ANATOMIE PATHOLOGIQUE ET PATHOGÉNIE DE LA MALARIA

Le sang dans la malaria. — Comme l'hématozoaire est un parasite du sang, nous devons naturellement nous attendre à ce que le premier effet de sa présence dans l'organisme s'exerce sur le sang ; et comme le parasite vit dans l'intérieur et aux dépens des hématies et en détruit un certain nombre — en fait, toutes celles qu'd envahit — nous devrons trouver tout d'abord une diminution du nombre de ces globules — une oligocytémie.

Oligocytémie. — En conséquence, lorsque, chez un paludéen, nous mesurons exactement la richesse globulaire du sang, nous trouvons une oligocytémie bien nette ; et non seulement nous constatons cette oligocytémie, mais nous nous apercevons, en outre, qu'elle est beaucoup plus considérable que nous n'aurions pu le supposer, étant donnée la proportion de globules envahis et détruits par le parasite que nous révèle l'examen du sang périphérique obtenu par piqûre du doigt. Si, par exemple, un globule sur cent contient un hématozoaire, il paraîtrait logique de nous attendre à une réduction quotidienne, tierce ou quarte d'environ 1 p. 100 dans le nombre total des globules rouges ; si un globule sur vingt contient un parasite — et c'est là une proportion excessive, anormale — nous pourrions de même penser à une réduction de 5 p. 100.

Or c'est là un degré d'hémolyse qui serait aisément compensé par le pouvoir hémogénétique de l'organisme et qui ne devrait pas produire d'anémie marquée, sauf dans le cas d'une fièvre récurrente ayant duré un temps considérable. Mais que se passe-t-il cliniquement? Dans certaines fièvres paludéennes, un ou deux accès suffisent pour produire un degré d'anémie que traduit visiblement la pâleur intense de la peau et des muqueuses apparentes. En comptant les globules, on constate que la diminution régulière de leur nombre est de 5 à 10 p. 100 à chaque paroxysme. Souvent, après un seul accès de certaines fièvres pernicieuses on

trouve que, sur cinq millions de globules par millimètre cube, chiffre normal, un demi-million, ou même un million ont ete détruits ; et cette diminution peut s'accentuer, les paroxysmes succédant aux paroxysmes, jusqu'à ce que la richesse globulaire soit tombée à un million, ou même moins, par millimètre carre.

Diminution de la richesse des globules en hémoglobine. — . Non seulement il y a, dans beaucoup de cas, pour ne pas dire dans la plupart des cas de paludisme, une oligocytémie prononcée, mais il se produit en outre une diminution marquée dans la teneur en hémoglobine des globules survivants ; elle peut atteindre 10,

20 et même 50 p. 100.

Diminution de la quantité de sang. - Outre cet appauvrisment en globules rouges et en hémoglobine, il se produit encore, dans toutes les manifestations paludiques de longue durée, une diminution prononcée du volume total du sang. Il en résulte qu'à l'autopsie nous ne trouvons pas toujours la congestion des organes qu'on a coutume de rencontrer dans la plupart des fièvres spécifiques. Si, dans les cas tout à fait récents, la congestion viscérale peut être assez marquée, dans ceux où la fièvre a été de longue durée nous pouvons trouver, au contraire, le système veineux remarquablement vide de sang, à l'exception de celui de la rate et du foie et du système porte en général. Aussi arrive-t-il souvent que, lorsque nous voulons faire une préparation du sang d'un malade atteint de malaria, nous nous apercevons non seulement que le sang est clair, aqueux et laqué, mais qu'il ne s'écoule pas facilement de la piqûre faite au doigt.

Destruction et réparation du sang dans les premiers accès et dans les rechutes. — Il ne paraît pas exister de loi bien définie régissant le degré, la progression ou la qualité de l'anémie dans le paludisme. On peut poser, d'une manière très générale, que, dans un cas donné, le degré de l'anémie est en proportion de la gravité des accès fébriles ; que, dans les premiers accès, bien que la perte globulaire soit ordinairement très marquée, cette perte est rapidement réparée ; que, dans les rechutes, bien que la perte en globules soit moindre que dans les premiers accès, la réparation est également moindre.

Anatomie pathologique. — hxamen macroscopique. — Si l'on fait l'autopsie d'un paludéen mort au cours d'un accès

MALAJilA.

aigu, on trouve généralement les lésions suivantr^Q n' k ^ *

sa su face est sombre, parfois noire; on la dit alors « pigmentée V La section montre que le tissu glandulaire est égalemit noi '

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la malaria t;^ 1'. \ P * pathognomomque de

la malaria Si 1 on regarde au microscope du sang pris dans un

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tionnes , les coupes de ces organes, examinés au microscope montreront (p . II, fig. 2, 3, 4), répandus çà et là dans le sanJ et dans les cellules endothéliales des artérioles et des capillaires de petits grams ou de gros blocs de la même substance d^un noi; intense. La plupart de ces grains d'hémozoïne sont inclus dans des corps semblables aux leucocytes qui sont fixés contre les parois des vaisseaux ou libres dans leur lumière. Ces corps pigmentes peuvent, en certains points, former par leur agglomération de véritables embolies obstruant les vaisseaux. Il est possible que beaucoup de ces corps soient non pas des leucocytes pigmentés, mais des hématozoaires morts et se désagrégeant ; car si l'o^ faisait des préparations deux ou trois heures seulement après la mort - c'est-à-dire quand les tissus sont encore tout à fait irais - il serait possible de trouver les capillaires de certains organes remphs non seulement d'hémozoïne mais aussi de parasites, un grand nombre de globules rouges contenant des hématozoaires C est le cas en particulier pour la rate et la moelle osseuse • souvent aussi pour le cerveau, le foie, l'épiploon et la muqueuse intestinale. La rate et la moelle osseuse se distinguent en outre des autres organes indiqués par la position qu'y occupe le pigment

PIGMENTATION. 77

Dans tous les organes, l'hémozoïne se rencontre dans les vaisseaux sanguins, mais c'est seulement dans ces deux-là qu'on la trouve aussi dans les cellules du parenchyme, en dehors et à distance des vaisseaux. Ce pigment extravasé peut être à l'état libre, ou inclus dans les grandes cellules caractéristiques de ces organes ou dans les petites cellules du parenchyme.

Nature et origine du pigment malarique. — Par sa couleur, sa structure et ses réactions chimiques, le pigment malarique correspond exactement au pigment déjà décrit comme constituant un des traits distinctifs de l'hématozoaire. Comme lui, il est insoluble même dans les acides forts ; il est altéré par la potasse, et est entièrement et rapidement soluble dans le sulfhydrate d'ammoniaque. Il peut se présenter en fine poussière ou en plus gros grains, ou en masses agglomérées, irrégulières et mamillées. Sa présence dans la circulation n'a été rencontrée dans aucune autre mraladie. On le trouve hors des vaisseaux dans certaines tumeurs mélaniques, mais seulement dans les cellules de la tumeur, jamais dans les vaisseaux sanguins. On trouve dans les caillots sanguins des pigments d'espèces diverses ; ces pigments sont manifestement différents de celui de la malaria et donnent des réactions chimiques différentes. En résumé, le pigment noir intra-vasculaire est absolument pathognomonique de la malaria (1). Étant donnés ses caractères physiques et les circonstances où elle se produit, l'hémozoïne peut être regardée comme un produit spécifique de l'hématozoaire lui-même.

Source du pigment dans les leucocytes pigmentés. — Si l'on désire d'autres preuves de l'identité du pigment qu'on rencontre dans le parasite et dans les tissus, on n'a qu'à étudier ce que deviennent les grains et les blocs de pigment mis en liberté dans le sang lors de l'éclatement des corps segmentés.

Si l'on examine le sang paludéen recueilli pendant le frisson et les premiers stades de l'accès, ou même à d'autres moments, on y trouvera fréquemment des leucocytes renfermant des grains ou même des blocs de pigment noir. Si l'observateur est heureux et persévérant, il pourra voir quelquefois la mise en hberté du pigment ; il pourra même assister à son absorption par les leu--

(1) Les points semblables à du pigment que l'on rencontre dans un grand nombre de lymphocytes, mfime dans le sang normal (voir page' 35), ne doivent pas être confondus avec le pigment malarique. •

MALARIA

cocytes. Le pigment est m'is en liberté dans le sang par la désagrégation des corps en rosace ; puis un phagocyte s'avance vers la petite masse et l'absorbe lentement. Telle est certainement une des principales sources du pigment des leucocytes. Les autres sources sont peut-être moins importantes : corps en croissants épuises et, surtout dans les grandes cellules de la rate, globules rouges nécrosés contenant des parasites

Phagocytose dans la rate. - L'action des phagocytes apparaît dune mamere remarquable dans les rates paludéennes. Non seulement on trouve de petites et de grosses masses de pigment incluses dans les macrophages, dans les petites cellules et dans 1 endothehum, mais on peut observer, dans un seul et même phagocyte, des globules rouges entiers - quelquefois au nombre de huit ou neuf, la plupart contenant des parasites — outre les parasites libres, l'hémozoïne hbre et l'hémoglobine fragmentée Quelquefois un phagocyte chargé d'hémozoïne est inclus dans un autre phagocyte, et même celui-ci dans un troisième.

Le sang de la i^eine splénique et du foie. — De tous les vaisseaux du corps, la veine splénique est celui où le pigment malarique est le plus abondant. Tandis que, dans les autres vaisseaux, on trouve le pigment dans les leucocytes ordinaires, dans celui-ci il est renfermé non seulement dans les leucocytes, mais aussi dans de grandes cellules blanches identiques à celles de la rate et certainement aussi d'origine splénique. De semblables cellules peuvent être trouvées dans les capillaires du foie, et, plus rarement, dans le sang au delà de cet organe ; c'est-à-dire qu'elles sont arrêtées par le foie qui filtre le sang que lui apporte la veine splénique. Une autre raison de l'abondance de l'hémozoïne dans la veine splénique est que la rate n'est pas seulement la destination physiologique de, beaucoup des leucocytes chargés de pigment et des globules rouges infectés et détruits, mais qu'elle paraît être aussi un lieu de prédilection de l'hématozoaire. Il est certain que le parasite existe dans cet organe en plus grande quantité que partout ailleurs. Il s'ensuit que la veine splénique, issue directement d'un riche foyer d'hématozoaires, contient une grande quantité de leucocytes chargés de pigment.

Pigment extravasé. — Dans les premiers stades de la maladie paludéenne, le pigment est exclusivement confiné à la cavité et àl'endothélium des vaisseaux, sauf pour la rate et la moelle osseuse.

PIGMENTATION. .

Mais SI nous examinons les tissus d'un paludéen mort à une période tardive de sa maladie, le pigment peut alors être rencontré non seulement dans l'endothélium, mais dans les parois des vaisseaux et .même dans les espaces lymphatiques périvasculaires d'où, on peut le supposer, il est transporté ensuite aux ganglions lymphatiques pour y être finalement détruit. A l'appui de cette hypothèse touchant la destinée ultime du pigment malarique, Kelsch a montré ce fait que, chez les vieux paludéens, les ganghons du hile du foie sont toujours très pigmentés ; ce fait est évidemment en relation avec le dépôt de grandes quantités d'hémozoïne filtrées par le foie, comme nous l'avons vu, spécialement dans la portion splénique de la circulation porte.

Ces faits expliquent la pigmentation malarique et Voligocytémie. — Les faits dont nous venons de parler expliquent non seulement l'origine et la nature de la pigmentation malarique, mais aussi, au moins en partie, l'ohgocytémie des paludéens qui, nous l'avons déjà indiqué, ne peut pas être causée seulement par la destruction des globules par l'hématozoaire dans la circulation générale (sang tiré du doigt). Ce que nous constatons dans le sang obtenu par piqûre du doigt ne représente pas un nombre proportionnel à la mortalité totale des globules rouges détruits directement par l'hématozoaire. Le principal acte du drame malarique se passe dans la rate, le foie, la moelle osseuse, etc., et non dans la circulation générale. Ce que l'on constate dans le sang du doigt n'est qu'un épanchement, pour ainsi dire, du grand drame qui se joue dans les viscères.

Le pigment jaune. — Outre le pigment noir (hémozoïne) pathognomonique de la malaria, on trouve en général dans les organes une plus ou moins grande quantité d'un pigment jaune ou brun (hémosidérine) ; c'est le « pigment ocre » de Kelsch et Kiener. Ce pigment se rencontre non seulement dans les capillaires, mais aussi, et en très grande abondance, dans la rate, le pancréas, les reins, aussi bien que dans la moelle osseuse et le tissu conjonctif.

Ce pigment n'est pas spécial à la malaria. On le rencontre dans toutes les affections qui s'accompagnent d'une libération rapide et intense de l'hémoglobine des globules rouges, comme l'hémoglobinurie paroxystique, l'anémie pernicieuse, les brûlures étendues, l'empoisonnement par l'acide pyrogalHque, le chlorate de potasse, l'hydrogène arsénié et d'autres agents toxiques. Il a des propriétés

MALAJilA.

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dan le sang en très grande abondance, la sécrétion bil aire accrue en proportion. Si ce flux biliaire est excessif, il donn nd

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Dîneuse Ainsi, la polychohe est un caractère constant et souvent prédominant de la plupart des fièvres paludéennes tt montr

le sil \l7r '""""r ™ '^^'^ d>hémoglobin; libr^ dan le sang II n est pas improbable, bien que ce point soit discuté que la teinte jaune de la peau et des conjonctives observérdaus ces fièvres soit produite par l'hémoglobine libre, c'estld re soi due a 1 hémoglobinémie et non, selon la croyance populd e àt cholemie par résorption de la bile.

Il se forme un dépôt de pigment jaune dans V hémoglobinémie "ZT- - '^^ paludéennes, comme dans les autT

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dont le oie ne peut pas venir à bout immédiatement, rhémo «lobine hberee, en attendant sa transformation en pigmlt biliaire, est prise par le protoplasma des cellules des différents tissus et s y altère légèrement ; elle est, en somme, gardée en réserve jusqu a ce que le foie surchargé de besogne puisse la transformer en pigment biliaire. Le pigment jaune n'est autre que cette hémoglobine précipitée, selon toute probabilité.

Un grand excès d'Mmoghbinémie produit l'hémoglobinurie - S, la mise en hberté de l'hémoglobine dans le sang est si abondante qu elle excède le pouvoir excréteur du foie et la capacité d emmagasinement des tissus, alors l'hémoglobine, un peu altérée

LES LEUCOCYTES.

dans sa constitution, cherche une voie plus rapide d'élimination et passe dans la sécrétion rénale, produisant de l'hémoglobinurie. C'est ce qui se produit dans l'hémoglobinurie toxique paroxystique ; et nous pouvons ainsi nous expliquer les caractères particuliers de la maladie qui sera décrite plus loin, la « fièvre hémoglobinurique ».

Volume et forme des globules rouges. — En général, dans la malaria, comme dans les états d'anémie prononcée, les globules sont plus grands que la normale, surtout ceux qui sont envahis par des parasites (par celui de la fièvre tierce en particulier). On rencontre parfois de vrais mégalocytes ; et, de temps en temps, des globules très réduits, sphériques et de couleur sombre, qui peuvent être nucléés et de type embryonnaire. On trouve assez souvent des érythrocytes présentant un pointillé basophile. Certains auteurs regardent ces granulations basophiles comme un symptôme de dégénérescence des globules rouges ; P. Schmidt, d'autre part, les considère comme un symptôme de régénération, parce que dans cette forme d'anémie (et dans d'autres également) elles sont plus nombreuses pendant la convalescence. On peut trouver encore une irrégularité marquée dans le contour de beaucoup de globules, et une tendance à ne pas se réunir en rouleaux.

Les leucocytes dans la malaria. — Quoique les leucocytes, surtout les grands leucocytes mononucléés et les polynucléés, jouent un rôle très important dans la malaria, jusqu'ici leurs modifications n'ont pas été suffisamment étudiées. Dans les cas bénins, leur nombre décroît à la fois relativement aux globules rouges et d'une manière absolue, comme on peut l'observer dans le sang périphérique. D'après Billings, le nombre des leucocytes atteint son maximum, dans les fièvres tierces bénignes et dans les fièvres quartes, deux ou trois heures après le début du frisson. A partir de ce moment il y a une diminution progressive, le minimum étant atteint à la fin de l'accès, quand la température est devenue inférieure à la normale. Après cela, le nombre des leucocytes s'accroît quelque peu, et durant l'intervalle des accès occupe une position intermédiaire entre le maximum et le minimum. Les grands éléments mononucléés sont en général multipliés aussi bien d'une manière absolue que relativement. Quelquefois les leucocytes mononucléés sont aussi nombreux que les poly-

Manson. — Maladies des pays chauds. 6

MALARIA

nucléés, surtout durant la période d'apyrexie. Lorsqu'il se produit une leucocytose mononucléaire atteignant 15 p. 100 et davantage, Christophers et Stephens la regardent comme une forte présomption de paludisme. Quant au type de fièvre qui correspond aux parasites formant des croissants, il est impossible, dit Billings, de formuler une conclusion aussi nette que pour la fièvre tierce bénigne. Il parait y avoir dans le premier cas une légère diminution du nombre des leucocytes vers la fin des accès, mais une réparation dans l'intervalle. Chose assez curieuse, dans certains accès pernicieux graves il y a une augmentation marquée des leucocytes dans le sang périphérique — quelquefois une augmentation énorme, une véritable leucocytose, le chiffre normal de 8 000 par millimètre carré s'élevant à 10 000 ou même 30 000 ; la proportion des globules blancs aux globules rouges varie de 1 p. 300 à 1 p. 70.

La cause delà fièvre et de la périodicité dans la malaria. — La cause de la fièvre dans la malaria est probablement une toxine mise en liberté dans le sang lorsque se produit la rup: ture des parasites segmentés. Les expériences de Celli pour démontrer la présence d'une telle toxine ont échoué. Il est possible que la quantité de sérum employée, bien que considérable, ait été insuffisante.

Les causes de la périodicité sont évidemment de deux ordres : d'abord, le cycle évolutif du parasite a une durée plus ou moins fixe ; ensuite, et secondairement, il existe chez l'homme un principe physiologique de destruction des parasites. Comme beaucoup de phénomènes physiologiques, ce principe ou cette force destructive a une tendance à diminuer ou à s'exagérer à certaines heures de la journée. Quoique à peu près impuissant à certains moments à lutter contre les parasites, il arrive d'ordinaire à assurer à l'organisme, surtout après des infections répétées, une immunité plus ou moins complète.

On pourrait objecter que cette explication, si elle rend compte de la périodicité quotidienne, ne peut être valable pour la périodicité tierce ou quarte. Cette objection n'est pas sérieuse. S'il y a des exacerbations quotidiennes de la susceptibihté à l'hématozoaire, elles doivent se produire aussi bien le second et le troisième jour que le premier ; par conséquent, un parasite tierce,