TRENTE-ET-UNIÈME LEÇON

CANCER DE L*ESTOMAC (fIN)

Ijds premiers symptômes du cancer de Testomac sont presque toujours des trembles fonctionnels ; an bout d'un temps variable, quelquefois de très-bonne heure, la digestion est gravement compromise. En premier lieu y appétit est troublé, diminué, souvent pour tous les aliments sans exception, parfois spécialement pour quelques-uns; c'est alors particulièrement la viande qui excite les répugnances du malade : ce symptôme fait rarement défaut à une période un peu avancée de l'affection. La soif est rarement accrue, excepté vers la fin, alors que les boissons même sont difficilement

supportées.

On signe important par lui-même et dont la fréquence est très-grande, mérite d'être étudié aussitôt après les troubles de l'appétit, car il constitue souvent avec eux les seuls symptômes morbides du début : c'est la douleur. Cette douleur occupe l'épigastre, rarement elle

OAMASCHIflO. 36

s'étend au dos; mais, détail utile à connaître, elle n'est pas localisée, comme dans Tulcère simple, et n'a pas de rapports étroits avec le siège exact du cancer, sauf peut-être pour celui de la petite courbure, qui s'accompagnerait ordinairement d'une douleur inter-scapulaire. Les irradiations douloureuses se produisent principalement vers les hypochondres ; pour en apprécier la réelle importance, il faut tenir compte de la durée de la maladie et songer toujours à la possibilité d'une propagation de la néoplasie. Les caractères de cette douleur épigastrique sont assez variables : souvent, le malade se plaint uniquement d'une pesanteur, ou bien d'élancements qui, pour Grisolle, seraient inconstants, mais dont la fréquence est en réalité assez grande. Chez d'autres malades, la souffrance se caractérise par une sensation de chaleur, une sorte de brûlure, surtout quand l'ulcération s'est produite.

La douleur est d'une intensité variable selon les sujets, parfois aussi d'un moment à un autre, car elle apparaît souvent, comme dans Tulcère rond, pendant les repas; la pression l'augmente ou la réveille ordinairement. La durée des douleurs est très-irrégulière; habituellement, elles persistent jusqu'à la fin de la maladie; quelquefois, elles finissent par disparaître; elles peuvent au contraire ne se montrer qu'à une période avancée ou même faire absolument défaut pendant tout le cours de l'affection.

En même temps, le malade accuse des troubles digestifs; la période de la digestion gastrique est devenue laborieuse et pénible : elle s'accompagne de pesanteur, de renvois gazeux , de pyrosis. Enfin les vomissements existent fréquemment, parfois presque dès le début, plus rarement ils sont tardifs. D'ordinaire, ils amènent le rejet de matières muqueuses, ou mieux aqueuses, rendues le matin à jeun ou même dans la journée, sorte de pituite spéciale qui doit appeler l'attention du médecin et qui constitue ce que l'on appelle les eaux du cancer. Souvent aussi, les vomissements sont alimentaires : parfois, tous les aliments, sans distinction, sont rendus, attaqués ou non par le suc gastrique. C'est un temps plus ou moins long après leur ingestion que le malade les rejette, en général sans grands efforts; ou bien c'est au bout d'un ou deux jours : dans ce cas, l'on peut être assuré que la lésion siège au pylore et qu'il existe un certain degré de dilatation gastrique. Un détail curieux et important à connaître, c'est l'espèce de choix fréquemment fait par l'estomac parmi les aliments ingérés : on observe à cet égard les plus grandes variations, on pourrait dire l'individualité la plus capricieuse; souvent les mets les plus lourds passent seuls, ailleurs c'est l'inverse. Brinton reconnaît quatre variétés distinctes aux vomissements alimentaires du cancer; la première est le fait du dépôt cancéreux lui-même et se montre par suite de l'irritation locale des nerfs, après

une période croissante d'anorexie et de nausées. Une seconde variété reconnaît pour cause le rétrécissement de l'estomac , la cavité gastrique ne pouvant recevoir qu'une quantité peu considérable d'aliments. Dans uu troisième groupe de faits, le vomissement est consécutif à l'ulcération carcinomateuse . : dans ce cas, les symptômes de l'ulcère existent. Enfin la quatrième variété appartient à la sténose pylorique : les vomissements sont produits par l'accumulation des aliments dans l'estomac dilaté, dont l'orifice de sortie est difficilement perméable.

Les vomissements sanguins ont été considérés par quelques auteurs comme pathognomoniques : sachez d'abord qu'ils ne sont pas absolument constants. Ils peuveut se présenter sous deux aspects divers : les vomissements noirs et les vomissements de sang pur ; les premiers se montrent souvent le matin à jeun et accompagnent le rejet des matières glaireuses ; d'autres fois, ils sont mélangés avec les aliments. Ces matières noires, comparées à la suie, au marc de café, sont grumeleuses : leur teinte spéciale est produite par la matière colorante du sang, qui, ayant séjourné un certain temps dans l'estomac, y a subi un commencement de digestion; il n'est pas rare de voir survenir du melœna dès le jour même ou plus souvent le lendemain.

Le vomissement de sang pur est rare dans le cancer stomacal : cet accident est en effet beaucoup moins fré-

quent que dans l'ulcère simple; mais, quand il s'est produit une première fois, il peut se répéter de nouveau.

L'hémorrbagie gastrique doit être rattachée, d'après Brinton, à différentes conditions : peu abondante, elle résulte ordinairement d'une congestion de la muqueuse, ou plus tard de l'ulcération et de la rupture des petits vaisseaux qui rampent dans les couches superficielles du néoplasme. Dans les cas où l'hémorrhagie est abondante, l'ulcération progressive peut atteindre un gros vaisseau des parois non encore oblitéré^ et, en le perforant, donner lieu à une perte sanguine considérable. Le sang, rendu en gi^ande quantité, est presque immédiatement rejeté par les efforts de vomissements, de telle sorte qu'il n'a pas le temps de subir l'action du suc gastrique.

Au microscope, l'examen des matières vomies montre, indépendamment de détritus divers provenant des matières alimentaires, un certain nombre de globules rouges plus ou moins altérés, et aussi des sarcines ventriculaires ou dés torules de la levure. On a même prétendu y reconnaître des cellules cancéreuses : ce «rait surtout dans les vomissements à jeun que l'on trouverait de petits florons constitués par des débris du «'arrinome; remarquez toutefois que les portions qui se détachent ont subi l'altération granulo-graisseuse et en

conséquence leurs éléments cellulaires ne sont guère reconnaissables.

MALADIES DE L*ESTOMAG

Les foûctioQS digestives sont, dans leur ensemble, plus ou moins atteintes. La langue, p&le, participe à la décoloration des muqueuses; à la fin, elle se dessèche (ce qui indique une cachexie profonde) ; souvent alors, elle est couverte de muguet. La constipation est la règle; parfois cependant il existe de la diarrhée, que Brin ton explique par le ramollissement du cancer pylorique, lequel ouvre alors ime issue trop facile aux matières contenues dans Testomac : en ce cas, le flux diarrhéique coïncide avec la cessation des vomissements. Je vous signalerai enfin la possibilité du melœna survenant avec ou sans hématémèse et vomissements noirs concomitants; dans ce dernier cas, Timportance diagnostique de ce symptôme est considérable.

Les signes physiques apparaissent en général à une période déjà assez avancée de la maladie : le plus important de tous consiste dans la présence d'une tumeur. Cette tumeur est appréciable tantôt par la vue, lorsque Tamaigrissement est devenu considérable, plus souvent par la palpation, parfois enfin par la percussion seule. Elle siège habituellement au côté droit de Fépigastre, avec une certaine tendance à déborder vers l'hypochondre : on la trouve plus bas chez les femmes, en raison de la compression produite par le corset , surtout lorsque la néoplasie occupe la région pylorique et que la cavité stomacale est plus ou moins considérablement dilatée* La tumeur gastrique, mobile sur les parties profondes,

se déplace après la dilatation de restomac par les aliments ou les boissons, à condition toutefois quMl n'y ait pas d'adhérences péri-gastriques ; elle est surtout facilement appréciable lorsque la lésion siège au pylore, à la fece antérieure ou à la grande courbure. La forme en est variable suivant les cas, tantôt arrondie, et tantôt ovalaire; les dimensions de cette tumeur différent également depuis un noyau peu volumineux jusqu'à une énorme masse. La percussion légère et méthodiquement pratiquée, permet d'apprécier une diminution de sonorité dans la région envahie par le néoplasme.

Assez conamunément, la tumeur affecte avec le foie des rapports intimes et la propagation de la néoplasie à la glande hépatique se fait alors plus ou moins rapidement. Il n'est pas très-rare de sentir la masse morbide animée de pulsations artérielles, mouvements qui ne lui appartiennent pas en propre, mais qui lui sont transmis par l'aorte abdominale.

La présence d'une intumescence à l'épigastre est un symptôme d'une grande valeur diagnostique et dont la fréquence est considérable dans le carcinome stomacal. Pour Lebert , on peut l'évaluer aux cinq septièmes des cas observés ; Brinton va jusqu'aux quatre cinquièmes. Cependant, il faut que vous le sachiez, non-seulement cette tumeur peut faire absolument défaut (c'est notamment ce qui a lieu lorsque le carcinome s'étend en nappe, selon la remarque de Trousseau), mais encore toute

MAUDIES DE L ESTOMAC

rénitence devient impossible à constater quand la néoplasie se développe dans les régions profondément situées, au cardia par exemple.

La dilatation de Testomac, quelquefois extrême, est facilement reconnaissable aux signes que fournissent la palpation et la percussion; du reste, en imprimant brusquement une vive secousse au malade, on perçoit au niveau de Tépigastre un bruit de glouglou qui a une certaine valeur.

Les symptômes généraux se montrent d'ordinaire à une période assez rapprochée du début : Tanémie précoce, Tamaigrissement rapide, la perte des forces, sont des phénomènes dont l'importance est capitale. Les téguments prennent dès le début une pâleur remarquable; bientôt se développe une coloration spéciale assez caractéristique, propre au cancer viscéral, la teinte, jaune paille : il vous suffira de l'avoir vue une fois pour la reconnaître toujours; plus rarement, la peau offre un aspect verdàtre (Brinton). Ces diverses colorations qui envahissent les téguments, ne sont pas dues à l'ictère, car elles ne s'étendent pas aux sclérotiques; mais d'autres fois, c'est un ictère vrai qui se décèle nettement sur les membranes muqueuses et donne lieu aux réactions caractéristiques de l'urine : il s'agit aloi-s d'une propagation atteignant la glande hépatique ellemême et comprimant ou envahissant les voies bihaires.

Vamaigrissement fait bientôt des progrès rapides, non seulement lorsque les vomissements répétés amènent sans cesse le rejet des aliments, ou lorsque sur- \iennent des hémorrhagies plus ou moins abondantes, mais par révolution même de la maladie. La graisse sous-cutanée disparaît, résorbée, détruite pour subvenir aux besoins de Falimentation ; les muscles diminuent de volume et de dureté, en même temps que de force. La peau se ride, se plisse : elle se sèche; le malade enfin arrive à la période de cachexie proprement dite. C'est à ce moment que l'on voit se développer les œdèmes et les hydropisies des membres et des cavités séreuses ; le visage seboufiRt; les extrémités s'infiltrent, sans que l'examen le plus attentif de l'urine y décèle la présence de l'albumine ; à ce moment aussi se montre souvent l'oedème d'un ou des deux membres inférieurs^ produit presque toujours (98 fois sur 100, Brinton) par la thrombose veineuse, la phlegmatia alba dolens. En même temps, la langue devient souvent rouge, se desquame et se couvre de muguet. Quant à la fièvre, elle n'existe point dans le cancer, à moins qu'il ne survienne quelque complication, auquel cas Brinton assure que l'état fébrile est fréquent;, mais il s'agit alors d'une fièvre symptoraatique et non point d'une fièvre hectique.

Je vous signalerai en terminant, les symptômes des complications habituelles. L'ascile n'est pas absolument rare à une période avancée; elle peut alors empêcher

de découvrir la tumeur gastrique et gêner la diagnose.

D'autres fois, c'est une péritonite chronique cancéreuse

qui se décèle par des adhérences, des fausses membranes

(donnant lieu sous le doigt à des froissements caractéristiques, perceptibles même au stéthoscope) enfin par des noyaux plus ou moins facilement appréciables. Les tuméfactions irrégulières de la glande hépatique, parfois rictère permanent et intense, la cachexie rapidement progressive, décèleront la propagation du néoplasme au foie. Les signes de lésions chroniques du poumon, la dyspnée, les crachats colorés rappelant la gelée de groseilles, le développement d'une pleurésie subaiguë ou pour mieux dire d'un hydrothorax, devront faire penser à la généralisation du cancer à l'appareil pleuropulmonaire. Cependant il ne faudrait pas toujours attribuer au carcinome du poumon tous les symptômes thoraciques observés et méconnaître ainsi l'apparition d'une tuberculose.

La MARCHÉ de la maladie est essentiellement chronique. On a rapporté quelques cas, dits aigus, où le cancer de l'estomac aurait évolué avec une rapidité effrayante; mais il s*agit là de faits mal observés : ce qui est possible, c'est que la néoplasie se développe sourdement, et ne s'annonce que par l'amaigrissement progressif et la perte des forces, attribués à tort aux progrès de l'âge : c'est ce que l'on désigne parfois sous le nom de fonne UUenU.

Le début est ordinairement lent, graduel, insidieux : le malade éprouve une sorte de malaise ; l'appétit devient bizarre ; de légers troubles digestifs se montrent : on croit à une dyspepsie. Mais les digestions deviennent lentes, difficiles, pénibles; des renvois surviennent, puis des régurgitations aqueuses, muqueuses» sorte de pituite qui peut, elle aussi, donner le change pendant quelque temps. Bientôt une gène épigastrique, des sensations douloureuses tourmentent le patient; enfin les vomissements s'établissent, d'abord aqueux^ puis alimentaires, hématiques, et le tableau de la maladie est complet. L'affection dès lors marche lentement, mais progressivement vers la cachexie; parfois cependant, sans cause connue, on peut assister à des rémissions légères, lesquelles sont d'habitude en rapport avec certaines localisations du cancer. C'est ainsi que Ton voit les vomissements, la constipation, céder quelquefois brusquement et annoncer le ramollissement d'un cancer du pylore ; le rétrécissement se laisse franchir de nouveau, mais trop vite, sans que les aliments aient le temps de subir suffisamment l'action du suc gastrique.

La DUREE totale de la maladie est toujours longue, un peu moins cependant pour l'encéphaloîde et le cancer colloïde que pour les autres variétés. On a dit que le carcinome pouvait évoluer en un ou deux mois ; mais il s'agit là, je le répète, de cas mal observés, de

cancers restés latents pendant une période de temps plus ou moins considérable. La durée habituelle est de plusieurs mois, treize d'après Lebert, douze et demi •d'après Brinton. Elle peut d'ailleurs se prolonger un temps beaucoup plus long ; le siège de la lésion est, à ce point de vue, d'une très-grande importance : quand le cancer occupe Tun des orifices (pylore et surtout cardia), la progression des aliments est considérablement gênée, et révolution des symptômes, beaucoup plus rapide. Lorsqu'au contraire le carcinome s'est développé au niveau de la petite courbure, d'une des faces ■et surtout de la grande courbure, le malade peut continuer à vivre pendant deux ans et même plus. J'ai vu chez une vieille femme, atteinte d'un cancer de la grande courbure, la vie se prolonger quatre années. Brinton aurait vu la maladie durer jusqu'à six et sept ans.

La TERMINAISON coustaute du cancer de l'estomac, c'est la mort. Elle peut être occasionnée, de diverses manières. Le plus souvent, c'est par les progrès de Tinajaisation, de la cachexie^ qui s'affirme assez souvent par l'œdème des extrémités inférieures. D'autres fois, mais plus rarement qu'on ne serait tenté de le croire (une fois sur cent, d'après Brinton), la mort survient par hémorrhagif gastrique^ et non par une seule perte de sang, mais bien après des hématémèses répétées, raj)prochées à court intervalle. Dans certains cas vraiment

exceptionnels, c'est à la suite d'une perforation de l'estomac qu'a lieu la terminaison funeste.

Il n'est pas rare de voir le cancer se généraliser, surtout au foie, où il évolue alors avec une rapidité trèsgrande et cause la mort au milieu de symptômes et d'accidents spéciaux. Enfin, ce peut être une œntpHcation qui emporte le malade : par exemple, l'embolie pulmonaire dans le cas de phlegmatia alba dolens;^ mais cet accident est véritablement très-rare.

La gravité du pronostic résulte de l'étude que nous^ venons de faire. Il faut cependant tenir compte du siège de la maladie, (le cancer du pylore et du cardia ayant une marche plus rapide que celui des faces et des courbures) ; puis de l'âge du malade, de l'état des forces. La sévérité de la prognose s'étend même jusqu'à un certain point aux descendants du malade ; j'ajoute pourtant que la loi de l'hérédité morbide n'a ici rien d'absolu.

Le plus ordinairement, le diagnostic de la maladie est simple. Lorsque l'on se trouve en présence d'un cas où les principaux symptômes sont réunis, les troubles de l'appétit, les vomissements alimentaires et sanguins, la douleur, la cachexie, la tumeur épigastrique, indiquent suffisamment la nature de la maladie ; mais il n'en est pas toujours ainsi, et les erreurs, dans certaines circonstances, sont faciles ou du moins possibles.

La gastrite chronique simple ressemble assez peu au

cancer. Ses causes, l'âge du malade, la conservation de l'appétit, la nature des matières vomies, plutôt muqueuses qu'alimentaires, l'absence d'hématémèse, sauf dans le cas d'exulcérations (elle est alors légère et peu fréquente) : voilà tout autant de signes diagnostiques d'une grande valeur et qui ne se retrouvent pas dans le cancer de l'estomac. En outre, la douleur n'est pas la même : elle est plus vague, moins localisée; il n'y a ni rénitence ni tumeur dans la région épigastrique; enîn l'amaigrissement est réel, mais il n'est pas progressif et ne va point jusqu'à la cachexie.

On peut prendre le cancer pour un ulcère simple à l'estomac, et ce diagnostic différentiel est quelquefois bien diflBcile à établir, notamment lorsqu'il n'y a pas de tumeur épigastrique ; quand il existe une simple rénitence accompagnée d'une légère diminution de la sonorité, on ne peut tirer de ce symptôme uùe probabilité sérieuse pour l'une ou l'autre affection, l'ulcère pouvant donner lieu à un empâtement péri-gastrique susceptible d'être perçu par la palpation. Toutefois, sachez-le bien, ce sont là des faits exceptionnels, et, si je dois vous les signaler, j'ajoute tout de suite que la constatation même d'une simple rénitence constitue une grande présomption en faveur du carcinome.

Quand il n'y a point de tumeur, le diagnostic doit être basé sur la comparaison attentive des causes et des symptômes communs aux deux affections. En effet, l'âge

relativement jeune du sujet, certaines causes et en particulier Palcoolisme, feront plutôt songer à Tulcère simple. La localisation de la douleur, qui occupe des points précis à Tépigastre et à la région dorsale, qui s'exagère au moment de l'ingestion des aliments, donnant lieu alors à de véritables accès douloureux souvent terminés par une sorte de symptôme critique, le vomissement : voilà une série de caractères qui appartiennent spécialement à l'ulcère. Par contre, les vomissements du cancer sont électifs (certains aliments étant rendus à Texclusion de tous les autres) ; ils contiennent rarement de grandes quantités de sang, mais bien plutôt quelques matières hématiques noires et se produisent surtout à vide, en dehors de la présence des aliments. — Plus importante encore est l'absolue inappétence, le dégoût complet pour l'alimentation, et surtout pour la viande, qui caractérisent plus spécialement le cancer. De même, l'amaigrissement, la cachexie cancéreuse diffèrent essentiellement de l'inanisation progressive de l'ulcère. — Quant à la dilatation de l'estomac, elle est plus tardive et moins complète dans l'ulcère : d'ailleurs, comme, dans le cancer, elle est en rapport avec une lésion pylorique, on trouvera presque toujours la tumeur cancéreuse par la palpation. — Enfin il faut tenir compte de la durée de la maladie, qui pour l'ulcère peut être extrêmement longue. Disons en terminant que, dans certains cas, l'apparition, d'une phlegmatia alba dolens

permettra d'affirmer un diagnostic encore indécis, et même de reconnaître un cancer jusqu'alors latent (Trousseau).

Je n'insiste pas ici sur la diagnose des tumeurs du foie. Elles se reconnaîtront à leur siège, à leur volume, à l'étendue de leur matité qui se continue avec celle de la glande hépatique; d'ailleurs les troubles gastriques ne seront que secondaires.

Lorsqu'une tumeur carcinomateuse de grand volume est soulevée par les battements aortiques, on peut croire à Texistence d'un anévrysme de Vaorle abdominale; mais la tumeur cancéreuse ne possède ni battements propres, ni expansion véritable, ni double bruit de souffle, et le diagnostic n'est réellement pas difficile ; d'ailleurs l'auscultation des fémorales donnerait, en cas de doute, d'utiles indications.

Le cancer de Pépiploon est situé dans une région plus basse que l'épigastre, en général aux environs de l'ombilic ou même au-dessous; la tumeur est énorme et facilement appréciable.

Il est nécessaire, pour compléter ce diagnostic, de vous faire connaître les particularités tenant au siège du carcinome ; nous avons eu déjà l'occasion de les signaler en étudiant la symptomatologie ; mais il importe de les résumer en quelques mots.

Le cancer du cardia vous est connu dans ses traite

principaux, qui sont ceux du carcinome de l'œsophage ;ï son extrémité inférieure. Il se caractérisera donc par la précocité des vomissements ou des vomituritions , qui amèneront le rejet d'aliments non encore modifiés l)ar le suc gastrique et rendus plus ou moins vite après avoir été ingérés : le degré de dilatation variable du canal œsophagien et la constriction plus ou moins complète du cardia pourront modifier ces divers symptômes. Il sera quelquefois difficile de préciser si le carcinome occupe le cardia ou l'extrémité inférieure de l'œsophage : la profondeur plus ou moins grande à laquelle pénètre la sonde œsophagienne donnera seule une indication de quelque valeur. Il faut d'ailleurs savoir que les divers symptômes de ce cancer du cardia peuvent être atténués ou même cesser momentanément, Tulcération de la tumeur pouvant faire disparaître quel- «jues fongosités carcinomateuses et rétablir momentanément le passage des aliments. (Trousseau).

Le cancer du pylore présente une symptomatologic vraiment spéciale, qui tient à l'existence à peu près constante d'une dilatation consécutive de l'estomac, laquelle survient graduellement à mesure que se resserre l'oritîce duodénal. Les vomissements ofirent dès le début lie l'affection ce caractère tout particulier d'être tardifs, c'est-à-dire de se produire au bout d'un temps plus ou moins long, deux, trois heures et même plus, après le

DAMASCHINO.

578 HALAOUSS DE L'ESTOUAC

repas. En outre, et surtout quand la dîlatatioo s'est eflectuée, il arrive au malade de readre des aliments ingérés un jour, deux jours et marne trois jours auparavant, et qui sont encore parfiùtemeut reconoaissables, n'ayant pas subi riofluecce du suc gastrique.

Les symptômes généraux sont précoces dans cette variété ; la fréquence et l'abondance des vomissements (qui sont le fait de l'obstacle croissant k la pÔDétration du chyme dans l'intestin et qui coïncident avec une constipation habituelle] en sont la cause. Aussi rainaieTi»> sèment rapide, la cachexie profonde, peuvent-ils être constatés peu de mois après l'apparition des premiers troubles digestifs. Sachez cependant que les vomissements et les phénomènes cachecUques qui en sont la conséquence sont susceptibles de cesser brusquement et pour un temps plus ou moins long. Cette modification dans la marche de la maladie est le fait du ramollissement et de l'ulcération du carcinome qui peuvent rendre perméable à nouveau l'orifice pylorique : e" même temps, la constipation cesse tout à coup et Fait assez souvent place à de la diarrhée, les aliments oe séjournant plus suiBsamment dans la cavité stomacale. L'amélioration est d'ordinaire très-courte : de nouvelles fongosilés néoplasiques se produisent et bientôt la maladie reprend sa marche accoutumée vers une terminaison inévitable.

Quant aux signes physiques, indépendamment de U

dilatation gastrique, il faut noter l'existence d'une tumeur perceptible d'ordinaire au palper, mais qui peut, comme vous le savez déjà, se trouver dans une région toute différente de celle qu'occupe Testomac à l'état normal , ce qui tient à l'abaissement fréquent de l'oriflce pylorique.

J'ai peu de diose à vous dire du cancer des faces et des courbures : je vous signalerai seulement l'évolution toujours très-lente des symptômes, l'absence habituelle de la dilatation et l'apparition tardive de la cachexie ; par contre, bien plus fréquente est la propagation aux divers organes avoisinants et notamment au foie, et aussi la généralisation du cancer. C'est dans ces cas spécialement que l'on observe les altérations de la colonne vertébrale et la paraplégie douloureuse qui en est la conséquence.

Le TRAriEMENT du carcinome stomacal, purement palliatif, s'adresse aux symptômes et répond aux indications suivantes. Il faut d'abord soutenir les forces du malade en lui donnant des aliments de digestion facile ; le régime lacté sera conseillé, car c'est sans contredit celui qui est le mieux supporté par l'estomac. Les bouillons, les jus de viande, les œufs, les diverses purées sont en général moins bien tolérés et déterminent des vomissements. Lorsqu'enfln l'intolérance gastrique est devenue absolue, les lavements alimentaires peuvent calmer la soif et obvier un peu à l'inanisation progressive.

MALADIES DE LESTOMAC

L'intervention thérapeutique peut se résumer en quelques mots. Vous devrez calmer les douleurs^ arrêter le$ vomissements j à Taide des divers moyens dont je vous ai déjà indiqué le mode d'emploi. Quand Tobstacle est au pylore et qu'il existe une dilatation considérable, il est difficile d'intervenir utilement : nous reviendrons sur ce point spécial en faisant l'histoire de la dilatation gastrique.

Il est souvent utile de supprimer certaines sécrétions morbides (gaz, liquides acides, sécrétions muqueuses) qui occasionnent des troubles très-désagréables. Les diverses poudres absorbantes : charbon, craie préparée, sousnitrate de bismuth, unies aux amers, seront prescrites avec un certain avantage.

On évitera la constipation par les laxatifs légers et l'emploi des lavements purgatifs. Il sera rarement néces» saire d'employer des moyens actifs contre les hémorrhagies, qui le plus fréquemment ne sont pas abondantes. Enfin vous lutterez contre la perforation par les moyens que je vous ai déjà indiqués à propos de l'ulcère simple.