DIX-NEUVIÈME LEÇON

ANGINE DIPHTHÉRIQUE (fIn)

En face d'une maladie aussi terrible que l'angine diphthérique, les ressources de la thérapeutique sont nombreuses et variées ; mais sont-elles efficaces ? La réponse affirmative n'est pas douteuse pour ce qui concerne le TRAITEMENT prévcutif; on n'en peut malheureusement pas dire autant du traitement curatif.

Les plus minutieuses prescriptions prophylactiques doivent être faites toutes les fois qu'il existe plusieurs enfants dans la famille d'un diphthérique : elles consistent dans l'isolement suffisamment prolongé, car la séparation doit durer, d'après M. Roger, de trois à quatre semaines. Ce traitement devrait être employé aussi bien à l'hôpital qu'en ville; dès qu'un cas d'angine couenneuse ou de diphthérie se présente, il est en effet indispensable de séparer le malade et d'éloigner pendant

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longtemps les enfants qui pourraient l'approcher. Et remarquez bien qu'il s'agit ici d'un isolement sérieux, complet, et non pas de cet isolement illusoire, trop souvent pratiqué dans les diverses chambres d'un même appartement. De même, pour les hôpitaux, il devrait lêtre construit des bâtiments séparés et non pas seulement quelques cabinets attenant aux grandes salles et dont les malades sont confiés au même personnel.

Le traitement curatif est tout à la fois local et général. Le traitement local répond à deux indications : premièrement, il faut détruire les fausses membranes; et deuxièmement, modifier la vitalité de la muqueuse et s'opposer à la reproduction de l'exsudat.

On peut détruire les fausses membranes, soit en les arrachant, comme le conseille M. Lasègue, soit en les attaquant par les caustiques. On a même proposé, intervention radicale s'il en fut, d'amputer les amygdales, lorsqu'elles sont seules atteintes par l'angine couenneuse. Cette pratique est basée sur les théories qui considèrent la diphthérie comme une affection locale à son début; il est certain que, s'il en était ainsi, l'opération, faite à temps, offrirait de grandes chances de réussite; mais, vous le savez, la diphthérie est une maladie générale, de tout point comparable aux fièvres exanthématiques,etqui ne peut conséquemmentêtre guérie de la sorte. Aussi ne serez-vous point surpris d'apprendre l'insuccès complet de l'amygdalotomie en pareille circonstance.

Indépendamment de l'arrachement des fausses membranes et de leur destruction par les caustiques, on conseille encore d'en faciliter la chute au moyen de lotions, de collutoires, de pulvérisations. Guersent préconisait les injections faites à l'aide de sa spatule creuse, trèscommode chez les enfants. On emploie dans le même but les vomitifs ; les efforts qu'ils occasionnent, hâtent en effet l'élimination des exsudats membraneux. Chez les enfants surtout , je vous recommande instamment de ne prescrire que l'ipécacuanha (poudre et sirop mélangés) , médicament qui possède l'avantage de n'être point débilitant , puisque , selon la pittoresque expression de Rayer, vous pouvèz en nourrir les malades. On n'en saurait dire autant du sulfate de cuivre, et surtout du tartre stibié, qui détermine souvent de la diarrhée et dont l'action déprimante est absolument nuisible aux diphthériques déjà trop prédisposés à l'adynamie. Il importe du reste de ne pas recourir trop vite à la médication vomitive, car dans l'angine diphthérique, elle n'a d'autre utilité que de débarrasser la gorge des fausses membranes qui la tapissent. Or cette indication peut être beaucoup mieux remplie par des nettoyages faits avec un pinceau de charpie ou un tampon d'ouate : mieux vaut réserver l'ipéca pour le moment, trop souvent à redouter, où le larynx sera atteint à son tour.

Pour modifier la vitalité de la muqueuse, on a proposé les moyens les plus variés. Tous les astringents ont été

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tour à tour préconisés : Falun pulvérisé, et surtout la poudre d'alun calciné, le tannin, les astringents végétaux, ont joui successivement d'un moment de vogue; ils peuvent rendre quelques services. Le soufre, vanté autrefois, a été remis en honneur depuis que l'on a fait des recherches sur les champignons de la diphthérie : les résultats obtenus ont suscité quelques enthousiastes; mais ils méritent une ample confirmation avant que l'on n'y ajoute créance.

C'est en définitive aux caustiques^ tour à tour repris et abandonnés , que l'on a recours de préférence ; le nitrate d'argent en solution, ou même en crayon, est vraiment insuffisant, outre que la blancheur de l'eschare produite gêne beaucoup dans l'appréciation du résultat obtenu. Je vous citerai aussi l'acide citrique appliqué en dissolution concentrée deux ou trois fois par jour (on fait dans l'intervalle des badigeonnages avec le jus de citron) ; puis le sulfate de cuivre, l'acide chlorhydrique pur ou mêlé au miel, à côté duquel nous rangerons le perchlorure de fer, enfin le caustique Filhos et la soude caustique dissoute dans quatre ou cinq parties de glycérine (H. Roger). Cette dernière préparation est très-avantageuse, car elle dissout le mieux les fausses membranes, et après son usage vous trouverez les surfaces malades tout à fait détergées et de bonne app'arence ; malheureusement, les exsudais se reproduisent de nouveau.

Telles sont les substances caustiques les plus fréquem-

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ment employées; les solutions fortes seront appliquées à cle rares intervalles (une ou tout au plus deux fois par jour), tandis que l'on devra faire usage, à quatre et cinq reprises dans les vingt-quatre heures, d'une prépation plus faible. Vous réserverez les plus dilués de ces cathérétiques pour faire des irrigations et des badigeonnages dans l'intervalle des cautérisations ; l'eau de chaux par exemple, le jus de citron ou l'acide citrique au quinzième conviendront alors parfaitement.

Le traitement général répond à plusieurs indications que nous devons successivement passer en revue. Autrefois , on attachait une extrême importance à Vétal inflammatoire^ qui tenait une grande place en pathologie à l'époque des premiers travaux de Bretonneau sur la diphthérite. On usait alors ou, pour parler plus justement, on abusait de la méthode dite antiphlogistique : sangsues, ventouses scarifiées et même saignées générales, étaient journellement employées contre l'angine couenneuse ; il convient d'ajouter les dérivatifs, en particulier les vésicatoires , que l'on apphquait fréquemment contre l'adénopathie. Les inconvénients qui sont attachés à l'emploi des sangsues et des vésicatoires, capables de donner naissance à la diphthérie cutanée, devraient à eux seuls les faire absolument proscrire, si déjà leur utilité n'était fort discutable. Vous renoncerez absolument à toute médication spoliatrice dans une af-

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fection où radynamie survient si promptement d'ellemême.

On s'est souvent proposé de modifier la tendance plastique générale de V organisme. Les mercuriaux, en particulier le calomel à doses réfractées et même les frictions hydrargyriques ont été vantés dans ce but; leur action est tout au moins douteuse. J'en dirai autant des alcalins, et notamment du bicarbonate de soude prescrit à la dose de 4 ou 5 grammes par jour. Nous n'avons entre les mains aucun agent thérapeutique pouvant, d'une façon certaine et sans débiliter le malade, empêcher la formation des produits plastiques; il serait d'ailleurs nonseulement inutile, mais téméraire de chercher à diminuer la plasticité çln sang dont nous connaissons la tendance à la dissolution dans la diphthérie.

Une indication tout aussi importante et à laquelle répondent des médicaments actifs est celle de modifier la sécrétion de la muqueuse pharyngée. C'est dans ce but que l'on emploie journellement , et avec un certain succès, le chlorate de potasse, les balsamiques et notamment le cubèbe. Il n'est pas besoin d'insister encore sur leurs doses ni sur leur mode d'administration , car j'ai eu déjà l'occasion de les indiquer dans les précédentes leçons. J'ajouterai seulement, en ce qui concerne le cubèbe, que la préparation la plus commode et aussi la moins difficile à faire prendre aux enfants est l'oléo-

saccharure, dont la close devra, dans la diphthérie, être portée jusqu'à 15 et 20 grammes par jour.

Il faut encore combattre Vadynamie profonde qui menace bien vite le malade, et aussi lutter contre l'infection. Le perchlorure de fer à l'intérieur (dont on fait prendre de deux à quatre grammes et plus par jour), lequinquina sous toutes les formes et en grande quantité,, les toniques à hautes doses, tels sont les plus puissants moyens dont vous puissiez disposer. Lorsqu'apparaissent des phénomènes de putridité, la liqueur de Labarraque, l'acide phénique, le phénate de soude trouveront leur application.

Enfin, il faut, dès le premier jour, vous souvenir que vous avez à combattre une maladie grave, infectieuse, peut-être de longue durée, et que vous n'aurez quelque chance de succès qu'à la condition d'être aidé par la force de résistance du malade. Il sera donc absolument nécessaire que le diphthérique se soutienne, qu'il assimile, qu'il mange; si les aliments demi-sohdes sont invinciblement refusés, vous prescrirez des liquides, du lait, du bouillon, du café, du café au quinquina, des vinsgénéreux.

Que si vous êtes assez heureux pour traverser sans encombre les nombreux dangers de l'angine et pour éviter les complications, ne négligez point de surveiller la convalescence. Les précautions les plus minutieuses seront indispensables pour empêcher les accidents graves qui

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peuvent éclater à ce moment et compromettre de nouveau les chances favorables du malade.

ANGINES COUENNEUSES SECONDAIRES

J'ai réservé intentionnellement, pour en faire une •4tude spéciale, les angines pseudo-membraneuses, remarquablement graves, qui surviennent dans le cours 'OU à la suite de certaines maladies aiguës. La symptomatologie de ces affections gutturales présente quelques -particularités dignes d'intérêt , et d'ailleurs elles ont donné lieu à d'importantes discussions sur leur véritable nature. Nous nous occuperons d'abord de l'angine couenneuse des scarlatineux : quelques mots suffiront ensuite pour vous faire connaître les manifestations pseudo-membraneuses du pharynx chez les typhiques. 'Ce sont en effet plus spécialement ces deux pyrexies qui donnent lieu à ces sortes d'angines : on peut bien voir se développer des affections couenneuses dans le -cours d'autres maladies , à la suite de la rougeole par exemple ; mais les fausses membranes ne siègent pas alors sur la gorge : elles envahissent tout spécialement le larynx et donnent naissance au croup mor- ' bilieux.

De toutes les angines couenneuses secondaires, celle qui survient dans le cours de la scarlatine est incontes-

tablement la plus fréquente : elle est aussi la plus intéressante.

Nous n'avons pas à nous occuper ici du léger mal de gorge, qui constitue l'un des phénomènes prodromiques les plus constants de l'exanthème scarlatineux ; vous en connaissez d'ailleurs les caractères habituels. Yous savez qu'il débute par une rougeur vive du pharynx et des amygdales, au niveau de laquelle apparaît assez vile, du troisième au quatrième jour, d'après M. Lasègue, souvent beaucoup plus tôt, une éruption mihaire bientôt accompagnée d'enduits pultacés, qui constituent les phénomènes fondamentaux de l'angine initiale dans la scarlatine. D'ailleurs ce mal de gorge, si intense et si pénible aux premiers jours, n'occasionne qu'une souffrance passagère et disparaît ensuite de lui-même.

L'angine dont nous allons nous occuper est bien autrement grave, bien autrement importante que cellelà. Elle se montre ordinairement vers le huitième jour de la maladie : l'éruption de la fièvre pourprée s'est déjà produite avec ses variations individuelles , souvent même, elle a presque disparu, lorsque l'on voit se développer l'angine secondaire. L'époque exacte d'apparition de cette dernière est assez nettement fixée, par la plupart des observateurs, du huitième au neuvième jour; pour M. le professeur Lasègue, elle éclaterait plus fréquemment du cinquième au sixième jour de l'éruption. Quoi qu'il en soit, elle coïncide toujours avec le

complet dépouillement de la muqueuse bucco-pharyngienne : le mal de gorge du début n'ayant pas toujours complètement cessée l'angine couenneuse diphthérique se surajoute alors à l'angine prodromique; peut-être même elle est sollicitée par elle.

Quels sont les symptômes de cette complication de la scarlatine? Dès le début, il y a de la fièvre ; la chaleur, qui était tombée progressivement depuis que l'éruption pâlissait, la chaleur reparaît. Une douleur qui serait souvent intense , d'après Rilliet et M. Barthez , que j'ai trouvée le plus ordinairement faible, selon la remarque de M. Lasègue, se localise à la gorge ; en même temps, se manifeste une gêne, habituellement légère, de la déglutition. Si Ton examine à ce moment le pharynx, on aperçoit des fausses membranes tranchant sur la surface rouge vif de la muqueuse, qui parfois est considérablement tuméfiée. Ces fausses membranes ont un aspect pultacé : plutôt jaunâtres ou d'un jaune verdâtre, elles sont molles et se détachent aisément ; elles occupent de préférence les amygdales, mais s'étendent d'ordinaire sur les piliers ou le voile du palais, quelquefois sur la face postérieure du pharynx. Il faut ajouter que l'on a même signalé de véritables ulcérations de la muqueuse.

Les ganglions sous-maxillaires se tuméfient très-vite dans cette angine; ils acquièrent des dimensions énormes, et deviennent assez fréquemment le point de départ

de bubons véritables, ce qui ne doit point vous surprendre, puisque, dans la scarlatine, il existe une tendance bien marquée aux suppurations. L'adéno-phlegmon s'établit alors plus ou moins lentement et s'abcède en général au bout de quelques jours.

L'évolution de cette terrible complication montre bien qu'elle mérite le nom d'angine grave : le plus ordinairement, en effet, elle revêt une forme toxique dont la marche est plus ou moins rapide. Les ganglions sont alors envahis par une suppuration qui devient diffuse et s'étend en disséquant les organes, entre lesquels elle s'infiltre, décolle la peau et détermine le sphacèle de toutes les parties molles de la région cervicale.

Cette grave affection tue parfois en quelques jours. Trousseau, qui avait bien étudié l'angine pultacée bénigne et l'angine grave de la scarlatine, avait dit et n'avait pas craint de répéter, que l'angine scarlatineuse ne se complique pas de croup , qu'elle « n'aime pas le larynx » : cette assertion a besoin de quelques explications. Sans doute, le plus souvent, le larynx reste indemne et ce n'est pas d'ordinaire du croup que meurent les sujets atteints d'angine scarlatineuse toxique : vous n'en serez pas surpris, puisque vous savez que dans les formes infectieuses la mort survient avant que le larynx puisse être envahi. Cependant cette extension n'est pas absolument rare; pour ma part, j'ai vu deux cas où la laryngite pseudo-membraneuse est venue rapidement

mettre un terme à l'évolution de la maladie ; et, pour le dire en passant, dans ces deux faits, le diagnostic de la diphthérie s'était, pour ainsi dire, inscrit de luimême sur les téguments , car il existait des fausses membranes cutanées. Graves, vous le savez, avait observé des faits de croup scarlatineux, et Trousseau luimême , convaincu par les observations plus récentes qu'il avait pu faire, a fini par en admettre la possibilité.

Les hémorrhagies abondantes sont rares dans cette forme véritablement infectieuse de l'angine scarlatineuse : on ne constate guère qu'un simple suintement de sang, qui colore en brun rougeâtre les exsudations de la muqueuse pharyngée; parfois aussi, vous observerez quelques épistaxis de peu d'importance.

Les manifestations gangréneuses signalées par tous les auteurs sont-elles réelles ? Ou bien a-t-on pris pour un sphacèle l'apparence produite par les fausses membranes teintes de sang et accompagnées de suintements ichoreux. Les épidémies célèbres de Gornouailles, si bien décrites par Fothergill, par Huxham, et qui étaient bien certainement des épidémies de scarlatine, ont été précisément considérées comme des angines malignes gangréneuses; le doute, malgré les bonnes descriptions symptomatiques dont nous disposons, est véritablement légitime.

La MARCHE de cette angine est d'ordinaire très-rapide; parfois la mort arrive en quelques jours, comme dans les

formes toxiques de la diphthérie. Toutefois, ia terminaison n'est pas fatalement mortelle, et cette complication gutturale de la scarlatine peut même , trop rarement il est vrai, être moins sévère. La giiérison est alors possible; elle survient en huit ou dix jours (Lasègue); cependant les ganglions tuméfiés, comme c'est la règle, peuvent rester volumineux , douloureux , et finir par suppurer. Dans les cas heureux, on voit la tumeur se ramollir lentement, sans grande réaction, sans mouvement fébrile considérable, la peau rougissant à peine ; puis, après une semaine, souvent davantage, l'ouverture spontanée ou artificielle donne issue à un liquide purulent, verdàtre, généralement épais : la cicatrisation s'effectue avec lenteur. Dans ces cas , la suppuration ganghonnaire est-elle bien réellement, la conséquence de l'angine pseudo- membraneuse? N'est-elle pas plutôt le fait de la scarlatine elle-même? Cette dernière hypothèse me paraît plus probable, les caractères de ces bubons étant identiquement ceux qui appartiennent aux adénites scarlatineuses indépendantes de l'angine grave.

La grande rareté de la guérison, dans cette maladie, vous laisse deviner combien sévère devra être le pronostic^ lequel diffère absolument de la prognose bénigne de l'angine scarlatineuse proprement dite ou initiale, puisque cette dernière peut se prolonger un temps plus ou moins long sans entraîner de conséquences bien graves.

• La plupart du temps, lorsque vous vous trouverez en face d'une scarlatine, le diagnostic de l'angine secondaire sera des plus faciles : il vous suffira, en effet, de surveiller la gorge pour surprendre, à son début même, le développement de l'affection couenneuse. Que si la chaleur fébrile reparaît tout à coup, sans qu'un rhumatisme articulaire, sans qu'une pleurésie ou une péri- , cardite puisse vous donner aussitôt l'explication de cette recrudescence imprévue, examinez la gorge. C'est même par cet examen qu'il convient de commencer tout de suite quand vous voyez la fièvre s'allumer chez un scarlatineux, car c'est dans la gorge que vous trouverez le plus ordinairement l'exphcation du mouvement pyrétique.

La diagnose sera moins simple quand vous n'aurez pas assisté au début de la fièvre éruptive. Cependant, si l'on tient compte de ce fait que c'est le plus souvent dans le cours même d'une scarlatine intense qu'apparaît l'angine secondaire, les symptômes de la pyrexie exanthématique seront encore assez marqués au prem,ier examen, pour que la maladie primordiale ne soit pas méconnue. Il peut arriver néanmoins que la scarlatine la plus atténuée se complique à un moment donné d'une angine grave : c'est alors qu'il faudra rechercher les traces affaiblies d'une maladie légère dont le début remonte déjà à sept, huit ou neuf jours. Examinez la langue et vous la trouverez encore rouge et dépouillée de son épithé-

lium; regardez les téguments, et vous y verrez déjà la desquamation lamelleuse, parfois aussi les traces de l'éruption miliaire caractéristique au bas-ventre et aux aines.

Quant à ce qui concerne le diagnostic différentiel de l'angine pseudo-membraneuse, il ne présente aucune difficulté particulière qui mérite de nous arrêter.

Le traitement sera absolument le même que dans Tangine diphthérique , à la fois local et général. Je vous rappellerai seulement l'importance des toniques et d'une alimentation réparatrice.

J'aborde, en terminant, un point qui a été l'objet de nombreuses discussions, je veux parler de la nature de cette grave angine : les opinions des auteurs peuvent être ramenées à trois principales.

Pour les uns , l'angine couenneuse des scarlatineux n'est autre que la diphthérie contractée soit à l'hôpital, soit en ville. Trousseau a définitivement adopté cette manière de voir , après l'avoir énergiquement combattue. Cette interprétation des faits, incontestable dans nombre de cas où coexistent d'autres manifestations diphthériques, notamment à la peau, n'est cependant pas toujours admissible.

Dans la seconde opinion, l'on considère cette angine couenneuse comme une affection spéciale, spécifique, essentiellement liée à la scarlatine; le principal argument

est qu'il existe des faits de scarlatine avortée, ou fruste^ dans lesquels l'éruption est de peu d'importance, tandis que la manifestation gutturale est grave : c'est la scarlatine à forme angineuse des adultes. Les partisans decette théorie insistent sur l'importance de certaines épidémies, en particulier de celles qui sévirent en Angleterre en 1739 et 1796 et dans lesquelles l'angine attirait seule l'attention des observateurs (bien que l'exanthème scarlatineux fût connu déjà , car il avait été décrit) : ils font ressortir la virulence des liquides sécrétés dans la gorge, virulence qui crée ainsi un mal de gorge putride, malin, une angine à tendance ulcéreuse.

D'autres auteurs enfin considèrent l'angine scarlatineuse comme une affection diphthéroïde^ présentant de grands rapports avec la dipththérie , mais n'étant pasidentique avec elle, sinon au point de vue de sa nature ^ du moins quant à ses symptômes.

Quelle est celle de ces trois interprétations qui répond le mieux à la réalité des faits? Je crois qu'il est impossible de le dire d'une façon absolue. On ne peut certes pas contester que l'influence du milieu épidémique ou rosocomial soit capable d'engendrer la diphthérie chez un scarlatineux; mais il est tout aussi difficile de méconnaître que l'angine dont je viens de vous tracer la description se présente habituellement avec des caractères à peu près constants et identiques ; qu'elle off*re notamment dans son époque d'apparition, dans son mode

d'évolution et dans l'aspect des fausses membranes, des particularités toutes spéciales. Nous devons donc conclure qu'il s'agit d'une variété d'angine pseudo-membraneuse qui offre de grandes ressemblances avec les manifestations de la diphthérie, mais qui, survenant comme complication grave de la scarlatine, emprunte à cette dernière des traits tout à fait spécifiques. L'expression d'angme scarlatineme diphthéroide traduit parfaitement cette manière d'envisager les faits.