VINGT-DEUXIÈME LEÇON

DE l'oBSOPHAGITE

Les maladies de Vcesophage^ dont nous allons commencer rétude, sont en général assez mal connues, à l'exception peut-être de certaines affections organiques. D'or* dinaire, en effet, elles ne se révèlent que par un petit nombre de symptômes et, en conséquence, échappent aux moyens dMnvestigation ordinaires. Ajoutons qu'elles ac<x)mpagnent parfois des affections beaucoup plus sérieuses de la gorge et du larynx : elles passent alors complètement inaperçues; aussi leur réelle fréquence esl-elle mal établie.

Nous allons décrire successivement les inflammar lions, les spasmes, les dégénérescences néoplasiques. Quant aux rétrécissements du canal œsophagien, je vous en ferai connaître les signes différentiels à propos du diagnostic de Pœsophagisme et du cancer; mais je ne

VOUS en présenterai pas Tétude complète qui appartient plus spécialement à la pathologie externe.

Sous le nom ^'odsophagite, on désigne Tinflammation aiguë ou chronique de la muqueuse œsophagienne.

Parmi les causes qui la produisent, il faudrait, d'après Billard, citer le premier âge^ qui prédisposerait à cette affection ; mais comme , sauf les inflammations accidentelles, qui ne sont pas observées à cette époque de la vie, l'œsophagite est toujours secondaire, il en résulte que cette assertion est tout au moins hasardée. L'inflammation de ToBsophage est en effet primitive ou secondaire : primitive^ elle est toujours traumatique; elle reconnaît pour causes, le plus habituellement, les brûlures déterminées par le passage tantôt d'un corps chaud^ notamment de liquides bouillants, tantôt de substances corrosivesj acides, alcalines, ou simplement Pusage répété des irritants, tels que le tartre stUné^ comme, par exemple, dans les observations bien connues de M. fiéhier, de M. Laboulbène. D'autres fois, c'est le passage de corps étrangers^ notamment ceux qui sont pour\'us d'aspérités, tels qu'une arête de poisson, un fragment d'os, ou même une épingle; l'inflammation se développe principalement lorsque ces corps demeurent fixés dans la muqueuse, où ils se sont enfoncés. On a également incriminé le cathétérisme de l'œsophage dans les cas où cette opération est devenue nécessaire; mais son in-

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fluence nocive, quoique très-plausible, ne me paraît pas encore suffisamment démontrée.

Secondaire, l'œsophagite peut être une simple inflammation par propagation du muguet, plus rarement d'une angine diphthérique, ou bien même (mais à titre tout h fait exceptionnel) d'une lésion stomacale, telle que la gastrite aiguë.

D'autres fois, c'est une maladie générale qui produit une localisation œsophagienne : telle est par exemple y mais assez rarement, la variole ; tels sont le choléra, la fièvre typhoïde ou même la tuberculose. Ces faits, je le répète, ne sont pas communs.

Les LÉSIONS ANATOMiQuES constatécs sur l'œsophage varient avec la cause qui a déterminé l'inflammation de ce canal et suivant que la phlegmasie est aiguë ou chronique.

Si l'on recherche quel est le siège de ces lésions, on voit qu'elles sont ordinairement localisées en un point du canal œsophagien : le plus souvent, elles en occupent la portion supérieure, puis la partie inférieure, plus rarement la région moyenne : en somme, on les trouve presque toujours aux environs des orifices d'entrée et de sortie. Parfois les altérations sont généralisées : ce fait, tout exceptionnel, ne s'obsei've guère que dans certains cas de brûlure.

La muqueuse présente une rougeur par plaques ou

SOUS forme de pointillé; souvent même, elle est comme mouchetée par des hémorrhagies punctiformes. Sa surface offre un aspect dépoli remarquable, dû h la chute de répithélium : il en résulte que les glandes de la muqueuse font une saillie anomale. Il existe un gonflement, un véritable état tomenteux de cette membrane, qui est quelquefois manifestement ramollie; la sécrétioD, toujours exagérée, devient souvent muco-purulente.

Les altérations de la muqueuse sont susceptibles de gagner en profondeur : sa surface peut, par suite, présenter des ulcérations qui, d'ordinaire superficielles, ne sont plutôt à proprement parler que de simples érosions. Parfois; elles sont arrondies; on les a considérées alors <!omme étant folliculaires ou aphlheuses. Très«rarement, elles se développent en profondeur; dans ce cas, elles peuvent entamer le tissu sous-muqueux et le tissu musculaire, qui sont ramollis et même perforés. Dans Tintoxication par le tartre stibié^ Rokitansky a signalé sur le tiers inférieur de Tœsophage la présence d'ulcérations recouvertes de fausses membranes. M. Béhler a retrouvé l'éruption pustuleuse stibiée, localisée au tiers supérieur de ce conduit, et M. Laboulbène en a vu même au niveau du tiers moyen.

On a rencontré à la surface de la muqueuse des pseudo-membranes diphthériques ou diphthéroîdes, sans même qu'il y en eût alors sur le pharynx ou sur le larynx. Wagner a signalé ces fausses membranes à la

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suite de la fièvre typhoïde et du choléra. Il va sans dire qu'on ne devra pas confondre ces productions avec les plaques du muguet qui, chez l'enfant, se développent fréquemment dans Tœsophage (Parrot).

Les altérations inflammatoires aboutissent quelquefois à la production de foyers purulents : on trouve des abcès sous-muqueux, ou même péri-œsophagiens (péri- (Bsophagite de M. Caulet), dont l'ouverture ne se fait pas seulement dans l'œsophage, mais aussi dans le tissu cellulaire environnant. Il en peut résulter un phlegmon diffus et parfois même gangreneux, qui, selon la région où il se développe, est susceptible de produire des accidents graves. C'est ainsi que l'on a constaté des abcès du poumon, des suppurations développées dans le tissu cellulaire péri-aortique ; d'autres fois, le phlegmon développé à la région cervicale détermine un œdème considérable et une vaste suppuration diffuse du cou avec oedème de la glotte.

Les eschares produites par Tingestion de substances caustiques offrent une coloration, une étendue, une épaisseur extrêmement variables. Quant à la gangrène œsophagienne d'origine purement inflammatoire, son existence ne me parait pas encore nettement démontrée.

L'œsophagite chronique se caractérise par une teinte d'un rouge brun ou ardoisée de la muqueuse; cette dernière coloration est la conséquence d'anciennes

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fluxions sanguines. Le calibre de l'oBsophage présente alors tantôt des rétrécissements, tantôt des dilatations d'étendue et de siège très-différents. Notons enfin que Ton a signalé, à la suite de stases veineuses de longue durée produites par une affection organique du cœur, le développement d'un catarrhe chronique de la muqueuse.

Les SYMPTÔMES de l'œsophagite sont quelquefois mal caractérisés, et Faffection reste bien souvent latente. C'est surtout quand elle est légère qu'elle passe le plus facilement inaperçue, ou plutôt qu'on la confond avec une pharyngite ; de même , lorsqu'elle est secondais à une maladie générale grave, à un empoisonnement où les phénomènes toxiques et les troubles de l'estomac sont prédominants, on comprend que l'œsophagite concomitante soit méconnue.

Toutefois il existe un certain nombre de troubles fonttiofinels que je dois vous signaler. C'est avant tout une douleur rarement spontanée (car l'œsophage , vous le savez, est peu sensible à l'état normal); cette douleur est surtout vive pendant la déglutition; son siège, ou pour mieux dire le point où elle est rapportée par le malade, correspond tantôt au commencement de l'œsophage, dans la région cervicale, parfois même au niveau du larynx , en sorte que Ton pourrait penser à l'existence d'une affection de l'appareil phonateur. Ailleurs, la douleur se fait sentir très-bas, et le malade lui assigne

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comme siège le creux épigastrîque, le dos, d'où résulte la possibilité de croire à une affection de Testomac. Quelquefois enfin, la douleur occupe la partie moyenne de l'œsophage : elle correspond alors à la fourchette stemale ou à la région inter-scapulaire.

Cette sensation douloureuse n'est pas toujours trèsintense; elle se caractérise par une brûlure plus ou moins vive, qui se renouvelle au passage du bol alimentaire ou des boissons. Parfois, le malade indique de luimême que ses souffrances ne s'éveillent qu'à la fin de la déglutition ^ ; la dysphagie coïncide alors tantôt avec le début, tantôt avec la fin du troisième temps de la déglutition. Ce sont là les véritables caractères de la iffijJuigie œsophagienne; les malades éprouvent même quelquefois la sensation d'un temps d'arrêt subi dans sa descente par le bol alimentaire. D'ailleurs, le degré de chaleur des aliments ingérés a une certaine action dans ces arrêts spasmodiques ; les boissons froides ou au contraire très-chaudes, en d'autres termes à températures extrêmes, influencent manifestement, dans un grand nombre de circonstances, les contractions douloureuses de l'œsophage; le même effet s'observe lorsque la mastication des aliments n'a pas été complète.

Cette dysphagie légère que nous venons de signaler n'est qu'un symptôme de peu d'importance. Mais il

1. Cette particularité était très-accentuée chez les adultes atteints de muguet œsophagien, que j'ai ohservés cette année même dans mon service de Thôpital LaSnnec.

arrive assez fréquemment, que Tœsophage irrité se contracte avec violence sur la moindre parcelle alimentaire : il en résulte une intolérance absolue de Torgane enflammé, lequel rejette par régurgitation toute substance qui pénètre dans sa cavité. Notez bien que je parle de règurgilations et non pas de vomissements : ici, point de contrarions violentes et spasmodiques des muscles abdominaux, aucun efiTort d'expulsion; il s'agit au contraire d'un simple renvoi, d'un mouvement ascensionnel antipéristaltique, qui fait refluer de l'œsophage dans le pharynx et dans la bouche, les aliments déglutis. Ces régurgitations ont une grande importance dans l'histoire des maladies de l'œsophage ; quel en est ici le mécanisme? S'agit-il d'une véritable sténose du canal par suite du gonflement de la muqueuse? Faut-il admettre au contraire que le spasme du muscle œsophagien détermine à lui seul le phénomène en question? Il est probable qvio les deux causes agissent conjointement: le spasme toutefois, sauf dans certains cas particuliers, doit jouer le rôle principal.

Quoi qu'il en soit, ces vomissements œsophagiens, comme les appelle Wichmann, amènent le rejet par la bouche, non seulement des substances alimentaires et principalement des boissons ingérées, mais encore de mucosités filantes, quelquefois striées de sang, ailleurs muco-purulentes, Abercrorabie a même signalé la régurgitation d'une certaine quantité de fausses membranes.

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D'autres symptômes fonctionnels ont été encore observés dans l'œsophagite, le hoquet, par exemple, que Mondière a si bien étudié dans les affections de l'œsophage, mais il n'est pas constant; en outre, il n'est en aucune façon pathognomonique. J'en dirai autant pour l'oppression , pour les angoisses qui accompagnent les efforts de régurgitation et dont l'intensité est des plus variables.

L'état général ne présente d'ordinaire que des modifications de peu d'importance. La fièvre , la céphalalgie, sont légères et d'ailleurs inconstantes; mais, après plusieurs jours de diète, conséquence forcée de l'impossibilité d'ingurgiter les aliments et même les boissons, le malade s'affûblit : cependant cette *adynamie n'est jamais bien marquée.

Considérée dans ses diverses formes, cette maladie affecte une marche très-variable , d'où la possibilité de reconnaître quatre variétés distinctes.

Vossaphagite suraiguè^ celle que Ton observe dans les empoisonnements, se perd un peu au milieu des troubles graves des fonctions stomacales et des phénomènes toxiques dus à l'absorption du poison. Deux circonstances peuvent alors se présenter : ou bien le malade succombe aux désordres locaux et généraux produits par la substance ingérée, ou bien la guérison est obtenue au prix d'une perte de substance qui entraîne à sa suite tous

les accidents des rétrécissements œsophagiens. Dans les deux cas, les symptômes de Tœsophagite suraiguê sont masqués par ceux de la pharyngite et de la gastrite concomitantes.

VcMophagite stibaiguë^ ou légère, dure quelques jours seulement : je vous citerai comme exemple celle qui succède à Tingestion d'un corps étranger, ou encore celle qui est déterminée par une brûlure très-superficielle. La guérison est la règle, la maladie ne laisse à sa suite aucune trace, aucune conséquence grave, la muqueuse n'ayant été que superficiellement ou localement intéressée. Signalons toutefois l'intensité habituelle du spasme œsophagien dans le cas de corps étranger.

VoRsophagiie aiguë se caractérise par une première période fébrile où, durant quelques jours, les symptômes ont une assez grande intensité , période tout aussitôt suivie d'atténuation, d'apaisement, puis de résolution; la fièvre, plus ou moins vive au début, est toujours passagère. C'est dans l'œsophagite aiguë qu'Abercrombie a vu les malades rejeter des fausses membranes,

Vodsophagite phlegmoneuse s'annonce au contraire par une acuité très-grande des symptômes fonctionnels et généraux : les phénomènes fébriles sont très-accentués, et précédés de frissons. Après quelques jours commence une seconde période, entièrement marquée par les signes de la suppuration ; en même temps, la dysphagie devient complète, absolue. La maladie peut durer ainsi de six

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à huit jours, rarement davantage : puis survient tout à coup une détente brusque annonçant que Tabcès a pu se frayer une issue. Tantôt alors le pus est rejeté par la bouche ; tantôt il s'écoule dans Testomac, et il est rendu ayec les selles.

Toutefois la poche purulente ne se vide pas toujours^ dans la cavité œsophagienne : elle gagne quelquefois le tissu cellulaire avoisinant et donne naissance, comme nous Tavons vu, à un phlegmon péri -œsophagien. L'abcès qui se forme alors s'accompagne d'un œdème plus ou moins considérable de la région cervicale : que cet œdème se propage au vestibule du larynx et aux replis aryténo-épiglottiques, et l'on voit éclater les accidents formidables de l'œdème de la glotte.

D'autre part, la suppuration péri-œsophagienne peut envahir les espaces celluleux qui séparent les différents organes contenus dans le médiastin. Je vous ai déjà dit que ces abcès peuvent pénétrer jusqu'au poumon; on en a suivi d'autres qui avaient fusé le long du tissu cellulaire péri-aortique : ces graves complications échappent à une description méthodique des symptômes.

Nous avons vu que dans le cours ou à la suite de* Tœsophagite une ulcération peut se former. Cette ulcéra* lion se caractérise par la persistance des phénomènes douloureux, de la brûlure œsophagienne ; mais, détail important à noter, cette douleur se fait sentir alors en un pemtfixe. C'est surtout au moment de la déglutition, et

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plus spécialement pendant le passage de certains aliments, de liquides alcooliques ou acidulés, que la douleur se réveille; d'ailleurs la sonde œsophagienne qu'il faut introduire avec les plus grandes précautions rencontre invariablement sur son parcours un point trèsdouloureux. En même temps, le malade accuse d'une façon persistante des régurgitations de matières glaireuses ou sanguinolentes ; plus tard on voit habituellement apparaître les signes d'une coarctation de Toesophage.

L'ulcération, tant qu'elle existe, peut occasionner un accident redoutable qui vient modifier tout à coup la maladie, je veux parler de la perforation de l'œsophage : les phénomènes généraux les plus graves éclatent alors, et la mort arrive rapidement. Vigla, dans un travail publié dans les Archives de médecine pour Tannée 1846, a réuni des faits d'ulcération œsophagienne avec perforation du canal et redoutables accidents consécutifs : on aurait même vu les malades survivre quatre et six mois à cette grave complication. La lecture de ces faits n'est pas absolument convaincante : il me semble plutôt qu'on a eu sous les yeux des cas d'ulcère simple analogues à ceux que nous étudierons bientôt dans Testomac et dans le duodénum.

On observe quelquefois Vœsophagite chronique^ consécutive à l'inflammation aiguë. Les symptômes fonctionnels et physiques persistent, notamment la douleur

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limitée et la dysphagie : la conséquence habituelle d'une pareille altération, c'est la formation possible, même sans ulcération, d'un rétrécissement. Trousseau a enseigné que l'œsophagite légère est susceptible d'occasionner dans un avenir variable la diminution du calibre de TcBsophage ; je pense que Téminent clinicien a confondu avec le simple rétrécissement spasmodique.

Nous n'avons pas à insister sur le pronostic de l'œsophagite. On peut dire, d'une façon générale, qu'il diffère suivant l'étendue des lésions et selon l'intensité des symptômes morbides. C'est ainsi que la forme phlegmoneuse de la maladie est beaucoup plus grave que les autres; de même, la formation d'une ulcération, indépendamment des troubles qu'elle occasionne, devra faire craindre, dans un avenir plus ou moins rapproché, le développement d'un rétrécissement cicatriciel.

La plus grande difficulté que présente le diagnostic, consiste , il faut le reconnaître , dans la rareté même d'une affection que l'on n'a pas l'habitude d'observer et à laquelle on ne pense pas d'ordinaire. L'œsophagite constitue en effet une maladie presque latente dont les symptômes fonctionnels, même les plus évidents, ne sont nullement pathognomoniques ; et l'on n'a pas la ressource du contrôle des signes physiques , puisqu'ils échappent à l'observation directe.

L'œsophagite peut être prise pour une angine pha»

rytigée^ et surtout pour une pharyngite inférieure. Mais, dans l^angine, il existe une véritable gène de la déglutition et non pas des régurgitations alimentaires ; regardez en outre à Taide du miroir laryngoscopique, portez au besoin le doigt jusqu'au fond de la gorge, et vous éviterez toute méprise. Les mêmes remarques sont applicables aux abcès rétro-pharyngiens.

Lorsque la douleur est rapportée au niveau du larynx, c'est-à-dire lorsqu'elle occupe la partie supérieure du canal œsophagien , l'attention peut être détournée du véritable siège du mal, et l'on croit alors aune laryngiie. Mais, dans cette dernière, il existe toujours des troubles de la voix et de la respiration, tandis que l'ingestion des aliments et des boissons n'est pas sérieusement empêchée : il n'y a donc là aucune difficulté réelle.

Le spasme œsophagien^ ainsi que vous le verrez, est une affection toujours apyrétique et qui reconnaît d'ailleurs des causes toutes spéciales. Je ne vous parle pas non plus des affections organiques de l'oesophage, que vous apprendrez bientôt à connaître.

Le TRAITEMENT dc l'oBsophagite est basé sur un certain nombre d'indications que nous allons brièvement passer en revue.

On doit, au début de l'affection, chercher à cornbattre Vétat inflammatoire : les antiphlogistiques sont donc indiqués. On a conseillé la saignée (particulière-

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ment celle des veines ranines), les ventouses scarifiées^ les sangsues; les émissions sanguines locales seront employées de préférence et vous devrez d'ailleurs les réserver pour les cas les plus graves.

Il fout en second lieu calmer la douleur. On y arrive griceaux boissons mucilagineuses , qui devront toujours être employées tièdes; le lait sera particulièremeDt approprié à cette indication. Les narcotiques en applications extérieures, en tisane, en potion ou mieux en injections hypodermiques, rendront aussi de grands services. Enfin , dans les formes suraiguës, le repos absolu de Torgane sera nécessaire : vous supprimerez alors toute boisson ; vous interdirez même Tusage de la parole, qui s'accompagne toujours de certains mouve* ments de Toesophage.

Dans une afiection nécessairement débilitante comme rœsophagite , il faut soutenir les forces du malade. Si donc vous jugez indispensable d'interdire l'ingestion des aliments solides et même des liquides, vous pourrez à la rigueur recourir à l'emploi des lavements de vin, de bouillon, de jus de viande, de café : abstenez-vous de recourir à la sonde œsophagienne, qui ne serait pas ^ans dangers.

En ce qui concerne les abcès, une question assez grave se pose sur la conduite à tenir : faut-il sonder l'œsophage pour essayer de rompre avec le cathéter les parois du foyer purulent? Ici, comme pour les abcès de l'urè-

thre, on doit avant tout prendre garde à ne pas provoquer d'accidents sérieux et n'agir en tout cas qu'avec la plus grande circonspection.

Lorsque le malade entre en convalescence^ il ne faut pas reprendre trop vite l'alimentation ; il conviendra d'ailleurs de prescrire d'abord des boissons ou des aliments demi - liquides (bouillon, lait, crèmes, œufs crus ou à peine cuits, etc.). Quant aux aliments solides, vous devrez y revenir graduellement, en conseillant au malade de les bien diviser par la mastication.

Les ulcérations nécessitent les plus grands ménagements : les astringents et même les cathérétiques trouveront ici leur application. Quant à VoMophagite chronique, indépendamment du régime, elle réclame l'emploi des révulsifs , et l'on a conseillé en particulier les moxas.