CHAPITRE VI ËTIOLOGIE DE LA MALARIA

Dans 1 etnde de Vétiologie de la malaria, il faut bien distinguer deux ordres de faits : lo les circonstances qui amènent l'invasion du corps humain par l'hématozoaire ; 2° les circonstances qui déterminent les manifestations diniques de cette invasion.

CIRCONSTANCES FAVORISANT l'inFECTION.

Dans la théorie du rôle du moustique, étabhe maintenant d'une manière définitive, nous avons la clef de ce problème. Tout ce qm favorise la présence et la pullulation des espèces de moustiques transmettant le paludisme tend à répandre la malaria, et, vice versa, tout ce qui facilite l'accès du corps humain à ces insectes et aux parasites dont ils sont porteurs facihte l'acquisition de la malaria par l'homme.

Il ne faut pas oubHer que l'hématozoaire, ayant donné heu a un accès de fièvre quelques jours après avoir envahi le corps humain, tend à passer à un état latent dont il ne sort qu'à des intervalles plus ou moins longs pour produire de nouvelles manifestations chniques ; que de plus, dans de rares exemples, il est vrai, les manifestations chniques de l'invasion paludique sont retardées des mois ou même des années. En conséquence, les circonstances particuhères où se produit un accès de fièvre paludéenne ne sont pas nécessairement celles où fut contractée l'infection originelle. En ce q-ui regarde l'étiologie de la malaria, les fièvres de la première invasion ont donc une signification très différente de celles qui accompagnent les rechutes.

Distribution géographique. — La distribution géographique de la malaria est très étendue ; elle occupe dans l'hémisphère Nord toute la région comprise entre le Cercle arctique et l'Équa-

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leur; elle est probablement aussi vaste dans l'Hémisphère Sud. Dans cette immense étendue, la distribution de la malaria n'est pas uniforme Elle se rencontre en des foyers endémiques limités qui ont une tendance générale à devenir plus nombreux et plus larges à mesure qu'on s'approche de l'Equateur.

Influence de la latitude et des saisons. — Dans les climats tempérés, il existe une relation marquée entre le paludisme et les marais ; dans les climats chauds, cette relation est beaucoup moins exclusive et apparente. Dans les cHmats tempérés, la maladie est plus bénigne, tandis qu'elle a une tendance à devenir plus grave dans les climats chauds. Néanmoins, dans certains pays chauds, tels que la Répubhque Argentine et beaucoup des îles du Pacifique Sud, le paludisme est entièrement inconnu, ou rare et bénin. Dans les chmats tempérés, la malaria sévit uniquement pendant l'été ou au début de l'automne ; dans les climats chauds, elle sévit toute l'année, certaines saisons (d'ordinaire, mais non invariablement, les saisons chaudes, ou celles qui suivent les pluies) présentant plus de cas de paludisme que les autres.

Influence des conditions locales. — Les pays de plaines inondées, situés au pied de chaînes de montagnes, les deltas des grandes rivières, les lits marécageux des cours d'eau desséchés, les régions qui ont cessé d'être cultivées, les pays récemment déboisés sont, dans beaucoup de contrées, des régions notoirement palustres. Les pays élevés, bien drainés et soigneusement cultivés sont en général sains. Il y a des cas toutefois où des plaines élevées, arides et sablonneuses sont fortement impaludées. Les villes sont beaucoup moins infectées que les villages ou les campagnes.

Malaria sur les navires. — Bien qu'on ait rapporté plusieurs cas d'épidémies de malaria qui auraient éclaté sur des navires en pleine mer, beaucoup d'épidémiologites refuse nt d'accepter le diagnostic de paludisme et affirment que la malaria n'est jamais contractée loin de terre. Les moustiques restent dans un navire quelque temps après qu'il a quitté le port. S'ils sont porteurs de l'hématozoaire, oit qu'ils l'aient apporté à bord avec eux ou

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qu'ils l'aient contracté depuis, ils pourront très bien communiquer le paludisme.

Fluctuations endémiques et épidémiques. — De temps en temps la malaria se répand en dehors des foyers endémiques sous forme d'épidémie, sur de larges étendues de terrains habi' tuellement sains. Il y a quelques cas bien authentiques de pays (Maurice, Réunion) où le paludisme, jadis inconnu, existe maintenant a l'état endémique ; et, réciproquement, il y a beaucoup d'exemples de pays, jadis paludéens, qui, dans la suite, surtout sous l'influence.de la culture et du drainage, sont devenus salubres .

Ces circonstances ont évidemment un rapport avec la distribution des moustiques spéciaux à la malaria. Les moustiques comme les autres insectes, lorsqu'ils se trouvent dans des conditions particuhèrement favorables, augmentent énormément en nombre et se répandent dans toutes les directions. De nouvelles espèces peuvent donc être introduites dans des endroits où elles étaient inconnues jusqu'alors, comme c'est le cas du Culex fatigans en Australie. Je crois qu'un moustique capable de renfermer l'hématozoaire fut introduit de cette manière, vers 1860, à Maurice, île dont la faune et la flore avaient été jusque-là très spéciales. C'est ainsi que nous pouvons concevoir la production de la grande épidémie de malaria survenue dans l'île à cette époque, et l'état d'insalubrité endémique qui y règne aujourd'hui. La même aventure pourrait arriver aux îles du Pacifique Sud dans un avenir assez proche.

L'exemption de toute malaria que présentent certaines îles, même situées au miheu d'un archipel impaludé, est un fait très remarquable. Les Barbades en sont un exemple. Low a confirmé la croyance populaire que la malaria y est inconnue comme maladie indigène, et donne comme expHcation l'absence à'Anophelinœ. Mais comment expliquer cette absence, étant donné que le culex abonde et que toutes les conditions favorisant l'exis tence des moustiques y sont présentes ? Un autre fait remarquable et imparfaitement expliqué est la disparition du paludisme en Bretagne. Les Anophelinœ abondent toujours en maints endroits, mais la maladie endémique a disparu. Il peut se faire que l'usage général de la quinine et l'améhoration de l'hygiène domestique aie nt eu cette influence. Notons encore cette circons-

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tance qu'en Inde, d'après Christophers et Stephens, et en Italie, d'après Celli, il existe des villages et des districts où la malaria €st inconnue, bien que les Anophelinœ y abondent et que toute la contrée environnante soit impaludée. Cette anomalie est difficile à expliquer. Peut-être y a-t-il en ces endroits une substance locale qui, absorbée par les moustiques, leur soit fatale. Sambon suppose ingénieusement qu'il existe certaines conditions, particulières à ces localités, qui favorisent Vhyperparasitisme, c'est-à-dire l'attaque et la destruction de l'hématozoaire par quelque autre sorte de parasite. Il existe dans la nature des exemples nombreux de faits semblables. A l'appui de son hypothèse, 'l^^t.'.TCfX cet auteur cite la découverte par Ross de noires de Ross. (D'après ce qu'on a appelé les spores noires (fig. 25), Grassi.) corps qui sont maintenant connus pour être

des protozoaires appartenant au genre Nosema. Ces « spores noires » se jettent sur les oocystes de l'hématozoaire dans la paroi stomacale du moustique et les détruisent, absolument comme elles détruisent les larves de Filaria immitis enkystées dans les tubes de Malpighi des moustiques qui contiennent ce parasite. Quelle que puisse être l'exphcation de la salubrité de ces plaines infestées de moustiques, elle vaut la peine d'être recherchée ; il se pourrait qu'elle fournit une indication importante au point de vue de la prophylaxie du paludisme.

Température atmosphérique. — Une des plus importantes conditions nécessaires pour la production de la phase extra-corporelle du germe de la malaria est une température moyenne continue de 150 au moins. L'hématozoaire ne se développe pas chez le moustique à de plus basses températures.

Altitude. — L'altitude n'a apparemment aucune influence par elle-même sur la malaria. C'est la diminution de température, conséquence ordinaire d'une augmentation d'altitude, qui est la condition déterminante capable d'amener une diminution d'intensité de la malaria dans les régions élevées. Sous les tropiques, une élévation de 1 800 à 2 000 mètres n'assure pas 'immunité contre le paludisme, à moins qu'il n'y ait en même

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temps une diminution suflisunte de la température. En Italie 1 y a beaucoup de localités palustres situées sur des collines;' le même fait se rencontre aux Indes et ailleurs dans les hautes vallées lorsqu elles sont en même temps étroites, imparfaitement ventilées et mal drainées.

Humidité ~ Une autre condition importante pour la production de la malaria est la présence d'eau. Dans le Sahara il ny a pas de malaria, sauf dans les oasis ; mais dans celles-ci le paludisme abonde - à Biskra, par exemple. Une grande étendue deau n est pas favorable à la malaria. Le moustique prospère surtout dans les cours d'eau tranquilles, aux rives herbeuses aux nombreux contre-courants ; encore mieux dans les petits étangs ou les autres amas d'eau, comme il s'en fait dans les culs de bouteilles, dans les boîtes de conserves vides, etc., où il^n y a pas de poissons pom manger ses larves, et où la surface n est pas agitée par le vent. Une semblable mare près d'une maison sufTit à la rendre insalubre.

Matières végétales en décomposition. - On a coutume de regarder encore une autre condition comme nécessaire à 1 existence de la malaria, à savoir la présence dans le sol d'une notable quantité de matières organiques en décomposition, particuherement de matières végétales. Mais ce qui prouve que ce n'est pas une condition indispensable, c'est qu'il y a beaucoup de terres presque stériles où le paludisme abonde.

Autres conditions nécessaires. — L'existence simultanée de ces conditions, température élevée et humidité, même associées à une végétation abondante, n'est pas suffisante pour engendrer ou entretenir la malaria ; car il y a dans le monde beaucoup d'endroits (la RépubHque Argentine et les îles du Pacifique Sud, par exemple) où existent une température élevée, de l'humidité et des matières végétales en décomposition, et où, cependant, la malaria est presque inconnue. Manifestement il y a d'autres conditions complexes qui sont également indispensables, et qui doivent concourir, avec la chaleur et l'humidité, pour favoriser la présence des moustiques à malaria. Quelles sont ces conditions ? c'est ce qu'il est encore impossible de dire.

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Influence de l'humidité du sous-sol. — L'état d'humi. dité du sous-sol semble avoir une influence considérable sur la production de la malaria. Mettant à part le cas d'inondation générale, plus une localité a un sol humide, plus grandes sont les chances de voir abonder les moustiques et, par suite, la malaria. D'où la tendance très marquée à la production d'épidémies de malaria après les grandes inondations ; et d'où aussi le danger d'élever le niveau de la couche d'eau souterraine par des travaux d'irrigation, des canaux, des digues et autres moyens analogues.

Influence des pluies. — En C3 qui regarde la relation entre la malaria et le régime des pluies, on a fait de trop nombreuses généralisations sur des expériences limitées à une ou deux localités. Ainsi on a souvent dit que l'époque de l'année où l'on observe le plus de fièvres paludéennes est la fin de la saison des pluies, lorsque le sol commence à se dessécher. Lorsqu'on examine de plus près la question, on constate que, bien que s'appliquant à quelques régions, cette règle ne peut être générahsée. Il y a des localités où la courbe des cas de fièvre atteint son maximum avant l'établissement des pluies. Dans certains pays, surtout dans les endroits bas, marécageux et plats, les fièvres de première invasion disparaissent presque complètement lorsque la région est inondée. Ce manque apparent de relation définie et universelle entre la courbe des cas de fièvre et celle des pluies montre que les conditions déterminantes de l'existence de la malaria sont d'une grande complexité, et qu'en aucune façon elles ne sont uniquement une affaire de chaleur, d'humidité et de végétation. Dans certains endroits, une forte pluie comblera et assainira les marais à moustiques ; dans d'autres, elle ne fera que les remplir. L'expHcation des rapports variés entre la malaria et le régime des pluies réside dans l'influence de ces dernières sur les marais où se multiphent les moustiques.

Influence des vents et diffusion à travers l'atmosphère. — On a dit que le vent peut transporter le germe de la malaria à des distances considérables, le rouler au-dessus du sol comme un duvet et même lui faire gravir des montagnes élevées. 11 est très douteux cependant que le germe de la malaria puisse être transporté de cette façon loin de son marais d'origine. Le

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moustique ne s'élève pas au delà de quelques pieds au-dessus du sol et, dans le cas de vents violents ou même simplement de courants d'air comme en produit un panka, il cherche aussitôt un abri. Il est certain qu'une largeur de mer de quelque mille à quinze cents mètres entre un navire et une côte impaludée sufRt pour assurer l'immunité de l'équipage. Les circonstances bien connues de l'expédition de Walcheren en sont une preuve. A terre, un éloignement semblable d'une localité palustre est probablement aussi, efficace, La diffusion de la malaria par les vents est sans doute extrêmement restreinte. L'intérieur d'une ville peut être des plus salubre, tandis que les campagnes environnantes peuvejit être pestilentielles. Un village peut être infecté tandis que le village voisin sera salubre. Certainement, si les vents transportaient le germe de la malaria à des distances considérables, il ne devrait pas y avoir de si grandes différences entre la salubrité des localités urbaines et suburbaines, entre celle de maisons ou de villages voisins. De même l'hématozoaire ne s'élève pas à de grandes hauteurs au-dessus du sol. Se basant sur l'observation empirique de ce fait, les paysans, dans beaucoup de localités insalubres, en Italie et en Grèce, acquièrent un degré remarquable d'immunité en passant la nuit, pendant la saison des fièvres, sur des plates-formes élevées sur des pilotis à quelques mètres au-dessus du sol. D'où il semble permis de conclure que la diffusion horizontale et verticale du germe de la malaria, et par suite du moustique, est très restreinte.

Influence des arbres et des habitations. — L'interposition d'une haie d'arbres entre un marais palustre et un village passe pour protéger de la malaria les maisons qui sont sous le vent des arbres. Les arbres peuvent retenir les moustiques en leur apportant une protection contre les vents. Les portes et fenêtres ouvertes, en donnant accès aux moustiques, favorisent la contagion. Pour la même raison, il est dangereux de dormir sur le sol ou sur le plancher de l'appartement, ou sans être entouré d'une moustiquaire.

Heures du jour propices à l'infection. — Évidemment, étant données les habitudes du moustique, le moment qui précède le lever ou qui suit le coucher du soleil, ainsi que la nuit,

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onL la réputation d'être les plus propices à la contagion. Quoique les moustiques soient plus actifs au crépuscule et pendant la nuit, ils piquent assez volontiers dans la journée, s'ils se trouvent dans des endroits ombreux et à l'abri du vent, par exemple en pleine brousse ou dans une cbambre obscure. Un très petit nombre d'espèces ont des habitudes réellement diurnes.

Travaux de terrassement. — On a souvent observé que, dans certaines contrées palustres, tant qu'on ne remue pas le sol, les fièvres et surtout les formes graves sont relativement rares ; mais, aussitôt que l'on construit, que l'on fait des routes ou d'autres travaux qui obligent à remuer la terre, alors apparaissent les fièvres palustres graves. Au bout d'un certain temps, et lorsque ces travaux ont été terminés et que la surface du sol qui avait été défoncée est, pour ainsi dire, cicatrisée, la localité redevient comparativement salubre. L'histoire médicale de Hong-Kong peut être citée comme un exemple de ce fait. Au début de l'occupation de cette île par les Anglais, elle fut pendant un certain temps assez salubre. Puis, lorsque la cession à l'Angleterre fut définitive, que les casernes et les maisons commencèrent à être construites et qu'on fit des routes, Hong-Kong devint extrêmement insalubre. Les soldats mouraient, par centaines, de fièvres pernicieuses. Avec le temps, la maladie et la mortalité diminuèrent graduellement ; et maintenant, au point de vue de la malaria, la ville de Victoria est saine. Mais, encore aujourd'hui, chaque fois qu'on construit dans les faubourgs des maisons, des routes, des forts et autres travaux analogues dans lesquels le sol est remué, on est presque certain de voir éclater des fièvres (et souvent du caractère le plus pernicieux) parmi ceux qui exécutent ces travaux. Je cite le cas de Hong-Kong ; mais il y a des douzaines d'autres exemples qu'on pourrait invoquer, et qui montrent d'une manière frappante le danger qu'il y a à remuer le sol dans les contrées impaludées, particulièrement pendant la saison chaude. Les travaux de terrassement impliquent d'ordinaire le creusement de trous; ceux-ci produisent des flaques d'eau, lesquelles se peuplent de moustiques. Les terrassiers venus de plusieurs régions, dont quelques-unes impaludées, s'entassent en un petit espace ; un seul ouvrier infecté suffit à amener une épidémie. Dans l'état actuel de la science, il semble que là soit la véritable explication

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pu danger bien connu des travaux du sol dans les régions palustres.