DIX-HUITIÈME LEÇON

ANGINE DIPHTHÉRIQUE (sUITe)

Envisagée au point de vue clinique, cette angine peut se présenter sous des aspects très -différents; aussi l'étude des symptômes a-t-elle permis de décrire un certain nombre de formes. Ici, vous assistez à l'évolution d'une angine diphthérique beaucoup moins grave : c'est V angine diphihéroïde de M. Lasègue. Là, au contraire ^ vous voyez se dérouler sous vos yeux les accidents de la forme infectieuse ^ dont une variété , d'allures comme pestilentielle, constitue Vangine hypertoxique.

Pour plus de clarté, et pour éviter des redites, étudions séparément chacune de ces deux formes.

L'angine diputhérique commune (angine diphthérique normale de Trousseau, angine diphthéroïde de Lasègue^ forme abortive de Wertheimber), la moins grave de toutes, est beaucoup moins fréquente qu'on ne serait

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tenté de le croire au premier abord. D'après les recherches auxquelles se sont livrés MM. Roger et Peter, l'angine légère ne comprendrait guère que le tiers des cas de diphthérie gutturale. Le début en est ordinairement fort insidieux : c'est à peine s'il existe un léger état fébrile, quelques frissonnements, d'ailleurs inconstants, assez fréquemment un simple malaise (Lasègue). Il est rare que l'on voie survenir un accès de fièvre précédé d'un frisson; MM, Roger et Peter ont très-exceptionnellement noté des attaques éclamptiques. En somme, une légère chaleur à la peau , quelques troubles digestifs, une céphalalgie modérée , tels sont les signes constatés ordinairement à la période initiale : la pyrexie infectieuse s'établit sourdement, sans bruit, sans tumulte; elle surprend le , malade. Il en est de même pour les symptômes fonctionnels, qui, à cette période, passent souvent inaperçus. Un léger mal de gorge , qu'on ne pourrait guère qualifier de dysphagie, se montre discrètement; et, comme le dit Trousseau, ce c'est très-peu de chose «. Par contre, un signe important, capital, apparaît souvent dès le début, je veux par,ler de l'engorgement ganglionnaire. On observe donc, dans cette forme légère, des phénomènes initiaux de peu d'' importance^ absolument comme dans ces cas appartenant aux formes graves et où , trompé lui-même par des symptômes aussi peu alarmants, le malade, selon la remarque de Trousseau, mange, marche, travaille et peut

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mourir tout à coup, le lendemain ou le soir du jour où il s'est alité. C'est ce qui arriva à une petite fille qui gardait ses troupeaux dans la journée et qui succombait le soir même.

Cependant, il existe dès lors un certain nombre de 5^'gnes objectifs qui permettent, dès qu'ils sont constatés, d'établir la nature de la maladie : sur la muqueuse pharyngienne, un peu rouge, on aperçoit en effet, en faisant largement ouvrir la bouche, des fausses membranes. Ces exsudats, qui apparaissent de quelques heures seulement à vingt-quatre ou trente-six heures après le début, sont d'abord d'une teinte opalescente, bientôt blanche , d'une blancheur mate et offrant un aspect lardacé. Cette fausse membrane occupe de préférence les amygdales, les pihers palatins; sa forme arrondie est celle d'une tache, d'une plaque plus ou moins irrégulière; quelquefois les plaques sont multiples, accolées ou non. Les dimensions de l'exsudat s'accroissent avec une rapidité effrayante : peu importe le nombre des pellicules diphthériques; une fois formées, elles s'étalent et progressent suivant une marche serpigineuse remarquable, bien différente de celle de l'herpès guttural. La fausse membrane est adhérente à la muqueuse qu'elle recouvre; elle offre à ses débuts l'épaisseur d'une grosse feuille de papier à filtre.

Lorsque l'on arrache les pseudo-membranes récemment formées, la muqueuse sous-jacente est souvent sai-

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gnante; celle du voisinage, d'abord d'un rouge sombre, fréquemment d'une teinte violacée, pâlit très-rapidement ; dans certains cas, elle forme autour de la plaque diphthérique une véritable saillie , en sorte qu'elle donne alors à la lésion la fausse apparence d'une ulcération grisâtre, avec un cercle ambiant d'un rouge vif.

Quel est le mode de développement de ces fausses membranes ? Il vous arrivera peut-être, mais d'une façon bien exceptionnelle, d'assister à leur naissance; d'ordinaire, vous n'en pourrez suivre que les progrès : néanmoins voici l'évolution de l'exsudat tel que l'ont décrite les auteurs qui ont pu l'observer. Quelques heures avant que les produits pelliculaires apparaissent, on constate l'existence d'une rougeur plus ou moins vive : cette période qui précède le développement des fausses membranes a été désignée par MM. Roger et Peter sous le nom de période inflammatoire. Bientôt après se dépose sur la muqueuse un mucus à demi concret (Bretonneau) : puis l'on voit se constituer une plaque opaline, à moitié transparente, et se laissant d'abord facilement détacher : c'est la fausse membrane.

Une fois formés^ les exsudais progressent, avec une facilité d'extension remarquable : les amygdales sont bien vite recouvertes par les plaques qui, débordant en avant et en arrière, s'étalent sur les piliers du voile palatin, sur le voile lui-même; rarement elles vont plus loin. Le pharynx reste souvent indemne; de même, les

limites de la région palatine sont fréquemment respectées par les produits diphthériques, lesquels forment à ce niveau une sorte de bord festonné.

Si la marche extensive semble momentanément arrêtée, il ne faut pas croire que la maladie subisse un temps d'arrêt véritable. Arrachez ces fausses membranes, cautérisez la muqueuse, et malgré cela vous assisterez en peu de temps à la reproduction des exsudais: c'est en effet Tun des caractères les plus importants, les plus constants de la diphthérie. Cette repullulation sur place se fait avec une rapidité effrayante; en quelques heures, toute la région que vous avez détergée se recouvre de plaques nouvelles qui présentent alors une surface assez souvent inégale, comme stratifiée : l'arrachement^ la cautérisation de ces exsudats, loin de les détruire, semble même quelquefois accroître leur force d'extension.

Pendant que ces altérations pharyngées se déroulent sous les yeux de l'observateur, les troubles fonctionnels s'accentuent de même. La douleur, il est vrai, reste d'ordinaire faible, légère, et très-supportable; mais la gêne de déglutition, peu considérable au début, souvent même nulle d'après Bretonneau, augmente graduellement à mesure que s'étendent les fausses membranes. Y a-t-il là, suivant la loi, de Stokes, une véritable parésie des muscles sous-jacents à la muqueuse malade? Le fait est possible; en tout cas, lorsque le derme muqueux est

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à nu, il existe toujours une vive douleur, qui entraîne une dysphagie très-grande. Par contre, il n'y a pas de gêne respiratoire réelle, ou du moins ce n'est pas une dyspnée du même genre que celle des affections des voies aériennes. La respiration est seulement troublée, comme dans toute angine, et la voix prend en même temps un timbre nasonné plus ou moins marqué.

Les ganglions sous-maxillaires, ceux de l'angle de la mâchoire, sont pris de très-bonne heure, et non pas du premier au cinquième jour, comme le disaient Rilliet et M. Barthez, qui d'ailleurs faisaient des réserves à cet égard. L'adénite est en effet précoce : les ganghons se tuméfient isolément ou par groupes, et font une saillie visible à l'extérieur; la pression exercée à leur niveau est douloureuse. Il existe en même temps une faible chaleur de la peau, une rougeur très-légère de la région, nullement comparable à celle que l'on observe dans certaines formes graves d'angine diphthérique.

Les phénomènes généraux ne sont pas. toujours en rapport avec l'état local. La fièvre ne dure ordinairement que deux ou trois jours; le plus souvent légère, 39^ à 39" 5 (Jaccoud), elle n'est même pas constante : la peau, à peine chaude, est plutôt moite que sèche.

Vétat des forces est rarement normal, à moins qu'il ne s'agisse de cas remarquablement bénins. Dès le début de l'angine, au contraire, vous verrez la plupart des ma-

lades accuser de l'abattement, de la prostration, parfois légers, mais déjà sensibles, et que trahit en outre le fades. Les téguments du visage sont pâles, décolorés, vraiment anémiques, et cette teinte de la peau contraste avec le visage turgescent, rosé, des sujets atteints d'angines de bonne nature. De même aussi, le pouls, quoique fréquent, est souvent un peu mou et sans résistance.

Les fonctions digestives sont peu troublées : à peine la langue est-elle blanchâtre, et quant à l'inappétence, elle est loin d'être constante, si l'on s'en rapporte à certains faits signalés par Trousseau. Il ne faudrait pas toutefois attacher une grande importance à cette conservation de l'appétit : on ne l'observe guère que dans les formes peu sévères.

Lorsque la diphthérie se montre ainsi sous l'aspect d'une angine pseudo-membraneuse commune ou légère, la MARCHE de la maladie n'en est pas moins encore trèsvariable, suivant que les cas sont légers, ou bien au contraire qu'ils ont déjà une certaine gravité.

Dans les cas très-légers mouvement fébrile dure un ou deux jours, puis il tombe. Les manifestations gutturales se bornent à quelques exsudais diphthériques avec poussées peu nombreuses , exsudais qui s'étendent à peine et disparaissent soit en se détachant ou se laissant détacher aisément, soit par suite d'un ramolhssement

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moléculaire. La rougeur de la muqueuse persiste un certain temps encore, et la guérison est bientôt assurée ; tout au plus est-elle entravée modérément par une légère tendance aux exulcérations, que présentent les parties de la muqueuse précédemment occupées par les fausses membranes. Toutefois la nature de la maladie se manifeste par l'anémie profonde, et par la lenteur souvent considérable de la convalescence, laquelle n'est pas en proportion avec l'apparente légèreté de l'affection gutturale; la guérison peut d'ailleurs, comme dans les autres formes de diphthérie, être retardée par des paralysies secondaires.

Ces cas si bénins caractérisent les formes abortives de l'angine couenneuse, bien étudiées par Wertheimber, et dont la nature diphthérique est surabondamment prouvée par les circonstances étiologiques au milieu desquelles on voit la maladie se développer.

Dans les cas plus graves de la forme commune, la diphthérie est plus tenace : l'évolution des fausses membranes est rapide, leur extension facile. Il se fait alors des poussées successives très-rapprochées, de quatre à douze heures d'intervalle, et qui ne se caractérisent pas nécessairement chaque fois par l'apparition de plaques pseudo-membraneuses nouvelles ; la marche extensive ne se décèle alors que par l'accroissement périphérique trèsmanifeste des fausses membranes déjà formées. Sur les amygdales , les produits diphthériques irréguliers , sont

déprimés au niveau des lacunes amygdaliennes qu'ils tapissent; aussi leur surface est-elle inégale, comme stratifiée. Les piliers et le voile palatins sont souvent recouverts de produits pelliculaires qui, atteignant la luette, l'enveloppent comme d'un doigt de gant; parfois, un des bords seul de ce dernier organe est diphthérisé : il en résulte une incurvation toute spéciale. Enfin, le pharynx lui-même peut être envahi : sur sa muqueuse, on voit alors, d'après Bretonneau, apparaître des bandelettes rouges auxquelles succèdent, bientôt après, des plaques pseudo-membraneuses.

La diphthérie ne reste pas toujours localisée à ces régions ; la propagation des fausses membranes à la voûte palatine, pour être rare, n'en est pas moins possible; d'autre part, l'arrière-cavité des fosses nasales, la trompe d'Eustache, la muqueuse pituitaire et même les narines, sont souvent envahies, et l'on voit apparaître un coryza couenneux, dont la prognose est toujours sérieuse.

Les fausses membranes ainsi formées évoluent assez vite ; elles tombent , mais se reproduisent souvent , même sur les points d'où elles avaient semblé spontanément disparaître. Ces chutes et ces reproductions successives des plaques pseudo-membraneuses constituent une période d'état qui peut durer assez longtemps.

Dans les cas heureux , la terminaison ne se fait pas Irop longtemps attendre. Les surfaces envahies se déter-

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gent ; les fausses membranes disparaissent , la muqueuse redevient rosée ; la guérison est obtenue au bout de huit, quelquefois dix jours et même plus, sans qu'il y ait eu d'ulcérations. La convalescence est toujours de longue durée ; les paralysies diphthériques, dont nous nous occuperons bientôt , peuvent retarder encore ou même compromettre la guérison définitive.

Souvent, trop souvent même, cette forme de mal de gorge se complique d'accidents redoutables. C'est qu'en effet, de toutes les angines diphthériques, c'est peut-être cette forme qui donne le plus fréquemment naissance au croup : c'est au croup secondaire qu'elle doit en grandepartie sa gravité.

La facile propagation des plaques diphthériques à laquelle est due la diphthérie précoce des fosses nasales permet de comprendre la rapidité d'apparition des symptômes laryngés. Les fausses membranes existent encore ou sont à peine guéries à la gorge, que déjà les modifications du timbre vocal, puis bientôt les troubles respiratoires, les accès de suffocation, anponcent l'envahissement du larynx.

C'est surtout chez les enfants que se produit cette complication terrible. Trousseau ne craignait pas de dire que les 19/20 des angines couenneuses, dans le jeune âge, s'accompagnent de laryngite pseudo-membraneuse. Bretonneau estimait que le croup primitif d'emblée, sans diphthérie pharyngienne , ne s'observe qu'une fois sur

m MALADIES DU PHARYNX

€inquante-cinq. Cette proportion ne me semble pas répondre à la réalité des faits ; elle est certainement beaucoup trop faible, ce qui tient probablement à la nature des épidémies observées parle grand clinicien de Tours. Il importe que vous le sachiez bien, afin de ne pas méconnaître l'existence du croup par cette seule raison qu'il n'aurait pas été précédé d'une angine diphthérique, ou même qu'il n'y aurait point de fausses membranes gutturales au moment de votre examen.

Chez les adultes, le croup secondaire est plus rare.

La mort par le larynx est très-fréquente; la terminaison funeste peut encore être occasionnée par Fadyna- •mie profonde , par l'état d'épuisement où tombent les malades. Enfin vous pourrez voir des cas où la mort se produit, subitement, par syncope : j'ai observé plusieurs faits de ce genre.

L'angine diphthérique toxique ou infectieuse diffère considérablement de la forme commune. Elle a été subdivisée elle-même en plusieurs variétés dont je ne crois pas qu'il soit nécessaire de vous tracer une description séparée : il me suffira de vous exposer la diphthérie toxique dans une étude générale ; quelques détails suffiront ensuite pour vous en faire connaître les diverses variétés.

Le début de cette angine infectieuse s'annonce par un accès de fièvre. Le mouvement fébrile est variable

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clans ses allures ; il est souvent plus fort que dans la forme commune , mais il dure peu ; parfois un abaissement de la température lui succède. En même temps, les symptômes initiaux apparaissent, et d'emblée ils sont très-intenses: engorgement ganglionnaire considérable, douleur quelquefois vive, apparition rapide des fausses membranes, tels sont les trois phénomènes constants et de grande importance.

Les engorgements ganglionnaires prennent dans cette forme un aspect tout particulier : ce sont de véritables bubons^ rappelant ceux des maladies infectieuses. « Pestiferi morbi naturam redolens : le bubon sent la peste, » suivant l'expression de Mercatus. Il se produit en effet une tuméfaction énorme- de toute la région sous-maxillaire : les ganglions et le tissu cellulaire qui les entoure se perdent au toucher dans une masse pâteuse, douloureuse et chaude ; quelquefois , au niveau de la tuméfaction ganglionnaire, les téguments offrent une rougeur locahsée : nous reviendrons plus tard sur ce point. L'adénopathie est d'abord unilatérale, puis elle, devient vite bilatérale, comme les productions diphthériques de la gorge.

Les fausses membranes présentent quelque chose de spécial. Leur coloration est grisâtre, noirâtre, quelquefois d'un jaune fauve (Trousseau). Leur consistance est moins grande que dans l'angine commune : elle est pulpeuse; parfois même les exsudais forment un magma

putrilagineux et sanieux. Leur odeur est fétide, comme gangréneuse, sans qu'il y ait cependant un véritable sphacèle de la muqueuse, du moins chez les enfants, ainsi que Trousseau Ta fort bien indiqué ; nous verrons que, chez les adultes, la gangrène, quoique très-rare, a été observée dans la diphthérie.

L'évolution de ces fausses membranes est prompte : en deux ou trois jours, quelquefois moins, toute la gorge en est couverte ; elles se détachent, mais elles se reproduisent aussi très-vite. La muqueuse sous-jacente est ecchymosée, violacée ; autour des plaques couenneuses, elle est d'un rouge foncé, tirant même sur le violet et souvent boursouflée, ce qui donne lieu à une fausse apparence d'ulcération, d'autant plus que la membrane diphthérique est fréquemment déprimée. Enfin Trousseau a signalé l'œdème de la muqueuse ; mais il est fort rare.

Les troubles fonctionnels sont très-marqués. La douleur est, chez quelques malades, assez vive; Trousseau l'a même vu précéder l'apparition des fausses membranes : elle est parfois suivie d'une sécheresse, d'une ardeur de la gorge, et aussi d'une certaine difficulté de la déglutition. En même temps , le malade rend par expuition une certaine quantité de salive, de mucus et de débris fétides, qui communiquent aux crachats une odeur nauséabonde et sont le point de départ d'une auto-infection (Jaccoud).

L'appétit se perd très-rapidement, et bientôt existe

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un dégoût invincible pour les aliments. Cette anorexie s'accompagne d'une soif légère, que calme l'ingestion de la faible quantité de boissons nécessaire pour humecter la bouche. La constipation est habituelle ; on n'observe la diarrhée qu'à la suite de certains traitements ou à titre de phénomène ultime.

Les forces sont très-promptement déprimées; le malade tombe dans l^x 'prostration. Cependant MM. Roger et Peter ont noté que le décubitus dorsal est rare, car il augmente le malaise du patient. Les téguments de la face sont d'une pâleur extrême : cette teinte anémique s'accentue, alors même qu'il n'y a pas eu et qu'il n'y aura aucune hémorrhagie; souvent encore, elle succède à une perte de sang insignifiante. La peau est cireuse, livide; les yeux sont cernés, les traits immobiles. Le pouls, d'ordinaire fréquent, est quelquefois ralenti; il est petit, faible, comme dans une maladie qui déprime le système nerveux. Cette faiblesse du pouls est-elle la conséquence de l'état du muscle cardiaque? La chose est possible : si vous auscultez le cœur, vous trouvez en effet un bruit de souffle très-léger, mais qui mérite cependant d'attirer votre attention.

La respiration demeure indemne, car la propagation de la diphthérie à l'arbre bronchique est rare dans cette forme de la maladie , dont la réelle et rapide gravité ne laisse pas ordinairement aux pseudo-membranes le temps de s'étendre aussi bas. Quand vous voyez sur-

venir la dyspnée , soyez assurés qu'elle tient presque toujours à une simple gène mécanique résultant, comme dans toute angine, du gonflement de la gorge; et ce qui le prouve, c'est qu'en même temps apparaît un nasonnement plus ou moins marqué de la voix, que d'ailleurs il n'existe aucune menace d'asphyxie , et que le murmure respiratoire reste normal.

L'intelligence est souvent conservée jusqu'à la fin; chez l'adulte cependant , on peut voir un délire, une anxiété profonde, apparaître comme accidents ultimes : c'est ainsi que les choses se sont passées chez Valleix. D'autres fois, le malade tombe dans une stupeur trèsmarquée; souvent enfin, jusqu'à la dernière minute, il demeure dans une parfaite quiétude, aucun des symptômes qui se succèdent si rapidement , ne troublant sa tranquillité d'esprit.

Après avoir passé en revue les symptômes de l'angine diphthérique infectieuse, il est nécessaire de revenir sur les diverses voies de 'propagation possibles du mal. Nous avons déjà remarqué que, dans la forme toxique, la diphthérie laryngée est fort rare : bien pins fréquent est le coryza couemeux. L'envahissement des fosses nasales s'annonce par la rougeur des narines, qui se couvrent de croûtes, et par lesquelles se fait un écoulement séromuqueux, parfois mêlé d'un peu de sang; on peut même voir survenir des épistaxis dont l'abondance est rarement assez grande pour affaiblir les malades. L'écoule-

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ment séro-muqueux ou même sanieux qui se fait incessamment par les narines est fétide ; il ne tarde pas à déterminer des excoriations cutanées sur la lèvre supérieure. Le malade rend parfois en se mouchant des fausses membranes enroulées, moulées sur les cornets d'où elles proviennent. L'examen à l'aide du spéculum permet d'apercevoir les exsudais qui tapissent en grande partie les fosses nasales et autour desquels la muqueuse est rouge et tuméfiée; mais de nombreuses croûtes gênent cet examen , toujours difficile chez les enfants. Il est inutile de revenir sur l'extrême gravité du coryza couenneux dans l'angine diphthérique ; la mort en est la terminaison habituelle.

L'extension de la maladie à la trompe d'Eustache s'annonce par ses symptômes habituels ; la rhinoscopie postérieure a permis à M. Fournié de constater directement la présence de l'exsudat à l'entrée de la trompe. On a également signalé des otites internes déterminant la perforation de la membrane tympanique, et par suite une otorrhée purulente (Wertheimber) .

Le coryza couenneux peut également s'étendre jusqu'au canal nasal : le larmoiement persistant annonce cette propagation nouvelle (Trousseau). Les fausses membranes, poursuivant leur marche envahissante, peuvent même apparaître au grand angle de l'œil, et de là s'étaler sur la conjonctive et produire ainsi la diphthérie oculaire^ absolument distincte, ne l'oubliez pas, de cette

forme encore mal connue de conjonctivite grave, que l'on a appelée à tort l'ophtlialmie diphthéritique. Sachez d'ailleurs que les manifestations oculaires de la diphthérie ne sont pas communes : je n'en ai observé que deux exemples. Dans ces deux faits, il existait un écoulement palpébral séro-purulent ; les fausses* membranes, jaunâtres, siégeaient sur la conjonctive des paupières inférieures et du grand angle de l'œil.

Les muqueuses de Vaniis^ deldi vulve ^ dès qu'une cause d'irritation quelconque vient à s'y faire sentir , peuvent être recouvertes par les exsudats pseudo-membraneux; la malpropreté et surtout la leucorrhée ont été invoquées pour expliquer l'apparition de la diphthérie dans ces régions. Enfin la cavité utérine elle-même, si l'on en croit certains auteurs, aurait pu être envahie après l'accouchement.

Une des localisations les plus fréquentes de la fausse membrane diphthérique se fait à la peau. Indépendamment de la face cutanée des lèvres, des narines, qui sont affectées par propagation directe de la pseudo-membrane nasale, partout où il existe sur les téguments une solution de continuité quelconque, les exsudats pelliculaires pourront apparaître. Que ce soit une éruption d'eczéma, des plaques defavus, des piqûres de sangsues, l'ouverture d'un abcès, une brûlure, une écorchure due à une cause quelconque, une plaie ou même une déchirure produite par l'apphcation du forceps (Trousseau),

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dès que l'épiclerme protecteur fait défaut, la diphthérie envahit le derme mis à nu.

Les régions sur lesquelles a été faite l'application d'un vésicatoire sont tout spécialement sujettes à l'envahissement coLienneux. Bientôt alors, vous voyez le derme rougir, puis se couvrir de plaques pseudo- membraneuses qui se développent là comme sur la muqueuse pharyngienne. Des phlyctènes apparaissent tout à l'entour, et se perforent; les surfaces du derme ainsi dénudées dans le voisinage de la première plaque, se diphthérisent à leur tour, et la superficie atteinte peut être double ou triple de l'étendue primitive du vésicatoire; assez souvent, les parties affectées prennent l'apparence de la gangrène. Tels sont les caractères que présentent les vésicatoires diphtliérisés chez les sujets atteints d'angine toxique. Sachez aussi que rien n'est plus fréquent que de voir la diphthérie entrer dans l'organisme par la surface d'un vésicatoire; aussi devez-vous, dans les hôpitaux d'enfants, être très-circonspects dans l'emploi des épispastiques. Trousseau a même cité le fait d'un enfant qui contracta de la sorte la diphthérie cutanée et consécutivement une angine couenneuse grave. J'ai vu moimême l'angine couenneuse suivie de croup se développer dans le cours d'une diphthérie cutanée occasionnée par une brûlure.

Parmi les comphcations qui peuvent survenir dans le cours de l'angine diphthérique, je signalerai seulement

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la gangrène de la muqueuse pharyngée, si rarement observée. J'arrive maintenant à la description des hémorrhagies. C'est presque toujours en très-petite quantité que les diphthériques perdent du sang : vous voyez alors une simple transsudation tiématique, un véritable stillicidium qui se fait par le nez, par les lèvres, par la cavité buccale, par le pharynx même ; toutes ces exhalations sanguines trahissent l'état général grave qui préside au développement des divers symptômes. Dans ces circonstances , on a pu voir des pétéchies apparaître , et parfois s'accompagner de quelques bulles sanguinolentes ; très-exceptionnellement , vous observerez des hémorrhagies intestinales ou des hématuries. Le poumon lui-même pourrait , au dire de quelques auteurs , être aussi le siège de foyers apoplectiques : je croirais volontiers que l'on a pris pour tels ces pneumonies bâtardes qui, d'après Guersent, apparaissent du troisième au septième jour de la maladie.

Ces diverses hémorrhagies sont en somme peu abondantes; toutefois, dans certains cas de coryza couenneux, on peut voir de fortes épistaxis survenir et^ par leur répétition, contribuer à hâter la fm des malades.

Un symptôme dont la valeur est considérable surtout au point de vue de la diagnose, bien plutôt que pour le pronostic général de la maladie, c'est V albuminurie. Phénomène tantôt précoce, et tantôt tardif, la présence de

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i'albumine dans l'urine, mais en quantité d'ordinaire peu considérable, est surtout fréquente dans la forme grave. C'est en Angleterre que ce symptôme a été signalé pour la première fois par Copland, puis par Wade, de Birmingham, En France, Abeille, M. le professeur G. Sée, et après eux M. Bouchut, M. Empis, l'ont étudié. Il faut également citer les recherches de Sanderson, de W. Squire. Cette albuminurie décèle l'existence d'une lésion rénale, si légère et si passagère qu'elle soit, lésion rénale créée de toute pièce par l'intoxication diphthérique. La meilleure preuve que l'on puisse donner de l'existence de cette affection rénale, c'est que l'on a vu apparaître à la suite de ces angines toxiques des troubles consécutifs, accidents attribuables à l'urémie et signalés par Gull et par Greenhow. Si nous sommes bien édifiés sur la valeur sémiotique de cette albuminurie, nous ne le sommes pas encore au sujet de la présence ou de l'absence du sang et des cylindres urinaires dans le liquide rendu par la miction.

Je ne puis mieux terminer l'énuméral^ion des symptômes accessoires de la forme, infectieuse, qu'en vous signalant les diverses éruptions qui en accompagnent quelquefois l'évolution. Ce n'est pas seulement au niveau des ganglions qu'il peut, ainsi que nous l'avons déjà vu, apparaître quelques rougeurs; certains exanthèmes se développent parfois sur le thorax, sur l'ab-

domen, sur les membres même. Borsieri avait déjà signalé le fait : M. Sée en a fait une étude complète. Ces efflorescences cutanées présentent plusieurs variétés : tantôt, en effet, c'est une rougeur érysipélateuse^ ou bien, et surtout, un rash scarlatini forme, consistant en plaques plus ou moins étendues et nombreuses, dont la durée est variable ; tantôt c'est une véritable éruption de taches morbilleiis es ; iauiot enfin ce sont des phlyctènes ou mieux des vésicules miliaires de courte durée. Gomment expliquer ces exanthèmes se montrant ainsi dans le cours d'une maladie générale, comme la diphthérie? La discussion soulevée au sein de la Société médicale des hôpitaux en 1858 a bien montré que dans certains cas incontestables, il s'est agi d'une scarlatine concomitante de la diphthérie. Cependant il paraît tout aussi indubitable que les efflorescences cutanées peuvent être , dans certaines circonstances , absolument indépendantes de toute fièvre éruptive coïncidente; mais ce sont là des faits rares. C'est ainsi que^ chez un angineux, le début des rougeurs se fit quarante-huit heures après l'admission à Thêpital ; chez un autre, une scarlatine apparut six mois après une angine pseudo-membraneuse qui s'était compliquée de rash scarlatiniforme ; l'existence d'une première éruption attribuable à la scarlatine serait donc inadmissible. En somme, on peut rapprocher ces exanthèmes diphthériques des roséoles qui se développent dans le cours de la fièvre puerpérale,

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de la septicémie et de l'infection purulente : nous devons aussi remarquer qu'ils semblent appartenir seulement à certaines épidémies.

La MARCHE de la diphthérie maligne varie notablement suivant que l'on se trouve en face de telle ou telle forme de la maladie. Nous pouvons admettre, avec les auteurs les plus compétents^ trois variétés d'angine diphthérique infectieuse.

Dans la première variété {angine toxique de Roger), le début de la maladie se fait comme dans la forme commune de l'angine diphthérique : il est donc insidieux ; et c'est du troisième au sixième jour seulement que l'on voit éclater les phénomènes graves et les accidents qui entraînent habituellement la mort.

La deuxième variété, angine foudroyante {hypertoxique de Roger), est rare, sauf dans quelques épidémies, ainsi que l'a remarqué Trousseau. Je vous ai déjà dit que dans certains cas consécutifs à des inoculations diverses^ il semblait que la maladie, revêtant une gravité subite, fût plus rapidement mortelle que dans tout autre mode de contagion. La fièvre, dans ces cas, est de courte durée, quoique intense; puis le malade tombe très-vite dans le collapsus : il existe de l'abattement, une prostration profonde, un véritable état typhoïde avec toutes ses conséquences. Les fausses membranes se forment rapidement; en quelques heures, les amygdales, la

luette, sont recouvertes d'exsudats : c'est ainsi que chez Yalleix, chez Henri Blache, ont évolué les lésions. Les glandes lymphatiques acquièrent tout de suite d'énormes proportions, et la mort survient en peu de temps, au milieu de troubles nerveux variables.

Enfin, il existe une troisième variété, la forme toxique lente^ décrite par M. Barthez et par MM. Roger et Peter. Cette angine est grave au début : les fausses membranes présentent une puissance d'extension considérable et envahissent fréquemment les fosses nasales; puis, du cinquième au huitième jour, il se produit une améhoration rapide : bientôt il ne reste plus que quelques exsudais et surtout un peu de coryza. Le malade, profondément anémique, semble néanmoins toucher à la convalescence, lorsque tout à coup, du dixième au quinzième jour, après un répit, un bien-être réel de trois ou quatre jours, la mort survient à l'improviste, au milieu de troubles nerveux.

Quelles sont, d'une façon générale, les terminaisons de la diphthérie pharyngienne? Nous avons vu de quelle grave affection les fausses membranes sont les indices révélateurs. La mort^ il faut bien le reconnaître, termine le plus souvent la scène morbide même dans les formes qui paraissent le moins sévères ; indépendamment du croup, elle peut survenir par infection, par syncope ou par paralysie secondaire.

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D'ordinaire, la mort est la conséquence de V intoxication^ dont les funestes effets se font sentir sur l'organisme tout entier : le malade s'affaiblit rapidement et tombe dans un état d'adynamie de plus en plus marqué, dont il ne peut se relever. Quelquefois la complication ganglionnaire détermine le développement de vastes bubons avec suppuration prolongée, décollements cutanés, hémorrhagies , gangrène même, qui épuisent le malade et contribuent grandement à la terminaison funeste.

D'autres fois, et plus souvent peut-être encore qu'on ne le croit, c'est par syncope que la mort arrive : le cœur joue-t-il dans ces circonstances le rôle principal? Je ne reviendrai pas sur les détails que je vous ai déjà donnés à propos des altérations du myocarde et des coagulations sanguines intra-cardiaques. Cette terminaison par syncope mortelle se fait quelquefois inopinément, sans qu'aucun phénomène précurseur ait permis de la prévoir. Je me rappellerai toujours un jeune garçon de six ans qui avait été atteint d'une angine diphthérique en apparence légère (fièvre modérée, adénopathie peu prononcée, fausses membranes limitées aux amygdales et au voile palatin) : tout faisait espérer la guérison. En effet, les exsudats s'étaient localisés et dès le septième jour, ils avaient disparu ; l'enfant venait de s'asseoir sur son lit pour montrer sa gorge, lorsque tout à coup il pâlit et retomba sur son oreiller : il était mort !

Enfin, dans le cours d'une convalescence normale en apparence, la paralysie secondaire peut apparaître et amener à son tour la mort d'un diphthérique dont la maladie semblait achevée.

La giiérison s'observe surtout dans les formes sporadiques ou dans le cours de certaines épidémies remarquablement bénignes : elle est moins exceptionnelle en été qu'en hiver. En général, cette terminaison favorable s'annonce par la disparition progressive des fausses membranes qui se reproduisent de plus en plus lentement : les engorgements ganglionnaires diminuent d'intensité, l'état général s'améliore et après une convalescence assez lente, le malade finit par se rétablir complètement en conservant parfois une certaine susceptibilité de la gorge aux influences atmosphériques.

On le voit, l'angine diphthérique, quelle que soit sa forme, est toujours d'un pronostic très - sérieux. Même dans la variété commune, en apparence la plus bénigne , le croup ou les paralysies musculaires peuvent se développer tout à coup et modifier complètement l'évolution, jusque-là favorable, de la maladie. A plus forte raison, par conséquent, la prognose sera-telle très-grave dans les formes mahgnes, et l'on peut déclarer sans exagération que la diphthérie infectieuse est plus grave que le choléra, la fièvre jaune et le typhus.

Pour apprécier à sa juste valeur le pronostic des cas

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particuliers, il vous faudra tenir grand compte de Vâge du malade. Chez les enfants, c'est surtout, sauf dans les formes toxiques, le croup qui rend l'angine diphthérique aussi grave : or, avant l'âge de deux ans, le croup, c'est presque toujours la mort inévitable. Les adultes succombent plutôt à l'intoxication diplithérique, et c'est pour cette raison que la trachéotomie dans cette maladie ne réussit guère passé l'enfance, l'opération qui lève l'obstacle laryngé étant impuissante contre l'infection.

Les épidémies ont encore une grande influence sur l'évolution probable d'un cas donné : certaines sont iiénignes, d'autres très-graves.

La {généralisation des fausses membranes, l'existence d'un coryza couenneux, la diphthérisation des plaies, voilà autant de circonstances défavorables dont il faut •tenir compte pour établir la prognose.

Le DIAGNOSTIC est-il possible avant l'apparition des fausses membranes sur la muqueuse pharyngée? Lorsque votre attention aura été appelée vers la gorge par l'existence d'une tuméfaction douloureuse des ganglions sous-maxillaires ou par la gêne de la déglutition, parfois encore par le nasonnement de la voix, si, examinant le 'pharynx, vous constatez de la rougeur, sans autre signe physique appréciable, pouvez-vous décider à quelle angine vous avez affaire?

La pensée d'une angine catarrhale simple se présente

la première à l'esprit; mais, clans cette dernière, il existe un état fébrile plus accentué; le gonflement des parties enflammées est plus considérable, tandis que les ganglions ne sont guère engorgés. Ce diagnostic, basé sur de simples nuances et forcément indécis, serait cependant très-utile à établir au point de vue de la prophylaxie. S'il vous reste quelques doutes et surtout si vous vous trouvez en temps d'épidémie, mieux vaut prendre tout de suite les mesures de précaution, comme si vous assistiez au début d'une angine couenneuse. Au surplus, en quelques heures, l'existence ou l'absence des fausses membranes viendra confirmer ou infirmer votre diagnose un peu prématurée.

Le diagnostic difî'érentiel de Vangine herpétique offre de réelles difficultés, surtout quand on n'observe pas TafFection dès son début, mais bien le deuxième ou le troisième jour, ainsi qu'il arrive le plus souvent. Je vous ai déjà dit, en étudiant l'angine herpétique, quels sont les signes sur lesquels il convient de fonder cette diagnose; mais il me paraît utile de reprendre successivement l'étude des divers symptômes , pour mieux apprécier les quelques différences qui permettent de reconnaître la nature de la maladie. La fièvre, vous le savez, est tantôt forte, tantôt légère, dans la diphlhérie : cependant, lorsqu'elle est très-vive et qu'elle éclate brusquement, c'est en général un symptôme favorable et

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qui appartient plutôt à l'angine herpétique qu'à la diphthérique ; toutefois, ce n'est pas là un phénomène [d'une valeur absolue : il comporte au contraire de îl nombreuses exceptions. Quant au contraire la fièvre est légère, c'est un symptôme qui est commun aux deux maladies, et dont par conséquent on ne peut tirer aucun parti pour les différencier. — La coloration blanche des fausses membranes, bien qu'à peu près constante dans rherpès guttural, peut se présenter aussi dans l'angine couenneuse : le cas de Gillette en fait foi; par contre, quand les exsudats sont d'un gris fauve, ou brunâtres, cette couleur indique presque toujours la diphthérie. — Un caractère beaucoup plus valable est fourni par la non-extension des fausses membranes ; en cas de doute, enlevez-les, abstergez la muqueuse malade, et, si les plaques ne se reproduisent pas, vous aurez le droit de conclure à un herpès guttural : vous serez plus affîrmatif encore, si vous apercevez alors dans le voisinage quelques traces de vésicules herpétiques sur la muqueuse. Je ne vous rappelle pas les signes tirés de l'adhérence plus grande des fausses membranes de l'herpès^ car il s'agit là d'une simple nuance qui peut difficilement servir au diagnostic différentiel.

Par contre, rin'.ensité de l'engorgement ganglionnaire et l'apparition précoce de ce signe, constituent deux phénomènes qui se montrent exclusivement dans la diphthérie et dont l'importance est extrême. Prenez

aussi bonne note de l'existence d'un herpès labialis, si fréquent dans l'angine herpétique, tout en vous rappelant que ce n'est pas un symptôme sur lequel il soit permis de compter absolument. — Quant à l'albuminurie, sa valeur diagnostique est grande, ainsi que MM. Lorain et Lépine l'ont fait remarquer avec raison ; vous devrez donc toujours la rechercher, car elle appartient tout spécialement à la diphthérie. N'oubhez pas d'ailleurs que, pour compléter votre diagnose ou pour l'ajEfermxir dans un grand nombre de circonstances où vous pourriez rester dans le doute, il conviendra d'apprécier minutieusement les conditions épidémiques au milieu desquelles vit le malade. Malgré ou plutôt à cause de cette abondance de signes différentiels, dont la réunion seule peut offrir une certitude presque absolue, vous rencontrerez, assez souvent, des faits qui vous laisseront indécis entre l'herpès guttural et la forme commune de l'angine diphthérique. Et pourtant, quelle importance pratique à poser immédiatement, ou du moins très-vite, un pareil diagnostic, non seulement à cause du traitement auquel vous devez soumettre le malade, mais encore, et surtout peut-être, en raison des mesures prophylactiques nécessaires pour la famdle et les assistants.

Je ne dirai qu'un mot de Vérysipèle du pharynx. La confusion de ces deux angines est presque impossible,

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car l'aspect de répithélium décollé provenant des phlyctènes ou des bulles qui se sont rompues n'est pas celui des vraies fausses membranes.

La diphthérie de la gorge une fois reconnue, la diagnose ne sera pas complète, si vous ne prenez soin de déterminer la /bme de la maladie. Le point de f départ de la contagion, l'épidémie régnante, ne a^ous t fourniront que des indications douteuses; le fait môme j ; d'une récidive n'a pas une très-grande valeur : j'ai vu

I ^ succcomber à une angine diphthérique compliquée de croup un enfant qui avait été deux ans auparavant trachéotomisé avec succès. L'état local, la forme, l'étendue, la coloration, l'extension des fausses membranes, voilà

i des renseignements bien autrement précieux. De même, l'état général du malade, la pâleur ou la teinte rosée des téguments , l'état des forces , l'affaissement , l'aspect typhoïde, seront des indices beaucoup plus utiles. La généralisation des fausses membranes, l'énorme tuméfaction des ganglions donnant naissance à des bubons suppurés, appartiennent tout spécialement aux angines

■ > toxiques. Parfois enfin, la marche seule de la riialadie, son explosion plus ou moins rapide, suffisent à faire reconnaître la forme commune ou infectieuse de la diphthérie.