VINGT-TROISIÈME LEÇON

GESOPHAGISME

Une constrictioû plus ou moins complète et durable du conduit pharyngo-œsophagien, occasionnant une dysphagie de caractère variable, caractérise le spasme de l'œsophage, également appelé œsophagisme. Le siège exact de cette contracture musculaire est d'ordinaire circonscrit au niveau de l'œsophage ; il peut cependant occuper simultanément le pharynx.

Envisagés au point de vue de Tetiologië, les spasmes, du canal œsophagien comprennent trois espèces dififérentes, suivant que la contracture est symptomatique, sympathique ou idiopathique.

Le spasme symptomaiiqm est le plus souvent con- >écutif à une lésion œsophagienne quelconque, celle- <*i jouant à l'égard de ce canal musculo-membraneux le même rôle que les lésions uréthrales pour le spasme de Turèthre (Verneuil). D'autres fois, mais beaucoup plus

rarement, l'œsophagisme est le symptôme d'une lésion nerveuse ; il s'agit alors d'une affection siégeant à l'origine du nerf spinal, et le spasme n'est que le premier indice d'une paralysie plus ou moins prochaine.

Je n'insisterai pas davantage sur les spasmes çymptomatiques, dont l'histoire est encore mal connue : les détails qui vont suivre auront trait seulement aux deux autres variétés, qu'il n'est pas toujours facile de distinguer Tune de l'autre.

Je dirai d'abord, que l'œsophagisme n'est pas une affection très-commune ; mais sa fréquence réelle peut être méconnue, parce qu'il est assez souvent confondu avec le spasme du pharynx.

On le rencontre surtout chez les femmes, car V hystérie «st une de ses causes les plus habituelles : et remarquez bien que je dis rhystérie, d'une façon générale, qu'il s'agisse de la forme convulsive qui, au moment de chaque grande attaque, s'accompagne de spasme œsophagien , ou bien que l'on ait affaire à V kystéricisme, C'est même tout spécialement dans ce dernier que l'œôophagisnie apparaît : en ce cas, l'alternance des accidents spasmodiques avec les paralysies, avec les névralgies , est la règle , tous ces accidents pouvant ou non coïncider avec un état dysménorrhéique plus ou moins prononcé.

On voit aussi le spasme œsophagien se montrer chez les gens nerveux , irritables ; il n'est pas non plus très-

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rare dans Vhypochofidriey dont il peut même constituer une forme spéciale, V hypochandrie rabique, qui s'accompagne d'accidents analogues à ceux de la rage.

On a dit encore que le rhumatisme (Monneret), et que les vomissements répétés du mal de mer, déterminent parfois le spasme de Tcesophage : ces faits sont exceptionnels.

L'œsophagisme sympathique ne peut être révoqué en doute. Nous savons en effet, depuis les expériences de Reid , que la contraction du canal œsophagien est un acte réflexe dont Texécution nécessite le fonctionnement normal du nerf pneumogastrique. Or, dans les maladies utérines, J^iemeyer a signalé ToBsophagisme réflexe ou sympathique, surtout lorsqu'elles se développent chez une femme présentant quelques symptômes hystériques. Quant aux affeciiotis vermineuses, Tinfluence des ascarides me paraît tout au moins bien problématique, quoiqu'à lextréme rigueur, elle ne soit pas impossible. Pour le ténia, sa puissance d'excitation réflexe est trop bien démontrée pour que nous puissions contester Texistence de Toesophagisme causé par sa présence dans Tintestin.

Signalons enfin, pour terminer les notions relatives à rétiologie, l'action d'un certain nombre de causes occa* siomielles qui sont presque toujours d'ordre moral : une émotion violente, une vive impression sont fréquemment l'occasion de l'œsophagisme. Nous rappellerons à cet égard les cas de morsure par un chien non enragé :

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Boyer rapporte un fait de ce genre où le malade, un mois après l'accident, fut pris de spasme de Toesophage.

Quelle que soit la cause qui produit l'œsophagisme, les SYMPTÔMES qui caractérisent cette affection sont un peu différents selon que le spasme est passager ou bien qu'il est prolongé, durable.

Le début est d'ordinaire brusque; c'est subitement que les accidents apparaissent, très-fréquemment au milieu d'un repas. En raison même de la soudaineté des phénomènes morbides on croit alors fort souvent à l'existence d'un corps étranger de l'œsophage, et vous comprenez aisément de quelle importance sera ce diagnostit* au début même de la maladie.

Aussitôt éclatent un certain nombre de troubles fonttionfiels. La dysphagie œsophagienne se développe immédiatement avec ses signes habituels : l'arrêt des aliments et des liquides déglutis se produit dans un point du canal situé plus ou moins haut, selon le siège de la contracture spasmodique; le tiers supérieur de l'œsophage est surtout le lieu où se réalise plus spécialement cette constriction. Le malade y éprouve la sensation d'un corps étranger, d'un resserrement pénible : parfois même, il aide au passage du bol alimentaire en pressant avec le doigt sur la région où les aliments lui semblent comme arrêtés. Il n'est pas très-rare que la déglutition devienne impossible; le bol est rejeté par

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régurgitation, quelquefois même avec force , dès qu'il a franchi le pharynx.

Cette dysphagie oflre, dans sa forme, quelques variétés intéressantes. Il est assez commun , par exemple, de voir le spasme cesser plus ou moins vite par suite des efforts (le déglutition : les premières bouchées ingérées sont alors seules arrêtées , puis l'introduction des aliments redenent facile ou tout au moins possible. D'autres fois, comme dans un fait cité par Latourette, le bol alimentaire, empêché dans sa descente, remonte, puis redescend : à ce moment, il se produit brusquement une contraction énergique des fibres circulaires, qui tantôt fait pénétrer les aliments dans l'estomac et tantôt les renvoie dans la cavité buccale. Ailleurs encore, ainsi que Hoffmann l'a indiqué , c'est la dernière bouchée qui , seule, reste engagée dans le canal œsophagien.

D'une façon générale, on peut dire que la dysphagie est toujours moins absolue pour les boissons, tandis «]ue les aliments solides passent plus difficilement ; aussi les malades sont-ils presque toujours forcés de boire fréquemment pour aider à la déglutition des solides. Les boissons froides déterminent parfois une dysphagie considérable ; aussi depuis longtemps Hoffmann , Pierre Frank, Trousseau, ont-ils signalé les bons effets des boissons tièdes. De môme, les liquides très-chauds passent fort difiBcilement, car ils réveillent le spasme ou du moins l'exagèrent; chez quelques malades, la glace

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réussit mieux, comme si elle frappait d'inertie momentanée la sensibilité de la muqueuse.

Enfin on a noté des idiosyncrasies bizarres en vertu desquelles certains sujets ne peuvent déglutir telle ou telle substance. C'est chez les hystériques, d'ailleurs. que ces phénomènes sont surtout accusés ; aussi ne fautil pas les rattacher directement à l'œsophagisnoe.

Un certain nombre de troubles fonctionnels accompagnent la dysphagie : c'est une angoisse, ce sont des étoulTements, une sensation de pesanteur, phénomènes dus à l'arrêt anomal des matières alimentaires dans une région quelconque du conduit œsophagien.

Lorsque la contraction spasmodique occupe le ikr^ \y^férieur du canal , il se produit deux périodes dans la dysphagie. En premier lieu, les aliments introduits dans le pharynx sont déglutis normalement, puis ils s'arrêtent en un point fixe : à ce moment, surviennent de violents efibrts de déglutition, efforts auxquels succède une expulsion plus ou moins tardive, dont le malade peut suivre parfois la marche progressive. Le rejet des aliments est alors effectué par les contractions antipéristaltiques dont l'œsophage est capable , ainsi que Font démontré les expériences de Magendie, de Legallois. de Béclard, d'Arnold.

Les signes fournis par le cathétérisme de l'œsophage sont assez importants. Parfois la sonde vient buter contre un obstacle permanent, infranchissable; le cathé-

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térisme est alors impossible. D'autres fois, rînstrument ne rencontre qu'un obstacle passager, transitoire, qui se laisse franchir plus ou moins vite. Enfin, il est assez ordinaire que la constriction , tout en cédant sous la sonde, persiste néanmoins, quoiqu'alors atténuée : le cathéter dépasse l'obstacle, mais en le retirant, on le sent étroitement serré par le spasme musculaire.

Lorsque l'œsophagisme se prolonge, on voit se développer des phénomènes généraux qui sont la conséquence de Vinanisation prolongée. L'amaigrissement se produit, les forces diminuent ; la peau devient sèche et terreuse, mais elle n'offre pas cependant la teinte jaune paille de la cachexie cancéreuse. Chez certains malades, tous ce& phénomènes généraux sont peu marqués, surtout chez les hystériques : celles-ci conservent quelquefois, avec tout leur embonpoint, un état de santé satisfaisant malgré le défaut absolu de l'alimentation : il y a lieu, vous le comprenez, de mettre en doute les assertions de ces prétendues malades. J'ai observé un fait de ce genre où la simulation n'était pas douteuse : la jeune femme, dans le but de se rendre plus intéressante, mangeait et buvait en cachette.

Ordinairement, Yanémie la mieux caractérisée et par ses signes cardiaques, et par ses troubles vasculaires, ne tarde pas à se montrer; dans le cas où, avant même l'apparition de l'œsophagisme, la chloro-anémie existait déjà, elle augmente considérablement.

Un certain nombre de troubles nerveux accompagnent le spasme œsophagien. La sensation de boule épigastrique et pharyngienne, les diverses perversions de la sensibilité» tous les signes en un mot de rhystérie, cette cause si fréquente de ToBsophagisme , peuvent exister simultanément. D'autres fois, les malades, affectés d'hypochondrie , accusent les divers symptômes de cette dernière affection.

La MARCHE de Tœsophagisme est soumise à ces brusques modifications qui sont Tapanage des troubles fonctionnels en rapport avec l'état morbide du système nerveux. C'est souvent un phénomène essentiellement passager qui peut durer quelques jours ou même seulement quelques heures, comme Monro en a rapporté un exemple : ce spasme passager se rattache surtout à une émotion morale vive.

Mais l'œsophagisme peut revêtir la forme chronique. M. le D'' Seney, dans sa thèse toute récente (1873), a spécialement étudié cette variété de rétrécissement spasmodique. L'évolution toujours lente des symptômes oflFre des rémissions et des exacerbations plus ou moins nombreuses : ces dernières apparaissent principalement au moment des repas. C'est alors par mois, par années même, quïl faut compter la durée de la maladie; dans ces circonstances, les périodes d'amélioration peuvent être fort longues.

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Les accidents spasmodiques de TcBsophagisme peu<> vent cesser subitement : cette terminaison brusque de tous les symptômes est même fréquente. D'autres fois le spasme, comme nous Tavons vu, passe à Tétat chronique; cette dernière forme peut-elle, comme le voudraient quelques auteurs, donner lieu à un rétrécissement permanent? Cette transformation ne paraît pas encore démontrée.

La mort a été signalée comme la terminaison possible du spasme non symptomatique ; elle est alors la conséquence de rinanisation progressive. Dans un cas de ce genre, Power et Brinton, qui ont eu la rare occasion de faire Tautopsie d'un malade atteint de spasme de l'œsophage, n'ont rencontré aucune lésion organique appréciable.

Le PRONOSTIC est absolument subordonné à la marche de la maladie, à sa durée, à sa persistance avec ou sans rémissions durables. Lorsque l'inanisation se produit, il va sans dire que la gravité du mal s'accroît chaque jour davantage.

Le DIAGNOSTIC du spasme œsophagien est, dans certains cas, assez difficile. En présence d'une dysphagie plus ou moins marquée, on peut croire à l'existence d'une paralysie de l'œsophage. Mais, dans cette affection, la déglutition devient de plus en plus lente, puis impos* sible ; les voies respiratoires sont souvent atteintes, et

il existe alors une toux laryngée. En outre, Tabsence de régurgitation, la facilité du cathétérisme de l'œsophage, les bruits de clapotement déterminés par le passage des liquides déglutis , enfin Tingestion facile des bouchées volumineuses, qui pénètrent moins difficilement que les liquides, parce qu'elles ne s'engagent pas dans le vestibule laryngien, voilà autant de signes difiTérentiels importants et \Taiment caractéristiques.

Dans les rétrécissements organiques de l'œsophage, où le spasme (je vous le rappelle en passant) joue un grand rôle, ainsi que Ta montré M. le professeur Verneuil, les causes habituelles de la maladie, sa marche chronique ot progressive, l'arrêt brusque et la résistance subis par la sonde vous mettront toujours sur la voie de la diagnose.

La compression de Vossophage (par des tumeurs quelconques du médiastin) s'accompagne d'une telle réunion de signes fonctionnels et physiques, dus à des troubles de voisinage, qu'il vous suffira d'un examen même superficiel pour localiser en dehors du conduit œsophagien la cause de la dysphagie accusée par le malade.

Dans quelques circonstances assez rares, l'artère sousclavière passe entre l'œsophage et la trachée, ou encore iîntre Tœsophage et la colonne vertébrale. Cette disposition donne lieu à une certaine dysphagie que Ton a désignée du nom de dysphagia lusofia. Il suflBra de

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vous rappeler que les troubles accusés par le malade (latent de Tenfance, et que cette anomalie artérielle ne détermine d'ailleurs aucun obstacle au passage du ca- Uiéter.

Le cancer de Vcesophage peut être pris pendant un cer-

' tain temps pour un spasme de l'organe; mais dans le

I cancer, les symptômes sont ceux d'un rétrécissement

progressif et chronique : l'âge d'ordinaire assez avancé

du patient, et les symptômes généraux de la diathèse

rendront la diagnose plus facile.

Quand vous avez reconnu l'existence du spasme œsophagien, il faut, pour que le diagnostic soit complet, que vous en ayez trouvé la cause. Songez d'abord à Thystérie,qui, le plus souvent, occasionne l'œsophagisme ; recherchez en conséquence les antécédents de votre malade , mais n'oubliez pas que les grandes attaques peuvent faire absolument défaut. Vous accorderez donc la plus grande valeur aux modifications du caractère, à l'existence de la boule et du clou hystériques, enfin aux diverses anesthésies qu'il vous sera facile de constater.

L'hystérie étant écartée, ne négligez pas certaines causes telles que les aSections utérines, l'hypochondrie, n'oubliez pas non plus la possibilité de la présence du ténia.

Toutes ces conditions étiologiques une fois mises de côté, lorsque d'ailleurs l'œsophagisme ne tient pas à

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une affection nerveuse, vous admettrez, par exclusion, l'existence d'un spasme essentiel.

Quel TRAITEMENT doit-ou faire aux malades atteints d'œsophagisme ? L'intervention thérapeutique doit répondre à plusieurs indications, dont les principales sont les suivantes.

Il faut avant tout vaincre le spasme. Les antispasmodiques, et surtout la belladone sont administrés dans ce but : je vous signalerai particulièrement le bromure de potassium, très-indiqué ici à cause de son action spéciale sur le pharynx ; M. le professeur Gubler a publié un fait remarquable de guérison par ce médicament. Les lavements avec l'asa fœtida, le castoreum, sont également conseillés et souvent utiles. Toutefois le moyen le plus actif, sans contredit, consiste dans le calhéUrisme : il est rare en effet que le spasme lui résiste longtemps. La sonde* doit être volumineuse et lentement introduite; vous pourrez d'ailleurs faire usage des divers cathéters à olives gradués, des bougies à mandrin variées, et de la pince à articulation extérieure, employée par M. le professeur Broca, qui répondent à toutes les indications et sont du reste plus ou moins facilement supporléet^ suivant les cas.

Pour prévenir le retour des spasmes, c'est à la cause de l'œsophagisme qu'il faudra s'attaquer. Les traitements ordinaires de l'hystérie, de l'hypochondrie, sont

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mis en usage avec des résultats variables. L'hydrothorapie, souvent conseillée dans les affections nerveuses, est un des meilleurs moyens dont vous puissiez disposer contre les récidives du spasme.

Une indication souvent plus pressante, c'est encore de s'opposer à rinanisation. Lorsque l'introduction des abments réduits en purée et même des boissons ne peut plus se faire par les voies naturelles, on doit, sans hésiter, prescrire l'emploi des lavements nutritifs répétés et surtout l'alimentation par la sonde œsophagienne : les injections de bouillon, de vin, de lait, de café, d'œufs battus, âe bouillies, de purées de viande, etc., permettront au malade de résister et au médecin de vaincre la contraction spasmodique qui ferme l'entrée des voiesdigestives.