CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES MALADIES DU TUBE DIGESTIF

Les maladies du tube digestif, dont je dois vous présenter l'histoire, sont un sujet d'étude très-important tout à la fois au point de vue historique, théorique et clinique, mais en même temps fort difficile par sa complexité. Vous savez en effet que l'appareil de la digestion est chargé de fonctions multiples : il n'est pas seulement destiné à diviser les aliments qui, soumis à l'action des sucs divers de la digestion, sont ainsi rendus solubles et finalement absorbés dans les cavités de l'intestin ; son rôle est encore plus compliqué : il comporte une fonction hématopoïétique, c'est-à-dire qu'il contribue à la rénovation du sang (cette chair coulante^ suivant la juste définition de Bordeu), car il prend part et à sa constitution chimique et à sa constitution

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globulaire. Sans nous aventurer témérairement sur un terrain peu solide, nous ne pouvons toutefois méconnaître ce mode d'action du tube digestif sur la constitution du sang. Et notez bien que ces considérations ne s'appliquent pas seulement au foie, dont la sécrétion biliaire est, selon la remarque déjà faite par Galien, excrémentitielle et récrémentitielle, au foie, dont l'importance en physiologie est encore augmentée par sa fonction glycogénique ^ ; elles s'appliquent pareillement à la rate, à toute la muqueuse pharyngienne et aussi à la muqueuse gastro-intestinale, puisque, indépendamment des follicules lymphatiques isolés et agminés, cette membrane renferme dans son épaisseur un riche appareil lymphoïde qui doit être certainement fort utile à la sanguifîcation.

L'anatomie et la physiologie du tube digestif nous font également connaître la grande participation du système nerveux dans la constitution et le fonctionnement de l'appareil gastro-intestinal. Vous n'avez pas oublié le développement considérable du double réseau nerveux en rapport avec les plans musculaires et surtout avec la muqueuse ; vous n'avez pas oublié non plus les expériences intéressantes de M. Armand Moreau sur le rôle qui est dévolu à ce réseau dans la sécrétion et la digestion intestinales.

1. Les intéressants travaux de M. le professeur Brouardel ont fait connaître les rapports qui existent entre le fonctionnement normal du foie et la formation de l'urée.

Par ces quelques considérations physiologiques^ vous pouvez vous rendre compte de l'importance extrême de ces organes et des fonctions qu'ils remplissent dans l'économie animale. Aussi comprendrez-vous sans peine comment leurs lésions restent très-rarement limitées dans leurs effets et comment au contraire elles retentissent sur l'organisme, qui en est impressionné tout entier; les plus récentes découvertes anatomiques et physiologiques viennent donc confirmer jusqu'à un certain point les théories pourtant trop exclusives de Broussais et de son école.

Mais, de même que les affections du tube digestif iont sentir leur influence sur toute l'économie, de même les maladies générales influencent à leur tour le tube digestif, qui en éprouve la plupart du temps le contrecoup : il en résulte des manifestations, des déterminations morbides qui jouent un grand rôle dans l'histoire de ces maladies. En voulez-vous une preuve? Sans aller la chercher bien loin, vous la trouvez dans l'état fébrile lui-même. Pendant l'accès de fièvre, en même temps que le pouls s'accélère, que la température s'élève, que le malade se plaint de lassitude et de courbature, il existe un sentiment d'inappétence, de dégoût pour l'alimentation; parfois même surviennent quelques vomissements. Que se passe-t-il donc du côté du tube digestif? Les recherches de Beaumont sur son fameux Canadien atteint d'une fistule gastrique vont nous l'apprendre :

la muqueuse de restomac perd alors sa couleur et son aspect normaux ; elle devient tantôt rouge et sèche, tantôt pâle et humide ; la sécrétion gastrique est diminuée, parfois même tarie, et les aliments, indigérés, peuvent séjourner un ou deux jours dans l'estomac sans subir aucunement son action peptique.

Le tube digestif peut d'ailleurs être affecté, sinon dans sa constitution anatomique, au moins dans son fonctionnement régulier, et à la suite de maladies générales, et pendant le cours de certaines affections locales. Il est ainsi très-souvent le siège de phénomènes réflexes. Chez les enfants, par exemple, rien n'est plus fréquent que de voir survenir des vomissements au début d'une fièvre éruptive, d'une pneumonie ou d'une légère angine; chez l'adulte, ce phénomène est à peu près constant dans la colique néphrétique même peu intense.

Ces sympathies, ces désordres complexes rendent plus difficile l'étude des maladies du tube digestif. Et d'abord une première question se présente : comment doit-on délimiter le sujet? Quelles affections doit-on y comprendre? Quelles sont celles qu'il en faut écarter? C'est là une difficulté beaucoup plus grande qu'on ne saurait l'imaginer. Certes, il n'y a aucune discussion possible pour un certain nombre d'états morbides : telles sont les diverses congestions et inflammations des différentes parties du tube digesiif, bouche, pharynx, œso-

pliage, etc., quelle que soit d'ailleurs la nature (catarrhale, ulcéreuse, pseudo-membraneuse) de ces inflammations; telles aussi les gangrènes; ou les hydropisies de la séreuse péritonéale; telles encore les manifestations locales de certaines diathèses, comme le cancer ou la tuberculose. Dans ces diathèses, il n'existe pas seulement des phénomènes généraux, mais encore des symptômes locaux en rapport avec l'organe dont la structure et les fonctions sont altérées. Vous pensez bien, par exemple, que les manifestations du cancer de Tœsophage seront très-différentes de celles du carcinome stomacal ou intestinal, et ainsi de suite ; du reste, il importe que vous le sachiez dès à présent, dans l'évolution de ces localisations diathésiques, les phénomènes locaux, les troubles fonctionnels peuvent se montrer bien avant les symptômes généraux ou même sans que ceux-ci apparaissent.

Des considérations analogues seraient applicables aux corps étrangers, soit venus du dehors et arrêtés dans un point quelconque des cavités digestives, soit développés dans l'organisme, tels que les concrétions calculeuses, ou provenant de germes introduits accidentellement, comme les helminthes.

Jusqu'ici, les difficultés ne sont pas très-grandes; mais d'autres fois les choses sont beaucoup plus complexes. Il est des maladies générales, des affections dans les-

quelles le tube digestif présente non pas seulement des troubles fonctionnels, mais encore des lésions matérielles, des altérations anatomiques constantes et assez considérables pour que l'on ait cru pouvoir considérer ces affections comme de simples maladies du tube digestif. De là des discussions nombreuses; de là, suivant les époques et les divers systèmes prédominants, des idées toutes différentes d'après lesquelles ces affections ont été successivement envisagées tantôt comme générales, tantôt comme locales. Je pourrais vous en citer de nombreux exemples : la fièvre typhoïde est certainement le plus démonstratif.

Vous connaissez les discussions infinies dont les fièvres continues ont été le point de départ : les dénominations , les classifications , auxquelles ces pyrexies ont donné lieu. Il serait hors de propos de vous en tracer une histoire même abrégée : le cadre de cette leçon li'y suffirait pas; je veux uniquement vous rappeler les variations multipliées que les doctrines régnantes ont fait successivement subir à cette partie de la nosographie.

Je commence cette étude à la seconde moitié du siècle dernier, alors que la pyrétologie était le plus en honneur. C'était l'époque où Sauvages (1759) écrivait sa Nosologie philosophiqiie, où bientôt Gullen (1770) et Selle (1773) composaient leurs célèbres écrits et imposaient leur influence aux médecins de leur temps. L'essentialité

des fièvres régnait alors sans conteste et dominait toute la médecine.

Toutefois , les recherches anatomo - pathologiques avaient acquis déjà quelque valeur : les ouvertures des corps devenaient le complément nécessaire de toute étude nosologique. Déjà, dans le siècle précédent (1690), Bonet avait écrit son fameux Sepulchretum ; mais c'est dans la seconde moitié du xviii^ siècle, en 1762, que Morgagni composait son immortel ouvrage, qui fat la base réelle de toutes les recherches modernes. Les anatomistes ne laissaient certainement pas que de scruter les altérations des organes chez les malades qui avaient succombé aux fièvres malignes , putrides , comme l'on dénommait alors nos fièvres continues. Antécédemment, WilHs avait signalé l'existence des ulcérations intestiaales (sans toutefois que nous puissions affirmer qu'il ne s'agissait point des lésions dysentériques) . Chirac^ dontlenomne vous est point étranger (et qui d'ailleurs est plus renommé par ses exagérations de phlébotomiste), faisait, en 1694, à Rochefort, des observations sur les fièvres malignes pestilentielles^ et affirmait que leur cause première est souvent une inflammation soit des organes digestifs^ soit du cerveau. Baglivi reprit à son tour cette étude, et quoiqu'il eût reconnu et décrit des altérations anatomo-pathologiques de divers organes chez les sujets atteints de pyrexie, il n^en continua pas moins à envisager ces états morbides comme des fièvres continues.

Ce sont en réalité les recherches de Rœderer et Wagler qui, dès l'année 1765, firent connaître d'une manière positive les altérations du tube intestinal : les médecins de Gœttingue montrèrent que la lésion de l'intestin siège dans les follicules isolés et agminés, et ils décrivirent la plaque gaufrée, pointillée, puis le ramollissement progressif des parties malades. Si, depuis lors, on a mieux connu et précisé davantage les altérations morbides, et si l'on a pu en mieux suivre l'évolution, du moins Rœderer et Wagler les avaient-ils déjà vues et bien vues, et c'est à eux que revient le grand mérite d'avoir réuni dans une description unique toutes les apparences diverses des ulcérations de l'intestin que présente la maladie muqueuse.

Pinel, ce célèbre nosographe, n'hésita pas, malgré ces travaux positifs, à reprendre les anciens errements, et, dès la première édition de sa Nosographie philosophique ^ il vint affirmer de nouveau l'essentialité des fièvres, c'est-à-dire leur indépendance de toute lésion des organes. Sa nomenclature comprenait cinq classes correspondant aux fièvres inflammatoire, muqueuse, bilieuse, putride ou adynamique, mahgne ou ataxique. Pinel maintenait donc Vessentialité despyrexies^ et cependant lui-même insistait sur leurs localisations distinctes.

En 1804, Prost, qui avait aussi constaté par l'ouverture des corps les lésions de l'intestin, étudiant à son tour les fièvres, attribua à ces altérations du tube

digestif une grande importance ; il déclara qu'il fallait y chercher la cause des pyrexies et proclama que cellesci étaient de nature symptomatique.

Petit et Serres (1813) reprirent ensuite ces recherches et donnèrent une description très-complète des lésions que présentent les organes de la digestion. Toutefois, dominés par l'autorité de Pinel, ils n'osèrent rompre avec la tradition; ils firent une fièvre maligne de leur fièvre entéro-mésentérique (nom qu'ils adoptèrent en raison des altérations cadavériques qu'ils avaient toujours retrouvées). Il est bon toutefois de noter que Petit et Serres finirent par réunir sous une seule dénomination les formes si souvent dissociées jusqu'alors de ces pyrexies.

Battu en brèche par ces résultats de l'anatomie pathologique, Pinel, homme à systèmes, ne voulut pas se rendre à l'évidence, et, plutôt que de modifier sa classification, plutôt que de renoncer à l'essentialité, il préféra, dans la quatrième édition de sa Nosographie philosophie ^ consacrer tout un chapitre à V entérite folliculeuse, disant à ses contradicteurs : oui, vous avez raison; il y a quelquefois des maladies fébriles où l'intestin est malade, mais ce ne sont pas mes fièvres ; c'est une nouvelle espèce d'entérite non décrite jusqu'à ce jour et véritablement spéciale.

Broussais parut alors et se jeta dans la mêlée avec son ardeur et son talent de polémiste. Adversaire résolu,

théoricien convaincu, il fît une attaque à fond contre les fièvres essentielles. Il faut lire les pages que dans son Examen des doctrines il consacre à la Nosographie de Pinel : vous y verrez avec quelle verve mordante il raille le système qu'il vient combattre. Pour Broussais,

11 n'y a pas, il ne peut pas y avoir de fièvres essentielles : la fièvre n'existe pas isolément : elle est le symptôme d'un état d'irritation, d'inflammation locale, et les fièvres continues trahissent précisément cet état inflammatoire, dont le siège, vous l'avez deviné, est justement le tube digestif. Votre malade a de la fièvre : gastro-entérite; il a du délire : gastro-entérite; il a de la somnolence, de la prostration, du coma : gastro-entérite, gastro-entérite encore et toujours.

Pour Broussais, l'inflammation est prouvée tout à la fois et par les symptômes et par les lésions anatomiques. Toutes ces dernières sont phlegmasiques et constituent « une sorte de débordement des phlegmasies intérieures ». Les contradicteurs ne se firent pas longtemps attendre : un des plus consciencieux observateurs de cette époque, un clinicien rigoureux, M. Louis, entreprit ses recherches sur la fièvre typhoïde et traça la plus complète description qui eût encore été donnée et des symptômes et des altérations cadavériques. Repoussant la gastro-entérite, il établit que toutes les fièvres séparées et dissociées dans les descriptions de Pinel appartiennent à une seule et même maladie, et cependant,

tout en attaquant les doctrines de Broussais, il fît de cette affection unique une maladie intestinale^ une entérite folliculeuse.

Bretonneau et ses élèves, étudiant à leur tour cette question, envisagèrent la fièvre typhoïde comme une pyrexie éruptive, mais avec éruption interne, avec enanthème. La dothiénentérie, ainsi qu'ils la dénommèrent, n'était donc plus une affection locale, une gastro-entérite, mais bien une fièvre enantliématique.

Ainsi le système si laborieusement édifié par Broussais croulait de toutes parts ; malgré sa critique acerbe et ses railleries sur Bretonneau et son inflammation, cantonnée, disait-il, « sur les follicules avec défense d'en sortir », malgré tous ses efforts, l'essentialité des fièvres reparaissait. Et pourtant les théories de Broussais étaient profondément enracinées dans les esprits : vous pouvez vous faire une idée de l'enthousiasme qu'elles avaient éveillé en parcourant les remarquables écrits de cette époque et en particulier les nombreux ouvrages dans lesquels un de nos maîtres les plus vénérés, M. le professeur Bouillaud, a décrit avec tant de talent et si complètement la maladie typhoïde.

Yous verrez par exemple qu'un des professeurs les plus illustres de cette école, M. Andral, après avoir, dans la première édition de sa Clinique médicale , décrit les fièvres continues, abandonne plus tard les idées qu'il avait d'abord défendues sous l'impulsion de son

maître Lherminier et ne parle plus que de l'entérite folliculeuse. Disons toutefois que ses travaux d'hématologie, faits en commun avec un de nos maîtres les plus éminents, M. le professeur Gavarret, ont donné un nouvel argument en faveur de l'essentialité des fièvres.

Mais je m'arrête dans cet historique : vous savez que les recherches contemporaines, basées tout à la fois sur les connaissances étiologiques, sur l'étude des symptômes et sur les altérations anatomiques, ont à nouveau consacré le groupe des fièvres continues. Aujourd'hui, avec ces données positives, serait-il légitime de faire de la fièvre typhoïde une maladie d'organe, une pure phlegmasie gastro-intestinale? Evidemment non. Outre que les notions symptomatiques et notamment les études de thermométrie clinique rapprochent cette affection du groupe des pyrexies, la complexité même des lésions cadavériques est un argument des plus puissants dont nous ne pouvons pas ne pas tenir un trèsgrand compte. Ce ne sont point les intestins seuls qui sont altérés, mais ce sont également les bronches, les poumons, les divers viscères abdominaux (foie, rate, reins) ; l'encéphale, le cœur, le sang, les muscles même; tous les organes enfin, et, l'on peut dire, tous les tissus sont affectés. C'est bien une maladie totius suhstantiœ et non plus simplement gastro-intestinale : on ne saurait donc la ranger parmi les maladies du tube digestif.

Une difficulté du même genre se présente pour certaines angines : vous savez que dans plusieurs affections, dans plusieurs pyrexies exanthématiques. il existe des manifestations angineuses. Certes, il ne peut entrer dans l'esprit de personne de décrire, à propos des maladies du tube digestif, l'angine prodromique de la scarlatine, de la variole ou de la rougeole. Mais pouvons-nous rejeter de notre cadre les sérieuses manifestations gutturales qui surviennent à titre de complication dans le cours de la scarlatine par exemple ? Ici, les phénomènes angineux acquièrent une importance considérable : il est nécessaire de les bien connaître pour pouvoir apprécier justement la valeur pronostique, pour établir sûrement la diagnose différentielle des diverses inflammations du pharynx.

Il en est à peu près de même de V angine rhumatismale. Vous n'ignorez pas qu'au début, et plus fréquemment avant l'apparition des symptômes du rhumatisme articulaire aigu, il n'est pas très-rare de constater des troubles pharyngés consistant surtout dans la douleur pendant la déglutition, avec coïncidence de phénomènes locaux très -légers. Il importe de bien connaître cette variété de mal de gorge, afin de pouvoir en porter sûrement le diagnostic, et je dois d'autant plus en faire l'histoire que cette manifestation rhumati'que peut se montrer absolument isolée et indépendante de tout symptôme articulaire.

Une difficulté plus grande encore se présente à propos de la diphthérie. Yous savez que, parmi les phlegmasies bucco-pharyngées, il en est plusieurs dont le caractère principal est la présence de productions pseudo-membraneuses ; certaines de ces affections ont même pour essence la disposition de l'organisme à donner naissance aux fausses membranes dans tous les points du revêtement cutané ou muqueux dont l'épiderme est localement entamé. Or il est un grand nombre de médecins (et je suis de ceux-là) qui pensent que ces angines de nature diphthérique ne sont pas de simples affections locales, mais bien des manifestations d'une maladie générale, à laquelle participe l'économie tout entière, de cette affection en un mot que depuis les beaux travaux de Bretonneau on désigne sous le nom de diphthérite ou mieux de diphthérie. Conséquent avec cette manière de voir, je devrais retrancher l'angine diphthérique du cadre des maladies de la gorge : je ne crois pas cependant pouvoir le faire, parce que la manifestation pharyngée de la diphthérie a une grande importance, et parce que la connaissance parfaite en est indispensable à qui veut comprendre l'histoire des autres angines^ notamment celle des angines membraneuses. Aussi étudierons-nous la diphthérie avec ses différents modes et ses comphcations, à l'exception du croup, dont la description rentre tout spécialement dans le cadre des affections laryngées.

Vous voyez, en somme, quels liens intimes unissent les maladies locales aux maladies générales ; vous comprenez combien la nomenclature nosologique devient difficile, et vous devinez que les lignes de démarcation tracées par le pathologis te sont trop souvent artificielles, la nature ne nous présentant pas ordinairement des distinctions aussi nettement tranchées que le laisseraient supposer nos classifications. Mais là ne se bornent pas toutes les difficultés de notre programme. Parmi les maladies locales, on a coutume de décrire en effet les hémorrhagies diverses qui peuvent s'effectuer dans les organes dont on trace l'histoire pathologique. On empiète, en suivant ces errements, sur la pathologie générale, puisque l'on fait en définitive l'étude d'un symptôme.

Mais cette analyse sémiotique est un très -utile complément pour la connaissance des états pathologiques locaux. Elle permet de rassembler et de comparer, à un point de vue spécial, les divers processus morbides qui peuvent occasionner l'issue du sang hors des vaisseaux de l'organe : il est donc indispensable de faire cette étude à propos des maladies locales, dont elle constitue un véritable complément. A propos de la gastrorrhagie par exemple, il sera instructif de comparer, en ce qui concerne l'hémorrhagie stomacale, les différentes maladies de l'estomac, telles que l'ulcère simple, le cancer et certaines gastrites chroniques, de

les comparer, dis-je, avec quelques affections générales, telles que la fièvre jaune ou même l'ictère grave.

Des considérations analogues sont applicables aux divers troubles fonctionnels ; c'est ainsi que la dyspepsie, le vomissement, la diarrhée, pour ne citer que ces exemples, constituent en quelque sorte un appendice à la pathologie de l'estomac et des intestins ; ce sont de vraies maladies - symptômes d'une importance souvent capitale, dont la connaissance fera même saisir les analogies et les différences des diverses affections gastro-intestinales et tout à la fois leurs rapports avec certaines maladies générales. Aussi serons-nous donc contraints de comprendre dans ces leçons quelques chapitres de sémiotique ayant trait tout spécialement aux troubles fonctionnels des organes et des appareils digestifs. Cette étude des désordres fonctionnels aura l'avantage de servir en quelque sorte de résumé et de nous permettre de coordonner utilement les connaissances que nous aurons acquises sur les diverses maladies locales. Connaissant, en effet, d'une part le fonctionnement normal des divers organes et appareils, d'autre part les affections dont ils sont le siège, il nous sera plus facile de résumer et de comparer les troubles fonctionnels observés dans ces états pathologiques. Nous pourrons également mieux apprécier les ressemblances et les différences que ces troubles présentent avec ceux que l'on observe dans le cours des maladies générales ou qui se

rencontrent à titre de véritables phénomènes réflexes à la suite de diverses affections d'organes éloignés.

Les considérations que je viens de vous présenter vous font déjà pressentir quelles sont les maladies que j'ai l'intention d'étudier avec vous : quelques détails sont mamtenant nécessaires pour vous faire connaître Tordre que je compte suivre dans ces leçons.

Deux méthodes s'offrent à nous : toutes deux présentent des avantages et aussi certains inconvénients. L'une consiste à faire l'histoire des différents états morbides envisagés successivement dans les divers segments du tube digestif. Commençant, par exemple, par les inflammations, on peut, comparer les unes aux autres, les stomatites, les angines, les gastrites, les entérites, et chercher à faire voir quelles sont les formes et les modalités que présente le processus phlegmasique suivant que telle ou telle portion de la muqueuse digestive est affectée ; comment la tendance exsudât! ve est plutôt l'apanage des premières voies, tandis que la forme catarrhale et ulcérative semble prédominer dans la portion gastro- intestinale. De même encore, les affections organiques ne se montrent pas partout avec les mêmes caractères et la même fréquence : tandis que les tubercules se localisent de préférence dans les intestins, le cancer affecte plus particulièrement l'estomac et aussi l'œsophage.

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Cette manière de procéder est très -fructueuse en rapprochements intéressants : elle permet de comprendre les liens assez étroits qui unissent parfois les affections des sections diverses du tube digestif. Elle nous montre, par exemple, certaines inflammations de la bouche se propageant à la gorge, ou certaines phlegmasies simultanément ou successivement développées dans l'estomac et l'intestin, à la façon de la laryngobronchite, qui peut donner naissance à la bronchiopneumonie. Et pourtant, quoique cette méthode soit vraiment féconde en^apsr'^us généraux, elle offre quelques inconvénients au point de vue pratique, dont il ne convient pas de s'éloigner trop longtemps dans un cours de pathologie interne.

L'ordre que je compte suivre est beaucoup plus simple : il consiste à considérer les uns après les autres les différents états morbides dont un organe donné peut être le siège. Il permet de comprendre et de comparer plus facilement les altérations anatomiques des diverses maladies locales, d'apprécier plus sainement les symptômes et l'évolution de ces affections de même siège. Cette étude, plus facile, rend en outre possible une comparaison plus complète du tableau clinique. Les déductions diagnostiques et pronostiques se présentent en quelque sorte d'elles-mêmes à l'esprit, comme une conséquence logique des notions déjà acquises, sans qu'il soit besoin de s'exposer à de nombreuses.

redites. En outre, l'étude des troubles fonctionnels de cette partie de la sémiotique, si importante (puisque quelques-uns d'entre eux peuvent se montrer à titre de phénomènes isolés, de maladies-symptômes proprement dites), cette étude est rendue par cela même plus intéressante et plus complète. D'un autre côté, s'il est vrai que certaines de ces affections puissent se développer simultanément dans plusieurs parties du tube digestif, il est incontestable qu'elles se montrent d'ordinaire à l'état isolé : il est par suite nécessaire de scinder leur étude pour discerner plus sûrement ce qui, dans le tableau clinique, appartient à chacune de ces localisations.

En conséquence, nous adopterons cette seconde classification, et nous étudierons séparément les maladies de la bouche, du pharynx, de l'œsophage, de l'estomac et des intestins. J'aurai soin toutefois d'insister plus spécialement sur celles de ces affections que vous aurez plus habituellement l'occasion d'observer et sur lesquelles il importe par conséquent que vous ayez des notions plus nettes et plus précises.

En résumé, vous voyez que les maladies du tube digestif constituent un ensemble complexe d'affections importantes au double point de vue théorique et pratique : au point de vue théorique, parce qu'elles ont souvent fourni le champ de bataille où se sont heurtés les principaux systèmes médicaux, en raison des rap-

ports incessants qu'elles ont avec les maladies générales; en effet, pour plusieurs d'entre ces affections, le système digestif constitue une sorte de zone intermédiaire où le nosographe ne peut établir sûrement ses classifications. Elles sont importantes au point de vue pratique, à cause de leur extrême fréquence, des difficultés de la diagnose pour beaucoup d'entre elles, à cause de leur gravité souvent très-grande, et de la nécessité d'en bien connaître les indications thérapeutiques.