VINGT-NEUVIÈME LEÇON

ULCÈRE SIMPLE DE l'eSTOMAC (fIn)

L'ulcère simple de Testomac se caractérise par un certain nombre de symptômes des plus inconstants, soit dans leur évolution, soit dans leur intensité. Le début, notamment, peut être lent ou brusque, quelquefois foudroyant, Taffection s'annonçant d'emblée par une des complications que la connaissance des lésions anatomiques vous permet déjà de pressentir.

La douleur constitue le signe le plus important, car elle fait rarement défaut (Brinton). Elle occupe la région xiphoïdienne d'une part, et de l'autre correspond au niveau du rachis, ainsi que l'a bien montré M. Cruveilbier : c'est entre la huitième vertèbre dorsale et la deuxième lombaire que Brinton la localise. Cette douleur est très-intense, mais non pas lancinante, el rappelle plutôt la sensation de la brûlure; elle s*accompagne d'un sentiment de pesanteur, de réplétioo

épigastrique. Le moment où elle apparaît est souvent très-précis : c'est quelques minutes après l'ingestion des aliments, rarement davantage. Ce développement plus ou moins rapide peut-il être attribué au siège de la lésion aux environs du cardia ou du pylore? On ne saurait Taffirmer. Par contre, Finfluence des boissons irritantes, liquides alcooliques^ vin, café, celle des aliments indigestes, est bien prouvée. De même, la pression, même légère, augmente toujours ou réveille les douleurs épigastriques.

Osborne et Brinton ont noté que, dans certains cas, le malade s'efforce, par une attitude spéciale (décubitus sur le dos ou le ventre), d'éviter la douleur; Tineonstance de ce fait ne permet pas de lui accorder une réelle valeur pour la connaissance du siège précis de l'ulcération.

La pathogénie de ces douleurs est diversement présentée par les auteurs. Les uns, avec Niemeyer, en cherchent la cause dans les adhérences stomacales; mais il ne fiiut pas oublier combien tardives sont ces adhérences, qui sont d'ailleurs inconstantes; d'autres, avec Bamberger, estiment que^ les progrès de l'ulcération déterminant la lésion des filets nerveux de la muqueuse, la destruction de ces derniers est le point de départ des douleurs observées. Le suc gastrique sécrété au moment des repas est regardé par quelques-uns comme ayant la plus grande part dans la production du symptôme,

DAMASCHINO. 3^

par suite de Tirritatioa qu'il déterminerait au niveau des parties dépouillées d'épi thélium. Oo a également invoqué la présence <ïes aliments qui irritent la surface de l'ulcère; cette explication est d'ailleurs fondée sur l'action spéciale de certaines boissons. Ajoutez à tant d'hypothèses l'action des contractions spasmodiques réflexes de l'estomac, et vous aurez un résumé à peu près complet des théories émises à propos de cette pathogénie, théories probablement trop exclusives, car la douleur, dont les caractères sont variables comme le mode d'apparition, est probablement due à plusieurs de ces causes à la fois.

Un second phénomène tout aussi important, dont la précocité d'apparition plus ou moins grande est en rapport, selon Niemeyer, avec le siège même de rulcération, aux environs du cardia ou du pylore, c'est le vomissement j qui fait rarement défaut, màîs qui est parfois tardif. La nature des matières rendues varie beaucoup : les vomissements alimentaires sont les plus fréquents de tous, et ils constituent très-souvent un phénomène véritablement critique, lequel met un t«rmo rapide aiix accès douloureux causés par Tingestion des aliments. Les vomissements muqueux consistent dans le rejet de matières glaireuses claires ou légèrement colorées par la bile, parfois tout à fait pituiteuses : ils ne sont pas rares et se montrent surtout à jeun ; ils n'ont pas la valeur diagnostique des vomissements alimentaires.

Tout autre est Fimportance des vomissements de sang. L'hématémèse peut, dans quelques circonstances, apparaître subitement et sans prodromes, ou bien encore elle est précédée de quelques vagues sensations à l'épigastre; on Fa vu se montrer après un repas copieux, un excès de boisson. L'hémorrhagie stomacale se produit parfois sous Fînfluence d'une cause occasionnelle, telle qu'un traumatisme, une chute, une pression à répigastre, etc. En général, le malade rejette tout à coup une certaine quantité de sang liquide et rouge, parfois coagulé ; plus rarement, le liquide sanguin ayant subi pendant quelque temps Faction du suc gastrique, est rendu à l'état d'une masse noirâtre comparable au marc de café. Cette hématémèse, surtout celle qui consiste en un flot rutilant, s'accompagne des phénomènes généraux ordinaires des grandes hémorrhagies : la face pâlit, le pouls devient petit, misérable, les extrémités se refroidissent ; les lipothymies se succèdent ; la mort même, par syncope, peut être l'expression ultime de ces phénomènes nerveux. En tout cas, il reste h la suite des perles sanguines une anémie profonde.

Le melœna est souvent le signe ultérieur de Fhémorrhagie gastrique : il fait connaître que la quantité de sang perdue était plus considérable encore qu'on ne le pensait : le melœna peut même apparaître sans qu'il V ail eu hématémèse.

Les troubles digestifs sont à peu près constants, quoique

très-variables d'intensilé. Il y a parfois de TinappéteDce, plus souvent des bizarreries du goût et de rappetit. Les digestions sont fréquemment pénibles, troublées par des flatulences ou par des vomituritions acides; la constipation est babituelle. Au contraire, chez quelques malades, en dehors des accès gastralgiques si douloureux, les fonctions du tube digestif restent à peu près normales. L'examen de la région épigastrique doit être fait avec le plus grand soin. Et d'abord la palpation môme la plus légère peut provoquer ou tout au moins réveille les douleurs momentanément assoupies, et dont Timportance diagnostique est si grande. Parfois, elle permet de découvrir une tumeur à laquelle il faudra prêter la plus grande attention : il se peut en effet que des adhérences péri-gastriques donnent la sensation d'une tumeur résistante; ou bien, et le fait, quoique très-rare, a été observé, il s'agit d'une poche purulente accolée aux parois stomacales* On a même prétendu, (mais cettt* assertion est discutable), que l'on pouvait sentir à travers les parois abdominales les bords indurés de Fuicère. De toute manière, ainsi que nous le verrons à propos du diagnostic, la constatation d'une rénitence épigastrique rend une grande circonspection nécessaire. 11 va sans dire que, dans ces cas, la percusHon superficielle pourrait quelquefois révéler l'existence d'une zone de malité d'étendue variable : d'autres fois elle permet d'affirmer une dilatation de l'estomac.

Uétat général du malade présente des modifications qu'il est quelquefois difficile de bien interpréter. Sous rinfluence des vomissements, des hématémèses plus ou moins abondantes, des crises douloureuses qui gênent l'alimentation, on voit le malade maigrir, et Tanémie apparaît. Chez la femme, les troubles menstruels sont très-précoceS| l'aménorrhée devient vite absolue, et Ton assiste au développement complet d'une chlorose dont les débuts avaient souvent précédé ceux de Tulcère simple. Bientôt les forces se perdent et le patient tombe plus ou moins vite dans un état de cachexie entretenu par les troubles dyspeptiques. Néanmoins, le faciès, fait important, présente certains traits caractéristiques ; si avancée que soit la cachexie, jamais l'aspect du visage ne rappelle le faciès propre aux cancéreux ; jamais on ne constate l'existence de la teinte jaune paille. On n'assiste pas non plus aux complications ultimes habituelles au cancer, et notamment au développement de la phlegmatia alba dolens.

La MARCHE de Taffection est essentiellement irrégulière. Le début est souvent caractérisé par Tensemble des troubles digestifs qui appartiennent à la gastrite chronique : lentement, et par degrés, le malaise augmente; puis on voit tout à coup se manifester les symptômes caractéristiques : crises douloureuses, vomissements, hématémèse. D'autres fois, l'invasion est

brusque, soudaine : c'est une hémorrhagie abondante avec rejet d'un sang rouge, ou bien le malade est pris de crises très-douloureuses avec vomissements ; parfois même, au milieu d^une santé en apparence satisfaisante, on voit tout d'un coup éclater les symptômes promplBment mortels d'une perforation, c'est la forme dite foudroyante par M. Jaccoud. En général, révolution de la maladie est lente, offrant une série d'améliorations et de rechutes successives ; Tanémie, déterminée par les hémorrhagies et les troubles dyspeptiques, forme le fond des symptômes, sur lesquels tranchent les accidents douloureux.

La durée totale de la maladie est variable : elle se prolonge d'ordinaire pendant des mois et souvent des années entières ; en moyenne , elle atteint habituellemeal deux à cinq ans : M. Luton rapporte même un hxi dans lequel l'ulcère gastrique dura dix-sept années.

La maladie se termine par la guérison dans la moitié des cas : d'autres fois, mais très-rarement, elle persiste à l'état chronique, comme dans le cas précité de M. Luton; alors même, la guérison peut être obtenue au bout d'un temps très-long, ainsi que le prouve un fait rapporté par Trousseau.

La nwrty lorsqu'elle survient, se produit de différentes façons. Tantôt c'est par suite des progrès de Faffection gastrique, les vomissements répétés entraînant k moti pai* i$uinisation^ sans toutefois que l'on assiste au déve-

loppement des phénomènes propres à la cachexie cancéreuse. Tantôt une hémorrhagie stomacale tennine en quelques minutes ou en quelques heures l'évolution des lésions. D'autres fois enfin, la perforation de Testomac se produit et le malade succombe soit brusquement dans le coUapsus, soit par les progrès rapides d'une péritonite par perforation. Cette terminaison par perfo* ration gastrique se montre assez fréquemment puisque Brinton l'a évaluée à 13 0/0 des cas de mort»

Est-il besoin, en face de ces symptômes, d'ajouter que le pronostic de l'ulcère rond est toujours fort sérieux? Toutefois, pour établir une saine appréciation de la prognose, il faut tenir compte, dans cette affection plus encore peut-être que dans toute autre, de l'âge du sujet, de ses forces, et aussi du siège présumé de la perte de substance. Toutes choses égales, la localisation aux environs du pylore est toujours f&cheuse, à cause du rétrécissement qui en est souvent la conséquence.

En outre, les récidives sont possibles; elles ne sont même pas rares, et l'on peut voir apparaître des accidents formidables, quelquefois subits, inopinés, alors que la maladie semblait en voie de guérison. Aussi devrez-vous toujours réserver le pronostic ; et, jusqu^à la complète disparition des phénomènes morbides, vous demeurerez sur vos gardes, prêts à reprendre le traitement dans toute sa rigueur.

Le DIAGNOSTIC de Tulcère simple de restomac est souvent facile, surtout lorsque les symptômes classiques se trouvent réunis et que l'affection se montre avec son apparence régulière.

Cependant il n'en est pas toujours ainsi, et en particulier la gastrite chronique peut être assez facilement confondue avec Tulcère rond. Je ne vous parle pas, bien entendu, de la gastrite catarrhale sans ulcération, dont la diagnose différentielle est assez facile, puisque la douleur n'offre pas les mêmes caractères et que les vomissements sont glaireux. Un signe important, au dire de Niemeyer, serait tiré de Tétat de la langue : dans la gastrite chronique, la langue est couverte d'un enduit épais, tandis que dans l'ulcère simple elle serait rouge et lisse (?) • En résumé, la ressemblance n'est pas grande entre les deux affections ; toutefois il faut se défier des gastrites chroniques qui s'accompagnent de gastralgie, puisque l'ulcère simple, vous vous le rappelez, évolue quelquefois sourdement, jusqu'au jour où éclatent les accidents les plus sérieux.

Lorsque Ton se trouve en présence d'une gaslrile chronique avec exulcérations, le diagnostic devient plus complexe. Néanmoins la douleur est toujours bien moindre que dans Tulcère ; elle ne s'irradie guère dans le dos ou du moins ne présente pas un point dorsal bien délimité. Il est vrai que le malade rend parfois, pendant les efforts de vomissements ou dans les selles.

des matières noirâtres et grumeleuses ; mais jamais ces hémorrhagies ne sont abondantes et ne présentent la coloration rouge vermeille. Enfin les causes ne sont pas absolument les mêmes; cependant vous ne devez pas oublier que la transformation d'une gastrite chronique exulcéreuse en ulcère simple de Testomac est admise par quelques cliniciens.

Peut-on confondre les accès de la gastralgie avec les douleurs de l'ulcère stomacal ? Les caractères propres aux crises gastralgiques suffisent dans le plus grand nombre des cas pour établir la diagnose : en efiet, dans la gastralgie, il existe sans contredit des accès douloureux ; mais ils n'ont pas pour cause Tingestion des aliments, puisqu'ils sont ordinairement calmés par les l'epas : ils n'ont pas non plus une aussi longue durée et ne se terminent pas d'ordinaire par des vomissements violents. Les irradiations douloureuses n'ont pas le même siège : dans la gastralgie elles donnent lieu à des névralgies intercostales et non pas à une douleur surtout xiphoîdienne et dorsale; jamais, bien entendu, vous ne constaterez de vomissements noirs ou san-

nr

lants.

Uuant au diagnostic de l'ulcère et du cancer de Tes* lomac, vouç vous rendrez mieux compte de ses difficultés et de la valeur des signes différentiels quand nous^ aurons fait l'étude de cette dernière affection.

Le TRAITEMENT de Tulcère simple, comme celui de la gastrite chronique, est essentiellement basé surThygiène et Talimentation.

La diète lactée^ préconisée par M. Cruveilhier, constitue encore la meilleure médication. D'ordinaire, le lait

est admirablement supporté ; c'est par lui que tout essai thérapeutique doit débuter, de l'avis des plus habiles observateurs. Budd recommande l'usage de féculents concurremment avec l'alimentation lactée ; la digestion du lait serait alors plus complète et plus facile. Quant à l'alimentation proprement dite, les plus grandes précautions doivent être prises non-seulement en ce qui concerne la quantité des aliments et leur qualité, mais encore quant aux intervalles des repas. Les aliments les plus simples devront être préférés : les potages, les œufs, la viande crue finement tamisée, seront essayés avec précaution au fur et à mesure que l'amélioration se fera sentir ; on reprendrait le régime lacté dans toute sa rigueur au moindre retour des symptômes morbides.

L'eau de chaux, le carbonate de magnésie, conseillés par Rokitansky, constituent de bons adjuvants â l'alimentation spéciale par le lait. De même, les alcalins, et notamment les eaux minérales alcalines, sont particulièrement indiqués.

L'usage des médicaments que Ton pourrait appeler ckairisants donne de bons résultats. Le nitrate d'argent, à la dose de 5 à 10 centigrammes (Niemeyer) , pris

ULCÈRE SIMPLE DE LESTOMAC b3»

le matin à jeun, produit des effets assez satisfaisants : il convient toutefois d'en suspendre de temps en temps l'emploi pour permettre l'élimination du métal qui, sans cette précaution, déterminerait la coloration ardoi*sée ou olivâtre de la peau. Le perchlorure de fer présente, d'après M. Luton, un double avantage : outre qu'il modifie la surface de Tulcère, dont il active la cicatrisation, il est hémostatique et facilite le déve* loppement d'un caillot obturateur. Enfin, le sous-nitrate de bismuth est également employé, et avec un réel avantage.

D'autres indications doivent être remplies : il faut calmer les dotUeurs parfois intolérables. La belladone, et mieux encore la morphine (Stokes), à Tintérieur et à l'extérieur, en pommades, en liniments, surtout en injections hypodermiques, devront être conseillées; enfin les gouttes noires anglaises, préconisées par Monneret, sont aussi très-utiles. La médication révulsive (vésicatoires volants, mouches de Milan, cautérisation transcurrente ou ponctuée, cautères permanents) peut rendre de bons services pour calmer la douleur et activer la guérison.

Contre les vomissements vous emploierez le froid, la glace intus et extra. M. Gruveilhier n'a pas craint de donner dans ces cas des boissons chaudes ; je pense qu'il faudrait les prescrire avec prudence, en raison des hémorrhagies qu'elles pourraient occasionner. L'opium

540 MAUDIES DE ^ESTOMAC

s'adresse aussi aux vomissements, qu'il calme parfois très-vite : on a encore vanté la créosote, la teinture d'iode ; la potion de Rivière réussit également fort bien, mais son action n'est que momentanée.

Les complications réclament aussi leur traitement. Dans les hémorrhagies, on donnera les astringents, le perchlorure de fer (qui, nous l'avons vu, est utile contrtr les petites hémorrhagies gastriques) : on aura recours aux applications glacées sur l'épigastre, à la glace à l'intérieur. Les absorbants (sous-nitrate de bismuth, quand vous n'aurez pas fait usage du perchlorure ferri* que), enQn l'ergotine, seront successivement essayés. Il va sans dire que tous ces moyens seront malheureusement impuissants contre les ulcérations des gro» vaisseaux.

Lorsqu'une perforation survient, la première indication est d'obtenir le repos complet de Torgane ; on supprimera donc toute alimentation et même toute boisson : la soif sera calmée en mouillant la langue avec de l'eau fraîche et surtout par l'emploi des lavements. L'opium sera donné à haute dose par le rectum ; vous' préférerez les injections hypodermiques de morphine.

Enfin, lorsque le malade aura échappé aux dangers imminents, aux complications graves, lorsque Ton pourra penser que l'ulcère est cicatrisé, il faudra longtemps encore surveiller les fonctions de l'estomac, à cause des récidives possibles. Le malade devra s'as-

treindre aux plus grands ménagements et ne jamais se livrer au moindre excès de table, au moindre écart de régime.

Pour terminer Thistoire de Tulcère rond , je dois vous faire connaître les diverses opinions émises sur

sa NATURE.

Broussais admettait l'existence d'une phlegmasie, d'une affection inflammatoire circonscrite ; mais l'évolution des lésions contredit cette manière de voir, puisque les altérations, au lieu de s'étendre en surface comme dans toutes les gastrites, progressent au contraire en profondeur.

Pour North, il s'agirait d'une ulcération absolument comparable à celle des aphthes ; cette assertion est tout à fait inacceptable.

D'après certains auteurs, il se fait premièrement une himorrhagie sous-muqueuse pure et simple, puis une destruction de la muqueuse, sous l'influence du suc gastrique ; cette théorie est surtout admise pour les simples érosions hémorrhagiques (Rokitansky). Rindfleisch pense même qu'une contraction violente de Testomac (sous les efforts du vomissement, par exemple) est susceptible de donner naissance à cette suffusion sanguine : les globules sanguins compriment les capil* laires; il en résulte une mortification, et l'élimination de ce caput mortuum n'est plus qu'une affaire de temps.

Dans une dernière théorie on admet l'existence d'un infarctus hémorrhagique de la muqueuse, infarctus produit par un trouble de nutrition consécutif à une lésion vasculaire. Dans ces circonstances, la partie mortifiée a la forme d'un cône dont la base regarde la face muqueuse du viscère et le sommet tronqué l'extérieur, forme qui correspond bien à celle du territoire vasculaire affecté. Virchow, pour étayer cette ttiéorie, insiste sur la fréquence des lésions athéramateuses des petits vaisseaux de la muqueuse stomacale. L'eschare ainsi produite se détache, puis s'élimine, et le suc gastrique vient alors a^r sur des tissus qui ne sont plus protégés contre ses atteintes par le Tevétement épithélîal : d'où la formation d'un ulcère qui progresse incessamment.

Je ne conteste pas, pour ma part^ cette action du suc gastrique ; mais je comprendrais dîflBcilement la résistance extraordinaire des couches musculaire et séreuse à une perforation rapide, si la seule ou au moins la principale cause de cette ulcération envahissante résidait dans l'action digestive du suc de l'estomac.

Enfin on a aussi prétendu que l'ulcère simple pouvait résulter de la fonte de tumeurs gommeuses ramollies, ou même de l'ouverture d'abcès des parois gastriques. Ces diverses causes correspondent-elles vraicnent h Vidons r&lundmn? Il est permis d'en douter.

En définitive, il est très-difficile, sinon même impos-

sible, dans l'état actuel de nos connaissances, de formuler une opinion univoque sur la nature de l'ulcère simple stomacal. Il est probable que les altérations vasculaires, les troubles nutritifs, certaines hémorrhagies sous-muqueuses, peut-être • même le processus inflammatoire, forment le point de départ de Taltération à laquelle la présence du suc gastrique contribue à donner une évolution toute spéciale.