AFFECTIONS CUTANÉES

des moyens plus direcls, devient ainsi un puissant agent de dépopulation.

Tolérance acquise vis-à-vis de la toxine malariquc. — Dans beaucoup de ces cas, bien que Tétat de cachexie ait atteint un degré très avancé, les accès de fièvre n'ont jamais un caractère bien marqué. Il semblerait que l'organisme puisse s'accoutumer à la toxine pyrétogène sécrétée par l'hématozoaire, à peu près de la môme façon qu'il peut s'accoutumer à l'opium et à beaucoup d'autres poisons organiques, animaux ou végétaux. J'ai étudié avec attention, pendant trois semaines, le développement régulier d'un parasite de la fièvre tierce chez un marin qui, bien qu'ayant été jadis sujet cà de nombreux accès de fièvre, n'en eut pas un seul pendant toute la période où je l'observai. De même que chez ceux qui sont habitués à l'usage de l'opium, une forte dose de ce médicament, dose qui, chez des gens non accoutumés, produirait un sommeil profond ou môme mortel, procure à peine un peu d'excitation; de môme, chez ceux qui sont constamment exposés à la malaria depuis leur enfance, le poison malarique ne paraît pas agir comme producteur de la fièvre. Et pour continuer la comparaison, de même que l'usage habituel de l'opium produit une espèce d'empoisonnement chronique ou de cachexie sans narcose, de môme la présence habituelle de la toxine paludéenne peut produire une cachexie particulière sans donner lieu à de la fièvre. En règle générale, néanmoins, surtout s'il s'agit d'Européens forcés de résider dans des régions fortement impaludées, les accès de fièvre se rencontrent souvent chez les cachectiques paludéens.

Affcclions nerveuses et cutanées cVorigine palustre. — En plus des accès fébriles et de l'anémie c[ui leur est associée, on peut rencontrer chez les cachectiques une grande variété de troubles fonctionnels. Une caractéristique de la plupart de ces trouilles est la périodicité qu'ils présentent généralement. Ainsi on peut avoir des névralgies, des

o-astralsies, des vomissements, de la diarrhée, des maux de tète, des crises de palpitations ou d'éternuements, etc., revenant tous les jours, tous les deux jours, tous les trois jours. Outre ces symptômes on peut observer souvent, chez ces cachectiques, des éruptions de la peau telles que l'herpès, l'érythème noueux, des plaques de lichen plan, de l'eczéma, de l'urticaire, etc., présentant des exacerbations périodiques et s'atténuant sous l'influence de la quinine.

Les éruptions herpétiques sont très fréquentes dans les accès palustres. Selon Powell {Brit. Journ. of Dermatology, septembre 1897), en Assam l'apparition d'une plaque d'herpès dans quelque partie du corps est regardée comme un signe infaillible que l'accès de fièvre est sur le point de finir.

Hémorragies. — Dans les degrés extrêmes de la cachexie, on observe des hémorragies de diverses espèces. — épistaxis, hémoptysies, hématémèses, mélaena, hémorragies rétiniennes, purpura, parfois hématurie ou hémoglobinurie. Chez de pareils malades, des opérations insignifiantes (l'avulsion d'une dent, par exemple) peuvent avoir des suites dangereuses. J'ai vu, chez des cachectiques paludéens, des hémorragies de ce genre qui étaient très difficiles à arrêter. D'où il suit qu'on devra prendre les précautions les plus minutieuses en décidant ou en faisant les opérations même les plus bénignes chez cette classe de malades.

Affections de l'intestin et des poumons. — En plus des troubles sus-mentionnés, on peut observer chez les cachectiques paludéens une tendance à la dyspepsie, les intestins fonctionnant d'une manière irrégulière ; ils souffrent de diarrhée le matin ; les selles, d'abord colorées fortement par la bile, deviennent parfois ensuite pâles, spumeuses et abondantes. Ils sont également sujets à une forme de pneumonie insidieuse et très souvent mortelle.

Cachexie associée à des lésions fonctionnelles et organiques. - On peut dire qu'il y a deux degrés ou deux espèces de cachexie palustre. Dans l'un il y a simplement de l'anemic

LÉSIONS SPLÉNIQUES 1^3

avec congestion du système porte ; dans cette forme la guérison peut être rapidement obtenue en éloignant le malade des influences palustres endémiques et en le soumettant à un traitement spécifique approprié. Dans l'autre, forme il y a, outre l'anémie, une maladie organique des viscères abdominaux — du foie, de la rate et des reins — qui résulte d'une congestion prolongée de ces organes. Les transformations qui en résultent sont non seulement une cause persistante d'anémie, malgré l'éloignement du malade du foyer paludique, mais à la longue elles produisent inévitablement une issue fatale.

Pathogénie et anatomie pathologique. — La pathogénie de la cachexie palustre est virtuellement celle d'une maladie paludéenne aiguë. Il y a destruction du sang par action directe de l'hématozoaire et de ses toxines, se traduisant par de l'oligocytémie et par le dépôt de mélanine et d'hémoglobine altérée (pigment jaune) dans les tissus ; sous l'influence de ce processus, il se produit une congestion qui amène des changements organiques dans le foie, la rate, les reins et probablement dans la moelle osseuse.

Hypertfophie de la vate. — La rate peut devenir si volumineuse sous l'action répétée de la congestion qui accompagne une série d'accès de fièvre, ou à la suite d'une hémolyse moins active et parfois apyrétique, qu'elle peut arriver à peser plusieurs livres et à avoir un tel volume qu'elle occupe l'abdomen presque tout entier. La capsule de l'organe, particulièrement sur sa face convexe, s'épaissit et quelquefois il s'y forme des plaques fibreuses ou môme des adhérences avec les organes voisins. La plupart des trabécules qui forment la charpente de la glande peuvent être 1;rès hypertrophiées. A la section, on trouve que les tissus d'une pareille rate sont de peu de consistance et ont d'ordinaire une couleur brun rouo-eâtre • mais lorsque la mort est survenue peu de temps après ou pendant le cours d'un accès de fièvre, la surface de section

est noirâtre par suite du dépôt de pigment noir; la pulpe est en môme temps difflucntc. Parfois, par suite de la distension qui se produit dans l'intérieur de l'organe, certains vaisseaux se rompent, et il se produit ensuite un éclatement de la pulpe splénique sous forme de petits îlots, les restes du tissu splénique flottant dans le sang extravasé. L'examen microscopique de ces rates hypertrophiées, en particulier pendant la fièvre, montre les pigments noir et ocre occupant les situations déjà indiquées.

Les tumeurs de la rate indiquent une endéniicité palustre . de la contrée. — H y a un ou deux points de pratique en relation avec la rate paludique, qui méritent d'être mentionnés. L'abondance ou l'absence relative de ces grosses rates ou «gâteaux de lièvre )>, comme on les a parfois appelées, est une excellente indication empirique de la salubrité d'une région en ce qui regarde la malaria. Partout où ces rates sont communes, le pays est paludéen et, par suite, malsain, peut-être mortel pour les Européens, et devra être considéré comme extrêmement défavorable pour faire camper des troupes ou établir des résidences.

Tendance à la rupture des tumeurs spléniques. — Un autre point de pratique est que ces rates hypertrophiées peuvent très facilement se rompre à la suite d'un coup sur l'abdomen. Dans les pays chauds et palustres, beaucoup de coolies vont à leur travail bien qu'ayant dans l'abdomen une rate qui après que deux fois la grosseur de la tête et qui peut aisément se rompre. C'est un fait dont il faudra se souvenir en ^ administrant des punitions corporelles même légères aux ^| indio-ènes des régions impaludées. Des Européens ont ete ^ plus d'une fois poursuivis pour homicide involontaire, pour . . avoir négligé ce fait. Étant donné cette tendance à la rup- • « ture on ne devra pas permettre aux malades porteurs de ■ j ces oTOSses rates de se livrer à des jeux violents tels que le football ou le cricket, ni à aucun jeu dans lequel 1 organe malade est exposé à des coups. A part le cas de violence

UiSIONS IlliPAriQUES

directe, une grosse rate peut encore se rompre spontanément au cours d'un accès de fièvre, par suite d'une augmentation subite de volume.

Les ruptures de la rate sont naturellement mortelles en règle générale. Il arrive parfois que la présence d'adhérences limite et restreint l'hémorragie; des hémorragies localisées de cette espèce peuvent, au bout d'un certain temps, se transformer en abcès de la rate.

Hypertrophie du foie. — De môme que la rate, le foie chez les cachectiques paludéens augmente pendant les rechutes de fièvre. Sous l'influence d'une série d'accès aigus, la congestion hépatique peut acquérir graduellement un caractère plus ou moins permanent. Après la mort survenue à la suite de pareilles fièvres, on trouve que la capsule du foie est tendue ; à la section on voit que le tissu fortement vascularisé de l'organe a une coloration brun rougeâtre ou presque noire selon le degré et la variété de pigmentation. Si cet état de congestion dure longtemps, il tend à produire diverses variétés et divers degrés d'hépatite chronique avec hypertrophie du tissu connectif intralobulaire,^ et après un certain temps il survient une cirrhose hypertrophique ou une des différentes formes de cirrhose atrophique. Il peut s'ensuivre une maladie organique irrémédiable du foie, une obstruction du système porte et de l'ascite.

Sidérose. — C'est dans les foies ainsi atteints que se produit une variété d'hépatite désignée sous le nom de sidérose et qui est le résultat de transformations chimiques subies par le pigment jaune dont les diverses cellules du foie sont chargées. On a déjà constaté que lorsque ce pigment se dépose pour la première fois, il ne donne pas les réactions du fer avec le sulfhydrate d'ammoniaque ou avec le cyanure double de fer et de potassium ; et que, à mesure que le dépôt devient plus ancien, de légères transformations chimicpies se produisent et al)outi,ssent à l'élaboration d'une variété de fer qui prendra alors la couleur noire caracléris-

tique avec le premier réactif, et la couleur bleue avec le second. Traitées par le sull'hytlrate d'ammoniaque, les coupes du foie, de la rate, des reins et des autres tissus chargés de pigment ocre chez des paludéens chroniques peuvent prendre une coloration presque noire à l'œil nu, et en tout cas présenter lorsqu'on les place sous le microscope une grande abondance de pigment ayant viré au noir. Dans de pareilles coupes on observe que le pigment ocre ne se présente plus sous forme de grains très fins, mais au contraire sous forme de blocs aussi volumineux que les globules du sang, et même davantage. Ce pigment est d'une nature évidemment différente de la mélanine produite par l'hématozoaire qui se dépose dans les mêmes organes.

Considérations pratiques. — Certains faits cliniques au sujet de k congestion hépatique paludéenne et de l'hépatite palustre ont une grande importance : i° ces états congestifs n'aboutissent pas à la suppuration ; a" ils sont associés d'une manière presque invariable avec l'hypertrophie de la rate. Ce sont des faits importants dont il faudra se souvenir pour établir le diagnostic entre l'hépatite palustre et l'abcès du foie. Autre fait qu'il faut se rappeler : une augmentation de volume du foie datant de peu de temps chez un paludéen est d'ordinaire chose curable, résultant le plus souvent d'une simple congestion ; tandis qu'une hépatite palustre datant de longtemps est ordinairement incurable, car elle résulte le plus souvent d'une hypertrophie du tissu conjonctif et d'un état cirrhotique de l'organe.

Le paludisme cause de néphrite. — Des changements analogues à ceux qu'on trouve dans le foie s'observent également dans les reins comme conséquence du paludisme ; au bout d'un certain temps ils aboutissent au mal de Bright. De là probablement la fréquence du mal de Bright dans quelques régions profondément impaludécs. Dans le Brilish Guiana Médical Annual, le D- Daniels rapporte que sur 9.6 autopsies faites à l'hôpital de Georgeto^vn, Demerara,