VINGT-ET-UNIÈME LEÇON

La gangrène du pharynx (angine gangreneuse) n'est pas aussi complètement connue que les autres affections de la gorge. La cause doit en être cherchée dans les discussions nombreuses dont cette affection a été Tobjet et dans la confusion qui a longtemps régné entre elle et la diphthérie. La connaissance de Pangine gangreneuse a effectivement passé par plusieurs phases successives, que Ton peut ramener à trois périodes principales, répondant à trois façons distinctes d'interpréter les faits.

Avant S. Bard et avant Bretonneau, angine gangreneuse et angine maligne étaient deux termes absolument synonymes. L'une comme l'autre de ces expressions servaient à désigner certains maux de gorge graves à évolution presque fatale et dont un des principaux symptômes consistait dans une sorte de désorganisation de la muqueuse gutturale, désorganisation que Ton prenait pour

(lu sphacèle. L'erreur était d'autant plus inévitable qu'à (tette époque, toute étude anatomo-pathologique de ces lésions faisant absolument défaut, l'analyse approfondie des diverses angines était impossible; on avait longtemps jugé les autopsies inutiles, comme le prouve la fameuse réponse de Gortesi aux sénateurs de Messine qui lui demandaient de faire l'ouverture des corps.

Avec Bretonneau conmience la seconde période : la diphthérite est connue, étudiée, jusque dans ses moindres détails; Trousseau, Guersent, Roche et d'autres non moins connus l'admettent, la décrivent; mais, sous l'influence de l'impulsion donnée, toutes les angines graves ou malignes deviennent de droit des angines diphthéri" ques : il n'est plus question de la gangrène du pharynx.

I^es travaux de De La Berge, de Monneret, les recher- «!hes de M. le professeur Gubler caractérisent la troisième phase ou de réaction. Etudiant de plus près les angines malignes, on en reconnaît les diverses variétés^ t;t l'on démontre enfin qu'il existe incontestablement des affections gangreneuses du pharynx indépendantes de la diphthérie.

Appuyés sur l'interprétation rigoureuse des faits, les observateurs admettent généralement aujourd'hui que 1 angine gangreneuse existe, mais qu'elle affecte la plul^art du temps des relations indéniables et fréquentes avec la diphthérie, en dehors de laquelle on peut toutefois l'observer.

La gangrène de la gorge est surtout une maladie de Venfance : c'est de trois à six ans, selon Rilliet el M. Barthez, qu'elle survient le plus ordinairement. Vous pourrez néanmoins la voir se développer chez les adultes, ainsi que Trousseau en rapporte des exemples. . Plusieurs observateurs ont signalé la constitution lymphatique comme cause prédisposante ; mais cette action est plus que problématique.

Envisagée au point de vue de Tétiologie, la gangrène du pharynx peut être secondaire, consécutive à une maladie antérieure : c'est ce qui a lieu la plupart du temps; ou bien elle est primilive, et survient brusquement chez un individu en bonne santé, ce qui est tout à fait exceptionnel.

L'angine gangreneuse secondaire reconnaît pour cause principale la diphthérie, et permettez-moi de vous feire remarquer avec combien de circonspection doivent être accueillis les faits de gangrène non diphthérique : ceuxlà mêmes qui paraissent le plus probants comme cas de sphacèle primitif laissent trop souvent beaucoup à désirer; je vous citerai, par exemple, une des observations publiées dans la Clinique de Trousseau. D'ailleurs, cette complication apparaît plus spécialement lorsque la diphthérie est grave , maligne, comme cela s'observe aussi pour les autres gangrènes , pour celle de la vulve par exemple.

GANGRÈNE DU PHARYNX $n

La scarlatine tient peut-être, après la diphthérie, la place la plus importante panni les maladies qui favorisent le sphacèle de la gorge. C'est surtout dans le cours de certaines épidémies que cette complication est fré* quente, ainsi que nous l'avons déjà vu en étudiant les angines scarlatineuses graves.

Puis vient la rougeole, qui, vous le savez, occasionne fréquemment des gangrènes; de même, mais avec une fréquence encore moindre, la variole et aussi Y angine érytipdateuse (je vous en ai cité quatre cas). La fièvre Ufphoide^ lorsqu'elle fait naître certaines manifestations gutturales graves avec ou sans ulcérations, peut déterminer la mortification de la muqueuse de la gorge : le pharyngo- typhus ne sera pas confondu toutefois avec l'angine couenneuse des typhiques, dont nous avons fait récemment l'histoire et qui presque toujours est de nature diphthérique (Oulmont), plus rarement pultacée fChédevergne). Je n'ai pas à revenir sur ces détails, qui vous sont encore présents à l'esprit.

Parmi les causes du sphacèle pharyngé, je vous citerai également la dysenterie (Trousseau). En&n, M. Gubler a rajyporté en 1851 un cas manifeste de charbon de la goïge, caractérisé, chez un corroyeur, par une plaque gangreneuse accompagnée d'un emphysème étendu.

J'ajouterai en terminant que toute afiection pouvaut produire un état cachectique (les kystes de l'abdomen par exemple, ainsi que l'a rapporté M. Desnos) plonge

quelc^uefois les malades dans un tel état de marasme, que la gangrène de la gorge se développe, de la même façon que surviennent les eschares du sacrum ou le Rphacèle du poumon.

En résumé, on peut invoquer pour Tangine gangreneuse secondaire, des causes semblables à celles qui président à Tapparition de la gangrène buccale. Il faut y ajouter seulement toutes les phlegmasies gutturales, surtout Y amygdalite et V angine phlegmoneuse^ dont Tinfluence étiologique est généralement admise. Quant au mécanisme par lequel on explique le sphacèle de la muqueuse dans ces angines aiguës, doit-on admettre avec J. Frank, et surtout avec Borsieri, un excès d'in/Zammaiicn? Faut-il croire à Tétranglement de la muqueuse amygdalienne par les piliers du voile palatin, comme M. Houzé de L'Aulnoit le soutient? Il est plus que probable que rétat de santé antérieur des sujets doit être principalement invoqué pour rendre compte de ces faits d'ailleurs exceptionnels.

Primitive^ l'angine gangreneuse reconnaît pour condition préalable une déchéance organique plus ou moins prononcée. Les causes prédisposantes sont ici des plus nettes, tantôt physiquesy comme la misère, rinsu£Bsance de l'alimentation, les privations et les fatigues, ainsi qu'on le voit chez les animaux surmenés; tantôt, ce sont des causes morales^ tels que les chagrins, les inquiétudes.

Quant à rapparition de l'angine gangreneuse sur des sujets forts, bien portants, qui sont atteints sans cause appréciable, comme dans les faits cités par Trousseau, il faut se demander s*il ne s'agit pas de véritables cas de diphthérie avec plaques de sphacèle consécutives.

Les SYMPTÔMES de Tangine gangreneuse sont quelquefois précédés par un ensemble de troubles vagues, véritablement prodromiques ; c'est ainsi que Trousseau signale un changement d'humeur très-marqué, un esprit chagrin, un découragement profond, phénomènes qui sont en définitive absolument comparables à ceux qui annoncent la prochaine invasion de la fièvre typhoïde.

Le (lébut de l'affection varie notablement suivant qu'elle est primitive ou secondaire à une amygdalite, h une angine phlegmoneuse, à la diphthérie. Dans la gangrène secondaire^ en effet, on observe une première phase caractérisée par les symptômes des afiections gutturales qui occasionnent le développement du sphacèle; mais, que cette première phase existe ou fasse tout à fait défaut, la mortification s'effectue sourdement, sans être annoncée par des symptômes importants, et il faut examiner la gorge, sous peine de laisser passer inaperçues des lésions déjà caractéristiques.

Par contre, dans quelques circonstances exceptionnelles, en particulier dans certaines gangrènes primitms, le début peut être subit. Un frisson parfois unique,

DAMASCHINO. 26

plus souvent suivi de nouveaux frissons, éclate tout à coup : le malade éprouve un malaise plus ou moins vague ; puis une douleur est ressentie à la gorge.

Les troubles fmctionfiels, ces indices précieux pour le diagnostic, peuvent manquer soit en partie, soit en totalité, lorsque les malades sont plongés dans radynamie ; le seul changement consiste alors dans une plus grande prostration, comme on l'observe assez souvent chez les enfants. Toujours peu intenses, ces troubles fonctionnels sont caractérisés par une gène de la déglutition et par une douleur quelquefois très- vive, au dire de Trousseau, qui persisterait après le passage des liquides. D'après Rilliet et M. Barthez cette douleur peut manquer; mais ces auteurs n'ont observé que des enfanta et n'ont vu, par suite, que des gangrènes secondaires. Très -rapidement, une salivation souvent abondante s'établit: elle est ichoreuse, fétide; mais c'est surtout l'haleine qui présente une odeur gangreneuse des plus marquées. Cette odeur sui generis^ cette fétidité de l'haleine, tellement forte, qu'elle rappelle celle des matières fécales, est d'une valeur capitale au point de vue du diagnostic.

Les signes objectifs permettent seuls de préciser la nature de la maladie. Au début, on trouve assez rarement des phlyctènes, sauf bien entendu quand le sphacèle est secondaire à l'érysipèle guttural : quant aux autres angines, on ne peut citer des cas où des phlyctèaes

aient été vues au début même de la mortification. Presque toujours, ce que Ton aperçoit dès l'abord, ce sont des plaques gangreneuses sur la muqueuse pharyngienne. Ces plaques, arrondies ou ovalaires, dont la dimension, parfois réduite à celle d'une lentille, peut atteindre un centimètre de diamètre et môme davantage, sont d'une couleur gris noirâtre, ou même franchement noire; un de leurs caractères les plus importants, c'est d'être déprimées par rapport à la muqueuse environnante. Vous les trouverez la plupart du temps sur les amygdales ; mais elles peuvent siéger sur toutes les régions du pharynx.

La muqueuse qui entoure la plaque de sphacèle lui forme un bord saillant, irrégulier, taillé à pic. Elle est rouge, d'une rougeur foncée parfois livide ou violacée ; mais, en outre , point important sur lequel j'insiste à dessein, elle ^st œdématiée.

Les ganglions sous-maxillaires et parotidiens sont le siège d'un engorgement variable et qui peut même faire absolument défaut; par contre, on a vu Tadénopathie devenir excessive.

Des lésions aussi graves s'accompagnent toujours de sfftnftâmes généraux^ parmi lesquels il faut surtout noter la perte rapide des forces. De très bonne heure, en efiet, on constate une adynamie profonde, qui, si elle n'est pas constanmient le phénomène initial, constitue du moins toujours un symptôme précoce.

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Nous avons vu que parfois un certain état fébrile existait au début ; en tout cas, la fièvre tombe vite. La température s'abaisse même considérablement à la périphérie, et il n'est pas très-rare de trouver le corps chaud avec les extrémités des membres glacées , phénomène qui concorde parfaitement avec Tétat adynamique.

Le pouls, petit, fréquent, est souvent très-ralenti : M. le professeur Gubler Ta vu tomber à 18 pulsations par minute. Ces diverses modifications du pouls coïncident avec une véritable tendance syncopale souvent notée par les observateurs et qui menace de terminer brusquement la marche de la maladie; fréquemment aussi, les téguments se couvrent de sueurs visqueuses.

Les mouvements respiratoires habituellement réguliers et normaux, sont quelquefois ralentis, surtout à une période avancée de la gangrène. La teinte violacée de la muqueuse, qui accompagne alors l'aspect cyanose de la peau, trahit immédiatement aux yeux l'état anhématosique. Ces troubles respiratoires, ainsi que Ta indiqué M. Peter, trouvent, mais très-rarement, leur explication dans l'existence d'hémorrhagies pulmonaires.

Les fonctions digestives ne restent pas longtemps indemnes : l'inappétence est presque immédiate; en même temps existe une soif vive et bientôt une répugnance absolue pour toute espèce d'alimentation; parfois enfin, une diarrhée fétide s'établit. Ajoutez à tous ces phénomènes morbides des troubles nerveux graves,

le délire, ragitation ou bien au contraire le coma, et vous aurez une faible idée des désordres profonds qui caractérisent Tangine gangreneuse.

La gangrène du pharynx existe avec son cortège de symptômes généraux graves : que va-t-elle devenir? Elle peut affecter, relativement à sa MAHCUE,deux formes différentes, suivant qu'elle est circonscrite ou diffuse.

Circomcritey Tangine gangreneuse offre une tendance naturelle au détachement de l'eschare qui s'est formée : M. Gubler a pu examiner au microscope ces plaques de sphacèle et en reconnaître l'origine. Après la chute de l'eschare, il reste une ulcération dont la profondeur est variable et sur laquelle on a pu voir quelquefois apparaître des fausses membranes développées secondairement (Valleix).

Diffuse, la gangrène du pharynx suit une marche extensive. On voit alors se former çà et là des plaques sphacélées, irrégulières, qui envahissent le voile du palais, la luette, les lèvres et les gencives, ou même qui, portant profondément leurs ravages, atteignent les replis aryténo-épîglottiques.

En même temps, les phénomènes généraux s'aggravent, et la maladie marche rapidement vers une terminaison funeste : cette forme est la plus fréquente, d'après Rilliet et M. Barthez, qui l'ont rencontrée 8 fois sur 13 observations.

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L^angine gangreneuse est une affection aiguë dont la durée varie de deux à six jours. Trousseau admet toutefois que la forme primitive est plus lente dans son évolution qui pourrait se prolonger pendant un mois.

La terminaison de cette affection est bien rarement favorable. Cependant Guersent avait déjà signalé la guérism possible de ces angines gangreneuses; il avait montré les traces laissées par la maladie, et fait connaître la valeur des cicatrices indélébiles indiquant les pertes de substance plus ou moins étendues subies par la muqueuse du pharynx (Vidal et Trousseau).

Toutefois la mort est pour ainsi dire la règle : le malade peut être subitement enlevé par une syncope; d'autres fois, il succombe à l'aggravation rapide des accidents comateux; enfin, lorsque les replis aryténo-épiglottiques sont envahis, l'œdème de la glotte termine rapidement la maladie. On a quelquefois observé, à titre d'accidents ultimes, la phlegmatia alba dolens, la diplopie (Trousseau) : peut-on dire que cette dernière décèle la nature diphthérique de l'angine gangreneuse? Si Ton admet l'existence de paralysies angineuses consécutives à des angines simples, inflammatoires^ nous ne croyons pas que l'on doive accorder à ces troubles o(*ulaires une valeur aussi considérable.

La mort est en définitive la conséquence habituelle de l'angine gangreneuse. Toutefois, il faut le reconnaître,

oette affection, dont le pronostic est si sérieux, n'est souvent que la terminaison d'une affection déjà fort grave : aussi doit-on porter un jugement moins sévère lorsque la gangrène est primitive ou lorsqu'elle succède à une phlegmasie aiguë de la gorge. Dans ce dernier cas en particulier, le sphacèle est un accident local toujours sérieux, mais dont la gravité diffère considérablement de celle d'une angine maligne liée à un état de profonde asthénie.

L'angine gangreneuse, étant le plus ordinairement secondaire, constitue, nous l'avons vu, une affection presque toujours insidieuse dans sa marche et dans Teasemble de ses symptômes. Le diagnostic ne devient donc possible (à moins d'un examen local fortuit) que quand l'attention est attirée vers la gorge par l'odeur . fétide de l'haleine ou par la gêne de la déglutition.

Nous ne croyons pas devoir insister sur les signes différentiels de la gangrène de la botiehe ou du poumon. Une telle erreur ne serait pas excusable, puisque vous savez qu'il est de règle de toujours examiner les cavités buccale et pharyngée lorsque la fétidit('î spéciale de l'haleine fait soupçonner une affection gangreneuse de siège encore indéterminé.

L'existence même de cette odeur fétide et nau- ^^éabonde de l'air expiré pourrait faire croire à une angine nkéro-membraneuse. Cette angine, vous vous le rappelez,

s'accompagne presque toujours d'une stomatite également caractéristique ; mais elle peut exister seule : souvenez-vous que dans ce cas les lésions sont souvent unilatérales, que l'ulcération grisâtre qui les caractérise ofire des bords saillants, boursouflés pour ainsi dire ; puis l'odeur de l'haleine est plutôt fade, tandis qu'elle est au contraire franchement cadavéreuse dans la gangrène. Les causes, la marche de cette angine, les conditions dans lesquelles elle se développe, sont tout autres : enfin, vous devez tenir un certain compte des considérations tirées de l'état général.

La diphthérie maligne se caractérise par des symptômes généraux, des troubles fonctionnels et des signes objectifs qui ressemblent bien souvent à ceux de la gangrène du pharynx. Toutefois, si vous détergez avec soin la gorge , vous découvrez la muqueuse non ulcérée ; vous reconnaissez les fausses membranes d'une couleur grise ou brunâtre, et vous pouvez suivre alors l'évolution des nouvelles plaques diphthériques : les ganglions sont tuméfiés, le plus souvent énormes. Enfin les conditions épidémiques, la contagion, l'âge du malade, seront autant de données utiles qui vous aideront à afiBrmer l'existence de* la diphthérie. N'oubliez pas toutefois que , malgré cette certitude, la diagnose devra parfois demeurer en suspens, le sphacèle pouvant compliquer Tangine pseudo«membraneuse.

Les LÉSIONS ANATOMiQUEs coostatées à l'autopsie sont plus ou moins étendues suivant que la gangrène est circonscrite ou diffuse. Dans cette dernière forme de TaffeclioD, on trouve un véritable putrilage h la place de la muqueuse du pharynx, dont le derme, ainsi que le tissu cellulaire sous-muqueux , sont transformés en eschare^ détruits, et, le plus ordinairement, méconnaissables; la couche flbro-musculaire mise à nu est elle-même parfois mortifiée.

Le siège des lésions n'est pas toujours circonscrit au niveau de Tisthme du gosier ; c'est quelquefois beaucoup plus bas que se fait le sphacèle, à l'union même de l'ûBsophage et du pharynx : on s'explique par cette situation profonde un certain nombre d'erreurs commises sur l'organe affecté de gangrène. Les ganglions sont enflammés plus ou moins violemment suivant les cas.

Enfin l'on a pu rencontrer concurremment des plaques de gangrène dans des régions et des organes plus ou moins éloignés du pharynx. C'est ainsi que certains auteurs ont noté la présence d'eschares dans l'œsophage, Testomac, les intestins, le larynx, la trachée, les poumons y la bouche. Mais on doit se défier de ces observations, déjà anciennes pour la plupart et en tout cas antérieures à la connaissance de la diphthérie : il est très-probable que des fausses membranes ont du être prises pour des plaques de sphacèle.

Huxham , dans Tépidémie d'angine gangreneuse quHl ^ décrite, avait constaté Tétat de dissolution du sang; la remarque précédente s'applique également à ses travaux.

Le TRAITEMENT uo diffère pas sensiblement de celui que Ton emploie contre la gangrène de la bouche : il doit -être local et général.

Localement^ on a conseillé de toucher les parties malades avec les divers caustiques, depuis Tacide chlorhydrique jusqu'au fer rouge et k la galvanocaustie, qui permettent d'agir plus sûrement et surtout plus éne^ giquement. Le thermocautère, dont l'application est si commode et qui offre le grand avantage de développer fort peu de chaleur rayonnante, rendrait probablement de grands services dans celte affection.

Les lavages, les injections détersives seront prescrits pour empêcher les accidents produits par la. putridilé. Les désinfectants les plus employés sont le chlorure de soude, Thyposulûte de soude et le permanganate de potasse; vous aurez aussi recours à l'acide phénique, aux préparations d'eucalyptus, à la teinture de myrrhe recommandée par M. le professeur Bouchardat.

Le traitement général^ vous le comprenez, est ici de la plus grande importance. Les toniques à hautes doses, les préparations de quinquina, les amers doivent être continués avec persévérance : le perchlorure de fer a semblé quelquefois utile.

Le vin, Talcooly le café, les boissons alimentaires roDstituent de précieuses ressources, à condition d'être bien supportés par Testomac.

Quelques auteurs ont conseillé l'emploi des vomitifs, aQn de faciliter la chute des plaques sphacélées et d'empêcher par suite l'absorption des produits septiques incessamment déglutis et qui vicient l'air respiré par le malade-, mais les moyens topiques et notamment les lavages et les injections seront tout au moins aussi efficaces et n'offriront pas les inconvénients réels de la médication vomitive.

Enfin, quand le larynx est envahi, la trachéotomie est une dernière ressource à laquelle vous devrez recourir si tant est que les forces du malade permettent de la tenter dans des cas aussi désespérés.