IJI, — CAUSÉES PAR DES PARASITES VÉGÉTAUX MYCETOMÂ, OU PIED DE MADURA

Définition. — Maladie des pays chauds, particulière à l'Inde, atteignant principalement les pieds, parfois la main, rarement les autres parties du corps, jamais les organes internes. Elle est caractérisée par le gonflement et la défor-

PIED DE MADURA (58 1

lualion de la partie alleiale ; par une dégénérescence graisseuse et une fusion générale des tissus allectés ; par la formation de cavités kystiques communiquant par des sinus, et contenant des agrégations mycosiques particulières nageant dans un li([uide huileux et j)urulent (pii s'échappe à la surface par des trajets fistuleux. La maladie a une marche très lente, ne guérit jamais spontanément et, à moins d'un traitement efficace, se termine au bout de plusieurs années par la juort par épuisement.

Historique et distribution géographique. — La plus ancienne description est celle de Kaempfer (1712). L'histoire plus moderne de la maladie a commencé avec Godfrey, de Madras, qui, dans la Laiicei du 10 juin 1843, a donné la description de plusieurs cas indiscutables sous le titre « Maladie tuberculeuse des pieds ». Plus tard Balingall (i855) qni fut le premier à soupçonner sa nature parasitaire, Eyre (1860) et d'autres auteurs augmentèrent beaucoup nos connaissances sur ce sujet. Le mérite d'avoir mis cette maladie en évidence et d'avoir décrit distinctement ses caractères clmiques et anatomiques, appartient entièrement à Vandyke Carter, qui, de 1860 à 1874, dans une série de publications importantes, en fit une étude qui a servi de base à toutes les descriptions ultérieures. Carter fut le premier à noter la présence d'éléments mycosiques dans la suppuration des tissus impliqués, et dans le contenu des kystes et des sinus qui y forment comme des alvéoles. Depuis les travaux de Carter, aucune connaissance importante n'est venue s'ajouter aux précédentes, si ce n'est la découverte de ce fuit, d'ailleurs suggéré par lui en en 1886, que le fungus du pied, au moins dans une variété de mycetoma, possède des affinités avec l'actinomyces, et que la maladie n'est pas limitée à l'Inde.

Dans l'Inde, le mycetoma est endémique dans des districts plus ou moins limités. Ces districts sont répandus sur une

<j82 MALADIES DE LA PEAU

zone étendue, les régions qui les séparent — en certains cas des provinces entières, comme celle du Bas-Bengale — jouissant d'une immunité presque complète. Il paraît s'acquérir seulement dans les campagnes; les habitants des villes en sont exempts. Parmi les districts les plus affectés, on peut citer Madura — d'où le nom de « Pied de Madura » — Ilirsar, Ajmeer, Delhi, plusieurs localités du Pundjab, du Gachemir et du Rajputana. Dans ces dernières années, on a rapporté des cas assez fréquents au Sénégal, et aussi quelques rares exemples en Algérie, au Soudan, en Cochinchine, en Italie, aux Etats-Unis et dans l'Amérique du Sud. II est probable qu'avec le temps le mycetoma sera reconnu endémique en beaucoup de pays tropicaux oîi jusqu'ici il est passé inaperçu.

Symptômes. — Le mycetoma débute ordinairement, mais non pas invariablement, à la plante des pieds — le plus souvent du pied droit. La première indication de la maladie est

Fig. loo. — Mycetoma datant de deux ans environ. (D'après Legkain.)

la formation d'une petite tuméfaction dure, arrondie, hémisphérique, légèrement décolorée et indolore, mesurant environ I centimètre de diamètre (fig. loo). Cette tumeur, à marche lente, peut, au bout d'unmois ou davantage, se ramollir et se rompre, donnant issue à un liquide particulier, vis-

(|iieux, sirupeux, huileux, lég-èremeuL purulcnL, quelquefois slrié de sang, contenant en suspension certaines particules arrondies, grisâtres ou jaunAtres, souvent comparées à des œufs do poisson. D'autres ibis, les corpuscules qu'on trouve dans le liquide en question sont noirs et présentent les dimensions et l'aspect de gros grains de poudre de chasse. Quelquefois ces grains sont agrégés en masses du volume (l'un pois. Avec le temps, on voit apparaître dans le voisinage de la première tumeur ou en d'antres points du pied de nouveaux renflements, dont quelques-uns se rompent

l''ig. loi. — Coupe d'un « pied de Maduni ».

et forment de semblables sinus. La [)lupart des sinus sont permanents, et ne se cicatrisent qu'en de rares circonstances. Graduellement, la masse du pied s'accroît, finissant par atteindre le double ou le triple du volume normal (fig. loi). L'allongement de l'organe est très faible; mais il y a un épaississement général, de sorte qu'au bout d'un cerlam temps la masse vient à présenter une forme ovoïde, la plante du pied étant devenue convexe, les bords arrondis et les saillies osseuses efl-acées. Les orteils peuvent être disjoints, se dressant verticalement à partir des articulations métatarso-phalangiennes ou obliquant dans d'autres directions ;

de soi'to que, le j)ied étant placé sur le sol, les orteils n'\ reposent pas. La surface cutanée est parcheminée, par suite de la formation d'élevures plus ou moins grosses, plus ou moins dures, où s'ouvrent les orifices des nombreux sinus. La plupart de ces orifices sont aisément reconnaissables : d'autres sont moins apparents, leur position étant indiquée et, en même temps cachée, par un amas de granulations pâles, flasques, fongueuses et très légèrement vasculaires. Dans ce dernier cas. l'orifice peut être difficile à découvrir. Dès que le stylet y est entré, il pénètre facilement à une profondeur considérable, atteint môme jusqu'à l'os ; dans les cas avancés, il peut être porté à travers les tissus ramollis, presque dans toutes les directions, avec la plus grande facilité, et sans causer de douleur ou d'hémorragie importante.

Le liquide qui s'écoule des sinus est plus ou moins abondant suivant les cas, et varie de temps en temps de quantité dans un môme cas ; qu'il soit abondant ou rare, il présente toujours le môme aspect huileux, mucoïde et légèrement purulent, et parfois une odeur infecte. A part quelques exceptions, il contient les grains gris ou noirs déjà décrits, et parfois des corpuscules semblables, de couleur rose ou rougeâtre.

A la palpation, le pied tuméfié présente quelque élasticité, et ne se déprime pas facilement par la pression. La sensibilité cutanée est conservée. H y a rarement sensation de violente douleur. Le principal symptôme subjectif est la sensation de volume et de poids, et, dans les cas avancés, Tincapacité fonctionnelle du membre malade. Au bout d'un certain temps, le pied n'est plus posé sur le sol, les malades adoptant divers modes de progression artificiels.

En môme temps que le pied augmente de volume, la jambe s'atrophie par l'inaction; de sorte que, dans les cas avancés, un pied énormément agrandi, déformé, fléchi ou étendu, est attaché à une jambe grêle n'ayant guère plus que la peau et les os. Chez certains malades, le tibia ou l'avanl-

A^ATOMIE PATHOLOGIQUE G ri")

l)i'as (si la maladie sièg-e au membre supérieur) sont envahis à leur tour; chez d'autres, la maladie peut rester d'abord confinée à un orteil, à un doigt, ou à une autre zone limitée.

de très rares cas, le siège de la maladie est le genou, la cuisse, la mâchoire ou la nuque. Les organes internes ne .sont jamais atteints d'une manière spécifique, soit primitivement, soit secondairement; il en est de môme des e-ang-lions lymphatiques, quoique ceux-ci puissent s'enflammer par suite d'une infection septique secondaire.

Au bout de dix ou vingt ans, le malade meurt, épuisé par la suppuration continuelle, ou emporté plus brusquement par la diarrhée ou par une autre maladie intercurrente.

Classification. — Quoique les grands traits cliniques et l'évolution de la maladie soient pratiquement identiques dans tous les cas de mycetoma, on a coutume de diviser cette affection en trois variétés, d'après la couleur des particules en suspension dans le liquide des fongosités; ces par. ticules, comme nous l'expliquons ci-dessous, proviennent de plus larges amas de la môme matière logés dans les tissus malades. Ainsi nous avons la forme blanche ou ocre, la forme noire ou mélanique et la forme rouge. La première est la plus commune, la deuxième l'est un peu moins, la troisième est très rare.

Anatomie pathologique. — Lorsqu'on pratique une section d'un pied atteint de mycétoma, le couteau traverse facilement la masse et met à nu une surface huileuse, graisseuse, dans laquelle les éléments anatomiques sont, par endroits, méconnaissables, se trouvant pour ainsi dire fondus ensemble et formant une masse pâle, jaune-grisâtre. Les os ont, en certains points, complètement disparu; les portions qui subsistent encore ont perdu leur structure et sont friables, amincies, creusées de trous où s'infiltre un liquide oléagineux. De tous les éléments anatomiques, les tendons et les aponévroses semblent être les plus résistants.

Le cai'acLèrc le plus reinarquable présenlé par la surlacc de section est un réseau de sinus et de cavités kystiques de diverses dimensions (jusqu'à 3 centimètres de diamètre el davantage) anastomosées entre elles. Les sinus et les kystes sont occupés par une matière qui ne se retrouve dans aucune autre affection. Dans la variété noire dem^'cetoma, elle consiste en une substance dure et friable, noire ou brun foncé, qui en beaucoup d'endroits remplit toute la cavité; c'est manifestement de cette substance que dérivent les particules noires des fongosités. Dans la variété blanche, les sinus et les kystes sont aussi plus ou moins farcis d'une substance blanche ou jaunâtre semblable à du frai de poisson, évidemment formée d'une agglomération de particules identiques à celle du muco-pus correspondant. La substance noire qui peut être facilement extraite des kystes est moulée en masses semblables à des truffes, du volume d'une tète d'épingle à celui d'une petite pomme, suivant la capacité de leurs alvéoles. Les particules blanches, à l'aspect d'œufs de poisson, sont agglomérées par une matière caséeuse plus molle. Les sinus et les kystes occupent indistinctement les os, les muscles ou les aponévroses; on les trouve surtout dans le tissu cellulo-graisseux et conjonctif. Ils sont entourés d'une membrane lisse, adhérant aux tissus ramollis, mais pouvant être énucléée lorsqu'elle siège dans les os. Certains kystes ne communiquent pas avec les sinus; la plupart d'entre eux, néanmoins, sont réunis entre eux el avec les sinus, et s'ouvrent à la surface de la peau par les fistules mamillées dont nous avons déjà parlé. Dans la variété rouge, d'ailleurs très rare, les concrétions sont rouges ou roses. Dans quelques cas — comme dans ceux cités par Lewis et Gunningham — on ne peut découvrir de concrétions d'aucune sorte, les kystes et les sinus étant occupés seulement par une matière oléagineuse purulente.

A l'examen microscopique, on peut découvrir des éléments mycosiques dans les particules blanches et noires. Les

HISTOLOGIE, PAT/lOGÉWfK KT ÉTIOLOGIE 687

coupes do lissus examinées au mieroseope i)résente/it des altéraLious étendues résultant d'une inflammation chronique et faciles à reconnaître. Un caractère important, qui peut nous éclairer sur la pathogénie de cette aU'ection, a été décrit depuis longtemps par Lewis et Cunningham et réétudié par ce dernier {Scient. Meni. hij Llie Med. Of[\ wUh the Arinij of Iiidia, n* t), 1(895) : c'est une sorte d'artérite oblitérante ou de prolifération massive de lendothélium des artères et, d'après Vincent (.1////. de Vliist. Pasteur, iSgj), un épaississenient de la tunique adventice des vaisseaux et des capillaires dans les zones les plus affectées.

Histologie, pathogénie et ètiologie. — Variéié blanche.

— Les particules blanches, suspendues dans le liquide de la variété blanche ou ocre de mycetoma, sont molles, faciles à écraser, insolubles dans la potasse caustique, le chloroforme, l alcool ou les acides. Elles sont arrondies ou quelque peu réniformes, et, sous le microscope, on reconnaît qu'elles sont formées par l'agglomération de plusieurs colonies (run champignon rayonné — ressemblant de très près k l'actinomyces — dans les mailles duquel sont enchevêtrés les produits cellulaires de Tinflammation.

Gomme pour l'actinomyces, il y a un reticulum central, formé d'un mycélium extrêmement fin et entrelacé d'oii rayonnent des filaments délicats (i a à i a, 5) serrés' entre eux et dont beaucoup se terminent très distinctement en massues. Ces massues forment ainsi la couche périphén<|ue d'un corpuscule h trois zones, la couche intermédiaire étant constituée parles filaments rectilignes, la couche cen- U-ale par le mycélium entrelacé. Les masses à l'aspect de liai de poisson que l'on trouve dans les kystes ne sont que des agrégations de semblables corpuscules.

En examinant des coupes de pied au microscope, on

- Olive le môme parasite dans les tissus ramollis qui entourent

kystes et les tunnels. Ainsi Vincent {Ann. de Ulnsl Pas

te:ii\ n" 8, 1894) Ta Li'ouvc cUins les Luiucurs non rupluréc^ siégeant sons la peau; Boyce et Surveyor [Proc. Roy. Soc, 9 mars 1893 ; Bril. Med. Journ.^ y 2 septembre 1894) clans les muscles et d'autres tissus. Kanthack [Jour 11. of PaUi. and Bnct., 1892-93) décrit ainsi les lésions qu'il produit : — « Dans les premiers stades nous avons simplement une réac tion inflammatoire, le l'ungus étant entouré de cellules arrondies. Graduellement ces dernières sont remplacées par un tissu granuleux typique, par des cellules épilhélioïdes et par des vaisseaux qui apparaissent en grand nombre. A ce moment les diverses formes dégénératrices du l'ungus (le renflement terminal des rayons, la pigmentation du mycélium, l'aspect vitreux, la perte du pouvoir de coloration, etc.) sont observées, et un pigment, variant de couleur depuis le jaune jusqu'au brun foncé, apparaît dans les tissus qui entourent le fungus. Peu à peu les cellules à granulations se transforment en tissu fibreux, et nous pouvons alors voir les kystes ou abcès microscopiques typiques composés des éléments suivants (énumérés de dehors en dedans) : («) Un anneau fibreux (pigmenté ou non); {b) les cellules à granulations; (c) des globules de pus ou des leucocytes, envahissant parfois le fungus; {d) un détritus granuleux très fin entourant directement le parasite; (e) le fungus lui-même. » Celui-ci peut être en état de dégénérescence. Le processus exact déformation des kystes et des sinus n'a pas encore été étudié complètement; il est probable qu'il a lieu par l'extension de la lésion microscopique décrite par Kanthack. La membrane d'enveloppe des kystes et des sinus serait le résultat d'une inflammation des tissus produite par le funous, et qui est en somme un moyen de défense de l'organisme pour arrêter et expulser le parasite qui 1 envahit.

Ce fungus, si étroitement allié à l'actinomyces, a été cultivé avec succès par Boyce et Surveyor, et aussi par Vincent; jusqu'ici, toutes les tentatives faites pour l'inoculer aux animaux ont échoué. Contrairement à l'actino-

Hl:i TOLUCIE, l'A I IIUGKMK ET ETIOLOGIE G89

myces, il ne pousse pas en milieu animal, mais se développe dans les infusions végétales ou dans les milieux contenant une certaine proportion de matière végétale. Il diflere aussi tie Tactinomyces en certains détails de morphologie et de coloration ; de sorte que, s'il a une parenté étroite avec ce champignon qui nous est plus connu, il ne lui est cependant pas identique. Vincent a nommé ce parasite : Nocardia ou Sli-eplothrix mndurœ.

Variélé noire, — Si tous les auteurs sont pratiquement d'accord pour reconnaître la présence d'un fungus rayonné dans la forme blanche ou ocre de mycetoma, il n'y a pas la môme unanimité en ce qui concerne la présence et les caractères des éléments mycéliens dans la variété noire ou mélanique.

Les grains noirs individuels, flottant dans la suppuration ou contenus dans les tissus, présentent dans cette forme de mycetoma, comme nous l'avons déjà mentionné, des dimensions très variées. Les surfaces des plus petits grains sont distinctement mamiUées, et leur masse est ferme et friable Leur couleur n'est pas dissoute par l'alcool ou le chlorolorme, et ne pâlit que très légèrement sous l'action de la potasse caustique ; mais elle disparaît complètement si l'on lait d'abord bouillir les grains dans la potasse caustique et qu on les transporte ensuite dans Teau distillée. Certains de ces corpuscules, probablement les plus anciens, ne contiennent aucun fungus ; mais les autres, comme l'ont montré Kanthack et Boyce, présentent distinctement un lacis de larges tubes moniliformes et variqueux, avec une disposition manifestement radiée. A la périphérie, ces tubes peuvent se lormmer par de petites massues. Les parois des tubes sont pigmentées, ainsi que la substance intermédiaire. Ces corps no représentent pas spécialement un fungus radié; mais Kanthack dans un spécimen de pied de Madura mélanique a trouve des grains dans lesquels le réseau mycélium central était entouré d'une zone de rayons renflés carastéristiques

Pat.,h:k Manson. - Mnlaclics dos p,ns chauds.

(i()0 MALADIES DE LA l>EAr

Dans ce spécimen les filaments élaient larges, soiiveui interrompus, d'un diamètre non uniforme, et présentaient de petites varicosités. Des formes transitoires, reliant le type plus ou moins parlait aux masses noires sans structuic, existaient dans ce cas. Kantliacdc tire de ce fait la conclusion que les grains noirs sont réellement le produit ou les restes du fungus que nous avons décrit. Le pigment noir ne se rencontre jamais dans les tissus ramollis, mais il est toujours étroitement entouré d'un tissu fil)reux, dense, ou bien il occupe les kystes et les sinus.

Relation eiilre les variétés blanche et noire. — Une question se pose: les deux formes de pied de Madura, la forme ocre et la forme mélanique, sont-elles causées par le môme parasite, par des variétés du môme parasite ou par deux espèces distinctes? Les arguments eh faveur de l'identité spécifique des parasites sont : la coïncidence possible des deux e-rains blanc et noir chez le même individu (Lewis et Cunningham, et Boccaro) ; la co-endémicité des deux sortes de mycetoma ; l'identité des caractères cliniques et de l'évolution à la seule exception de la couleur ; la présence fréquente de pigment dans la variété blanche ; la dégénérescence pigmentaire qui se produit souvent dans cette dernière variété, et qui est tout à fait analogue à celle de l'actinomycose bovine et humaine. D'autre part, on oppose contre l'identité : la rareté de la coïncidence des deux variétés chez un même individu ; les grandes dimensions des filaments mycéliens dans la forme mélanique ; et le fait que cette dernière, contrairement au fungus blanc, a jusqu'ici résisté à toutes les tentatives de culture.

Signification pathologique du fungus. — La plupart des auteurs sont d'accord pour regarder le fungus rayonné comme la cause de la maladie, au moins dans la variété blanche de mycetoma. Cunningham, cependant, a élevé des doutes [Se. Mem. by ihe Med. Off. mlh thc Army of India, n" 9, 1895) contre cette conclusion, dans les termes suivants:

IIISTULOGIE, J'ATI/OGÉME ET ÉTIOLOGIE 69 r

— « 1° on rencontre un certain nombre de cas dans lesquels, bien ([ue les symptômes essentiels de la maladie soient constatés, il y a absence complète de toutes concrétions, soit de la variété blanche, soit de la noire, et des éléments fongueux qui leur sont ordinairement , associés ; 2° les éléments mycéliens qui se présentent d'ordinaire dans les deux variétés de la maladie sont d'un caractère absolument dilTérent, ceux de la variété blanche ressemblant à l'actinomyces, et ceux de la variété noire formant des sclérotes comme les ascomycètes ; 3° la formation môme des corps à sclérotes indique un arrêt de développement dépendant de l epuisement des ressources nutritives, et, par conséquent, ne pourrait pas se produire si les tissus normaux étaient le milieu favorable pour le développement des éléments parasitaires. » Cunningham suppose que le fungus se développe sur un terrain préalablement préparé par la vraie cause de la maladie qui serait encore inconnue ; et il donne à entendre que l'endartérite dont nous avons parlé pourrait être l'effet primaire du vrai germe, et la cause du ramollissement des tissus, qui deviennent ainsi un milieu favorable pour le fungus actinique qui s'introduit par hasard par la suite. D'après cette hypothèse, le fungus en question n'est pas un élément nécessaire dans le processus pathologique, mais simplement un épiphénomène accidentel.

Jusqu'à ce que l'on ait des preuves irréfutables, telles qu'on peut seulement en obtenir par des cultures et des inoculations faites avec succès, de la relation de cause à effet entre le parasite et la maladie, de semblables objections pourront toujours être présentées. Néanmoins, l'asso- < iation du fungus etde la maladie est si intime et si fréquente que Ton peut regarder l'hypothèse de cette relation causale comme très vraisemblable.

Mode de péiiétrcaion du fungus. — On ne sait rien à ce «ujet. On suppose que le fungus peut être le parasite liabit.iel de quelque plante, et qu'il trouve une entrée dans les

tissus de Thomme à travers une érosion de la peau. Sa prédilection pour les pieds et les mains, et sa présence fréquente chez les agriculteurs qui marchent pieds nus, favorisent cette supposition. Mais on n'a pu découvrir jusqu'ici de rapport distinct entre la maladie et un type particulier de terrain ou de végétal.

Traitement. — Le seul traitement efficace, dans le cas d'envahissement d'une portion considérable du pied ou de la main, est l'amputation. Elle doit être pratiquée bien au-dessus du siège de la maladie ; car il faut se rappeler que les os longs peuvent être envahis aussi bien que les os courts, et que la maladie reparaîtra dans le moignon si tous les tissus affectés n'ont pas été supprimés. Au contraire, si l'on enlève toute la partie malade, il ne se produit pas de rechute. Si un orteil ou une région limitée du pied ou de la main sont seuls impliqués, on pourra se contenter de les réséquer. L'iodure de potassium, qui semble être un remède si puissant dans l'actinomycose, a été essayé dans le pied de Madura, mais sans succès.

lIERPicS CIRCINÉ

Étant donné les recherches récentes de Sabouraud et d'autres auteurs sur les herpès d'Europe, on peut regarder comme très probable que les herpès des pays chauds sont causés par une grande variété de champignons, dont beaucoup doivent provenir de divers animaux. Quoique, d une manière générale, nous soyons assez familiarisés avec les caractères cliniques de ces affections, leurs germes spécifiques n'ont pas encore fait l'objet d'une étude approfondie. Dans le public, en pays anglais, toutes les maladies epiphytiques de la peau, et plus spécialement les formes d mtertrigo, sont désignées sous le nom de « dhobie itch » (gale des blanchisseurs), d'après l'opinion, probablement erronée,

uK/iPKS cf/icmwh' ' 693

(qu'elles sont transmises par des vêtements qui ont été contaminés par les blanchisseurs indigènes (dhobies). Il y a en réalité de nombreuses sources d'infection de cette catégorie dans les climats chauds.

. Sous les tropiques, les enfants indigènes présentent souvent sur le cuir chevelu des plaques sèches, teigneuses; et la peau du tronc et des membres des adultes est assez fréquemment le siège d'anneaux rouges, légèrement saillants et prurigineux, ou de segments d'anneaux, produits d'une infection trichophytique. Quelquefois ces anneaux entourent des aires cutanées de plusieurs pouces de diamètre.

Le pityriasis versicolor est aussi très commun sous les tropiques. Il est la cause ordinaire des plaques pâles, à la teinte fauve et farineuse que présente si souvent la peau des hommes de couleur. Sur la peau pigmentée des nègres, des Indiens et des Chinois au teint foncé, les plaques de pityriasis— contrairement à ce qui se passe pour les Européens et les Chinois au teint pâle — sont plus pâles que le tégument sain qui les entoure. Le pigment du fungus [microsporon farfur) et le développement abondant de ce parasite cachent, comme le ferait une couche de peinture jaune, la couleur naturelle de la peau sous-jacente.

L'expression d'herpès circiné, quoiqu'appliquée aux affections prurigineuses et annulaires de toutes les parties du corps, désigne le plus communément une maladie épiphytique siégeant à l'aisselle ou dans la région crurale. Il existe au moins trois espèces de parasites végétaux ou bactériens qui, sous les tropiques, peuvent envahir ces régions : les tricliophytons de l'herpès circiné ordinaire, le microsporon miimiissimum de l'érythrasma, et le germe de la maladie que j'ai décrite sous le nom de pemphigus contagiosus.

Les souffrances produites par quelques-unes de ces alTecfions sont souvent très grandes. Dans les climats chauds et Immides en particulier, les divers germes prolifèrent très activement, produisant fréquemment une sérieuse der-

Gg/i MALADIES UE LA l'EAU

jiiaLite. L'irritation excessive provoque le grattage et, par suite d'une invasion microbienne secondaire, donne lieu ;i des furoncles ou à de petits abcès. Les régions axillaire et crurale sont quelquefois rendues si sensibles et si écorchécs que le malade est incapable de marcher et même de s'imbiller. L'irritation et le prurit sont ordinairement augmente-, la nuit, et peuvent empêcher le sommeil. Même en l'absem de tout traitement, lorsque la saison fraîche revient, la dermatite et l'irritation s'arrêtent spontanément. Les régions affectées se dessèchent alors, deviennent pigmentées etfuifuracées, et le fungus cesse de se développer jusqu'au retour de la saison chaude.

Diagnostic. — Le diagnostic de la dermatite mycosique est ordinairement chose facile. La marge festonnée est presque pathognonionique. Dans le cas du pemphigus contagiosus, les ampoules caractéristiques, les surfaces lisses, érodées ou vernissées, et les anneaux d'exfoliation épidermique sont ordinairement très apparents et facilitent le diagnostic. Lorsqu'il existe des doutes, l'emploi du microscope est nécessaire ; mais, vu l'état d'inflammation des régions, il peut être très malaisé de trouver les éléments fongueux, même lorsqu'il s'agit certainement d'une infection épiphytique. Un résultat négatif ne suffit donc pas pour écarter le diagnostic d'herpès circiné.

Je suis convaincu que beaucoup de cas de ce genre sont produits par le microsporon minutissimiun, et qu'ils appartiennent à un érythrasma enflammé et non pas à un herpès trichophytique. Durant la saison froide, on rencontre souvent, dans une région crurale ou axillaire qui, pendant l'été, avait été le siège d'un herpès circiné très tenace, une décoloration brunâtre furfuracée du tégument. J'ai souvent remarqué ce fait en Europe chez des Européens qui avaient souff-ert d'herpès circiné en Extrême-Orient, et en examinant l'épiderme desquamé j'y ai trouvé le M. mi,uiiissiimim

iiEUfEs cjtic/xx/i: 695

en abondance. Il semblerait donc; (jiie, durant la chaleur et riuiniiditc d'un été tropical, ce jiarasite très ])eu irritant devienne plus actif et excite une derniatite ai<>-uë. On peut l'aire [)arrois la nrènie constatation dans le pityriasis versicolor. Je crois que ces cas de dertnatite à niicrosporon — — fiirfiir et niinunssimu/ii — sont plus aisément curables ([ue les variétés tricophy tiques.

^ Traitement. — Après un emploi prolongé de savon et (Teau, on obtient généralement une rapide guérison par l'application, faite pendant trois ou quatre soirs, de la solution de sulfure de calcium de Vieminck (chaux vive, i partie ; soufre précipité, 2 parties; eau, i5 parties; faire bouillir ensemble dans un vase en terre et réduire à 10 parties). On peut encore employer avec succès une teinture de feuilles de Cassia alata en badigeonnage, ou les feuilles elles-mêmes triturées et frottées sur la région. Si ces moyens échouent, une pommade à l'acide chrysophanique (4 gr. pour loô gr. de vaseline) en frictions deux fois par jour, jusqu'à ce qu'un léger érythème apparaisse sur les bords de la plaque épiphytique, est presque invariablement efficace. Lorsqu'on prescrira l'acide chrysophanique, on devra avertir le malade du pouvoir colorant de cette substance sur les vêtements ; on lui conseillera en outre de cesser son usage dès que l'anneau érythémateux apparaîtra ; et enfin d'éviter d'appliquer la pommade sur la face. Un article de Vliulinii Med. (kiz. (janv. 1898) recommande fortement l'emploi de l'acide acétique ; ce médicament guérirait au bout de deux applications au maximum. La douleur cuisante qui en résulte est soulagée en plaçant un morceau de glace entouré d'une rompresse sur la région. Pour les cas d'herpès circiné chez l<-s races à peau pigmentée, un large badigeonnage à la teinture d'iode concentrée est le meilleur remède.

Prophylaxie. — Les diverses formes d'herpès circiné de la région crurale peuvent être évitées par le port d'un court

IjcjO MALADIES DE LA l'EAU

caleçon de bain de coton assez collant, et par l'application sur cette région et dans l'aisselle, après le bain (juotidien, d'une poudre d'acide borique, d'oxyde de zinc et d'amiddn | en parties égales.

TINE.V IMBRIC\T.V (tOKELAU) (^) (Hg. lOa)

Définition. — Une l'orme d'affection cutanée particulière à certains pays tropicaux de l'Océanie, produite par un Ti'i- \ chophyloii [Lepidophytoii, Tribondeau) et cai'actôrisée par i une disposition en anneaux concentricpies et très serrés de la peau desquamée.

Distribution géographique. — Cette forme particulière i de maladie épiphytique est strictement confinée dans les I pays chauds. On la trouve surtout dans les îles de la Sonde i et dans les îles du Pacifique Sud; mais elle s'étend aussi à l'est jusqu'à Burma, et au nord jusqu'à Fou-tchéou et Formose, sur la côte de Chine. Dans beaucoup d'îles du Pacifique Sud, elle atteint une large proportion des habitants; dans certaines plus de la moitié. 11 y a de bonnes raisons pour croire que son aire géographique s'étend graduelle- ' ment. Ainsi, Turner et Koniger nous apprennent qu'elle était autrefois inconnue aux îles Samoa et Bowditch, où elle est maintenant très abondante. Le D'' Daniels m'informe également qu'elle fut introduite pour la première fois aux Fidji en 1870 par des indigènes des îles Salomon ; vers 1872, dit-il, elle était très répandue parmi les habitants. Elle fut récemment introduite à Tahiti et s'y diffusa rapidement. Nous n'avons aucune relation de sa présence en Afrique ou en Amérique ; il est probable, néanmoins, qu'avant peu

(') Bril. Joiirri. of Dei matology , u" 3<), vol. IV ; — Uoniiary. Arc, octobre i8():j ; — Tribondeau, Arch. de Méd. Nav., juillet 1899.

riNEA IM unie ATA 697

elle apparaîtra dans les régions tropicales de ces deux conlinents. Une lois introdiiile, elle se répand très rapidement dans les pays au climat égal et humide, et dont la température varie entre n-j" et 33°. Les températures excessives et la sécheresse de Tatmosphère sont un obstacle à son développement.

Symptômes. — Le tokelau est facile à reconnaître. Tout d'abord il peut être limité à un ou deux points de la surface ilu corps; d'ordinaire, en peu de temps, il arrive à occuper une zone très étendue. Il n'atteint pas, en général, la plante des pieds ni la paume des mains; le cuir chevelu est rarement affecté. Le D'' Oswald Baker, dont les observations ont été confirmées par Tribondeau, remarque qu'il évite la région crurale, les aisselles et les ongles. A part ces exceptions il peut, comme c'est ordinairement le cas, s'étendre sur presque toute la surface du corps; de sorte qu'au bout d'un an ou deux, une grande partie de la peau est recouverte de larges squames sèches, semblables à du papier de soie, disposées concentriquement et plus ou moins confondues, absolument caractéristiques de cette affection.

L'inoculation expérimentale explique parfaitement la production des lamelles épidermiques, leur arrangement concentrique, et le mode d'extension des plaques. Vers le dixième jour qui suit l'inoculation sur une peau saine, l'épidenne, au niveau du point d'inoculation, se soulève très légèrement et acquiert une teinte brunâtre. Le centre de cette tache brune — qui a environ un demi-centimètre de diamètre — s'élimine et il en résulte la formation d'un anneau épidermique qui se continue à sa périphérie avec le tégument sain, mais qui vers le centre est desquamé, déchiqueté et légèrement surélevé. Au bout de quelques jours, l'anneau épidermi-

ques'estétenduetrecouvre une largezone. Une seconde tache brune apparaît alors au niveau de la première tache et au centre de l'anneau primitif. Celte seconde tache, à son tour.

(jgS MALADIES DE LA PEAU

s'élimine et produit un second anneau desquamé, sejnblablc au précédent, et qui s'étend aussi, parallèlement au premier. Plus tard, un troisième et lui cjuatrième anneau se forment de la môme manière; et ainsi de suite, jusqu'à ce ([u'une large zone cutanée soit couverte par un ou plusieurs systèmes d'anneaux concentriques d'épiderme desquamé, qui se suivent dans leur extension sur la surlace du corps, comme le font les ondulations produites sur une eau tran- ([uille par la chute d'une pierre.

Les lamelles, lorsqu'elles ne sont pas éliminées par le grattage, peuvent atteindre une longueur et une largeur considérables ; mais, naturellement, leurs dimensions dépendent dans une certaine mesure du degré du frottement auquel elles sont exposées. Ordinairement elles sont surtout étendues entre les épaules — région où il est diCficile au malade de se gratter. Les anneaux individuels varient de largeur entre trois et douze millimètres. La chevelure ne subit aucune altération, lorsque la maladie siège sur le cuir chevelu.

LefuiigLLS. — Si l'on détache une lamelle épidermique et qu'on la place sous le microscope, après l'avoir humectée avec une solution de potasse, on peut y remarquer un fungus semblable au trichophyton, répandu en énorme profusion. Ce fungus n'a pas été cultivé, mais Tribondeau, ayant trouvé dans une observation des signes de fructification, affirme qu'on a affaire à un Lepiclopliytoii et non pas à un Trichophyton. Le parasite siège évidemment entre l'épiderme et le derme, et par sa prolifération produit le soulèvement et la desquamation du premier. Comme le fungus ne meurt pas dans la peau (ju'il a déjà parcourue, il se répand sous le nouvel épidémie aussitôt que celui-ci se reproduit. De là l'arrangement concentrique particulier et la persistance de la maladie dans la zone envahie. Lorsque les lamelles sont enlevées par une friction vigoureuse au savon doux et à l'eau chaude, la surface de la peau api)araît couverte de