TRENTE -DEUXIÈME LEÇON

DILATATION DE L ESTOMAC

La dilatation de l'estomac se définit d'elle-même. C'est un état morbide commun à plusieurs affections stomacales et qui n'a guère d'existence propre, à l'exception peut-être de quelques cas encore assez mal connus : toutefois, comme il se retrouve dans un certain nombre de maladies gastriques différentes, comme il a quelquefois une physionomie un peu spéciale, j'ai cru qu'il vous serait utile d'en faire une étude particulière.

La dilatation de l'estomac reconnait des causes variées. Et d'abord, c'est une maladie de l'âge adulte et de la vieillesse, dans l'étiologie de laquelle le sexe n'a aucune influence appréciable. Les causes efficientes peuvent se diviser en deux grands groupes : les obstacles siégeant à la région pylorique et les altérations des parois de l'estomac.

Au pylore, la cause la plus fréquente est sans con-

MALADIES HE l/ESTOHAC

r de cet orifice. Rappelé)

tredit It: L^aocer de cet orifice. Happelez-vousT que cette obstruction pylorique peut quelquefois tout à coup, lorsque le processus ulcéralif, déti de grosses masses carciooraateuses, rétablit d'une anomale (et pai'fois seulement temporaire) le p des aliments.

Les tumeurs de la région pylorique, les polyj exemple, agissent de même, on oblitérant plus ou complètement le passage. Enfin l'ulcère rond di même région laisse souvent i sa suite une ci rétractile qui occasionne un rétrécissement fibn en conséquence permanent.

On a encore signalé comme cause de \a àil stomacale par lésion de cet orifice les coarctalioa modiques : elles accompagneraient un catarrhe I dans la région, ou seraient déterminées par i'ex d'erosions irritables de la muqueuse pylorique (KuSi suivant le même mécanisme que certains spasi l'urèthre consécutifs à un rétré^-issement du L'existence de ces rétrécissomenla spasmodique pas encore nettemeut établie.

Les altérations des paiois de Testomac capat causer la dilatation do sa cavité sont de deux i Tantôt en effet il s'agit d'adhérences péri-gastriquei que Duplay père l'a montré, quelle que soit d'ail] cause de ces adhérences. Tantôt au contraire c tunique musculaire de i'esLomac qui est atteÎDlfi •

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tie, soit d^emblée, soit secondairement à une infiltration cancéreuse (Brinton) ; plus fréquemment peut^tre cette inertie s'observe à la suite d'une hypertrophie des parois musculaires qui ont longtemps lutté contre un obstacle, par le même mécanisme que dans Tasystolie cardiaque consécutive aux lésions des orifices avec hypertrophie. Dans toutes ces conditions peut-on afflr* mer qu'il s'agit d'une lésion constante^ toujours semblable à elle-même? Est-ce une paralysie musculaire? Je l'admettrais volontiers pour ces dilatations survenant chez les grands mangeurs , chez certains maniaques atteints de polyphagie. Serait-ce une lésion plus intime de la fibre, telle que la dégénérescence granulo-graisseuse? Serait-ce enfin la stéatose primitive de la fibre musculaire, comme dans l'empoisonnement par le phosphore? Ge sont autant d'hypothèses entre lesquelles il est encore difficile de se prononcer et qui peut-être répondent toutes à certains cas déterminés.

Enfin, pendant la convalescence des fièvres graves, on peut voir paraître des distensions rapides et considérables de l'estomac, qui, forçant brusquement l'élasticité das parois de ce viscère, donnent lieu à ce qu'on a voulu appeler une dilatatwn aiguë de l'estomac : on a fait intervenir pour l'expliquer une lésion foiictionnelle et peut-être physique du système sympathique ou du pneumogastrique (Brinton),

A Texamen nécroscopique, l'aspect de Teslomac est remarquable : c'est celui d'une poche d'étendue variable, occupant l'épigastreet Thypochondre, mais pouvant descendre quelquefois dans les flancs, dans Thypogastre et jusque dans l'excavation pelvienne : dans ce dernier cas, il s'agit le plus ordinairement d'une altération du pylore, qui se trouve lui-même abaissé. La configuration de l'estomac est tantôt conservée et simplement amplifiée; d'autres fois, elle est modifiée^ le viscért^ présente la forme en bissac, la partie la plus large correspondant au grand cul-de-sac et plus rarement au pylore.

Les dimensions de la poche stomacale sont de 50, 60 et 75 centimètres au niveau de la grande courbure; la capacité en est variable ; on a vu des estomacs dilatés que l'on ne pouvait remplir qu'avec 6, 10 et jusqu'à 20 litres d'eau. Jadon rapporte un cas où cBi organe contenait 98 livres de liquide; mais il est probable qu'il s'agit simplement dans ce fait d'un volumineux kyste hydatique ouvert dans la cavité stomacale.

Le contenu de la poche gastrique consiste en boissons et en débris d'aliments solides plus ou moins digérés, mélangés de salive et de sécrétions muqueuses; le microscope y fait souvent découvrir quelques globules sanguins plus ou moins altérés, et presque toujours ce cryptogame singulier connu sous le nom de sarcine : ces diverses matières ont souvent une odeur li'une fétidité extrême, et une réaction acide. D'autres

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fois, l'estomac est presque à Tétat de vacuité : on le trouve alors affaissé sur lui-même ; ses parois sont flasques et plissées.

L'état des parois gastriques est remarquable. La muqueuse peut être parfaitement saine (chez certains maniaques, par exemple); mais ces faits sont exceptionnels. Bien plus souvent, il existe une véritable inflammation de cette membrane : on trouve ici des érosions, là des exuicérations, tout au moins des plaques vascularisées ou pigmentées, vestiges d'une phlegmasie ancienne.

La couche musculeuse est souvent amincie, quelquefois épaissie; ses fibres sont souvent écartées, distendues. Quant aux lésions histologiques correspondantes, elles sont encore peu connues : on a toutefois noté l'état granulo-graisseux des fibres lisses, ou leur stéatose. Le professeur Maier, cité par Kussmaul , aurait constaté les dégénérescences graisseuse et colloïde.

L'état du pylore a été étudié avec soin. Kussmaul a remarqué qu'il est quelquefois parfaitement perméable et que le doigt peut y passer. M. Jaccoud fait remarqueique l'orifice pylorique, dévié par des adhérences, peut présenter une courbure qui efface plus ou moins la lumière de ce conduit. Il faut noter en effet que les organes avoisinants présentent fréquemment des adhérences plus ou moins étendues avec l'estomac.

Les SYMPTÔMES, et en particulier les Iroubles fùndimnels attribuables à la dilatation gastrique, scmt trèscaractéristiques. Vappéiit est ordinairement cons^rvéi souvent même excessif, vraiment vorace, avec une continuelle sensation de vide, sauf bien entendu dans le cancer, où l'anorexie est absolue» La soif est habituelle, quelquefois ardente ; les digestions, pénibles, lentes, imparfaites, ne s^accompagnent pas toujours de douleurs ; mais le malade est fréquemment tourmenté par des vamissemerUs. Le moment de leur apparition, leur nombre, leur abondance, sont essentiellement subordonnés à la cause de la dilatation; mais, phénomène assez constant, d'après Kussmaul, ils ne vident jamais totalement l'estomac. Les matières rendues sont acides; souvent, elles ont subi une décomposition putride : elles contiennent des débris alimentaires, ou môme du sang. Les efforts de vomissements sont quelquefois difSciles, très-pénibles, soit qu'il existe une véritable paralysie des fibres musculaires, soit que, la distension de restoinac ayant été considérable, Torgane ait complètement perdu toute élasticité.

La langue varie d'aspect suivant la période de la maladie et se dépouille le plus souvent vers les dernières semaines; l'haleine du malade est quelquefois fétide. La constipation habituelle alterne assez fréquemment avec de véritables débâcles : la lieoténe n'est pas rare.

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Les signes physiques ont une grande importance. Il faut noter d'abord une tuméfaction de l'épigastre et même de tout Tabdomen, laquelle d'ailleurs suit, dans son siège et dans ses limites, les mêmes modifications que les vomissements. La palpation fait percevoir un état de tension, une rénitence, également variables suivant les phases de la digestion ; quelquefois on trouve une tumeur dans la région pylorique.

La percussion révèle une sonorité anomale variant d'étendue, parfois tympanique, plus souvent hydroaérique ; souvent, on perçoit dans les points déclives de la région occupée par Testomac une matité plus ou moins étendue et modifiable, comme la sonorité, suivant la position du malade et surtout suivant le degré de plénitude du viscère dilaté. La succussion hippocratique est d'ordinaire facilement jconstatée : de même, lorsque le malade avale du liquide et que l'on ausculte au même moment la poche abdominale, on entend un bruit de glouglou très-intense.

Toutes ces lésions si graves dans un grand nombre de cas, tous ces troubles fonctionnels doivent retentir à un moment donné srn* l'état général du malade : aussi ramaigrissement, la déperdition des forces, habituellement précoces, conduisent-ils bientôt à la cachexie. Cette cachexie, d'après Kussmaul, serait propre à la dilatation stomacale, comme le prouverait l'amélioration consécutive au traitement dirigé contre la seule

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dilatation; parfois cependant, elle est sans conteste le fait du carcinome qui évolue simultanément.

Les symptômes nerveux sont assez communs : ils apparaissent en général après les vomissements et se caractérisent le plus souvent par une tendance à la syncope. Parfois, de véritables convulsions éclatent, surtout, selon Kussmaul, lorsque le malade vient de faire une perte de liquide abondante.

Si Ton s'en rapporte aux descriptions de la maladie données par quelques auteurs, il faut admettre dans la MAucHE de la dilatation deux variétés distinctes, l'une aiguë et Tautre chronique.

La forme aiguë a été constatée par firinton dans la convalescence des fièvres graves, et Hilton Fagge en rapporte deux cas suivis d'autopsie. Les symptômes k^ l)lus graves se manifestent tout d'un coup et revêtent les traits d'une maladie abdominale aiguë : le faciès du malade est grippé, une anxiété vive s'établit, les vomissements apparaissent, accompagnés de constipation. En même temps se montrent les symptômes physiques (le la dilatation gastrique, entre autres le signe important de l'abaissement de l'estomac : on ne voit cependant pas de mouvements ondulatoires appréciables dui^ aux contractions péristaltiques. La mort est rapide : elle survient en quelques jours.

La forme chronique^ de beaucoup la plus commune, se développe lentement : elle dure des mois et même

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des années. C'est à elle que s'applique tout particulièrement la description que je vous ai donnée*

La terminaison de la maladie peut se faire par une diminution progressive des symptômes; c'est qu'alors la dilatation n'est point causée par une lésion organique incurable. Quelquefois, la disparition rapide de tous les ]»hénomènes, et notamment des vomissements et de la constipation , signale la fonte d'un cancer pylorique ; Tampliation de l'estomac cesse alors, au moins pour un temps, mais le carcinome poursuit sa marche fatale, malgré cette passagère et trompeuse amélioration.

Dans la forme chronique, la mort est la terminaison la plus habituelle, quand elle n'est pas le fait même de la maladie grave dont la dilatation n'est qu'un épiphénomène. Toutefois cet état de l'estomac contribue souvent pour une grande part à hâter le terme funeste, <^mme on le voit par exemple dans les rétrécissements 4*icatriciels de l'orifice pylorique.

n me reste peu de chose à vous dire du pronostic. Il dépend en grande partie de la maladie qui a causé la dilatation et du degré de curabilité de cette affection lausale.

Toutes les fois que l'examen approfondi d'un malade sera fait et que le diagnostic de la dilatation aura été discuté, cet état morbide sera toujours reconnu ; c'est seulement par une grosse faute d'attention que Ton a

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pu croire à rexistence d'une ascite ou même d'une

grossesse.

La seule afiTection susceptible dans certaines circonstances de présenter quelques difficultés, c'est la dilatation du côlon y car les signes physiques se ressemblent beaucoup dans les deux cas, et quelques troubles fonctionnels présentent aussi ime grande analogie. Toutefois la distension abdominale est plus étendue, moins localisée à la région de l'estomac ; la sonorité tympanique occupe à la fois les deux flancs et l'épigastre; enfin les évacuations alvines naturelles ou provoquées résoudront souvent la question. Dans les cas difficiles, il reste un moyen diagnostique préconisé par Kussmaul et qui donne des résultats assurés : c'est l'emploi de la pompe stomacale *.

Le point le plus délicat consiste à reomnatire la ctnue de la dilatation. Les antécédents du malade, Texistence d'une affection antérieure, l'évolution des symptômes, enfin l'appréciation exacte des signes physiques recherchés avec le plus grand soin : telles sont les données principales dont on devra tenir le plus grand compte. D'une manière générale, on peut dire que les dilatations excessives sont presque toujours de cause o^-

1. Penzoldt conseille, en cas de doute, de faire prendre au malade une certaine quantité d'eau da Seltz : le gas ae dégage et fl derient alors possible de constater immédiatement la dilatation de reslomac.

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nique» cicatricielle ou cancéreuse; plus rarement elles sont consécutives à un polype. £n cas de doute, les résultats favorables définitivement obtenus par remploi de la pompe stomacale permettraient au contraire d'affirmer Texistence d^une affection non organique.

Le TRATTEBiisNT roposo essentiellement sur un régime sévère. Eviter la distension stomacale en surveillant avec attention la quantité totale des aliments ingérés chaque jour, prescrire avec sollicitude la nature de ces aliments qui devront contenir le moins de liquides possible, voilà les conditions fondamentales du traitement.

Contre les gaz produits en abondance dans la poche stomacale dilatée, les absorbants seront souvent utiles, pendant quelque temps fdu moins ; contre les acides, on conseillera les alcalins de toute sorte ; enfin il faut combattre activement la constipation.

L'indication principale résultant de l'étude des symptômes consiste à diminuer le volume de Testomac. Pour atteindre ce but, Kussmaul, M. le professeur Sée et d'autres médecins ont recommandé l'emploi de la pompe siamacale : à l'aide de cet instrument, on peut en outre avantageusement modifier l'état de la muqueuse gastrique en y pratiquant des lavages avec des liquides alcalins , puis avec des solutions actives , telles que eelles de nitrate d'argent.

Ce mode de ti^aitemenl devra être employé avec persévérance, et continué aussi longtemps que l'on conslatera la persistance des sarcines dans les liquides extraits par la pompe. On parvient de la sorte à modifier rétat inflammatoire de la membrane muqueuse, et Ton s'oppose à la décomposition des matières contenues dans l'estomac, en même temps que Ton rend à la tunique musculeuse le ressort qu'elle avait perdu : à ce dernier point de vue, l'emploi de la pompe stoma- 4*.ale rend les mêmes services que le cathétérisme dans les rétentions d'urine chroniques chez les vieillards. A la suite de ce traitement, on peut conseiller la compression des parois abdominales, moyen excellent, mais comme simple adjuvant. On emploiera de même pour réveiller la contractilité de la tunique musculaire les toniques de toutes sortes, et en particulier la strychnine, qui produiront souvent de bons effets, surtout dans les dilatations légères de l'estomac consécutives aux maladies graves.

Lorsque les forces du malade s'épuisent, que la nutrition devient défectueuse et qu'un obstacle pylorique •infranchissable s'oppose à l'introduction des aliments, les lavements nutritifs sont indiqués et peuvent soutenir pendant quelque temps des sujets condamnés à une mort fatale.