II. — CAUSÉES PAR DES BACTERIES ULCÈRE PHAGÉDÉNIQUE DES TROPIQUES

Définition. — Une gangrène de la peau et des tissus sousjacents, à extension rapide, mais s'arrètant en général spontanément au bout d'un certain temps ; elle résulte de la formation d'une large plaie escharifiée. Quoique mortelles en certains cas, ces plaies, dans des conditions favorables, bourgeonnent et se cicatrisent ordinairement, ou deviennent des ulcères chroniques.

Distribution géographique. — L'ulcère phagédénique est commun dans la plupart des pays tropicaux, particulièrement dans ceux où règne un climat chaud et humide. Ces plaies sont souvent désignées d'après les districts où elles sont surtout abondantes ; ainsi nous connaissons l'ulcère de Mozambique, l'ulcère de l'Yémen, etc. On les trouve principalement dans les pays à jungles, moins fréquemment dans les villes et les pays bien défrichés. Il est difficile de dire si l'ulcère phagédénique et la pourriture d'hôpital, jadis si abondante en Europe, sont une seule et même affection. Ils ont certains points communs ; mais il y a une indication de différence spécifique dans le fait de la limitation de la plaie tropicale, et peut être aussi, comme le remarque Scheube, dans son pouvoir infectant relativement faible.

Ètiologie. — L'ulcère phagédénique dépend évidemment de la prolifération, dans les tissus, d'un micro-orgarnisme

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n'a pas été reconnu définilivement; ce germe spécifique se développe surtout dans le corps d'individus physiquement déprimés par suite de fatig-ue excessive, de mauvaise nutrition, de maladies comme la malaria, la dysenterie, le scorbut, etc. Ainsi, il a une tendance à attaquer les explorateurs impaludés et mal nouri-is qui traversent la brousse, les équipes d'esclaves surmenées et les soldats qui font campagne sous les tropiques. En de telles circonstances, une petite plaie, une érosion de la peau, une simple piqûre d'insecte ou un vieil ulcère chronique peuvent servir de point de départ à cette terrible afïection. Lorsque le pian et l'ulcère phagédénique coexistent à l'état endémique, les lésions du premier peuvent être infectées par le viriis du second, et il en résulte alors un sérieux sphacèle et des rétractions cicatricielles. Les pieds et les jambes, étant les plus exposés aux blessures, sont le siège le plus fréquent de cette forme d'ulcération ; mais les bras et les autres parties du corps peuvent aussi en être atteints.

Syinptômes. - Si la maladie se produit sur une peau jusque-là same, la première indication est la formation d'une large ampoule au contenu séro-sanguinolent. L'apparition c e cette ampoule peut être accompagnée d'une certaine c ouleur et d irritation constitutionnelle. Lorsque, au bout de quelques heures, la bulle se rompt, elle laisse à nu une eschare humide, gris-cendré. Le processus de sphacèle étend -^Fclement dans toutes les directions, jusqu'à ce que la peau et le fascia sous-cutané, sur une étendue de plusieurs centimètres de diamètre, soient transformés en une eschare jaunâtre, suintante et horriblement fétide. Au bout de quelques jours, le centre commence à se liquéfier, tandis que la lésion s étend périphériquement. Dans le cours d'une

TZir '7"'^^"^' I-"^ cesse

et Uschare s ehmmer graduellement. Alors on peut constater que non seulement la peau et le fascia sous^cutané Tu

J ATiucK Manson. Maladies des pays chauds. '

()7.î MALADIES DE I.A PEAU

élc déli'iiils, mais que parlbis les muscles, les leiidons, les nerfs, les vaisseaux et môme le périoste des os ont participé à cette destruction; en pareil cas, alors même que le malade ne meurt pas, une diflormité considérable peut s'ensuivre, par suite des diverses formes d'ankylose, ou par étranglement de l'extrémité du membre par une cicatrice rétractile.

Lorsque la maladie attaque une plaie ou une lésion persistante, la surface bourgeonnante de cette plaie se dessèche et prend rapidement l'aspect et les caractères du sphacèle.

Dans Fulcère phagédénique, le voisinage des lésions est congestionné et tuméfié, particulièrement si le malade est oblio-é de faire usag-e du membre malade. Les troubles constitutionnels peuvent être considérables et d'un type adynamique. D'autre part, il arrive parfois que de larges ulcères sont accompagnées d'une réaction locale ou générale singulièrement faible. Dans les cas graves un état septicéinique peut s'établir et enlever le malade, ou bien la mortpeutsurvenir à la suite des hémorragies causées par l'ouverture de gros vaisseaux sanguins.

Traitement. — Il est de première importance de s'efforcer de guérir la cachexie si elle existe. Ainsi, une bonne alimentation, des légumes frais, le jus de citron et la quinine sont presque invariablement indiqués. L'opium à fortes doses, non seulement pour diminuer la douleur, mais en raison de son action spéciale sur le processus phadégénique, rend ordinairement de grands services. Localement, on doit essayer de détruire le germe par l'application de caustiques énergiques et pénétrants sur la surface ulcérée. Dans ce but, et avec l'autorité d'une expérience considérable, je recommande d'anesthésier le malade par le chloroforme, et de détruire complètement l'eschare par la large apphcation d'acide phénique pur, à l'aide d'un pinceau fait d'un morceau d'ouate fixée sur un fort manche. On élè-

FURONCULOSE g^5

vera ensuite le membre et on le placera sous un irrigateur improvisé qui répandra continuellement, sur la surface devenue maintenant propre, une solution antiseptique faible et chaude. Si le phagcdénisme n'est pas arrêté, on réappliquera promptement l'acide phénique, aussi souvent qu'il sera nécessaire. Lorsque le bourgeonnement cicatriciel se produit, on panse la paie suivant les principes ordinaires Les individus atteints de cette affection doivent être regardés comme contagieux et, autant que possible, isolés

FURONCULOSE

Les caractères analomiques et cliniques de cette pénible ndecuon sont trop familiers pour nécessiter une description déta.llée.Qu'il noussuffise de dire que le furoncle estproduit par la prolifération do la Tomla pyogenica ou d'autres microorganismes pjogènes dans la peau et le tissu sous-cutané • que cet organisme donne lieu à une infiltration locale umtée des tissus par de la lymphe et à une nécrose rapide

le bourbillon étant entouré d'une aréoled-inflammationaio-uo ' que ce bourbillon se sépare des tissus par un processus de sphacele et s élimine à l'extérieur, et que l'ulcère qui en resuite guér t en peu de temps, laissant une cicatrice déprimée et parfois pigmentée, en particulier au niveau des jambes Bien que cette alléction se limite d'elle-même localenienl. elle peut néanmoins être réinoculée en d'autres points <bi même individu soit par une brèche de la peau, soit par unple contact du pus avec la surface cutanée, le micro-or^anis.ne s introduisant probablement par un follicule pileux Ceue^auto-inoculabilité des furoncles peut passe' i„:;

Les individus débilités, probablement par suite do h, -nution du pouvoir do résistance de l'Ôrganisn e se prodisposés aux furoncles; les aiabétiques y °son. slial -nt exposés, le glycose que contienilent le sang ett;

sécrétions semblant particulièrement favorables à la croissance du germe spécifique.

Peu d'Européens sous les tropiques ne sont pas atteints de furoncles à une époque quelconque de leur séjour. Dans certains cas, les éruptions se succèdent en telle abondance que le malade est absolument incapable de faire son travail à cause de la douleur et de la fièvre produites. Il y a des années où les membres d'une agglomération sont atteints en si grand nombre que l'on considère la maladie comme épidémique. Ces épidémies, se produisant au moment où quelque fruit particulier est de saison, sont très souvent attribuées, très probablement à tort, à l'ingestion du fruit en question. Les mangues en sont fréquemment rendues responsables, sans doute par erreur.

Traitement. — Toute irrégularité constitutionnelle doit être traitée convenablement. La malaria sera combattue par la quinine ; l'anémie et la débilité, par le fer et le vin ; la constipation, par les laxatifs ; le diabète, par un régime spécial. Je n'ai jamais vu obtenir de bons résultats par l'emploi des spécifiques préconisés, tels que le sulfure de calcium, l'eau de goudron ou la levure de bière.

On ne doit jamais recouvrir les furoncles d'un cataplasme, sauf dans des cas très exceptionnels. Le cataplasme peut diminuer la douleur locale, mais son emploi est souvent suivi d'une nouvelle poussée de furoncles dans la zone ramollie par la chaleur et l'humidité. On ne doit pas non plus inciser ou exprimer les furoncles. La seule exception à cette règle est la présence de furoncles dans le cuir chevelu ou dans l'aisselle. Dans la première région, si l'on n'incise ■ pas de bonne heure, ils ont une tendance, surtout chez les jeunes enfants, a former des clapiers et à produire des abcès inquiétants; dans la seconde, les furoncles sont très gênants, et leur ouverture spontanée est rendue difficile par la laxite des téguments.

PEMPHIGUS CONTAGIOSUS 677

()iicllc que soit sa situation, le l'uroncle est facilement iiTité par la pression ou par le frottement des vêtements, et c'est quelquefois une bonne précaution que de le recouvrir d'un disque de diacliylon dans lequel est percé un trou central correspondant au sommet du furoncle. Lorsque le clou s'ouvre spontanément, le pus doit être épongé pour l'empêcher de souiller la peau adjacente, et le malade doit être averti dxi danger de toucher la surface de son corps avec des doigts souillés de pus. La plaie doit être fréquemment nettoyée avec la solution de sublimé à i p. 1000, saupoudrée d'acide borique et recouverte d'un pansement sec absorbant. On arrive souvent cà faire avorter un furoncle à son début en touchant le petit point prurigineux ou la papule vésiculeuse avec un antiseptique pénétrant, tel que la teinture d'iode, ou en l'enduisant de collodion. Une méthode excellente consiste cà enfoncer lentement au centre de la papule l'extrémité effilée d'une baguette de bois dur trempée dans l'acide phéaique pur. La pointe doit.pénétrer au moins de 3 millimètres, et doit être fréquemment rechargée d'acide phénique durant J opération ; la douleur est insignifiante. On peut ainsi durant une sévère attaque de furonculose, faire avorter les luroncles l'un après l'autre et mettre un terme à l'éruption Le changement d'air peut quelquefois être nécessaire dans les cas e-raves.

PEMPHIGUS CONTAGIOSUS

Bèfhiition. - Une maladie cutanée non fébrile, très contagieuse, particulière aux pays chauds. Elle est caractérisée par la formation de larges vésicules ou bulles qui ne sont pas accompagnées d'une inflammation marquée, d'une ulcé- ^-ation, m delà formation de croûtes ou de cicatrices.

Distribution géographique. -Le pemphigus contagiosus est très commun en Chine pendant la saison chaudet dans

certaines années, on peut le décrire comme épidémique. Il sévit pendant toute l'année dans les Strails Settlemenls (détroit de Malacca), et il est connu à Madras, dans le Nord du Queensland (Finlay), au Japon (Munzo) et en Amérique (Corlett). Sans doute, quoique n'ayant pas attiré l'attention de beaucoup d'observateurs, il est assez commun dans d'autres pays tropicaux, et dans toutes les régions où l'humidité et la chaleur se combinent pour mettre la surface cutanée dans des conditions favorables au développement du germe, lorsqu'il arrive au contact de la peau. 11 est surtout répandu dans les écoles et les établissements analogues où de grandes quantités d'enfants vivent ensemble et se transmettent facilement la maladie. Les enfants européens y sont plus exposés que les indigènes; les Européens adultes n'en sont du reste pas exempts, mais les indigènes adultes sont rarement atteints.

Symptômes. — Le pemphigus contagiosus ressemble de très près à certaines formes d'impétigo contagiosa des pays tempérés, et constitue certainement une variété de cette classe de maladies cutanées. Les lésions typiques, comme on peut s'en assurer facilement par des inoculations expérimentales, débutent par de petites taches érythémateuses au niveau desquelles apparaissentbientôtdes vésicules, des bulles, ou même de larges ampoules comme dans le pemphio-us. Ces bulles surfissent brusquementd'unepeau d'ailleurs saine ; il n'y a pas, ou presque pas, d'aréole de congestion a leur pourtour. Pendant un temps très court, la petite tumeur hémisphérique est très transparente, tendue et brillante. Ensuite son contenu séreux se trouble quelque peu, et elle devientflasque et terne. A cette période, soit par le grattage, soit par une pression quelconque, la bulle se rompt généralement. Le processus morbide ne s'interrompt pas sur le champ; il se produit une exfoliation de l'épiderme qui s'étend jusqu'à ce qu'une zone cutanée de p. centimètres de

SyMPTO.MKS

diamètre, et même davantag-e, ait perdu son épithélium. Alors, à ce niveau du moins, la maladie s arrête ; la peau otïVe pendant quelque temps un aspect vernissé et une couleur rosée, et se recouvre quelquefois, mais rarement, d'une squame semblable à du papier de soie. Parlbis, après la P rupture de la vésicule primaire, la vésication peut continuer tout autour du siège de cette lésion. On peut ne pas trouver plus d'une ou deux bulles sur toute la surface du corps; généralement elles sont nombreuses, et sont dues à une auto-inoculation par suite du grattage et du frottement par les doigts du malade.

Le pemphigus contagiosus peut apparaître dans presque; toutes les régions cutanées. Chez les jeunes enfants, il est ordinairement diffus ; chez les adultes," il est surtout confiné dans les aisselles et la région crurale. Dans ces dernières régions, il produit beaucoup d'irritation et de gène, par suite des éruptions huileuses successives qui se rejoignent et rendent les téguments érodés et douloureux, les prédisposant I aux furoncles ou à quelque forme d 'intertrigo eczémateux Durant la saison chaude et humide, il peut se reproduire indéfiniment par auto-inoculation.

L'aide-chirurgien Soorjee Narain Singh décrit (Trans Fu-st lad. Med. Coug.^ i8c>5) une série de cas d'une forme de pemphigus contagieux qui atteignit successivement et rapidement les enfants de trois familles en.Inde (la localité exacte n'est pas spécifiée), et qui ressemblait assez au pemphigus contagiosus décrit ci-dessus. lien diOerait cependant en ce que, dans la maladie de l'Inde, les bulles étaient très arges souvent plus grosses qu'un œuf de poule) et persislaient de une à trois semaines. Dans l'un des treize cas décrits, Il se produisit un certain degré de gangrène aux points primitivement occupés par les bulles ; dans les - res 11 n'y eut ni ulcération ni troubles constitution:

G8o MALAUUiS Ui: /.A l'EAU

Étiologie et pathogénie. — Gomme l'impétigo contagiosa ordinaire, cette affection est sans aucun doute causée paiun germe. J'ai trouvé un dipiocoque dans l'épiderme et dans le liquide des ampoules; mais les tentatives de culture d d'inoculation n'ont pas encore permis de décider si ce microorganisme particulier est responsable de la maladie.

Diagnostic. — L'absence de symptômes constitutionnels, ou de leurs commémoratifs, distingue le pemphigus contagiosus d'une varioloïde. L'absence d'éléments trichophytiques et de la marge bien marquée, légèrement en saillie festonnée et prurigineuse, jointe à la présence de larges bulles et d'une desquamation épidermique, distingue ce pemphigus des formes communes d'herpès circiné, maladie avec laquelle on le confond très fréquemment, lorsqu'il siège aux aisselles et à la région crurale.

Traitement. — Les soins de propreté, l'usage fréquent d'une solution de bichlorure de mercure (i p. looo) et l'emploi d'une poudre desséchante (acide borique, amidon et oxyde de zinc à parties égales) amènent une rapide amélioration. Dans les écoles et les crèches, les personnes qui ont soin des enfants doivent être informées de la contagiosité de cette désagréable affection, et prendre des mesures en conséquence.