TREIZIÈME LEÇON

ANGINE PHLEGMONEISK

La dénomination d'angine phlegmoneuse, plus compréhensive que celle d'amygdalite suppurée, de périamygdalite, d'angine péri-amygdalienne, sert à désigner une forme toute spéciale de phlegmasîe de la gorge, caractérisée par la tendance à la formation d'un foyer de suppuration.

Ainsi comprises dans leur acception la plus large, les angines phlegmoneuses n'affectent pas toutes le même siège anatomique. Par ordre de fréquence, nous trouvons d'abord les collections purulentes de la loge périamygdalienne : c'est là le lieu de prédilection des abcès gutturaux. Aussi est-ce la péri-amygdalite que nous décrirons surtout dans cette leçon ; il nous suffira ensuite d'indiquer rapidement les particularités appartenant aux autres variétés. En général, le foyer de suppuration se

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développe en haut et en dehors de Tamygdale, ou bien encore dans Tépaisseur du pilier antérieur du voile palatin ; quelquefois, c'est à la partie la plus supérieure ou dans la région la plus externe des tissus qui avoisinent Tamygdale. Dans toutes ces circonstances, Taffection mérite à proprement parler le nom de péri-amygdalite.

Viennent ensuite les tonsilles elles-mêmes. Ces glandes, quoique fréquemment sujettes à s^enflammer, sont, plus rarement qu'on ne le croit, envahies par la suppuration. Il est vraiment exceptionnel de voir s'y développer un phlegmon parenchymateux : lorsque l'amygdale suppure, ce sont le plus souvent de petites pustules superficielles qui se forment, ou bien encore c'est une suppuration des cryptes folliculaires qui se produit.

En troisième ligne, il faut ranger le voile du palais et particulièrement la luette. Enfin, le tissu cellulaire rétropharyngien clôt la liste des régions susceptibles d'être envahies par la suppuration. Les abcès rétro-pharyngiens aigus rentrent donc dans le chapitre des angines phlegmoneuses : leur symptomatologie spéciale nécessitera une description particulière.

Les CAUSES de la péri-amygdalite méritent de nous arrêter un instant. L'âge du malade parait avoir une certaine importance : vraiment rare chez l'en&nt, cette afiéction devient très-fréquente après la puberté, de

dix-huit à vingt ans. Il y a, comme je vous l'ai déjà fait remarquer, à cette époque de la vie, une tendance particulière aux affections gutturales; mais en outre, chez quelques adolescents, vous observerez une sorte de prédisposition spéciale à la formation d'abcès pharyngiens ; aussi les récidives ne sont-elles pas rares , mais dans ces circonstances l'affection est relativement légère. Chez les adultes , la péri-amygdalite est moins commune; passé quarante à quarante-cinq ans, elle devient une exception.

Un des points les plus intéressants de cette étiologiei c'est l'étude des relations qui existent entre l'angine phlegmoneuse et les autres phlegmasies gutturales. Il est important de remarquer en effet que le phlegmon péri-amygdalien complique le plus ordinairement un état inflammatoire plus ou moins modéré, caractérisé par une angine catarrhale chronique ou subaiguë, et toujours superficielle. Nous pouvons rapprocher ces faits des cas si connus d'abcès axillaires survenant dans le cours d'ua intertrigo, ou d'abcès du périnée développé à la suite d'un eczéma. Les autres variétés d'angine occasionnent beaucoup plus rarement le phlegmon ; quant aux angines membraneuses, elles n'en sont jamais suivies, alors même qu'elles ont nécessité les cautérisations les plus vigoureuses.

Les causes déterminantes de la péri-amygdalite sont, à peu de chose près, les mêmes que celles de l'angine

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4^taiTbale aiguë. Le froid surtout a été incriminé , et spécialement le coup de froid, ou en d^autres termes les refroidissements subits , alors que les téguments sont couverts de sueur.

Les SYMPTÔMES de l'affection présentent deux modes de début essentiellement différents, d'où résultent deux formes cliniques importantes à connaître. Tantôt, en effet, c'est d'emblée, subitement, sous forme d'un phlegmon profond, que commence le mal de gorge; tantôt, au <!ontraire, la maladie s'annonce par une angine catarrhale légère, sur laquelle vient se greffer l'inflammation du tissu cellulaire péri-amygdalien. Ce dernier mode de début est sans contredit le plus habituel.

Uangine catarrhale qui précède est souvent considérée comme insignifiante par le malade lui-môme : c'est à peine s'il éprouve un peu de gêne pendant la déglutition et quelques douleurs de gorge. Tout à coup, vers le troisième, le quatrième ou le cinquième jour de cette affection si bénigne en apparence, éclatent les signes de l'angine phlegmoneuse, lesquels ressemblent à ceux de la forme à début subit. A ce moment survient un accès fArile plus ou moins intense qui s'annonce par un frisson : la fièvre est souvent fort vive ; la température peut atteindre les chiffres de 39% 5 ou de 40% en même temps que se montrent un certain nombre de phénomènes réactionnels, quelquefois ausâi un léger délire.

Bientôt apparaît une douleur locale vite, souvent aiguë, spontanée, qui s'irradie dans les mâchoires, vers l'oreille, le cou, et occasionne une gène très-pénible. La déglutition des liquides et des solides devient excessivement douloureuse ; les mouvements du maxillaire inférieur sont très-difficiles, souvent même quelque temps avant que se montrent les signes évidents de la péri -amygdalite. L'abaissement de la mâchoire devient de plus en plus incomplet, et bientôt l'occlusion de la bouche est à peu près absolue. Ce phénomène est des plus importants, surtout lorsqu'il se montre vers le début de l'affection, car, à lui seul, il peut indiquer presque sûrement l'importance réelle d'une angine qui paraissait devoir être simple.

Tels sont les troubles fonctionnels ; ils s'accompagnent de signes objectifs d'une grande valeur. Il existe une rougeur plus ou moins vive de la muqueuse pharyngienne, rougeur qui, rarement localisée au point où se formera le foyer purulent, se montre d'ordinaire diffuse, étendue. Sa teinte est très-vive; c'est celle des téguments dans le phlegmon. Quelquefois elle offre une prédominance, une intensité plus accusée en un point : c'est là que siège l'abcès en voie d'évolution. Assez souvent, la rougeur, presque uniquement unilatérale, constitue un signe d'une importance toute spéciale.

Une tuméfactiofi d'étendue et de saillie variables accompagne toujours l'injection de la muqueuse. Ce

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gonflement partiel est quelquefois mou, œdémateux; bien plus souvent, il possède une rénitence spéciale. C'est le toucher à Taide du doigt qui procurera ce renseignement prérieux : c'est lui qui donnera la meilleure indication dans cette variété d'angine, car à lui seul il sufiBt. pour affirmer l'empâtement et par conséquent le phlegmon développé dans une région profondément située et que l'ouverture incomplète de la bouche dérobe en partie aux regards.

Il est assez habituel de constater tout autour du point empâté l'existence d'un œdème mollasse, occupant le voile palatin et la partie antérieure des piliers; cet œdème explique en majeure partie la difficulté quelquefois très-grande qu'éprouve le malade à fermer complètement la bouche. Quant aux amygdales, saillantes vers l'isthme du gosier, elles ne participent pas, le plus souvent, au gonflement des parties avoisinantes : elles sont simplement repoussées vers la ligne médiane par la tuméfaction inflammatoire du tissu cellulaire qui les environne. Par contre, on aperçoit fréquemment à leur surface, quelquefois sur les piliers du voile du palais, des concrétions, sortes à' exsudations minces, blanches, superficielles, opalines, rappelant les desquamations épithéliales ; très-faciles à détacher, elles ne se reproduisent plus quand on les a fait une fois disparaître.

La tuméfaction interne s'accompagne d'un gonflement extérieur qui occupe la région sous- maxillaire et plus

particulièrement l'angle de la mâchoire; parfois, il envahit toute la partie supérieure de la région cervicale. Ce gonflement n'est pas seulement le fait de Tinflammation phlegmoneuse ; assez souvent, on reconnaît par la palpation quelques ganglions plus ou moins profonds, en général peu volumineux, mais par contre très-douloureux. .

La douleur gutturale est rapportée dans les premiers jours au point précis où se forme le phlegmon; peu à peu, elle augmente et devient bientôt insupportable. Le malade éprouve un sentiment de tension pénible dans la gorge, dans le cou, dans les oreilles; cette dernière irradiation indique la propagation de Tinflammation à la trompe d'Eustache, mais c'est un accident peu fréquent.

La dégliUitiofij difficile dès le début de Tangine, devient très-vite presque impossible : Tisthme du gosier est rétréci; les contractions musculaires sont gênées par rintensité du gonflement inflammatoire. Le malade, en proie à une salivation souvent abondante, rend par expuition presque incessante, d'abondantes mucosités, qui, pendant le sommeil (quand celui-ci est possible, ce qui est rare), s'écoulent spontanément hors de la cavité buccale. A cette période, la respiration est pénible, la bouche reste entr'ou verte ; il y a du stertor , et la voix est nasonnée au plus haut point.

Bientôt le gonflement et la rougeur atteignent leur

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maximuin. U est difficile d'examiner la gorge en abaissant la langue : le toucher lui-même à l'aide du doigt devient presque impossible, Técartement des mâchoires diminuant chaque jour davantage.

 ce moment, la maladie entre dans une phase nouvelle. Vers le troisième jour, et surtout vers le quatrième ou même le cinquième jour de la maladie, les symptômes se modifient presque subitement. La douleur change de caractère : elle est moins tensive, mais elle devient pulsative, lancinante; le malade éprouve au niveau du point enflammé des battements rhythmés caractéristiques. La tuméfaction diminue un peu et se localise; souvent même, la bouche s'ouvre un peu plus facilement. La fièvre diminue de même ; parfois elle disparaît presque tout à fait.

Ces symptômes annoncent d'une manière certaine que Yabcès est formé. Si l'on examine alors le pharynx à l'aide du doigt, on sent une saillie plus ou moins volu*^ mineuse, non plus dure, mais bien d'une mollesse remarquable, qui présente même souvent une fluctuation évidente, et occupe le point précis où siégeait la rougeur initiale.

Abandonnée à elle-même , la collection purulente ne tarde pas à s'évacuer. Uouverlure spontanée peut se &Lre dans deux conditions difiërentes. Tantôt elle s'effectue pendant la nuit, et le malade, au réveil, éprouve un soulagement extraordinaire : du jour au lendemain,

la déglutition est devenue presque possible, en même temps que la douleur s'est calmée. Tantôt, au contraire, c'est pendant le jour que se fait l'ouverture de l'abcès péri-amygdalien : dans ce cas, le malade rejette tout d'un coup par la bouche un liquide purulent, épais, d'une saveur nauséabonde et d'une odeur fétide. Cette fétidité du pus n'est pas, sachez-le bien, spéciale à cette variété d'abcès : les collections purulentes développées au voisinage de toute cavité muqueuse telles que la bouche, le vagin, l'anus, présentent également cette particularité.

Le point où s'est faite l'ouverture du foyer est souvent fort difficile à découvrir; il en est d'ailleurs parfois de même après la ponction faite au bistouri : quelquefois cependant, on aperçoit un petit oriûce au point le plus saillant de la tuméfaction. C'est souvent à l'intersection des piliers, au-dessus des amygdales, que s'effectue la rupture de la poche purulente.

La MAHGUE de la maladie, arrivée à cette période, est assez variable. Il est très-fréquent de voir, après cet amendement subit apporté dans les phénomènes généraux et fonctionnels, l'écoulement se faire avec abondance pendant deux ou trois jours, puis bientôt diminuer et la guérison survenir. D'autres fois, surtout à la suite d'une incision prématurée, plus rarement peut-être après l'évacuation spontanée de l'abcès, Touverture se

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referme prématurément. On voit alors se réveiller, quoique avec moins d'intensité, les phénomènes généraux assoupis ; en même temps, réapparaissent la douleur, la gène de la déglutition, le gonflement inflammatoire; mais, cette fois, les symptômes sont atténués et de courte durée : l'abbès s'ouvre à nouveau, et après un ou deux jours la guérison est complète. Dans certains cas tout à fait exceptionnels, on voit même plusieurs poussées nouvelles se succéder ainsi avant d'assister à la guérison définitive de l'abcès.

La durée ordinaire de la maladie est rarement de quatre ou cinq jours : ordinairement, elle atteint huit à dix jours.

La guérison est la terminaison la plus ordinaire; elle est précédée d'une courte convalescence; mais celle-ci est quelquefois traversée par certains accidents qui en retardent le cours : c'est ainsi que l'on a pu voir survenir une paralysie des muscles du voile du palais. La guérison peut être même compromise par une complication heureusement assez rare : je veux parler de roedème sus-glottique, avec son cortège d'accidents asphyxiques ; mais, je le repète, ces faits sont exceptionnels.

Après vous avoir fait connaître les caractères de la forme la plus fréquente de cette angine, c'est-à-dire de la péri-amygdalite, il est nécessaire d'aborder la desciiption des particularités inhérentes aux différentes va* Ttétés de l'angine phlegmoneuse.

Nous commencerons par Tamygdalite suppurée. La tuméfaction occupe le plus souvent une seule amygdale; quelquefois cependant, les deux tonsilles sont enflammées; dans ce cas, elles sont d'ordinaire successivement affectées. Très-fréquemment, vous pourrez suivre en quelque sorte pas à pas ^es deux périodes de catarrhe, puis de phlegmon, que nous avons décrites. En tout cas, l'ouverture du foyer purulent est presque toujours invisible; parfois, c'est par un crypte folliculaire que le pus se fait jour dans le pharynx.

La gangrène est un mode de terminaison excessivement rare dans cette affection. Elle paraît cependant avoir été réellement observée, quoiqu'il soit nécessaire de faire de grandes réserves pour la plupart des faits de

ce genre.

Parmi les accidents graves signalés par les auteurs, et d'ailleurs fort rares, je vous citerai l'hémorrhagie par ulcération de la carotide interne, de la maxillaire interne (admise par Grisolle, MuUer), et la thrombose des veines jugulaires, signalée par Didelot et par M. Blachez; ce sont là des complications presque toujours mortelles et qui constituent des cas vraiment exceptionnels.

La palalite phlegmoneuse^ Vuvuliie (cette dernière trèsrare) n'offrent rien de particulier à noter, si ce n'est que l'occlusion de la bouche est plus facile que dans les autres variétés.

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Les ABCÈS RÉTRO-PHARYNGIENS (ou mieux opistho-pharyngiens) constituent une des variétés les plus impor* tantes à bien connaître pour le clinicien. Je ne vous entretiendrai ici que des abcès aigus, déterminés tantôt par un phlegmon du tissu cellulaire sous-muqueux, tantôt par une adénite, suivant le mode indiqué par M. le professeur Verneuil : je passerai complètement sous silence les abcès chroniques consécutifs à une lésion osseuse, et qui ne rentrent pas dans le cadre que nous nous sommes tracé.

Parmi ces collections purulentes aiguës de la gorge, les abcès rétro-pharyngiens ne sont vraiment fréquents que dans l'enfance, puisque sur 48 faits réunis par M. Gillette, 12 se rapportent à des sujets au-dessous de 5 ans. Leur début (comme pour la péri-amygdalite) est souvent celui d'une angine aiguë simple ; mais, très-rapidement, les symptômes accusés par le malade et ceux que constate le médecin deviennent tout à fait spéciaux. De même que pour la pharyngite, leur siège et conséquemment leurs symptômes sont variables et nécessitent que l'on en décrive deux variétés : les abcès supérieurs et les inférieurs ou latéraux.

Les abcès rétro-pharyngiens supérieurs et moyens (Gillette) sont plus ou moins visibles et donnent lieu à des signes que l'on peut constater directement, quoique parfois avec une certaine difficulté. Ils s'annoncent par une gène notable de la déglutition, une douleur vive, revê-

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taût quelquefois la forme névralgique et qui dans certains cas (Nélaton, Gillette) serait imputable à une péri-névrite. La dyspnée est en général modérée, sauf dans les faits relativement assez rares où Ton a vu la phlegmasie se propager vers le larynx : dans ce cas, les accidents éclatent redoutables, terribles, et le tableau effrayant de Vœdème gloUique se déroule sous les yeux de l'observateur. Gène continue de la respiration, qui s'accroît passagèrement pendant les accès d'étouffement ; inspiration difiBcile, pénible et contrastant avec l'expiration relativement facile; finalement menace de phénomènes aspbyxiques à échéance plus ou moins lointaine : tels sont les phénomènes indicateurs de cette grave complication.

Les symptômes physiques sont de la plus grande importance pour la précision de la diagnose et les indications thérapeutiques. L'inspection de la gorge permet souvent d'apercevoir la saillie formée par la tumeur phlegmoneuse qui projette en avant la paroi postérieure du pharynx; j'ai vu cette paroi arriver au contact de la luette chez un enfant de 3 ans. Le toucher fournit des renseignements plus précis encore, non seulement sur les limites exactes de la poche purulente, mais aussi sur son degré de mollesse et sur la flucluation qui se développe rapidement et permet d'intervenir d'une façon assurée. Le doigt porté au fond de la gorge fait en outre connaître exactement ce qui, dans la tuméfaction profonde, est le fait de l'œdème collatéral.

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Les atfcès réiro-pharyngiens inférieurs ont une symptomatologie notablement différente. Souvent, Tattention de robservateur sera éveillée par une angine antécédente ; maisy dès qu'elles ont acquis un certain développement, ces collections purulentes s'annoncent par des troubles respiratoires plus ou moins graves qui donnent à la maladie des caractères tout spéciaux : aussi comprend-on combien fréquemment ces abcès ont pu être méconnus. C'est ainsi que Ton a cru tantôt à Texisteoce d'un croup ou d'un faux croup au début, tantôt à un œdème de la glotte, ou bien encore à la présence d'un corps étranger du pharynx ou du larynx. Quoi qu'il en soit, vous constaterez toujours dans ces circonstances une dyspnée extrême causée par l'occlusion incomplète du vestibule de la glotte : en outre, bien que continue^ c'est surtout à la fin de la déglutition, pendant l'ascension du larynx, que la suffocation est le plus marquée. Sou* vent aussi, la dyspnée résulte de l'inflammation du voisinage, inflammation violente, qui, s'étendant aux replis aryténo-épiglottiques doublés d'un tissu cellulaire lâche, y détermine la formation d'un œdème sus-glottique. Alors le sifflement laryngo-trachéal inspiratoire mettra sur la voie du diagnostic; notez aussi que la voix, le plus souvent nasonnée , conserve très - rarement ses caractères normaux.

Cependant les symptômes pharyngiens s'accentuent bien vite. La déglutition devient rapidement presque

impossible, el la dysphagie est surtout marquée pendant le passage des aliments solides.

Dans cette forme, plus encore que dans la précédente, le toucher pharyngien joue un rôle capital : c'est lui qui va remplacer la vue ; car, si l'on a pu chez les adultes apercevoir à Taîde du laryngoscope la collection purulente, ce moyen d'investigation, est-il besoin de le dire, est impraticable sur l'enfant, comme il Test sur les sujets dont la dyspnée est extrême. Par contre, le doigt fait constater la tuméfaction, la fluctuation même, et, dès lors, le diagnostic peut être positivement établi.

Ces lésions profondes ne se traduisent pas, en général, par le gonflement de la région cervicale. Il est bien rare (Rilliet et Barthez) qu'on ait signalé la tuméfaction de la partie postérieure ou postéro-supérieure du cou. Un autre signe bien important et beaucoup plus fréquent, c'est une raideur de la nuque, sorte de contracture réflexe immobilisant la région cervicale dans une extension plus ou moins marquée. Dans un cas que j'ai récemment observé, cette raideur était extrêmement pénible pour le jeune malade (un garçon de 18 ans) qui ne pouvait exécuter le plus petit mouvement de la tête.

La marche des abcès rétro-pharyngiens est toute spéciale : plus lente que celle du phlegmon péri-amygdalien, elle est aussi plus grave. La mort, en eflet, peut survenir par sufiFocation, et celle-ci est la conséquence tantôt de

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I occlusion ou pour mieux dire de la compression du larynx, tantôt de Fœdème glottique, parfois enfin de rouverlure de l'abcès sous-muqueux dans les voies aériennes. En outre, une suppuration prolongée peut s'établir même après Touverture par incision, et des accidents pyohémiques graves en être la conséquence : cette longue durée de la suppuration tient parfois à la pénétration de substances alimentaires solides ou liquides dans le foyer. La guérison cependant est possible : rarement spontanée, elle est bien plus souvent obtenue grâce à un traitement actif.

Après avoir successivement passé en revue les différentes angines phlegmoneuses, il est nécessaire de vous présenter quelques considérations générales sur leur DIAGNOSTIC différentiel.

Au début, pendant la période angineuse, lorsqu'on aperçoit les exsudations minces et foliacées qui tranchent sur la rougeur de la muqueuse, on pourrait croire, à première vue, à l'existence d'une angine pseudo-memrbraneuse proprement dite; mais, je vous rappellerai que cet exsudât n'a véritablement point d'importance et ne se reproduit jamais après qu'on l'a détaché. Par contre, dans l'angine phlegmoneuse , il existe un gonflement considérable et une réaction inflammatoire très -vive ; c'est l'inverse de ce que vous observez dans l'angine herpétique et surtout dans la diphthérie pharyngée.

Un point plus délicat de diagnostic consiste à distinguer Vamygdalite de la péri-amygdalite. Après les détails que je vous ai donnés sur le siège précis du processus phlegmasique dans les deux cas et sur l'évolution diÊTérente de ces deux affections, l'erreur serait vraiment impardonnable. Indépendamment de l'aspect des parties, le toucher montrera que dans la péri-amygdalite la tonsille «st plutôt repoussée vers la ligne médiane que véritablement tuméfiée par elle-même. En outre, la péri-amygdalite est presque toujours unilatérale, et l'occlusion de la touche se fait plus diflBcilement que dans l'amygdalite. Toutefois, je vous le répète, c'est à l'aide du doigt, et du doigt seulement, que vous acquerrez des notions suffisantes pour formuler une diagnose certaine.

Une question très-importante à résoudre pour la connaissance exacte de l'angine phlegmoneuse est celle de décider si Vabcès est constitué. Deux ordres de symptômes permettront de porter ce jugement : d'une part, l'amen- -dément, la détente générale si fréquemment observés dans le cours du phlegmon pharyngien au moment de la suppuration, et d'autre part, l'existence de la fluctuation ou tout au moins d'une mollesse, d'une rénitence ^caractéristiques développées en un point limité.

Toutefois, alors même que la suppuration existe, une erreur de diagnostic est encore possible. Il est en effet une affection grave, qui décolle et détruit profondément

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le tissu cellulaire et les parties molles de la région amygdalienne, affection qui peut être prise à son début pour une péri-amygdalite simple : je veux parler du phlegmon diffus péri-amygdalien. Mais ici c^est le sphacèle des parties molles qui caractérise la maladie : la suppuration, lorsqu'elle a le temps de se produire, se fait jour à l'extérieur, dans la région sous-maxillaire, vers les parties latérales de la région cervicale, parfois même au niveau de la clavicule, comme le rapporte Velpeau. Enfin au sphacèle du pharynx, aux suppurations diffuses gagnant la peau, viennent s'ajouter encore les hémorrhagies graves, qui complètent le tableau de la maladie. Vous n'oublierez pas d'ailleurs que le phlegmon diffus péri-amygdalien est une affection presque toujours secondaire soit à une fièvre éruptive (rougeole, scarlatine, plus rarement variole), soit à la fièvre typhoïde. Il est plus spécial aux enfants, ne s'accompagne pas de phénomènes réactionnels, et son début est ordinairement insidieux.

Je dois, en terminant, insister particulièrement sur les grandes difficultés que présente parfois la diagnose de V abcès rétro'pharyngierij surtout lorsque le foyer n'en est pas accessible à la vue. On peut croire alors à un œdème de la glotte, affection à laquelle le tableau symptomatique emprunte ses traits principaux, puisque, dans l'abcès rétro-pharyngien, il existe souvent un certain œdème concomitant des replis aryténo*épiglottiques. On a cru de

même à l'existence du croup^ à la présence d'un coi^ps étranger; mais ici Terreur ne serait point excusable. Rappelez-vous bien, en eflet, dans les cas douteux, combien est un signe valable la gêne simultanée de la respiration et de la déglutition, gène qui n'existe point dans les affections que je viens de vous citer. Examinez alors le malade avec attention , et vous remarquerez deux phénomènes importants. En premier lieu, la dyspnée est continue : or, dans le cas de corps étrangers des voies aériennes, il existe des accès de suffocation, et d'autre part, dans le croup, des accès d'étouffement se produisent dès l'abord, et c'est plus tard que la dyspnée devient persistante. En second lieu, vous noterez souvent ce fait, c'est que la voix reste normale, tandis que dans le croup elle s'altère très-vite et quant aux corps étrangers des voies aériennes, sauf pour ceux du larynx, rarement la phonation est atteinte, et encore est-ce seulement au moment des accès. Vous noterez encore que dans l'abcès rétro-pharyngien il n'y a pas, au creux épigastrique, ce tirage spécial au croup. Remarquez bien que je ne vous parle pas de l'expulsion de fausses membranes : ce phénomène, quoi qu'on en ait dit, ne s'observe guère dans le croup, si ce n'est peut-être à la suite d'un vomitif, et même alors il est exceptionneU

En tout c^s, et quelque assurée que paraisse la diagnose à vos yeux, vous ne manquerez jamais au précepte que je vous ai maintes fois rappelé : vous exami-

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nerez par le toucher le pharynx, et au besoin vous aurez recours, chez l'adulte, au laryngoscope.

A moins d'abcès rétro-pharyngien, affection heureusement fort rare et d'un pronostic sévère, l'angine phlegmoneuse constitue en somme une maladie plus effrayante que sérieuse. Ainsi que l'a fort bien dit Trousseau, elle étrangle, mais elle ne va jamais jusqu'à étouffer. Toute la gravité résulte du développement possible des complications laryngées qui peuvent toutefois être souvent prévues et toujours combattues avec succès.

Nous voici arrivés à un point des plus intéressants, je veux parler du traitement. Et d'abord , esWl possible de prévenir le développement de Vangine phlegmoneuse chez les sujets que des attaques antérieures y prédisposent? Jusqu'à un certain point, la réponse peut être affirmative : aussi devrez-vous donner les soins les plus assidus à toute angine aiguë ou subaiguë survenant dans ces cir* constances. Vous emploierez de même tous les moyens sus-indiqués pour faire disparaître les inflammations chroniques de la gorge existant chez ces malades ; vous n'hésiterez pas, s'il y a lieu, à conseiller l'ablation des amygdales; vous combattrez la constipation, la dysménorrhée, qui, dans quelques cas, semblent exercer une certaine influence sur l'apparition des phlegmasies gutturales.

Lorsque la maladie est déclarée, le traitement curatif

varie suivant que Ton assiste au début de Tangine, que Ton se trouve en présence d'un abcès en voie de formation ou bien d'un foyer de suppuration déjà constitué.

Et d'abord, peut-on espérer, quand on est appelé dès le début du phlegmon^ empêcher la production du pus? Il va sans dire que nous parlons seulement de malades déjà atteints antérieurement d'angine phlegmoneuse et que nous savons en conséquence exposés à cette affection. Eh bien I on ne saurait compter d'une façon absolue sur les divers traitements dits abortifs : ils réussissent rarement à arrêter dans sa marche une angine phlegmoneuse. Les antiphlogis tiques les plus puissants, tels que saignées générales ou dérivatives, sangsues sous la mâchoire, et même sangsues portées dans le pharynx, tous ces moyens sont d'ordinaire impuissants et, malgré vos efforts, la maladie ne s'arrêtera pas.

Pouvez- vous au moins l'abréger? En modiflerez-vous la durée et la marche par une thérapeutique violente? M. Louis , qui a fait des recherches statistiques à ce sujet, a vu que la maladie ainsi traitée dès le début durait 9 jours au lieu de 10 jours et un quart : une si faible différence n'est guère de nature à commander l'emploi de cette médication. Je passe sous silence les purgatifs répétés ou énergiques, les vomitifs et quelques autres modes de traitement aussi peu efficaces.

En définitive, mieux vaut se contenter des gargarismes émoUients et tièdes^ qui atténueront suffisamment les

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symptômes les plus pénibles. Toutefois, lorsqu'un état gastrique bien caractérisé accompagne et complique Taffection gutturale, vous ne devez pas hésiter à recourir à l'usage des évacuants.

A une période plus avancée, alors que Vabcès pharyn^ gieii est en voie de formation ^ que le gonflement, la dyspbagie, la gêne de la respiration et les symptômes généraux vous indiquent suffisamment Tétat de suppuration commençante, pourrez-vous, devrez-vous rester spectateurs impassibles? Evidemment non. Mais ce n'est pas à la médication antiphlogistique qu'il faudra songer : elle serait sans action ou ne produirait qu'un soulagement très-incomplet, sans modifier sensiblement l'évolution de la maladie. Un excellent moyen, dont j'ai toujours eu à me louer, consiste dans les scarifications pratiquées sur la muqueuse du pharynx ; vous vous servirez non pas des pinces de Museux, conseillées par quelques praticiens timides, mais bien du bistouri, avec lequel vous ferez des ponctions multiples sur les points où la tuméfaction est la plus forte. Le léger écoulement sanguin, véritable saignée locale, déterminé par les mouchetures, amènera un amendement immédiat des symptômes. Par malheur, l'amélioration n'est pas durable et ne persiste guère au delà de quelques heures : il importe que vous en soyez prévenus afin de reprendre, s'il le faut, l'emploi des scarifications auxquelles vous pourrez revenir autant de fois qu'il sera nécessaire. D'ailleurs , le ma-

lade qui, par ce traitement, voit calmer ses atroces douleurs, en réclamera de lui-même l'application.

Nous arrivons enfin au moment où Vabcès est formé. Surveillez avec soin Tapparition des premiers symptômes de la collection purulente : aussitôt que vous apercevrez un gonflement localisé dans le pharynx, dès qu'un commencement de fluctuation se fera sentir, sïl existe une gêne considérable, n'hésitez pas à ponctionner, puis incisez sans crainte; vous donnerez ainsi une issue facile au pus, et une amélioration rapide en résultera.

Je vous le répète, quand la fluctuation est évidente, ne tardez pas à intervenir : ouvrez l'abcès. La ponction, quoi qu'en ait dit un de nos grands maîtres, Trousseau, abrégera toujours la durée de la maladie, à condition toutefois que l'ouverture soit suffisamment grande pour assurer le libre écoulement du pus. Dans le cas d'ailleurs où rincision se fermerait prématurément, il suffirait d'en écarter les lèvres avec une sonde cannelée pour vider le foyer et assurer la guérison.

Lorsqu'il s'agit d'un abcès rétro-pharyngien^ la temporisation n'est point permise : vous devrez faire des mouchetures précoces et aussi souvent répétées qu'il sera nécessaire, et, dès que la fluctuation ou même le ramollissement de la tumeur en un point quelconque donneront à penser que le foyer est constitué, vous inciserez sans attendre davantage. L'ouverture hâtive

ANGINE PHLEGMONEUSE 237

est le meilleur mode de traitement, le seul qui s'oppose avec efflcacîté aux graves accidents consécutifs.

L'incision faite, il est rarement nécessaire d'agir contre les accidents d'œdème glottique. Toutefois, si ceux-ci devenaient menaçants avant que l'ouverture de l'abcès fût possible, vous pratiqueriez immédiatement la trachéotomie, qui seule aurait chance de sauver le malade.