prescrire du ius de citron et du lait frais non bouilli.

Médicaments. - Une dose d'huile de ricin et de laudanum est à essayer au début du traitement ; on en a souvent obtenu un SI bon résultat que la médication ultérieure a pu se borner au repos et à la diète pendant un jour ou deux.

Les principaux médicaments qui ont fait leurs preuves dans le traitement de la dysenterie sont : l'ipéca, l'un ou l'autre des purgatifs salins — sulfate de soude ou de magnésie, — l'opium, et le calomel. Il est difficile, dans un cas donné, de prévoir si l'ipéca produira le meilleur effet, ou si les purgatifs salins ou bien le calomel conviennent mieux. Pour chaque malade il faudra essayer l'un de ces médicaments ; celui-ci ayant échoué après un essai loyal, l'emploi d'un des autres, à moins de contre-indication manifeste, donnera de bons résultats.

Ipéca. ^ Les médecins anglais essayent généralement l'ipéca en premier lieu. Il faut le donner lorsque l'estomac est vide. La meilleure méthode consiste à interdire toute nourriture pendant trois heures ; à donner alors quinze à vingt gouttes de laudanum dans une cuillerée d'eau et, en même temps, à apphquer un cataplasme à la moutarde sur l'épigastre. Au bout de vingt minutes environ, lorsque le malade est sous l'influence du laudanum, on lui fait prendre i^\20 à 1p",80 d'ipéca (quelques médecins vont jusqu'à 3^^50) en pilule, en bol, en capsule de kératine ou en suspension dans un demi-verre d'eau. Pour prévenir les vomissements, on ordonnera au malade de se coucher bien à plat sur le dos (la tête peu élevée) et de ne pas manger, boire, parler ni remuer pendant au moins quatre heures. Il est probable que le malade s'endormira. Si des nausées se produisent, il résistera à l'envie de vomir autant qu'il lui sera possible. Toujours en vue du même but, lorsque la sahve commence à s'accumuler dans la bouche (ce qui tend à se produire dans ces conditions), elle ne doit pas être avalée ; sur un léger signe du malade, l'infirmier l'enlèvera à l'aide d'un mouchoir. Si une grande

TRAITEMENT

quantité de salive vient à être avalée, à coup sûr le malade vomira. Dans beaucoup de cas, ces quelques précautions suffisent à empêcher les vomissements. Si cependant l'ipéca a été rejeté moins d'une heure après son ingestion, il vaut mieux, une fois que les nausées ont disparu, donner une nouvelle dose en prenant les mêmes précautions contre les vomissements.

Au bout de trois à quatre heures, toute nausée ayant disparu, on fera prendre quelques ahments, en petite quantité et souvent, pendant six ou huit heures, ou jusqu'au jour suivant si l'on doit répéter la dose d'ipéca. En régie générale, une ou deux doses semblables arrêtent la dysenterie et les symptômes aigus s'amendent rapidement. Il peut être nécessaire de continuer l'ipéca une à deux fois par jour pendant trois ou quatre jours. C'est une bonne pratique de diminuer graduellement l'ipéca de 30 centigrammes par jour. Si le médicament agit, une selle copieuse, féculente et pultacée en fournira la preuve. L'ipéca sine emetinâ peut être essayé; d'unemanièregénérale,ilnedonnepasde bons résultats.

Purgatifs salins. — Si l'ipéca ne réussissait pas à arrêter la dysenterie, on pourrait essayer le sulfate de soude (qui est moins irritant que le sulfate de magnésie) ; quelques médecins préfèrent employer ce médicament dès le début du traitement. Les sulfates ont sur l'ipéca l'avantage de ne pas produire de nausées, et l'on obtient souvent avec eux autant de succès. On les administre à doses fractionnées (4 à 5 grammes), dans un peu d'eau chaude ou dans une infusion de cannelle, tous les quarts d'heure, jusqu'à production de l'effet purgatif ; ou bien on commence par une forte dose (15 grammes), et l'on continue par des doses plus faibles si c'est nécessaire. Ces larges doses ne doivent pas être ordonnées quand le malade est faible ou trop déprimé. Buchanan, à la suite de nombreuses observations faites dans des prisons de l'Inde sur des cas de dysenterie (bacillaire), recommande une ou deux cuillerées à café du mélange suivant toutes les heures ou toutes les deux heures jusqu'à effet laxatif. On doit le répéter assez souvent pour assurer une purgation légère et continuer à l'administrer pendai t un jour ou deux après la disparition des mucosités et du pus.

Sulfate de magnésie 60 grammes.

Acide sulfurique dilué ; „ .„ , ,

rr • i 1 • V V aa 12 cent, cubes.

Temture de gmgemV ro )

Eau distillée Q. S. p. 250 —

DYSENTERIE

Si les selles deviennent aqueuses, on doit aussitôt cesser de donner cette mixture. La diminution du ténesme et la production de selles copieuses, aqueuses et féculentes fournissent la preuve d'une action favorable des purgatifs salins.

Calomel. — Si l'on n'a pas, à l'aide des médicaments précédents, réussi à arrêter la maladie, si les selles contiennent toujours des mucosités sanguinolentes, si les épreintes et le ténesme persistent, on pourra avoir recours au calomel associé à l'ipéca et à l'opium — 5 centigrammes de chaque toutes les cinq ou six heures, en observant l'effet produit et en évitant la salivation. Certains médecins prescrivent le calomel dès le début et comme traitement routinier de la dysenterie, soit en doses de 30 centigrammes toutes les six ou huit heures, soit à doses fractionnées toutes les heures. Cette méthode est surtout employée par les Allemands, et il est probable que c'est celle qui convient le mieux aux formes croupales de la maladie. En France et aux États-Unis, les purgatifs salins sont particulièrement en vogue ; tandis que les médecins anglais, d'après une expérience acquise en Inde, accordent leur confiance à l'ipéca.

Bismuth et opium. — Sous l'influence de l'un des traitements précédents, les symptômes dysentériques peuvent se calmer rapidement — parfois complètement. Dans certains cas, bien que les selles soient devenues féculentes, et que les mucosités et le sang aient disparu, une sorte de diarrhée persiste. Elle cède rapidement en général à un mélange de salicylate de bismuth (50 centigrammes à 1°'',50) et de morphine (5 milhgrammes).

Autres médicaments. — Le simarouba {Ailanihus glandulosa) réussit parfois là où tout a échoué. C'est un médicament qui, bien que complètement abandonné de nos jours en Europe, est encore très employé en Extrême-Orient par ceux que l'on désigne sous le nom de « médecins de la dysenterie ». Il semble rendre surtout des services dans les cas subaigus ou chroniques. Pour produire quelque effet, il demande à être administré à des doses plus fortes que celles indiquées dans les pharmacopées. Pour le préparer, voici une méthode ^que j'ai vu employer : — On prend un pot de terre où l'on fait bouilKr 30 grammes de simarouba dans 800 grammes d'eau pendant trois heures et ensuite on passe le liquide.

Le malade garde le lit et boit cette décoction le matin à jeun,

TRAITEMENT

tous les deux jours pendant quatre fois. L'alimentation doit se composer de lait et de substances farineuses durant le traitement. Une autre méthode consiste à faire bouillir 30 grammes de simarouba dans 350 grammes d'eau et à réduire à 25 grammes ; on ajoute alors 4 grammes d'alcool. On peut faire cette préparation soit dans un pot de terre, soit dans un récipient éma.iUé. Pour un adulte, la dose est convenable ; pour les enfants, il ne faut en donner que le quart. On prendra cette potion pendant quatre nuits consécutives (1).

Monsonia ovata. — Maberly fait le plus grand éloge d'un traitement de la dysenterie par la Monsonia omta, plante du sud de l'Afrique. Il emploie une teinture faite avec 75 grammes de la plante desséchée pour 500 grammes d'alcool rectifié. Il a obtenu ainsi des résultats merveilleux, même dans des cas chroniques aussi bien que dans les cas aigus qui avaient résisté aux remèdes ordinaires.

L'écorce de cannelle, de grenadier ou de mangoustan, et certaines autres plantes aromatiques et astringentes réussissent parfois dans la dysenterie chronique.

. Je ne puis donner aucune explication du mode d'action dans la dysenterie de l'un quelconque de ces divers médicaments. On s'en sert d'une manière tout à fait empirique. L'ipéca et le simarouba paraissent avoir réellement une sorte d'action spécifique sur la maladie ou sur sa cause, mais il est impossible d'indiquer leur mode d'action. Chose curieuse, l'ipéca, qui a rendu de si grands services en Inde, en Afrique, au Brésil, et en bien d'autres endroits, est considéré aux États-Unis comme un médicament de peu de valeur dans la dysenterie (Osier) ; on a signalé aussi son peu d'action dans quelques épidémies observées en Angleterre (Clouston) ; tous ces faits indiquent qu'il y a des différences spécifiques dans les dysenteries des diverses régions.

Traitement des phénomènes douloureux. — Pendant le cours de la dysenterie, le malade peut soufïrir beaucoup par suite des

1) Voici la formule d'une préparation de simarouba très employée à Shanghaï où elle porte le nom de « remède spécifique de Rhein contre la diarrhée et la dysenterie ». J'ai appris que cette formule avait été achetée fort cher par la municipalité de Shanghaï, en raison de la haute estime où la tenait la colonie européenne. Ecorce de simarouba, 90 grammes ; cannelle de Chine, 30 grammes ; faire bouillir dans 3 litres d'eau jusqu'à réduction à 1/2 litre. Laisser refroidir, verser à travers un filtre dans une bouteille de trois quarts, ajouter trois cuillerées de bonne eau-de-vie et achever de remplir avec de l'eau versée sur l'écorce dans le filtre. Dose : trois verres par jour.

DYSENTERIE

coliques et du ténesme. On calme en général ces douleurs par des fomentations chaudes, par des applications de térébenthine ou par des bains chauds. Un système excellent est celui de la chaufferette japonaise (ou chauffe-mains japonais), petite boîte en fer-blanc contenant du charbon de bois en poudre ou de la braise brûlant lentement. Cette chaufferette est maintenant en vente en Angleterre [et en FranceJ.Trois ou quatre de ces boîtes chaudes sont grossièrement cousues dans un morceau de flanelle et placées sur le ventre du malade. Cette application a l'avantage d'être très légère, de ne pas mouiller les draps et de conserver la chaleur pendant plusieurs heures. Le ténesme et la dysnrie sont soulagés par des injections hypodermiques de morphine ou par un lavement de 250 grammes d'empois d'amidon clair, contenant 40 à 50 gouttes de laudanum ; ou par des suppositoires de morphine et de cocaïne. En nettoyant le rectum avec 500 grammes d'eau très chaude, boriquée ou non, on réussit parfois à calmer la douleur pendant un certain temps, ou tout au moins à calmer le besoin incessant d'aller à la selle. On peut préparer un bon lavement sédatif avec 7 grammes de bismuth, 50 gouttes de laudanum et 60 grammes d'empois d'amidon clair (Davidson).

Le traitement devra être énergique et suivi scrupuleusement dès le début de la dysenterie. On s'efforcera d'empêcher la maladie de devenir chronique, car, parvenue à cette période, elle est très difficile à guérir et tend à devenir une infirmité permanente.

Traitement de la dysenterie chronique. — Mon expérience personnelle me permet de recommander comme traitement routinier dans tous les cas de dysenterie chronique une courte médication préliminaire à l'ipéca — l'^'^SO : l6^50 ; le^20; 0=-,90; 0=^60 et 0=-,30 successivement chaque soir, avec, naturellement, repos et diète (lait et tisane d'orge). Je prescris généralement ensuite une petite dose d'huile de ricin, avec ou sans opium, trois fois par jour, en réglant la dose d'après les effets. Je puis conseiller aussi une mixture de simarouba et de cannelle, ou des antiseptiques intestinaux tels que le salol ou le naphtol [3. Quelquefois je continue l'ipéca à doses de 30 centigrammes pendant un mois et plus, le considérant comme un