TRENTE-TROISIÈME LEÇON

PERFORATIONS, RUPTURES ET FISTULES DE l'eSTOMAC

Je compte vous faire connattre en même temps les perforations, les ruptures et les fistules stomacales : sous ces diverses dénominations , on comprend des ouvertures ou des communications accidentelles de Testomac avec les cavités avoisinantes (muqueuses ou séreuse péritonéale) ou avec la peau.

Ces perforations s'observent le plus souvent chez les adultes, et surtout chez les femmes; nous verrons bientôt pourquoi ; leurs causes peuvent être divisées en deux grandes classes, suivant que les perforations et les fistules sont accidentelles ou bien path4>logiqueSi c'est-à-dire secondaires à une autre afiection.

Lorsqu'un instrument tranchant ou qu'une balle pénèlre dans l'estomac, il s'agit d'une plaie de l'estomac et non d'une perforation proprement dite; cependant une fistule peut en être la conséquence (Beaumont, Bidder

DAMASCHINO.

et Schmidt). Les corps étrangers déglutis, et en particulier les épingles, les arêtes, déterminent une inflammation ulcéreuse des parois stomacales; c'est donc par un mécanisme tout particulier qu'ils peuvent occasionner les lésions qui nous occupent. Quant aux ascarides, que l'on croyait capables de perforer en diflTôrents points les parois du tube digestif, les travaux de De Blain ville ont péremptoirement démontré qu'elles ne peuvent produire aucun traumatisme sur des organes sains.

Ce sont surtout les caustiques, acides ou alcalis, qui, déglutis, occasionnent les plus grands désordres et, lorsqu'ils sont concentrés, déterminent le spbacèle de toutes les tuniques stomacales, et consécutivement la perforation du viscère.

Enfin on a voulu incriminer les efforts musculaires violents, les vomissements répétés et pénibles. U me paraît bien difficile d'admettre cette étiologie dans les cas de perforations dites spontanées^ dont H. Lefèvre a rapporté l'histoire {Archives de médecine^ 1842). Les efforts et les vomissements ne constituent probablement qu'une cause occasionnelle agissant sur des tuniques stomacales déjà fort altérées.

Les causes pathologiques comprennent les différentes maladies de l'estomac : par ordre de fréquence, nous trouvons l'ulcère simple, le cancer, les abcès, la gastrite chronique (quelquefois consécutive à un empoisonnement). Toutes ces affections dét^minent des perfoi

tioQB de iàedans en dehors, de la cavijbé gaatrique vers le péritoine : quant aux tubercules de l'estomaci ils eons* tituent une cause toujours fort rare et en quelque sorte mixte (Forget), des lésions péritojoédlas accompagnant généralement les altérations de la muqueuse gastrique. Je devrais vous citer ici la jQéyre puerpérale, dont on admettait jadis Tinfluence et sur laquelle oint insisté Ghau3si6r, Paul DulM)is et M. VoiUemier^ jnais le ramol' lisaement de Testomac, que l'on a constaté dans cette maladie, est certainement cadavérique, et par suite les perforations constatées ne doivent pas trouver place dans cette leçon. J'en dirai autant de toutes les variétés de ramollissement gastrique (noir, gélatiniforjoae., etc.), sur lesquelles je n'ai pas à revenir^

Les causes pathologiques comprennent en outre tout

un groupe constitué par certaines aflTections développées

dans les organes qui avokinent Vesbmuic^ C'est ainsi que

\q& tméinTfsmes des vaisseaux voisins, en particulier ceux

de Taorte abdominale et du tronc cœliaque, sont auscep^

tibles de s'ouvrir dans la cavité gastrique. Nous ne sa^

vons pas encore si la perforation de la poche anévrysmale

se produit ici par un mécanisme analogue au travail

ulcératif lent qui fait rompre les anévrysmes dans Tœso-

pliage ou dans les bronches, et dans lequel les parois de

ces organes interviennent très-activement

De même, les collections purulentes du foie, du rein, les abcès périnéphriques, la péritonite suppurée partielle,

5% MALADIES DE UESTOMAC

se vident quelquefois dans Testomac, et c'est là, il faut bien le savoir, une heureuse terminaison de ces graves maladies.

Certaines causes occasionnelles doivent être rappelées en terminant, car on les trouve signalées dans un certain nombre d'observations. C'est ainsi qu'un effort plus ou moins violent, des vomissements répétés et pénibles, une compression plus ou moins énei^ique de l'abdomen et surtout de la région épigastrique, la distension de l'estomac par une quantité considérable d'aliments, constituent autant de conditions, de circonstances spéciales qui peuvent, en certains cas, avoir une importance réelle. Parfois même, il a suffi d'un léger effort, comme celui que nécessite l'ascension d'un escalier, comme dans un cas de Geoffroy, pour occasionner la rupture d'une ulcération de l'estomac. Mais, je le répète encore, toutes ces causes sont impuissantes à rompre des parois gastriques normales : on sait en particulier que la distension gazeuse, parfois si considérable, du tube digestif chez les herbivores, ne donne

jamais lieu à aucune perforation.

Le siège des altérations anatomo-pathologiques peut faire souvent présumer la cause productrice de la perte de substance. Le pylore et la petite courbure sont le lieu d'élection dans le cas de cancer ; à la face antérieure de l'estomac, on trouve surtout les perfora-

tions de l'ulcère rond. Quant au grand cul-de-sac, c'est la zone du ramollissement et aussi des ruptures, car c'est le point le plus faible des parois gastriques, mais les lésions en ce point sont plutdt cadavériques. Il ne faudrait pas croire cependant qu'il s'agisse là d'une loi absolue : rappelez-vous d'ailleurs^ que les corps étrangers, une fois déglutis, peuvent léser l'estomac partout, ainsi que les divers traumatismes , qui toutefois se font plutôt sentir sur la face antérieure du viscère.

Vétendue de la lésion est extrêmement variable. D'ordinaire, la perforation est de petites dimensions : parfois, c'est un simple pertuis qui peut échapper même à un œil attentif; car, dans certaines circonstances, l'orifice est tellement étroit ou si bien dissimulé sous des fausses membranes que l'insufflation de l'estomac ou une injection d'eau sont nécessaires pour déceler le siège de l'orifice flstuleux. Ailleurs, l'ouverture est plus grande, avec véritable perte de substance, quelquefois • même très-étendue ; mais il faut se méfier de ces derniers cas et regarder comme probable l'action de la décomposition cadavérique, soit pour la totalité des lésions apparentes, soit pour une partie seulement de la perforation.

La forme de l'ouverture stomacale est assez rarement celle d'un mince pertuis, creusé dans l'épaisseur des parois du viscère : plus souvent^ on trouve une ouverture arrondie , à bords très-nets, bien accusés ; il s'agit

b9S MALAME9 MS L'ESTOMAC

alors presque tonjotirs d'un tilcéfre rond, bien que le cancer puisse présenter les mêmes apparences. D'autres fois enfin, Fonverture est plus irrégalière : il y a une Téritable destruction d'une partie de l'organe. Lorsque la perte de substance est taillée en bandes ou déchiquetée, sinueuse, on peut être assuré que les lésions se sont produites fOff mortem et qu'elles sont d'odgine cadavérique.

Les bords de l'ulcération n'offirent pas toujours le même aspect : quelquefois ils sont disposés en terrasses, ailleurs taillés à pic. Tantdt les tissus qui les constituent sont sains et conservât la consistance normale des parois gastriques ; tantôt il existe une induration notable, qui peut être squirrheuse, encéphaloïde ou simplement fibreuse. Dans le voisinage de l'ulcération, il n'est pas rare de rencontrer en outre les traces d'une phlegmasie ancienne : pigmentation de la muqueuse^ exulcérations, etc.

L'estomac, dsms le reste de son étendue, est rareme^ sain, quoique l'intégrité complète de ses tuniques ne soit pas chose imposable; mais il existe plus souvent un éCat d'inflanmiatiion superficielle. Parfois on trouve les traces des désordres causés par Tingestion d'un caustique solide ou liquide : des exulcérations multiples, d'autres ulcérations en voie d'évolution ou en partie cicatrisées et même quelques cicatrices anciennes, sont alors disséminées am toute la surface ou sur mie partie de la muqueuse gastrique.

Uitat dê$ orgcanes envirtmnants varie suivant qu'il existe des adhérences ou qu'il ne s'en est pas formé.

S'il n'y a pas d'adhérences, il s'est fait un épanchement intra-péritonéal de matières stomacales, et, dans ces circonstances, les lésions de la péritonite peuvent faire défaut, le malade ayant succombé comme sidéré, presque immédiatement après la perforation. Il est assez commun alors de trouver du sang épanché dans le péritoine, une hémorrhagie s'étant faite aux dépens d'an vaisseau gastrique important. F^it remarquable, ces épanchements hématiques peuvent s'efiectuer sans qu'il y ait eu ni hématémèse ni rejet de sang par l'anus : l'observation du D*" Caillaud, où l'artère splénique était lésée, en est un exemple remarquable.

Plus fréquenunent, il existe une péritonite généralisée ; mais d'ordinaire les lésions sont peu dévelop* pées et se caract^sent simplement par une rougeur vive, un dépoli de la séreuse, avec petit épanchement 9éro-purulent : çà et là, quelques fausses membranes très-récentes déterminent entre les viscères abdominaux des adhésions molles et faciles à rompre.

Ljorsque b perforation s'est faite lentement, précédée par un processus ulcératif chronique, les adhérences péri-goêtriques ont eu le temps de se former (à mesure que la lésion devenait plus profonde) et de localiser ainsi la phlegmasie péritonéale : assez souvent alors, elles ont donné naissance à une poche purulente,

sorte de caverne ou de divertîcule stomacal. De toute façon, cette péritonite partielle est véritablement salutaire, à condition cependant de ne pas trop s'étendre; mais quelquefois ces adhérences récentes et trop faibles se sont à demi rompues, comme dans l'observation classique de Delpech, où la mort est survenue huit jours après la perforation, alors que la convalescence s'établissait. D'autres fois, ces adhésions ténues ou fortes sont renforcées, bouchées par un organe voisin, qui peut être lui-même plus ou moins profondément erodé ; nous avons déjà étudié ces faits à propos de Tulcère simple; je n'y reviendrai pas.

Enfin cette perforation ainsi localisée peut donner naissance à des fistules gastriques. Dans un premier groupe de fitits, la perforation établit une œmmunka^ tion entre V estomac et un organe creux du voisinage. Il s'agit alors d'une véritable fistule, dont le trajet plus ou moins perméable est le plus souvent très-court, les deux viscères étant intimement accolés l'un à l'autre : on pénètre ainsi de l'estomac soit et surtout dans le côlon, soit dans le duodénum, d'autres fois dans le jéjunum . Nous ne pouvons nous arrêter à l'étude anatomique de ces fûts, dont le principal intérêt réside dans les symptômes qu'ils présentent.

Une seconde variété comprend les cas où la perforation se fait à travers le diaphragme; alors, suivant le siège et

surtout suivant la durée de l'affection stomacale, l'orifice diaphragmatique fait simplement communiquer Testomac avec la plèvre (dans laquelle on trouve un épan- ' chement alimentaire et purulent); ou bien le travail ulcératif a gagné le poumon, et une fisitde gastro^bronekique s'est formée; le péricarde lui-même peut être intéressé.

Enfin , dans un troisième ordre de faits, la perforation 96 fait à la surface de la peau. Vous connaissez le cas anden rapporté par Percy, les exemples célèbres du Canadien de W. Beaumont (la fistule était d'origine traumatique), de la femme observée par Bidder et Schniidt, Dans ces circonstances, on peut, suivant le point de Tabdomen occupé par Toriflce du trajet gastrocutané, grandement présumer la région stomacale intéressée* En effet, les fistules de la région pylorique s'ouvrent en général au-dessus et à droite de Tombilic; celles qui affectent la paroi antérieure de l'estomac occupent la région épigastrique; celles qui partent du grand cul- de- sac gagnent d'ordinaire l'hypochondre gauche : on a vu enfin certaines de ces fistules suivre un trajet beaucoup plus compliqué, traverser le diaphragme à la hauteur de ses insertions sur les cdtes et s'ouvrir au niveau d'un espace intercostal.

Les détails que je viens de vous faire connaître vous permettent maintenant d'apprécier l'intérêt réel qui s'attache à la connaissance exacte des lésions gastriques,

em M AUDIES DR L'KSTCMAC

car vous prévoyez bien de quelle utilité nous seront ees détails pour le diagnostic Je n'ai plus qu'à vous signaler en terminant l'existence possible d'autres altérations plus ou m(Hns éloignées, celles du cancer généralisé par exemple : ces faits n'ont pour l'affection qui nous occupe qu'un intérêt secondaire.

La sTMPTOHATOLoorE est subordonnée à la nature des lésions, et l'on doit étudier séparément deux formes correspondant aux deux groupes que nous Tenons de décrire et qui sont en rapport avec Fabsence on la présence des adhésions membraneuses.

L'ouverture dans la cavité péritonéale constitue IHine des causes les plus fréquentes de la périUmiU par perfo^ ration. Cette péritonite est ordinairement pràeédée de troubles variables selon la lésion gastrique qui lui a donné naissance (l'ulcère simple surtout, ou le cancer); il existe donc une sorte de période prodromique plus ou moins longue, parfois caractérisée par des symptômes très-vagues et même presque inaperçus par le malade, et à laquelle succède brusquem^it le tablfiso classique de la phlegmasie péritonéale.

Le d^t de cette dernière est d'habitude brusque et violent : une douleur excesiùve éclate tout à coup, occupant d'abord la région épigastrique, mais s'irradiant bientôt dans tout Tabdomen. Cette douleur augmrate par la pression et môme par le plus léger attooche*

ment : le malade cherefae à s'y soustraire par une attitude spéciale, le décubitus dorsal avec les jambes à demi-flécbies. Les vomissements apparaissent, accompagnés de nausées ; ils sont composés de matières alimentaires, puis rapidement bilieuses et même sanguinolentes ; toutefois il faut bien dire que ce symptôme est inconstant. L'abdomen, dans presque tous les cas, devient le siège d'un ballonnement subit ; les parois abdominales, tendues, immobiles, sont soulevées par un météorisme plus ou moins considérable.

Les symptômes généraux s'annoncent presque aussitôt par un accès fébrile intense, avec frissons : le malade ressent, en même temps que la douleur atroce de la perforation, une sensation de froid très-pénible aux extrémités; la peau se couvre de sueurs glacées, puis la chaleur s'élève. Parfois cette fièvre manque totalement, les phénomènes de réaction font défaut : la prostration, l'algidité dominent la scène, et la mort survient rapidement.

L'aspect du visage est caractéristique : les yeux se creusent, les paupières deviennent bleuâtres, le ne^ s'effile, les lèvres se pincent; c'est en un mot le faciès abdominal. Le pouls est petit, filiforme, misérable, d'ordinaire très-fréquent. Tous ces symptômes graves contrastent d'une manière effrayante avec l'intégrité de l'intelligence, car les troubles nerveux font habituellement défeut; rarement on voit survenir, quelques instants avant

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la mort, des convulsions ultimes véritablement agoniques.

LfOrsque, au contraire, la lésùm est drconscriie par des adhérences^ les symptômes locaux et fonctionnels sont essentiellement différents, car il n'y a plus de phlegmasie péritonéale suraiguë : les phénomènes subjectifs 3e bornent le plus souvent à quelques vomissements rares, mais sans nausées, et sans l'atroce anxiété épigastrique de la péritonite par perforation. Un simple accroissement plus ou moins considérable dans l'intensité des douleurs déjà anciennes et localisées vers une partie quelconque de la région stomacale, telle est la symptomatologie la plus commune des perforations gastriques avec adhérences.

Il arrive cependant des circonstances où les signes d'une péritonite aiguë circonscrite apparaissent. Les troubles fonctionnels et les symptômes généraux sont tklors les mêmes que ceux de la péritonite par perforation, mais notablement atténués : la tuméfaction, le météorisme sont peu considérables; tous ces accidents enfin s'amendent rapidement. Vous comprenez sans peine toute l'importance de ces manifestations, dont le diagnostic peut d'ailleurs présenter les plus grandes difficultés.

La MARCHE de l'affection est sujette aux plus grandes variations. La perforation est quelquefois foudroyante;

la mort arrive rapidement, en quelques jours^ ou même en quelques heures, lorsque, par exemple, un> vaisseau volumineux a été intéressé et qu'une hémorrhagie considérable s'est produite en môme temps que la perforation. D'autres fois, la péritonite suit son évolution habituelle : elle peut en effet, selon les cas, se généraliser, et la mort survient alors dans les quelques jours qui suivent l'accident initial; ou bien, au contraire, les lésions inflammatoires se localisent, se circonscrivent, et la guérison peut être obtenue après un temps plus ou moins long. D'autres fois, les accidents, après avoir présente des caractères graves, s'amendent, et le rétablissement du malade semble prochain, quand tout à coup les fausses membranes se déchirent , de nouveaux sym-^ ptômes de péritonite apparaissent, et la mort survient au bout d'un temps plus ou moins long, depuis huit jours, comme dans le fait de Delpech que je vous ai déjà cité, jusqu'à quatre mois (Hughes et Ray).

La TERMINAISON la plus habituelle est la mort : elle est I)resque constante lorsque la perforation se fait dans le péritoine. Dans de rares occasions cependant, il peut s'établir un trajet fistuleux profond, qui passe inaperçu lorsque ses dimensions sont assez faibles pour ne point gêner les fonctions gastriques.

La terminaison par fistule cutanée s'annonce par l'apparition, sous la peau, d'un abcès peu volumineux, qui

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s'ouvre Jùentôt, ou que Ton indae, et qui donae issue aux liquides contenus dans l'estomac; le trajet ainsi formé persiste et le trajet fistuleux est constitué. La fistule gastro-^cutanée , quand elle est consécutive à une perforation stomacale, n'a aucune tendance à se cicatriser ; elle guérit quelquefois quand elle est accidentella. Dans tous les cas , sa durée peut être fort longue : on Ta vu persister ainsi pendant dix et même vingt*-sq)t ans, sans porter aucune atteinte è l'état général. La femme observée par fiidder et Schmidt étût an fort bonne santé et allaitait son enfanL

La fistule gastnhcoUque présente des phéiiomènes spéciaux qui permettent quelquefois de la reconnaître : en efiet, les aliments, à l'état de chyme, passent rapidement de l'estomac dans le gros intestin, d'où ils sont expulsés très-vite, donnant lieu à une lientérie particulière. Il en résulte des troubles de la nutrition très-caractérisés et entraînant une cachexie rapide accompagnée d'une véritable boulimie.

La fistule gastro-pleunde se reconnut à certains phénomènes d'auscultation ; le tintement métallique ûûa»taté par M. liouis , par M. Andral , »et les symptàmes d'un épanchement dans la plèvre, sont las signes pbjsî* ques les plus Importants pour la diagnose^ il Isuit y join^ dre, bien entendu, le rejet par expectocalÂon, et Bpsès des efforts de toux, des matières alimentaisas ceateaues dans l'eâtomac

Le PRONOSTIC de la perforation est toujours grave, nonseulement lorsqu'il s'est développé une péritonite par p^oration , car c'est la mort à brève échéance, mais alors même que les phénomènes consécutifs à l'ouverture stomacale ne sont pas ceux de la péritonite aigne généralisée, et qu'il ne s'agit pas d'un cancer gastrique. C'est ainsi que la perforation consécutive à l'ulcère simple év^lera des craintes pour l'ayenir, car d'autres ulcérations peuYent exister déjà avec tous leurs dangers ; puis les récidives sont possibles. D'autre part, lorsque des adhérences molles se sont formées, elles sont suscepti«« blés de se déchirer, et la péritonite par perforation supvient alors tout à coup.

Enfin les troubles nutritifs, dans les fistules gastrocutanées et surtout dans les gastro- coliques, affaiblissent plus ou moins vite les malades et abrègent certainement leur vie.

Le DIAGNOSTIC des perforations gastriques est assez simple, lorsque l'existence d'une maladie de l'estomac ou les antécédents du malade sont déjà connus ; sauf ces cas, Terreur est presque inévitable, en particulier dans la fonne foudroyante. La première hypothèse qui s'offre à l'esprit en cette occurrence, c'est celle d'un empaimnr nemeni. Toutefois, parmi les toxiques, les caustiques seuls se caractériseraient par des symptômes abdominaux de cette nature ; or l'état de la langue, du pharynX|

de toutes les régions enfin qui se seraient trouvées au contact du caustique dégluti, présenteraient des lésions facilement reconnaissables; enfin la nature des matières vomies, les symptômes péritonéaux, si évidents et si caractéristiques dans la péritonite par perforation, devront être recherchés avec le plus grand soin. Néanmoins le diagnostic est quelquefois fort di£Scile, car vous savez que dans certains empoisonnements la perforatioD de Testomac peut se produire; dans ces circonstances délicates, c'est l'appréciation des symptômes locaux et de rétat général qui permettra seule de reconnaître la complication survenue à la suite de l'ingestion du toxique.

La diagnose de Vhémarrhagie gastrique abondante offre aussi des difficultés qui peuvent devenir insurmontables quand elle coexiste avec la perforation stomacale ouverte dans le péritoine. L'état de Tabdomen et du pouls, la chaleur fébrile pourront offrir quelques indices utiles; le faciès n'est pas non plus le même dans la perforation péritonéale, la face est grippée, mais non pas décolorée, pâle, exsangue, comme dans la gastrorrhagie.

La perforation intestinale s'annonce par les mêmes symptômes de péritonite. La seule différence consiste dans la nature des matières vomies, et surtout dans l'évolution des phénomènes antérieurs à la complication péritonéale.

PERFORATIONS ET FISTULES DE L^ESrOMAC 609

V occlusion de l'intestin, en particulier Tiléus, la hamie étranglée, se caractérisent par leur marche, leurs accidents spéciaux, l'existence d'une tumeur soit extérieure, développée dans les régions où se font habituellement ou anomalement les hernies, soit profondément cachée dans la cavité péritonéale (étranglement interne), par les vomissements rapidement fécaloîdes, et surtout par la constipation absolue et les particularités que fournissent les localisations initiales du ballonnement de l'abdomen (Laugier).

Le diagnostic ne sera réellement complet que lorsque vous aurez recherché la cause de la perforation gastrique. C'est plus spécialement par la connaissance des antécédents du malade, par l'évolution des symptômes morbides, et non pas seulement par l'examen des phénomènes actuels , que ce diagnostic sera le plus souvent possible. Enfin, la présence dans les évacuations alvines d'une certaine quantité de sang plus ou moins altéré vous permettra de reconnaître le développement d'une gastrorrhagie concomitante qui ne se serait pas annoncée par une hématémèse.

Le TRAITEMENT do la porforatiou stomacale présente un certain nombre d'indications importantes.

Il faut avant tout empêcher Yépanchement péritonéal de s'effectuer ou de s'accroître. Le repos le plus complet du malade , la diète absolue, Topium donné en lave-

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ment ou par la méthode hypodermique pour modérer les contractions de l'estomac répondront bien à ces indications : ajoutez encore que Topium calme aussi la douleur; l'application d'une vessie remplie de glace (Bennett) est encore un excellent calmant.

Vous atténuerez la soif en faisant fondre des morceaux de glace dans la bouche du malade et surtout en lui prescrivant des lavements aqueux peu abondants, mais répétés, qui devront être gardés et absorbés. La soif, en effet, est une sensation qui résulte d'un besoin général, et non pas d'un mode de sensibilité localisé à la cavité buccale ou pharyngienne; elle ne peut donc être calmée qu'après l'introduction, par une voie quelconque, d'un liquide dans l'organisme.

Il faut encore relever les farces du malade , surtout dans les cas où la réaction générale fait absolument défaut, ce qui est fréquent dans les premiers moments de la perforation. Les stimulants extérieurs , les applications chaudes, les frictions douces, employés avec ménagement, seront d'une grande utilité.

Enfin, la réaction inflammaloiref dès qu'elle se produit avec intensité , doit être combattue énergiquement. Les émollients seront largement employés, mais vous userez avec réserves des moyens antiphlogistiques généraux, et vous préférerez les émissions sanguines locales et peu abondantes.

Que si tous les accidents formidables de la péritonite

par perforation se calment, si les phénomènes se localisent, la plus grande prudence sera de rigueur. Prolongez sans crainte le repos de Testomac , car vous le savez, les adhérences en se décollant peuvent compléter une perforation incomplète ou occasionner la généralisation des accidents inflammatoires.

Les fistules gastro-coliques, gastro -pleurales, etc., ne (comportent malheureusement aucun traitement spécial. Quant à la fistule gastro-cutanée, ses inconvénients peuvent être atténués par l'emploi d'une pelote et par une compression méthodique. Cependant, des douleurs vives vous forceront souvent de suspendre l'occlusion du trajet anomal pour permettre l'issue d'une partie des aliments ingérés. Dans le cas, au contraire, où Tocclusion de la fistule serait bien supportée, il y aurait lieu de songer à tenter d'oblitérer définitivement l'ouverture cutanée à l'aide d'une opération autoplastique; c'est ce que Middeldorpf a fait une fois avec succès.