CHAPITRE IX

FIÈVRE JAUNE

Définition. - Maladie fébrile aiguë, spécifique, très dangereuse, se produisant épidémiquement, ou existant a Tetat Endémique, dans une aire géographique particulièrement limitée. Elle présente une évolution bien définie consistan en un stade initial d'excitation, suivi rapidement d un état adynamique dans lequel peuvent apparaître des sympt^omes de destruction du sang, tels que Thématémèse, 1 albuminurie et rictère liémapliéique.

Distribution géographique. - De toutes les maladies infectieuses importantes, c'est la fièvre jaune qui a 1 ajre géographique la plus restreinle. Son centre est dans le îndrs Occidentales ; de là, elle s'étend au nord jusqu au Mexique et aux Etats-Unis; au sud, jusqu'au Brésil et parfois jusqu'à Buenos-Ayres et Montevideo ; à l'ouest, jusqu a Tn érique Centrale et à travers l'isthme de Panama jusqu a côte du Pacifique.le long de laquelle elle atteint au nou e golfe de Californie et au sud le Pérou. EUe se pr du^ aussi sous forme épidémique sur la côte ouest d Afrique ^ ex 1-t-elle à l'état endémique, c'est ce qu'il est unpossi e de dire. On ne peut pas davantage déterminer, d âpre anciennes relations, si la maladie est originaire dAfuque

Ltf ;::ne a été fréquemment importée en Portugal et en Espagne, et une fois de ce dernier pays en l.a le^B que ces incursions aient été accompagnées de nombieu.

ÉTIOLOGIE 171

décès, la maladie n'a jamais pu s'établir en Europe d'une manière permanente. Des cas se sc'nt produits dans des ports maritimes de France et d'Angleterre (Brest et Svvansea, par exemple) ; mais ces petites épidémies se sont toujours rapidement éteintes.

Dans plusieurs îles des Indes Occidentales, la fièvre jaune est endémique. Elle existe constamment à la Havane. Jadis, le Brésil jouissait d'une immunité absolue; mais depuis 1849, année où la fièvre jaune fut introduite à Bahia par un navire venant de la Nouvelle-Orléans, elle est pratiquement endémique dans les grandes villes. A Rio-de-Janeiro, bien qu'en certaines années les cas soient peu nombreux, il s'en produit toujours quelques-uns. Dans certaines villes comme la Nouvelle-Orléans, Charleston, Montevideo et Buenos- Ayres, où de temps en temps apparaissent de terribles épidémies, il se passe quelquefois plusieurs années sans qu'un cas se produise. Certaines de ces visites épidémiques donnent une mortalité considérable; ainsi, à la Nouvelle- Orléans, en i853, il y eut 7 970 décès ; en 1867, 3098 ; à Rio, 4160 décès en i8do; i 943 en i852 et 1397 en 1886. A la Havane, la mortalité annuelle par la fièvre jaune varie entre 5oo et I 600 et même davantage.

Etiologie. — LimiLaiion parlicuUère. — Les raisons qui limitent l'aire géographique de la fièvre jaune ne sont connues qu'en partie. Une des principales est, sans aucun doute, que la fièvre jaune appartient à une classe relativement restreinte de maladies qui, bien que transmissibles, ne se communiquent pas directement d'homme à homme à travers l'atmosphère;, maladies dont les germes ne passent pas immédiatement du malade à l'homme sain, comme ceux de la scarlatine ou de la variole, mais ont d'abord, apparemment, à subir hors du corps humain des changements cpii les rendent propres à y entrer de nouveau et à y vivre. Le choléra est peut-être une maladie du môme genre ; le béri-

i^,^ FIÈVRE JAUNE

béri en est probablement une autre ; il en est de même, dans un sens, de la malaria, et de toutes les affections dont les germes ont besoin d'un hôte ou d'un milieu intermédiaire. De telles maladies, puisque leur propagation demande une condition additionnelle - le milieu ou l'état extra-corporel — doivent, toutes choses égales d'ailleurs, être nécessairement plus difficiles cà acquérir, plus lentes à se répandre et plus confinées géographiquement que les maladies infectieuses directement transmissibles.

Influence de la iempéralare atmosphérique. — Une autre cause restreignant Taire endémique de la fièvre jaune est le fait que les basses températures atmosphériques tuent le o-erme ou modifient le milieu extra-corporel. Pour devenir épidémique, la fièvre jaune a besoin d'une température d'au moins 24° G. Elle cesse de s'étendre lorsque le thermomètre descend au-dessous de ce point et s'arrête tout à coup lorsque le zéro est atteint; mais la vitalité du germe n'est pas forcement détruite par la gelée, comme le prouve la réapparition de la maladie, l'année suivante, dans l'une des épidémies d'Espagne, et ce sans nouvelle introduction. L'humidite favorise la fièvre jaune ; elle est donc surtout portée a se produire pendant la saison des pluies.

CondUions de terrain requises. - Tous les terrains ne sont pas également favorables au germe de la fièvre jaune, li paraîtrait qu'une proportion de matières animales doit entrer dans la composition du sol ; des matières végétales en décomposition ne suffisent pas.

Si toutes les conditions précédentes ne se trouvent pas réunies, la fièvre jaune ne s'établira pas dans une locali e ; c'est ce qui explique la limitation de son aire géographique Prédilection pour le voisinage de la mer. - Les lieux û prédilection de la fièvre jaune sont les villes maritimes (p us spécialement la partie de la côte où s'écoulent les ego us), les rives des fieuves et les pays d'alluvions a lein. embou chure. Rarement, elle s'avance profondément dans I interieui

ÈriOLOGIE 173

OU atteint les hautes altitudes. Cependant, il y a plusieurs exceptions à ces règles générales ; car on l'a trouvée loin des côtes et dans des régions élevées (Sao Paulo, Brésil, 700 mètres; Newcastle, Jamaïque, 900 à i aoo mètres ; Guzco, Pérou, 2700 à 3 000 mètres). Les villages sont rarement visités parla fièvre jaune, qui s'y étend lentement lorsqu'elle y est introduite. C'est par les voies de communication, railways, canaux, rivières navigables, que se répand la maladie.

Epidémies sur les navires. — Comme dans le cas du béribéri, les conditions requises j^ar le germe de la fièvre jaune se rencontrent à bord des navires. Aussi des épidémies y éclatent-elles fréquemment. 'Mais le lieu d'élection de la maladie consiste dans les quartiers bas, chauds et malpropres qui avoisinent les quais et les docks dans les grands ports de mer. On croit que les germes sont souvent introduits à bord des navires par le lavage du pont avec l'eau du port ; cette coutume est abandonnée dans beaucoup déports à fièvre jaune.

Maladie locale. — La fièvre jaunq est donc une maladie locale, comme la malaria ou le béribéri. Si le malade est transporté dans un endroit jusque-là non infecté, son entourage et ses voisins ne contracteront pas la maladie, à moins que cet endroit ne devienne lui-môme un foyer d'infection. Et pour que cette infection locale se produise, il faudra que la localité en question offre un milieu favorable aux germes apportés par le malade. Si la localité fournit ce milieu, alors, à partir de ce moment, la maladie va se répandre et devenir épidémique ; dans le cas contraire, il n'y aura pas d'épidémie. On peut donc, en toute sécurité, visiter un malade atteint de fièvre jaune s'il est logé en dehors de l'aire endémique ; mais il y a toujours du danger à visiter l'aire endémique, qu'on arrive ou non au contact direct d'un malade.

Nott a montré que la fièvre jaune, se produisant dans une maison à plusieurs étages, attaque surtout les gens qui vivent au rez-de-chaussée. Elle s'abat, semble-t-il, au hasard, sur les localités, les rues, les maisons.

j^^, FIÈVRE JAUNE

Transport du germe dans les détrilus et les marchandises. — C'est un lait établi que le germe peut rester en puissance cVinfection pendant un temps considérable dans les détritus les vêtements, les marchandises, etc., et dans les constructions en bois (navires). Ainsi Strain [Journ. of Tropical Med avril 1899) a vu à Sao Paulo des cas où la maladie fut contractée en déballant une caisse de vêlements qui était.restée quelque temps à Santos et y avait été endommao-ée par l'humidité et l'eau de mer. L'épidémie de 1893, dans la même ville, est attribuée par lui à des caisses de machines qui étaient restées plusieurs mois à Santos. En ouvrant ces caisses, la paille d'emballage fut trouvée humide. Quatre personnes qui habitaient la maison ou avaient été ouvertes les caisses furent atteintes de la fièvre iaune en quelques jours.

Immunité acquise par un séjour prolonge ou par une attaque antérieure. - Un curieux caractève de a fièvre iaune est que les indigènes de Taire endémique et les personnes qui ont habité longtemps cette région sont, en gênerai exempts d'infection; ou, s'ils sont atteints, la maladie est' d'ordinaire bénigne. On dit aussi que sil'indigène qu.t e ■aire endémique, son immunité décroît d'autant plus qu .1 reste plus longtemps absent; de sorte qu après un long é our au deh:rs, s'il retourne dans Taire endémique, 1 peut être atteint de fièvre jaune tout comme un visiten dinaire. De plus, ceux qui arrivent ^our^.^un^^ dans la zone endémique sont les plus sensibles a 1 infection la sensibilité décroissant à mesure que le séjour se proir 1 est donc probable qu'en des villes comme Rio, r Jc^U itTde la ma\adie est maintenue par l'amuence continuelle de visiteurs étrangers et par suite sensi les. Ui e attein e de fièvre jaune confère invariablement 1 immunité dr des atteintes ultérieures. On dit P-''o- 1 jm™ ^ nÎté relative dont jouissent les créoles est due a une atteinte de fièvre jaune duranl leur enfance.

ÉriOLOGIE 175

Sensibilité différente des diverses races. — Un autre caractère curieux est que les nègres sont peu sensibles à la fièvre jaune et que, lorsqu'ils contractent la maladie, elle est d'ordinaire bénigne. Les peuples de race jaune sont plus sensibles que les nègres, mais moins que les Européens. On dit aussi que la sensibilité des Européens croît en môme temps que la latitude de leur pays d'origine ; c'est-à-dire qu'un Norvégien sera plus sensible qu'un Français, et celuici plus qu'un Italien ou un Espagnol.

Période d'incubation. — La période d'incubation de la fièvre jaune excède rarement quatre ou cinq jours ; elle peut être beaucoup plus courte, moins de vingt-quatre heures. Les limites, d'après Bérenger-Féraud, sont de un à quinze jours dans les zones tempérées, de un à trente jours sous les tropiques. Il arrive parfois que la maladie éclate dans un navire plusieurs semaines après qu'il a pris la mer, et sans qu'il y ait eu communication avec une terre ou un bateau quelconque pendant la traversée. 11 ne faudrait pas en inférer que la période d'incubation a duré plusieurs semaines. Le navire lui-même, la cargaison, ou les vêtements de l'équipage, furent infectés dans le port ; mais l'équipage n'a subi la contagion que longtemps après, par l'intermédiaire de la partie du navire où le germe était dissimulé. Le navire était infecté depuis des semaines, mais non l'équipage. La même chose se passe exactement dans le cas d'une épidémie de béribéri à bord d'un bateau.

Le germe. — De très nombreuses tentatives ont été faites pour découvrir le germe ou le virus de la fièvre jaune, et elles ont amené la description d'une grande variété d'organismes. L'un des plus connus et dont on a beaucoup parlé fut le Cryptococcus zantliogenicus, présenté comme le vrai parasite par le D'' Freire, du Brésil, qui alla jusqu'à pratiquer des inoculations préventives avec des cultures de cet organisme atténuées suivant la méthode de Pasteur.

c FIÈVRE JAUNE

Le D' Finlay, de la Havane, qui regarde le moustique comme lo principal agent de transmission delà ttèvre jaune, réclame pour un autre organisme - le Tclvagcnus fcbns n„„x - la distinction d'être lo vrai virus. 11 a pratique, des noculations par des piqûres de moustiques préalablement nourris sur des malades de fièvre jaune, et d déclare que la virulence d'une attaque dépendant du nombre de pupires par des moustiques infectés, on peut, en réduisant ce nombre, procurer sans danger une attaque immunisante,

quoique bénigne. ,

A l'instigation du gouvernement des Eta s-Un s, ces organismes et d'autres encore furent l'objet d'expériences de la part de Sternberg, que sa situation comme bacteriolo- 1 e et que son jugement sain rendaient particulièrement Ste à ormuler uL opinion digne de foi. Son verfict su c'es organismes, et sur beaucoup d'autres semblables poui esouek on avait réclamé la spécificité, fut defavorab e.

Srare li [BrU. Med. Joam., ^ juillet .89, (- ), dont les travauTbac ériologiques donnent un grand poids à ses decouvaux 1^»"='!"°' ° ' „é le germe dans une bactérie

irp^it eT l V'.l a'ppeUe Baaius

r bacme a des bords arrondis et se présente ordinaire^ n naîres dans les cultures et par petits groupes dans ment pai panes aai lono-ueur, la moitié ou le

les tissus. " j;;; irbUe ; on peut y décou-

''"'^ IL Z 1 e Les uUures sur gélose mises pendant vrir des Uagettes pendant un temps égal

douze heures a ^ ^'J^; P^'^^Lten, «n aspect carac-

, 1. température u labo t .ie,^P^ ^^^^ transparent et téristique, le cent e de la

bleuâtre, la peripher^ en sa, 1. P^^ ^^^.^^^

::=e^ruLrL:te:;.U,reopti„ia est VC.; placé

Paris, .898 ^N. d. T.).

BACILLE DE SANARELLf

pendant quelques heures à zéro, il devient non virulent pour les animaux. Il donne la réaction agglutinative avec du sérum dilué de malade atteint de fièvre jaune. Il est pathogène pour le singe, le lapin, le cobaye et le rat. Il se trouve en petit nombre dans le sang et les tissus, surtout dans le foie, et est presque toujours associé au streptocoque, au staphylocoque et auBaciUus coli. II ne se rencontre pas dans le contenu du tube digestif. Il se colore aisément et donne rapidement des cultures caractéristiques dans les milieux usuels. Injecté aux animaux, il se montre très toxique, et donne naissance à des symptômes et des lésions analogues à ceux de la fièvre jaune. Des cultures filtrées injectées à cinq hommes produisirent une fièvre jaune typique avec hémorragies,' ictère, anurie, délire, collapsus et, puisqu'il est question de stéatose du foie et de néphrite - lésions dont on ne peut guère s'assurer que post morlem - probablement la mort. Les points importants de la biologie du bacille sont pratiquement les suivants : il résiste fortement à la sécheresse ; il meurt dans l'eau à 60» C. ; il est détruit par une exposition de sept heures au soleil ; il vit longtemps dans leau de mer; le développement de moisissures sur une culture favorise le bacille. Sanarelli a préparé un sérum avec des chevaux immunisés par un traitement intensirf avec ce bacille pendant plusieurs mois de suite (quatorze) sérum dont il proclame les propriétés préventives et curatives. Les statistiques qu'il fournit sont encourageantes II est cependant prématuré de formuler une opinion décisive sur la découverte de Sanarelli, car bien que les commissaires (Wasdm et Gedding) délégués par le département de la marine des Etats-Unis affirment (10 juillet 189,) que le BacUlus .déroules est la cause de la fièvre jauni, dlutres médecins sont arrivés à une conclusion opposée. Stern- ^erg, a 1 opinion duquel nous attachons une grande valeur dit quejusqu ici les résultats ne permettent pas de conch.re' pour ou contre ce bacille.

Patrick Manso:,. - Maladies dos pays chauds.

1^8 . FIÈVRE JAUNE

Symptômes. — Il y a la môme variété de symptômes initiaux clans la lièvre jaune que dans les autres fièvres spécifiques. On peut observer un frisson subit survenant au milieu d'une bonne santé apparente ; ou seulement une légère sensation de froid, ou encore une période de malaise prémonitoire. Quand la maladie est bien établie, le processus est rapide.

Sans tenir compte des complications, on peut diviser grossièrement une attaque de fièvre jaune en trois phases : 1° la fièvre initiale ; 2° la phase dite « période de calme » ; et 3° dans les cas graves, la période de réaction.

La fièvre initiale dure ordinairement trois ou quatre jours. La température maxima est généralement atteinte dans les vingt-quatre premières heures ou le second jour, et peut, dans les cas de moyenne intensité, monter jusqu'à 3q^5 et 40° G. 'Durant les trois ou quatre jours suivants, le mercure descend lentement à 36°5 ou 37° G., les fluctuations journalières étant rarement supérieures à un demi-degre. Il arrive parfois que la température se maintient élevée pendant deux ou trois jours, et aussi que le maximum n est pas atteint avant le troisième jour ; en règle générale a température suit la marche que nous avons décrite e maximum ayant lieu quelques heures après le début de la

En même temps que le frisson initial, ou peu après, sur- ■ vient une violente céphalalgie qui est généralement un symptôme prédominant. Le pins souvent la douleur est concentrée au front, à la région orbitaire et aux globes oculaires eux-mêmes. Dans beaucoup de cas elle s accompagne

de photophobie. . . < i

La douleur lombaire est un autre symptôme très douloureux (coup de barre), pouvant aller jusqu a pvodmve de .:n;oLse.'Les membres inférieurs sont aussi le s. ge d une vive douleur, particulièrement nu niveau des mollets, des genoux et des chevilles ; ils soul comme bnses.

La face est congestionnée et tuméfiée ; les yeux sont vifs, brillants, injectés ; la peau est sèche. Sous l'action de la douleur et de la fièvre, le malade arrive rapidement à une situation très pénible ; il ne peut rester immobile et s'agite continuellement.

Au début de la maladie, le pouls, plein et vigoureux, bat de 100 à X20 fois par minute ; mais il diminue peu à peu de force et de fréquence jusqu'à la période de calme où il devient remarquablement lent et dépressible, donnant à peine 3o ou 40 pulsations.

La langue, qui tout d'abord n'est pas très chargée, se recouvre bientôt d'un enduit blanchâtre sauf sur les bords qui restent nets. Elle n'est ni tuméfiée ni flasque comme dans la fièvre paludéenne; au contraire, elle est souvent petite et pointue pendant tout le cours de la maladie. Ce caractère est regardé comme important au point de vue du diagnostic ; placé en regard de la diminution progressive de force et de fréquence du pouls, et de la marche spéciale de la température, il suffit presque à conclure qu'on se trouve en présence d'un cas de fièvre jaune. Plus tard, la langue se dessèche et, en môme temps, la soif devient intolérable. Le palais est congestionné et tuméfié ; les gencives peuvent aussi s'enfler et saigner.

L'aspect congestionné de la face tend à diminuer; de sorte qu'au moment où la 'période asthénique est atteinte, les traits peuvent s'être resserrés, les yeux enfoncés et les paupières décolorées par des ecchymoses.

Dans certains cas la peau reste chaude et sèche d'un bout à l'autre de la maladie ; d'autres fois elle peut être de temps en temps baignée parla transpiration ; ou encore les sueurs peuvent être constantes, surtout s'il se produit du collapsus.

Vers le troisième jour, les sclérotiques prennent une teinte jaunâtre, et très souvent la peau se colore en jaune, phénomène qui a donné son nom à lu maladie. Il faut se rap-

i8o FIÈVRE JAUNE

peler, cependant, que cette coloration de la peau n'apparaît pas dans tous les cas; elle manque parfois complètement, mais un examen attentif fait toujours découvrir de l'ictère des sclérotiques. La teinte jaune se montre ordinairement vers la fin du premier stade, augmentant graduellement d'intensité à mesure que la maladie progresse, et restant apparente pendant un temps considérable après le début de la convalescence. Elle varie du jaune safran pâle au brun acajou foncé. Dans les cas mortels elle est toujours observée, sinon durant la vie, mais au moins après la mort. La peau émet une odeur spéciale qu'on a comparée à celle de l'eau d'écouvillonnage des canons ou, comme le dit Jackson, à celle d'un marché aux poissons.

Des éruptions diverses : pétécliies, érythèmes papules, etc., peuvent apparaître dans divers cas; mais il n y a •pas d'éruption caractéristique de la fièvre jaune.

Un symptôme important, au point de vue du diagnostic aussi bien que du pronostic, est la présence, quelquefois des le début de la maladie, d'albumine dans l'urme, accompagnée de tendance à l'anurie. Dans les cas légers, ce sympfôme peut être peu accusé ; mais, dans les cas graves surtout durant la période de dépression, la quantité d u ne peut tomber à quelques décilitres et la P-P-^^^^ Lne peut atteindre Ja moitié ou même les deux tiers du liquide excrété. Plus ces symptômes sont prononces plu le pronostic est sombre. L'urée et l'acide urique sont très diminués ; la première dans les cas graves Pe- t-^er ^^^^^^ au'à I gr. 5 par litre. L'urine est presque toujouis acide. Les pigmentrbiliaires y apparaissent vers la fin de la maladie ; llir présence est regardée comme un présage favorible L'hématurie est assez fréquente.

U peu y avoir du délire, mais ce n'est pas un syn^tome invari b e D'ordinaire, après le stade initial d'agaat.on e r 0 fflce a>gu«, le .naïade devient --olent.^t par^ taciturne. Dans les cas mortels, il peut survemr g.aduelle

SYMPTOMES loi

ment des soubresauts, du coma, etc., la température augmentant avant et même après la mort.

Au début de la maladie, la constipation est la règle. Dans le second stade, il peut se produire de la diarrhée, les matières noires rejetées ressemblant à celles du vomissement; quelquefois une véritable hémorragie intestinale se produit, avec écoulement de sang rouge vif.

Le vomito iiegro bien connu (symptôme toujours grave, mais qui heureusement peut faire défaut), est un des caractères les plus frappants de la maladie. Dans les débuts de la fièvre il est assez fréquent d'observer des vomissements bilieux. Ils peuvent soit disparaître, soit prendre une couleur marc de café qui fonce graduellement jusqu'à devenir complètement noire. L'examen microscopique montre que cette matière vomie est composée de globules rouges détruits et d'hémoglobine altérée suspendus dans un liquide mucoïde jaunâtre. Elle provient sans aucun doute, pour la plus grande part, du sang transsudé à travers les parois des capillaires de la muqueuse stomacale. Elle est très acide. Quoique le vomito iiegro puisse manquer môme dans les cas fatals durant la vie, on trouve toujours cette matière dans l'estomac à l'examen mortem.

Quelquefois l'estomac rejette du sang pur; de semblables hémorragies passives peuvent se produire dans presque toutes les parties du corps — les yeux, les oreilles, le nez, la bouche, la vessie, l'utérus, etc.

La mort peut survenir dès le début de la période aiguë, précédée par un accroissement rapide de la température.

Dans les cas légers^ la « période de calme » qui s'établit après la rémission de la fièvre initiale peut durer plusieurs jours avant que la convalescence ne s'établisse. Dans ces cas, la guérison une fois commencée est ordinairement très rapide; une semaine après le début de la maladie le patient peut être sur pied. Mais, dans les cas graves, la période de calme est suivie d'un troisième stade, le slade de réaction.

FIÈVRE JAUNE

dans lequel la température s'élève de nouveau, sans toutefois atteindre le même point que dans la fièvre initiale, et une sorte de fièvre rémittente à type adynamique s'établit pour plusieurs jours ou plusieurs semaines. Cette fièvre secondaire se prolonge surtout s'il survient des complications telles que des abcès, furoncles, parotidites, bubons, hépatite, etc. L'ictère est maintenant très prononcé; le vomito iiegro peut apparaître pour la première ou la seconde fois ; une diarrhée profuse peut conduire au collapsus ; ou bien il se produit de lanurie, entraînant à sa suite la stupeur, le coma, d'autres symptômes; nerveux et le plus souvent la mort. Dans d'autres cas la fièvre secondaire se termine en une crise de sueurs profuses, et une longue convalescence lui succède.

Il peut se produire des rechutes à n'importe quel moment à partir du deuxième ou du troisième jour qui suit la disparition de la fièvre initiale. Il s'en produit surtout si le malade a commis des écarts de régime durant la période de calme - période où l'appétit peut revenir à un certam degré. Ces rechutes sont très dangereuses.

rronostic et mortalité. - Le pronostic de la fièvre jaune est favorable si la température, durant la fièvre initiale, ne dépasse pas 39^5 à 4o^5 C H. est meilleur pour les femmes (l'avortement étant cependant la règle si elles sont encemtes) et pour les enfants que pour les hommes ; meilleur pour les résidents que pour les nouveau-venus ; très mauvais pour les gens intempérants. D'après une statistique de .69 cas observés soigneusement par Sternberg, il n'y eut pas de décès dans 44 cas où la température ne dépassa pas 39 0; par contre, dans a. cas où le thermomètre monta au-dessus de 4x° il n'y eut pas de guérison. Sur 36 malades don la température' alla de 4o°5 à 4^% - moururent ; sur 80 dont la température maximum fut de 40" à 4o'o, ^4 mouruien et sur 8; chez lesquels èlle varia de 39°5 à 4o% il n y eut

Ay.irOMIE PATHOLOGIQUE i83

que 6 décès. La mortalité moyenne de ces 269 cas fut de 27,7 p. 100. On peut donc prendre, comme représentant la mortalité par suite de fièvre jaune chez les non acclimatés, un chiffre de à 3o p. 100, quoique dans certaines épidémies la moyenne ait atteint 5o et môme 80 p. 100 des malades. Parmi les habitants permanents des districts endémiques la mortalité est de beaucoup inférieure — 7 à 10 p. 100. Durant les épidémies, on observe des cas abortifs et des cas ambulatoires ; l'ictère et les autres symptômes caractéristiques sont alors souvent absents. De tels cas peuvent être difficilement distingués de fébricules ou d'attaques légères de malaria. La mortalité est d'ailleurs nulle. Certaines épidémies sont particulièrement bénignes. Dans le cours d'une môme épidémie les cas peuvent varier de sévérité à certains moments.

Anatomie pathologique. — Dépendant probablement de l'hémoglobine diffusée dans le plasma sanguin et non pas du pigment biliaire, la teinte jaune de la peau est plus marquée dans les parties déclives du cadavre, surtout dans celles qui supportent une pression. Il y a souvent des pétéchies sur la peau; des extravasations sanguines plus considérables peuvent ôtre rencontrées dans les muscles. Le cerveau et les méninges sont hypérémiés. Le tissu cérébral peut être parsemé d'un piqueté hémorragique; comme les autres tissus, il est coloré en jaune plus ou moins foncé. Le sang des vaisseaux de la grande circulation n'est pas fermement coagulé. Les globules rouges paraissent normaux, quoiqu'on puisse supposer la mise en liberté d'hémoglobine due à la destruction d'une partie de ces globules. Un fait important, car il explique la possibilité d'hémorragies passives, est l'existence d'une dégénérescence graisseuse des capillaires et des petits vaisseaux sanguins.

L'estomac, comme nous l'avons vu, contient toujours une certaine quantité de matière noire semblable à celle qui

i84 FIÈVRE JAUNE

a pu être vomie durant la maladie. Çà et là, sa muqueuse présente des arborisations congestives et des taches ecchymotiques. Les auteurs ne sont pas d'accord sur la nature passive ou inflammatoire de cette congestion. Sternberg voit dans Taccroissement du nombre des leucocytes dans la sous-muqueuse la preuve d'une légère action inOammatoire. L'intestin grêle peut contenir une matière foncée et acide semblable à celle de l'estomac, et venant sans doute de la même source. La muqueuse intestinale est également injectée et présente des arborisations.

Comparé à celui des autres fièvres, le foie de la fièvre jaune est caractéristique. En général, si la mort s'est produite tardivement, cet orgaiie est exsangue, friable, et présente une teinte jaunâtre due à la profonde dégénérescence graisseuse de ses cellules. Parfois, mais rarement, il est sombre et hypérémié. A l'examen microscopique un certain nombre de cellules — surtout celles qui sont à la périphérie des lobules — se montrent chargées de gouttelettes de graisse. Les noyaux et le protoplasma des cellules subissent parfois une transformation graisseuse. Cette profonde dégénérescence graisseuse des cellules du foie est bien marquée dans la grande majorité des cas.

Les reins présentent de la néphrite parenchymateuse. On trouve fréquemment des foyers hémorragiques sous la capsule et dans la substance corticale. L'épithélium rénal est tuméfié et hypérémié ; il est atteint de dégénérescence graisseuse et de desquamation. Les tubuli sont remplis par endroits d'infarctus formés de matière albuminoïde ou de débris d'épithélium desquamé, correspondant aux nombreux dépôts que l'on trouve dans l'urine albumineuse.

Diagnostic. — 'La question du diagnostic de la fièvre jauhe a déjà été traitée au chapitre de la « Malaria » (p. i44) auquel nous renvoyons le lecteur. Pratiquement, les deux seules maladies avec lesquelles Li (lèvre jaune puisse être

TRAITEMENT i»^

confondue sont la rémittente bilieuse et la bilieuse hémoo-lobinurique. La réaction agglutinative qui se produit quand on ajoute du sérum dilué de malade de la fièvre jaune à une culture de B. icteroïdes peut être un excellent moyen de diagnostic quand on a des cultures convenables.

Traitement. — Le traitement de la fièvre jaune était jadis beaucoup plus compliqué que de nos jours. Il est maintenant admis, comme dans la plupart des fièvres spécifiques, que le traitement consiste plutôt dans des soins hygiéniques que dans des remèdes.

L'expérience a montré qu'un purgatif actif est d'un bon effet dès le début de la maladie. Beaucoup préfèrent l'huile de ricin, mais, pour être efficace, elle doit être donnée à de très fortes doses, 5o à loo grammes. D'autres emploient le calomel, ou le calomel combiné à la quinine, i gramme de chaque. D'autres encore préfèrent les purgatifs salins. Quel que soit celui qu'on emploie, il ne doit pas être répété, ni par conséquent administré si l'on voit seulement le malade après le deuxième jour delà maladie.

Des pédiluves chauds à la moutarde, fréquemment répétés durant les vingt-quatre premières heures, le malade et le bain étant enveloppés d'une couverture, sont d'un usage constant dans les épidémies de fièvre jaune. Ils combattent la congestion du cerveau et la céphalalgie intense. Des bains très chauds, suivis d'enveloppement dans une couverture et de sinapismes sur l'épigastre, sont aussi considérés comme efficaces contre la congestion de l'estomac, qui est certainement un autre symptôme constant de la maladie. Contre la fièvre violente on peut employer avec précaution les antipyrétiques, les bains froids, les injections glacées, les lotions froides et autres pratiques semblables. Etant donnée la nature asthénique de la maladie, on donnera la préférence aux mesures les moins déprimantes.

Les vomissements seront combattus par des sinapismes et

i86 FIÈVRE JAUNE

ringestion de petits morceaux de glace, ou par de petites doses de cocaïne. La morphine est dangereuse et doit 6tre évitée. Contre le vomito negro, des doses fréquentes de perchlorure de fer, des injections d'ergotine, d'acétate de plomb et d'autres styptiques ont été recommandées. L'agitation du malade sera calmée par la phénacétine ou l'antipyrine. Lorsque la peau est sèche, l'urine rare et la douleur lombaire excessive, Sternberg recommande la pilocarpine..

Après le quatrième ou le cinquième jour le ralentissement de la circulation provoque l'emploi de stimulants. Le Champagne glacé, le vin du Rhin, ou des cuillerées à café d'eau-de-vie toutes les demi-heures peuvent faire franchir au malade la période de coUapsus. Il faut cependant n'user de ces remèdes qu'avec prudence; s'ils paraissent accroître les vomissements et l'irritabilité de l'estomac, on devra les

supprimer aussitôt.

La . question de la nourriture est importante. Tant que dure la fièvre, le malade n'a aucun appétit; pendant ce temps — c'est-à-dire les deux ou trois premiers jours — il vaut mieux ne pas Talimenter. Quand la fièvre tombe, l'appétit peut revenir, et le malade réclamer des ahments avec plus ou moins d'insistance ; la plus grande prudence doit être apportée à satisfaire cet appétit intempestif. Seuls les aliments les plus légers seront autorisés, et en très petites quantités; par exemple des cuillerées de lait glacé ou de bouillon de poulet. Peu à peu on augmentera ces quantités ; mais, alors môme que la convalescence est établie, les ahments solides seront mesurés avec parcimonie et devront être pris parmi les plus digestifs. Une imprudence diététique est une cause effective de rechute; et l'on ne doit pas oublier que dans la fièvre jaune une rechute est extrêmement dangereuse. On pourra, s'il le faut, recourir aux lavements nutritifs.

Le traitement de Sternberg. - Sternberg préconise un

traitement par les alcalins qui semble promettre beaucoup. Le but principal est de combattre l'hypéracidité du contenu gastrique et intestinal, symptôme toujours important dans la fièvre jaune. Sternberg prescrit 10 grammes de bicarbonate de soude et o gr. oa centigrammes de bichlorure de mercure dans un litr,e d'eau; on fait absorber toutes les heures 5o grammes de cette solution. Ce traitement aurait pour résultat non seulement de neutraliser le contenu du tube digestif, mais encore d'accroître le flux de Turine, le bichlorure de mercure tendant cà supprimer les fermentations dans le canal intestinal. Sur 3oi blancs traités par cette méthode, il n'y eut que 7,3 p. 100 de décès; sur 72 noirs, pas un cas mortel. D'autres exemples encourageants ont été apportés sur l'efficacité de ce traitement, qui mérite certainement de nouvelles expériences sur une plus vaste échelle. «

Prophylaxie. — Durant les épidémies ou les exacerbations endémiques de la fièvre jaune, les personnes non acclimatées doivent s'éloigner, si possible, de la zone dangereuse. Par-dessus tout il faut fuir les quartiers bas et malpropres de la ville, et éviter même de les visiter; ou, si l'on y est obligé, n'y rester qu'un temps très court et jamais durant la nuit. Les personnes susceptibles de contracter la maladie ne doivent pas dormir dans les étages inférieurs des maisons, et doivent surveiller leur santé générale et éviter toutes les causes de dépression ou de trouble physiologique. Les marins ne seront pas autorisés à se rendre à terre.

Dans tout pays exposé aux épidémies de fièvre jaune, l'état sanitaire des villes sera l'objet d'une surveillance attentive. L'expérience a montré que rien n'attire cette maladie comme la saleté et l'encombrement. Les navires ne doivent pas quitter les ports infectés ou entrer dans les ports non infectés, durant la saison chaude, sans être soigneuse-

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ment visités. Si l'on trouve à bord des cas de fièvre jaune, les malades devront être isolés dans un hôpital spécial, le navire complètement désinfecté, et l'équipage privé pendant cinq jours au moins de toute communication avec la terre. La destruction de tous les détritus s'impose. Les vêtements, les livres, etc., doivent. être soigneusement désinfectés, et tous les moyens possibles employés pour prévenir la formation de nouveaux foyers d'infection autour des malades. Dans le cas où la maladie apparaîtrait dans une localité qui n'est pas habituellement un centre de fièvre jaune, le moyen le plus pratique de parer au danger menaçant est pour les autorités d'éloigner tous les gens du voisinage, à l'exception des gens immunisés et de l'entourage immédiat du malade, et de placer la population, avant sa dispersion, en quarantaine pendant dix jours dans un campement. Pendant ce temps, l'aire infectée sera maintenue rigidement, isolée. On a 'pu empêcher de cette manière la diffusion de la maladie.

Lorsque la fièvre jaune éclate dans un navire de guerre, les malades doivent, si possible, être envoyés à terre, et le vaisseau expédié rapidement au nord ou au sud dans des climats froids, toutes les précautions sanitaires étant prises dans l'intervalle.

Le sérum de Sanarelli (p. 177) P^^t être considéré comme encore sub judice au point de vue préventif et curatif.

Il y a une question importante en connexion avec la hevre iaune, question qui devra bientôt être un sujet de préoccupation internationale, c'est celle de l'extension possible de ia maladie à l'Asie, aux îles de la Sonde, à la Polynésie et a la côte orientale d'Afrique. Il y a déjà eu des incursions en Europe; c'est un fait relativement peu important, car les conditions climatériques et hygiéniques sur ce contment sont défavorables à. la diffusion de la maladie. 11 en serait autrement, on doit le craindre, en ce qui concerne 1 Asie. Heureusement, jusqu'ici la fièvre jaune ne paraît pas avou