KART

6oo HEMATURIE EADEMIQI E

tique. Ils sont de l'orme ovale, chaque œuf mesurant en moyenne o""",i6 de long sur o""",o6 de large; Tune des extrémités de Tœuf est pourvue d'une forte épine, courte et bien définie. Dans certains cas, dont nous parlerons plus loin, cette épine n'est pas terminale, mais placée laléralement.

La nature exacte du processus par lequel les œufs quittent le corps de leur hôte humain n'a pas encore été expliquée d'une manière satisfaisante. Apparemment, le ver femelle émigré de teijaps en temps des grosses veines dans leurs

petites racines, et dépose là ses œufs. Les parois de la vessie et du rectum sont ses lieux de prédilection pour cette ponte.

Ensuite les œufs sont transportés, peutêtre à l'aide de l'épine dont ils sont pourvus, vers la surface de la muqueuse, et Fig. ^5. Œufs de là, tombant dans la lumière de l'intestin bilharzia. ^j^^^g vessie, sont expulsés avec les

fèces ou avec l'urine, en môme temps que se produit une hémorragie.

Vembryoïi libre (fig. 76). — Dans Furine qui vient d'être expulsée, l'œuf présente un aspect brunâtre, et contientgénéralement un embryon cilié. Après un certain temps, cet embryon peut s'échapper par une ouverture longitudinale de sa membrane d'enveloppe. 11 nage alors de tous côtés, mais, s'il ne trouve pas d'eau douce, il meurt rapidement. Si l'urine est bien diluée dans l'eau, l'embryon non seulement sort plus rapidement de son enveloppe, mais continue à vivre, à nager et à évoluer très activement pendant un temps considérable. Lorsqu'il nage, son corps change plusieurs fois de forme. La plupart du temps, lorsqu'il avance, il est oblong, s'amincissant un peu à la partie postérieure ; lorsqu'il est stationnaire, il tend à prendre un aspect sphérique. Il se meut au moyen de ses cils, qui, à l'exception d'un petit bec papiUaire, recouvrent en épais faisceau toute

SyMI'TOMES (Un

la surface du corps. Si l'on examine attentivement l'embryon, on peut y reconnaître un canal allant du bec en question jusqu'à un estomac rudimentairo ; des deux côtés de ce canal, on peut voir deux tout petits organes glandulaires, émettant chacun un tube délicat (pii s'ouvre probablement quelque part dans le voisinage du be(;. La masse de l'embryon est occupée par un grand nombre de globules sarcodiques. Une description détaillée de cet embryon est donnée par le D' G. -S. Brock dans la Lancet du 9 sept. 1893, p. 625; nous y renvoyons le lecteur.

Evolution. — A part son premier stade de natation en liberté, le cycle extra-corporel de la bilharzia est absolument inconnu, malgré les l^ig- 7G. — nombreuses tentatives qui ont été laites pour Embryon

. 1 de bilhar-

suivre son évolution. Sonsino crovait à une zia libre certaine époque qu'il avait découvert l'hôte intermédiaire dans un arthropode d'eau douce ; cette vue a été ensuite abandonnée. Raisonnant par analogie, on peut supposer que la bilharzia embryonnaire passe dans le corps d'un mollusque d'eau douce, dans celui d'un crustacé ou d'une larve d'arthropode; là, probablement, elle subit les transformations ordinaires des distomes en redia et en cercaire. Plus tard elle s'enkyste sans doute et alors, soit en liberté, soit toujours dans le corps de l'hôte intermédiaire elle parvient chez l'homme par l'eau de boisson, et passe par l'estomac jusqu'aux veines du système porte.

Symptômes. - Les symptômes produits par la bilharzia varient d'importance dans de très larges limites. Quelquelois le malade ne ressent absolument rien ; dans d'autres cas la souffrance est très grande. Indirectement, par la nature grave des lésions des organes urinaires auxquelles elle peut donner heu, la bilharzia est souvent une cause de mort

Le symptôme le plus caractéristique de sa présence dans

Go2 HÉMATURIE ENDÉMIQUE

les parois de la vessie est l'émission de sang à la fin de la miction, avec ou sans sensation d'irritation. La ([iiantité de sang qui s'écoule varie de quelques gouttes d'urine légèrement teintée à une quantité considérable de sang pur. La quantité de sang et le degré d'irritation augmentent à la suite de l'exercice, des imprudences diététiques et de toutes les causes qui aggravent la cystite. En général, les dernières gouttes d'urine 'contiennent seules du sang; quelquefois, cependant, l'hémorragie est plus étendue, et alors la totalité de l'urine peut être teintée de sang. Parfois môme des caillots sont expulsés.

Si, dans le cas d'une bilharziose de moyenne gravité, on recueille l'urine dans un verre et qu'on la regarde par transparence, on verra de petits flocons, ou des filaments mucoïdes enroulés, flottant dans l'intérieur du liquide. Si on laisse l'urine déposer, les flocons, et parfois aussi de petits caillots, s'amasseront au fond du verre; ce dépôt, recueilli avec une pipette et examiné au microscope, sera trouvé composé non seulement de globules sanguins et des produits catarrhaux ordinaires, mais aussi d'un grand nombre d'œufs à éperons caractéristiques.

Dans les cas douteux, lorsque les œufs sont peu nombreux, le meilleur procédé pour les rechercher est de faire vider sa vessie au malade et de recueillir dans un verre de montre les dernières gouttes d'urine qui sont expulsées en faisant des eff"orts; on y trouve invariablement des œufs. Un faible grossissement du microscope suffit et doit être préféré pour le diagnostic.

L'hématurie endémique dure des mois ou des années. La guérison est rarement complète. Dans le cas ordinaire, pourvu qu'il n'y ait pas de réinfection, l'hématurie tend à décroître, quoiqu'on puisse pendant des années continuer à trouver des œufs dans les dernières gouttes d'urine. Dans les cas graves, tôt ou tard des signes de cystite surviennent et s'accompagnent de soufi"rances très vives. Assez souvent

sy.MrroMES 6o{

les œufs deviennent les noyaux de calculs, et alors les symptômes d'une lithiase urinaire se surajoutent. Quelquefois les lésions produites par la présence du parasite dans la vessie donnent lieu à la formation d'une tumeur, auquel cas les symptômes augmentent de gravité, riiématuric pouvant devenir excessive.

L'hypertrophie, la contraction ou même la dilatation de la vessie ne sont pas rares. Outre les symptômes vésicaux, il peut y avoir des signes de prostatite, ou d'affection des vésicules séminales avec spermatorrhée. Dans ce dernier cas, on peut trouver des œufs dans le sperme. D'autres fois, les uretères et les reins eux-mêmes sont affectés, et une grave maladie de ces organes en est la conséquence. Ces formes aggravées de l'infection produisent des souffrances énormes; le malade anémié, amaigri, débilité, devient aisément la proie de toute maladie intercurrente.

Quand le rectum est envahi, des symptômes dysentériques peuvent survenir, avec expulsion de mucus mélangé de sang de temps en temps, les selles devenant nombreuses et leur expulsion étant accompagnée de ténesme.Dans ces cas, de petites tumeurs molles peuvent être perçues en dedans du sphincter anal. En excisant l'une d'elles et en la déchirant avec des aiguilles, on peut trouver dans les débris des œufs à éperon.

Chez la femme, on a observé des vaginites et des métrites du col produites par ce parasite. Les œufs ont été aussi rencontrés dans le foie et dans les poumons; mais on ne connaît aucune maladie aiguë produite par leur présence dans ces derniers organes.

Anatoinie pathologique. — Le caractère des lésions produites par la bilharzia varie beaucoup suivant le degré et la durée de l'infection. Dans presque tous les cas, les parois de

vessie sont intéressées de bonne heure. Tout ce qu'on peut apercevoir à l'œil nu, à ce stade de la maladie, est un

()04 IIÉMATVRIE ENDÉMIQUE

certain degré d'injection des petits vaisseaux de la muqueuse vésicale, et, d'après Sonsino, certaines élévations vésiculeuses ou papuleuses de très petite dimension sur la surface de cette membrane. Quand ces petites excroissances sont examinées au microscope, on y trouve des œufs. On peut encore rencontrer des œufs dans les petits vaisseaux sanguins dilatés. Plus tard on observe, surtout au niveau du trigonc vésical, des plaques rondes d'épaississement inflammatoire qui font légèrement saillie, ont une surface granuleuse et une certaine densité; à la section elles crient sous le couteau, comme si elles contenaient des parcelles de gravier. Il est évident que ces plaques épaissies et surélevées sont le résultat d'un processus inflammatoire provoqué par les grappes d'œufs que le microscope montre répandus dans toute leur étendue. Les œufs sont surtout déposés dans la sousmuqueuse, en moins grand nombre dans la muqueuse ellemême, et encore moins abondamment dans les parois musculaires de l'organe ou dans son tissu conjonctif sous-séreux. Ils tendent à se montrer en groupes, chacun de ces amas étant entouré d'une sorte de capsule de tissu connectif; ou bien ils peuvent reposer dans les petits vaisseaux sanguins qu'ils obstruent. Quelques-uns sont calcifiés ; d'autres sont encore vivants, soit en voie de segmentation, soit renfermant un embryon cilié. A la surface des petites plaques rondes dont nous avons parlé, des dépôts de phosphates, contenant aussi des œ.ufs, sont souvent formés; quelquefois ces plaques présentent de petites escarres. On trouve en outre à la surface de la muqueuse des formes variées d'excroissances polypoïdes (quelquefois ulcérées) qui font saillie dans la cavité vésicale. Ces diverses hyperplasies contiennent fréquemment des parasites adultes aussi bien que des œufs.

Outre ce qu'on peut appeler les lésions spécifiques de la muqueuse, la tunique musculaire de la vessie est généralement hypertrophiée. Par suite de cette hypertrophie, par

ANATOAIIE l'ATIIOLOGiqUE Goj

suite aussi de raccroissement des villosités el de la l'onnation de diverses tumeurs, la capacité de rorgano peut être diminuée. Sa surface muqueuse est généralement recouverte d'un enduit muco-sanguinolent contenant des myriades d'œufs. On trouve parfois du gravier ou de petits calculs déposés dans les lacunes de la paroi vésicale hypertrophiée et durcie, ou libres dans la cavité. Assez souvent une semblable hyperplasie se produit dans les uretères, particulièrement vers leurs extrémités inférieures. Dans de rares circonstances, le rein lui-même est affecté. L'oblitération de l'uretère se produit parfois, par suite de l'épaississement de sa muqueuse et du passage de petits calculs ; elle aboutit à la dilatation du bassinet et à l'atrophie du parenchyme rénal. Il est facile de comprendre qu'avec le temps ces lésions de la vessie et des uretères peuvent donner lieu à de l'hydronéphrose, à de la pyélite, à l'abcès du rein, et à des affections secondaires analogues.

L'hyperplasie par suite de l'infection bilharzienne peut aussi se produire dans les vésicules séminales, dans les parois du vagin et dans le col de l'utérus, et aboutir à un écoulement sanguinolent contenant des œuls du parasite.

Dans la bilharziose, on doit encore considérer, au point de vue pratique, les lésions du gros intestin, particulièrement à la partie inférieure du rectum. A ce niveau, on trouve fréquemment des excroissances polypoïdes, faciles à confondre avec des hémorroïdes. De larges extravasations de sang peuvent aussi se produire sous la muqueuse intestinale.

Chose assez bizarre, dans les œufs trouvés dans l'intestin, l'éperon, d'après Sonsino et Mackie, est généralement placé latéralement; tandis que, dans les œufs qui viennent de la vessie, l'éperon est invariablement terminai. On a donné plusieurs explications de cette situation latérale ; l'hypothèse la plus probable est qu'elle résulte de la compression exercée par la tunique musculeuse de l'intestin sur le ver adulte pendant le passage des œufs dans la glande coquiUère ; les

6o6 HÉMATURIE ENDÉMIQUE

relations de ceilains des organes reproducLeiirs du ver seraient altérées par cette compression.

On peut mentionner qu'on a rencontré des œufs en petit nombre dans le foie, dans des calculs biliaires, dans les poumons, dans le cœur et dans les reins. Nous ne connaissons aucun changement pathologique produit par leur présence dans ces organes.

Diagnostic. — Le diagnostic de la bilharziose est facile; la présence des œufs dans les urines est décisive. Dans les pays comme FEgypte, où la maladie coïncide souvent avec la cliylurie, avec la lithiase rénale, avec une tumeur vésicale, avec la cystite blennorragique, ou avec la pyélite, aussi bien qu avec des affections prostatiques, on doit avoir grand soin, dans chaque cas particulier, de séparer les facteurs spéciaux auxquels les différents symptômes doivent être attribués. Ainsi, dans la cliylurie associée à la bilharziose, il y aura dans l'urine du chyle mélangé au sang. Dans cette combinaison, le caillot qui se formera sera volumineux, contiendra des gouttelettes de graisse et des globules sanguins, et, très probablement, des filaires embryonnaires mélangées aux œufs de bilharzia; eu outre, les filaires pourront être généralement rencontrées dans le sang obtenu la nuit par piqûre du doigt. Si Ton soupçonne la présence de calculs dans la vessie, on les recherchera à l'aide de la sonde. Dans la cystite blennorrhagique il existe des commémoratifs d'urétrite. Dans les affections de la prostate, on peut reconnaître l'hypertrophie de cet organe. Le diagnostic peut être rendu difficile par la présence des œufs en petit nombre, ou par leur absence totale par suite de la mort des vers adultes. Les troubles causés par le parasite continuent à se produire, bien que les œufs — le signe le plus certain de l'existence du parasite — ne soient plus expulsés. Mais, lors même que les œufs sont très peu nombreux, on peut les trouver néanmoins dans les dernières gouttes d'urine. Si l'on ne

THAITEMEM 607

réussit pas à les découvrir dans l'urine, on arrive parfois à en obtenir en raclant avec la sonde la muqueuse vésicalc ; si Ton examine au microscope les lambeaux de muqueuse ainsi obtenus, on pourra y observer quelques œufs, peut-être calcifiés, mais présentant l'éperon caractéristique. Dans les affections du rectum, si l'on soupçonne l'action de la bilharzia, on examinera, au point de vue de la recherche des œufs, le mucus et les fèces, ou, en leur absence, une des excroissances polypoïdes arrachée avec les doigts ou la pince; on ne négligera pas l'examen de l'urine.

Pronostic. — Un élément important à considérer pour établir un pronostic, est la longue durée de là vie du parasite. Sonsino mentionne un cas dans lequel des œufs vivants continuèrent à être expulsés pendant neuf ans après leur première apparition, et après que toute chance de réinfection avait disparu. Un autre élément important est le degré de

I mfection ; plus grand est le nombre des vers, plus graves et plus étendues sont les lésions produites. Comme pour l'infection filarienne, le nombre des cas graves croît en proportion du nombre de personnes atteintes dans une région Le pronostic est pratiquement celui d'une cystite chronique produite par une cause irrémédiable, mais non fatale par elle-même. On peut souvent prévoir beaucoup de souf- Irances, et, en conséquence, de l'anémie et de la faiblesse -

II peut se former des calculs ; il peut se produire de graves' affections rénales. Dans les cas d'infection légère, qui sont heureusement les plus fréquents, le malade ne semble soufinr en rien de la présence du parasite, et généralement échappe a toutes les suites graves. Dans tous les cas, bénins ou sévères, il peut y avoir des hématuries de temps en temps ; en général, la quantité de sang perdu est insio.„i.

Traitement. - L'étude analomo-pathologique de la bilhar-

6o8 IIÉMATUlUE ENDÉMIQUE

/iose nous montre rinutilité des moyens employés pour essayer de détruire radicalement le parasite par l'emploi de substances toxiques introduites dans la vessie, le rectum ou rcstomac. Jusqu'ici nous ne connaissons aucun procédé, direct ou indirect, pour détruire la bilharzia. Il ne peut résulter que du mal pour le malade de toute tentative de cure radicale. Nous devons donc borner nos efforts à pallier les effets de la présence du parasite. Pratiquement, le traitement se réduit à celui de la cystite chronique. La diète doit être légère mais nutritive; les stimulants et les épices seront évités. Les excès de toutes sortes, les violents efforts musculaires, le froid et les autres causes de catarrhe sont également à redouter. Durant les exacerbations de l'hématurie ou de la cystite, on doit prescrire le repos et les boissons abondantes. La douleur sera combattue par les calmants. Le catarrhe excessif de la vessie sera traité par les lavages cà l'acide borique faible, et l'administration interne d'uva ursi, de buchu (rutacée de l'Afrique Australe), parfois de petites doses de cubèbe, de copahu, de santal, de salol, d'acide benzoïque, etc. Les calculs et les excroissances gênantes doivent être enlevés par une opération. Lorsque l'es troubles produits par la maladie étaient excessifs, Mackie a obtenu de bons résultats à la suite d'une cystotomie. Les excroissances polypoïdes du rectum, lorsqu'elles sont accessibles, doivent être excisées. L'hyperplasie du vagin et du col de l'utérus est justiciable d'un curettage.

Prophylaxie. - Puisque l'analogie justifie l'hypothèse que l'embryon de la bilharzia, parvenu dans l'eau, entre dans le corps d'un animal d'eau douce et pénètre ainsi chez un nouvel hôte humain, il est évident que si l'on empêche l'embryon d'arriver dans Peau de boisson, ou si Ton ne boit que de Peau filtrée ou bouillie,' on s'opposera efficacement à la propagation de la maladie.

Dans les régions endémiques, les enfants en particulier

rnopiirLAxiE (îog (loivcul être prévenus avec insistance du dano-cr de boire l'eau des étangs ou des canaux. Pourvu que 1 on écarte tout danger de réinfection par un redoublement de prudence au sujet de leau do boisson, il n'est pas nécessaire d'envoyer un malade atteint de bilharziose hors de la région où il a contracté sa maladie.

Path.ck Ma.sox. - Mal.dios dos p.vs d.aucis.