RAMOLLISSEMENT DE L*ESTOMAC

y a bien évidemment un ramollissement cadavérique de restomac (Camerer, Elsâsser), siégeant spécialement dans les régions déclives, au niveau du grand cul-de-sac, et auquel il faut rapporter les altérations décrites sous le nom de ramollissement noir et gélatiniforme. Il est probable que la cause en est mixte^ c'est-à-dire que le suc gastrique et la décomposition alimentaire doivent, à des degrés divers, jouer un rôle dans ce processus : une preuve remarquable en est fournie par Texpérience dans laquelle Testomac, retiré du corps d'un animal que l'on sacrifie, se ramollit si l'on prend soin de remplir de lait ia cavité gastrique.

Il existe un ramollissement inflammatoire^ décrit par Louis, Cruveilhier, Billard, MM. Hardy et Béhier. Nous l'avons constaté précédemment en étudiant la gastrite aiguë et la gastrite chronique; mais il diffère absolument des lésions que nous venons de décrire; toutefois, cette gastromalacie phlegmasique peut être accrue par la présence d'aliments en voie de digestion ou même en décomposition qui lui surajoutent alors des altérations d'ordre chimique.

Faut-il enfln admettre l'existence d'un ramollissement rausé par un vice de nutrition? L'on peut dire, à cet égard, que des troubles vasculaires, comparables à ceux qui causent le ramollissement cérébral, sont des faits relativement exceptionnels quand il s'agit de l'estomac. Quand ces troubles vasculaires se produisent, ils abou-

tissent non pas à un simple ramollissement, mais à une destruction rapide des parties mortifiées, d^où résulte la formation d'une perte de substance, d'un ulcère de l'estomac.

Telles sont les conséquences pratiques que l'on peut tirer de cette courte étude. Je devais vous mettre à même de juger les faits : insister plus longtemps sur ce sujet serait dépasser de beaucoup l'importance actuelle de cette question, plutôt intéressante au point de yue historique qu'au point de vue clinique.

ULCÈRE SIMPLE DE l'eSTOMAC

Depuis les travaux de M. le professeur Cruveilhier, on décrit sous le nom d'ulcère simple de l'estomac (gastrite ulcéreuse, ulcère rond) une variété d'affection ulcéreuse à marche ordinairement chronique, à symptômes bien caractérisés et se développant en dehors de toute mani* festation cancéreuse.

La fréquence de cette affection est très-grande* Elle est cependant diversement appréciée, puisque les chiflEres donnés par différents observateurs varient de 2 à 13 sur un chiffre total de cent autopsies ; ces différences tiennent sans aucun doute aux diverses classifications d'ulcères de l'estomac.

Tous les âges sont tributaires de l'ulcère rond. On a prétendu que cette affection respectait absolument Ten-

&ac6 : M. Luton en rapporte cependant deux cas chez des sujets au-dessous de dix ans ; ce sont surtout les adultes, et aussi les vieillards, qui y sont le. plus exposés. Trier, de Copenhague, a semblablement donné une moyenne de trente à soixante ans pour Tépoque d'apparition de l'ulcère simple du duodénum.

Quant au sexe^ les femmes sont plus souvent atteintes : tous les auteurs sont d'accord sur ce point, que confirment les recherches de Brinton. Il n'en est pas ainsi pour Tulcère simple du duodénum, lequel est beaucoup plus fréquent chez l'homme (43 fois sur 54, d'après Trier). C'est plus particulièrement à l'âge de la menstruation que se montre la maladie; doit-on y voir un tait de congestion supplémentaire? ou bien, comme le voudrait M. Luton, s'agirait-il au contraire d'une anémie causée par un ulcère simple en évolution et donnant Ueu à la dysménorrhée? Ce serait, d'après le même auteur, par l'existence de lésions gastriques latentes qu'il conviendrait souvent d'expliquer l'anémie si accentuée, ainsi que les désordres menstruels des chlorotiques, ce qui permettrait de comprendre la fréquence de l'ulcère simple chez les femmes atteintes de chlorose.

En dehors de ces causes individuelles, il faut tenir un grand compte des ingesta, qui ont une action souvent considérable dans l'apparition de la maladie : l'alcool en particulier, et d'une façon générale tous les aliments d'une digestion difficile ou fermentescibles , exercent

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souvent une influence fâcheuse. Il en est de même, bien entendu , pour toute gastrite toxique , qui peut laisser après, elle, à une époque plus ou moins éloignée, les signes d'un ulc^ère chronique de l'estomac.

On a voulu dans quelques cas invoquer Tinfluence, en vérité plus que douteuse, d'un traumatisme à Tépigastre : ne s'agit-il pas alors d'une simple coïncidence? Par rontre, il est admis que les corps étrangers de restomac, par l'irritation qu'ils déterminent sur la muqueuse gastrique, peuvent causer l'ulcère simple.

Un certain nombre de maladies générales ont des relations indéniables avec cette affection. C'est ainsi que la tîAerculosey et peut-être la chloro-anémie^ d'après M. Luton, prédisposeraient à l'évolution de rulcère simple; quant à la syphilis, son influence me paraît ici plus que problématique.

Enfin la gastrite aiguë, et surtout la gastrite chronique offrent souvent un terrain tout préparé à l'évolution de la maladie. Je crois cependant qu'il serait bon de foire quelques réserves à ce sujet, car la nécessité de séparer nettement les érosions ulcéreuses de la muqueuse stomacale et l'ulcère simple proprement dit me par^t urgente. Les premières ne sont pas toujours, tant s'en faut, en relation directe avec l'ulcère rond, qui s'en distingue par son aspect, sa marche et ses symptômes : il est donc nécessaire de n'admettre l'existence d'un ulcère simple qu'en face de signes indiscutables.

OLCÉRE SIMPLE DE L'ESTOMAC hïi

Les LÉSIONS ANÀTOMiQUEs occupeot à la surface de l'estomac un siège variable. Cependant la face postérieure parait en être plus spécialement affectée : vient ensuite la petite courbure, puis le pylore. D'après M. Luton, la petite courbure serait la localisation la plus habituelle de la perte de substance (22 fois sur 82 cas). Brinton insiste sur la rareté de la lésion au niveau de la foce antérieure de Testomac.

La f&rme de la solution de continuité est arrondie, souvent même régulièrement circulaire, d'où la dénomination d'ulcère rond préférée par quelques auteurs. Cependant le bord peut être ovalaire ; quelquefois c'est une bande plus ou moins large, creusée dans l'épaisseur de l'estomax^, ainsi qu'on le voit à la région pylorique, où il se forme alors une sorte de demi-anneau, ou même un anneau complet. Partout la perte de substance est assez profonde, nettement délimitée des parties avoisinantes ; il semble qu'on l'ait taillée à l'emportepièce. Lorsque les bords de l'ulcère sont irréguliers, ils sont ordinairement constitués par la réunion de plusieurs ulcérations, et cette coalescence donne lieu à un aspect tout spécial, la circonférence étant alors formée I)ar des segments de cercle réunis ensemble.

L'ulcère n'est pas toujours unique. Brinton l'a trouvé double une fois sur cinq; parfois les ulcères sont multiples; on en a rencontré jusqu'à cinq sur le même estomac (Rokitansky) ; la multiplicité des exulcérations

hU MAUDIES DE L'ESTOMAC

est constante dans ce que Ton nomme les érosions hémorrhagiques (Gruveilhier, Dietrich, Jaksch), érosions véritablement distinctes de l'ulcère rond et qui appartiennent plutôt à la gastrite chronique '.

Les dimensions de la perte de substance sont en raison inverse du nombre des ulcères : elles mesurent d'ordinaire 1 centimètre et 1/2 à 2 centimètres de diamètre ; mais on peut rencontrer toutes les variations possiblesy depuis la largeur d'une pièce de 50 centimes jusqu'à celle d'une pièce de cinq francs ; certains ulcères atteignent 12 ou 15 centimètres de diamètre.

La couleur de l'ulcération est généralement gris&tre ou jaunâtre. Parfois, à la périphérie, on aperçoit des traces d'inflammation ; mais cette inflammation n'est pas constante, en raison même de l'inconstance de la gastrite.

Les bords de la solution de continuité sont presque toujours taillés à pic, d'autant plus saillants que l'affection est plus ancienne ; ils présentent une disposition en terrasses toute spéciale; parfois enfin l'ulcère offre une forme en godet, en entonnoir. Les tuniques de l'estomac sont altérées de la façon suivante : la muqueuse ofire toujours la perte de substance la plus large; puis vient la couche sous-muqueuse, souvent épaissie par un dépôt de lymphe dans les mailles du tissu aréolaire

1. Voyez un intéressant travaU de M. Balzer sur les érosions hémorrhagiques in Revue mensuelle de méd.j juillet 1877. M. Balzer décrit comme point de départ de ces érosions de petits abcès circumglandnlaires en rapport avec la distribution des veines de la muqueuse.

(Brintoo). La couche musculaire est parfois à nu, et dans ce cas, épaissie; quant à la séreuse et au tissu cellulaire sous-séreuXy ils présentent, au niveau de l'ulcération, des adhérences, des épaississements que l'on retrouve dans les 40 centièmes des cas. Toutefois ces adhéreoces n'existent pas lorsque la lésion siège à la face antérieure de l'estomac, à cause sans doute des mouvements incessants de cette partie de l'organe.

Avec le temps, certaines modifications se produisent dans la perte de substance. On constate, quand elle est de date récente, la minceur des parois avec aspect normal des différentes tuniques; puis, à mesure que l'affection est plus ancienne, on trouve les bords indurés, ^MÙssis» pigmentés, parfois même assez modifiés pour prendre Taspect du cancer; mais l'examen histologique démontre qu'il s'agit siimplement, non pas d'une néoplasie, mais bien d'un développement exagéré de tissu fibreux.

La terminaison la plus commune, si l'on en croit Rokitansky, celle que l'on pourrait constater dans le septième des cas, selon Brin ton, c'est la perforation de l'estomac. Elle s'observe surtout lorsque l'ulcère occupe la face antérieure, qui serait 50 fois plus exposée que la postérieure à ce mode de terminaison (la rupture est également fréquente lorsque la lésion siège au duodénum). Le fond de la perte de substance, tapissé par des exsudais, s'ouvre souvent dans la cavité périto-

hU MALADIES DE L'ESTOMAC

néale : la péritonite aiguë qui en est la conséquence, se caractérise par un épanchement, souvent abondant, des matières contenues dans l'estomac : la séreuse est tapissée de fausses membranes molles et récentes, n'offrant aucune résistance, et faciles à détacher. On a, il est vrai, trouvé quelquefois sur le cadavre de sujets morts d'affection intercurrente ou de cachexie, une perforation avec épanchement alimentaire dans la séreuse abdominale, mais sans trace de péritonite : cette apparente anomalie tient simplement à ce que la perforation s'est faite post martem^ comme dans le ramollissement cadavérique.

Cependant les adhérences péritonéales peuvent localiser la péritonite au voisinage de l'ulcère. Assez souvent même, les tuniques musculeuse et sous-séreuse ont été assez lentement détruites pour que des adhésions solides aient réuni l'estomac aux organes voisins : dans ce cas, le processus ulcératif peut s'étendre au loin. Tantôt il se fait des fistules que Ton a vu s'ouvrir dans le duodénum, dans le côlon, dans les bronches ou même à la peau (j'ai vu une de ces fistules gastrocutanées) ; tantôt le fond de l'ulcération est formé par un des viscères avoisinants, surtout le pancréas (15 fois sur 2'2), ou le foie, les ganglions mésentériques, Tépiploon, assez rarement la rate^ Les organes ainsi mis

1. Dans un cas que j'ai obeervé cette année même, le foie et le pancréas étaient mis à nu tous Ips deux chez le même malade : il exi»

à DU sont le siège d'altérations progressives, de véritables pertes de subsiance que Ton explique par l'action digestive du suc gastrique.

Dans un grand nombre de cas (la moitié, suivant ceiv laines statistiques), Tulcère présente une véritable ten» (lance à la guérison : la réparation se fait, et l'on peut alors trouver à l'autopsie une vraie cicatrice, fibreuse d'après M. Gruveilhier , ou même muqueuse (Rokitansky) » Il n'est pas rare d'ailleurs de constater, chez un sujet qui succombe aux suites d'un ulcère gastrique, une ou deux cicatrices provenant d'ulcérations guéries. Ce tissu de nouvelle formation a, dans l'estomac, comme dans tous les organes, une grande tendance à se rétracter; aussi voit-on parfois les tuniques et notamment la séreuse, froncées et attirées vers la cavité stomacale. Cette rétraction peut d'ailleurs être le point ^^e départ de troubles fonctionnels sérieux et même d'accidents graves, lorsque par exemple un ulcère annulaire se développe au niveau du pylore. On a vu également l'estomac prendre une forme bilobée, une perte de substance trèsétendue ayant donné lieu à une cicatrice siégeant à la jwirtie moyenne du viscère.

L'état des vaisseaux nécessite une description toute spéciale en raison des théories dont il a été le point de

(Ait en môme temps un petit kyste hydatique du foie. La paroi de ce kj9te était à peine séparée du fond de l'ulcère par un centimètre de !^ubstance hépatique, si bien que Tulcération stomacale aurait flni par amener la perforation de la tumeur kystique.

départ. Parfois les artères sont parfaitement perméables : on les a vues affectées, à des degrés divers, de dégénérescence athéromateuse. Virchow et Niemeyer attachent, comme nous le verrons, une grande importance à ces diverses altérations. Haldane a pareillement publié une observation dans laquelle quatre ulcères coexistant dans le duodénum, correspondaient à autant de branches artérielles athéromateuses.

Indépendamment de ces lésions, qui ont été considérées par certains auteurs comme la cause déterminante de Taffection stomacale, il en est d'autres qui sont la conséquence du travail ulcéralif, je veux parler de la rupture et de la perforation vasculaires. Ces altérations peuvent se rencontrer sur les vaisseaux sous-muqueux, sur ceux qui rampent dans les parois stomacales ou enfin envahir ceux des organes voisins. Ce sont plus particulièrement les artères splénique, gastro-épiploîques, pancréatico-duodénale, dont les lésions sont les plus fréquentes et aussi les plus graves * . Les veines, bien que moins souvent atteintes par le processus morbide, ont présenté quelquefois les mêmes altérations que les artères. Quant aux ganglions lymphatiques, ifs sont en général sains et cette intégrité constitue Tun des caractères différentiels importants qui séparent l'ulcère simple du cancer.

1. Siich a publié un fait d'ulcère simple développé dans la troisième portion du duodénum (ce qui est rare) et où la mort surrint par perforation de Taorte.

L'estomac présente parfois les lésions de la gastrite chronique : ses dimensions sont très-variables : tantôt il existe une dilatation de la cavité stomacale, tantôt au contraire un véritable rétrécissement ; ces modifications diverses sont en rapport avec le siège, les dimensions et le degré d'évolution de Tulcère.

Le tube digestif offre souvent des altérations de même nature. Le duodénum^ notamment, peut lui-même être atteint d'ulcère simple, fait qui tendrait à confirmer la théorie pathogénique dans laquelle on fait jouer un grand rôle à l'action du suc gastrique; disons toutefois que, d'après Lebert, l'ulcère rond peut se développer dans toute l'étendue des intestins. Dans le duodénum, lorsque l'altération occupe la région de l'ampoule de Yater, le canal cholédoque peut être obstrué; la dilatation des voies biliaires, avec ictère, en est la conséquence.

Toutes les altérations dues à l'alcoolisme, en particulier la cirrhose hépatique, ont été constatées dans un certain nombi^ de cas. Enfin la phthisie pulmonaire et même la tuberculose généralisée ont été aussi rencontrées.