DEUXIÈME LEÇON

LES STOMATITES

Les affections inflammatoires de la muqueuse buccale dont nous allons d'abord faire l'histoire sont désignées sous la dénomination générique de stomatites.

Etudiées ainsi spécialement, en dehors de toute manifestation morbide concomitante, les stomatites constituent des affections très-communes ; elles sont également fréquentes à titre de maladie isolée et comme détermination locale d'une maladie générale, laquelle imprime sur la muqueuse de la bouche des traces souvent caractéristiques et d'une valeur sémiotique considérable. La stomatite peut donc^ selon les circonstances où elle se montre^ être primitive ou secondaire, idiopathique ou symptoma tique.

A ses causes nombreuses correspondent des espèces différentes : de là une division qui a dû varier suivant

n MALADIES DE LA BOUCHE

le point de vue auquel se sont placfês les divers auteurs. On doit choisir entre deux classifications principales; l'une, se basant uniquement sur les lésions anatomiqueSj sur les altérations élémentaires, et donnant par suite une importance majeure aux symptômes objectifs, fait abstraction de la nature du mal : d'où la division, sans ordre et sans limites précises, des stomatites érythémateuse, ulcéreuses, pseudo-membraneuses, ulcéromembraneuse, crémeuse (ou muguet) ; puis les stomatites fongueuses, et enfin la stomatite aphtheuse.

Est-il besoin d'insister sur les inconvénients sérieux d'une pareille division ? La simple énumération des variétés admises sur de telles bases vous fait voir combien est défectueuse la classification anatomo-pathologique des stomatites. Elle réunit en effet, dans un groupe commun, des affections qui se ressemblent beaucoup, il est vrai, au point de vue des lésions élémentaires, mais profondément dissemblables, quant à leur nature, à leurs causes, à leur marche et à leur terminaison. En outre, elle oblige à scinder en de nombreux groupes une seule et même maladie. Yoici par exemple le mercure, dont l'usage et surtout labus déterminent souvent sur la muqueuse de la bouche des manifestations morbides aboutissant à une véritable stomatite. Or, aux diverses périodes de cette affection, on peut trouver, comme nous le verrons bientôt, de la rougeur érythémateuse, des ulcérations, des fausses membranes, des

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fongosités même. A quelle variété anatomique devrionsnous rattacher la stomatite mercurielle ? Il serait difficile de répondre précisément à cette question.

Tenant compte avant tout des deux éléments les plus importants dans l'Mstoire des stomatites, la nature de la maladie et les causes qui l'ont produite, on arrive à ime classification plus satisfaisante et que nous adopterons : elle divise les affections inflammatoires de la bouche en stomatite simple (érythémateuse ou catarrhale), stomatite mercurielle, ulcéro-membraneuse, diphthérique, crémeuse (ou muguet); enfin la stomatite aphtheuse.

Tel est également l'ordre que nous suivrons, et nous ^.borderons immédiatement l'étude de la première variété, tout en faisant dès à présent des réserves sur la nature phlegmasique de certaines de ces affections buccales, du muguet par exemple.

STOMATITE SIMPLE OU ÉRYTHÉMATEUSE.

La stomatite érythémateuse ou catarrhale (catarrhe buccal) est une affection très-fréquente, que vous aurez l'occasion d'observer pour ainsi dire tous les jours, et qui trop fréquemment est traitée avec la plus grande négUgence. Cette variété de stomatite, tellement peu grave qu'elle mérite à peine, le plus souvent, le nom de maladie, reconnaît un nombre infini de causes les

plus variées. Tout d'abord, certaines conditions spéciales prédisposent à cette manifestation inflamnaatoire. Je vous citerai en première ligne Vâge du sujet : chez l'enfant, en effet, non-seulement le tégument externe, mais encore la plupart des membranes muqueuses possèdent une sensibilité et une délicatesse des plus marquées. Or, la muqueuse de la bouche est sinon l'une des plus sensibles et des plus fines, du moins Tune des plus exposées : aussi se trouve-t-elle fréquemment envahie par les lésions inflammatoires, et il est positif que les affections buccales sont plus fréquentes chez l'enfant que chez l'adulte.

Les CONDITIONS ÉTioLOGiQUES qui occasionnent la stomatite simple sont des plus nombreuses. Fréquemment, ce sont des muses externes : un traumatisme, et notamment une brûlure produite de différentes façons (liquides ingérés trop chauds, vapeurs brûlantes, etc.). D'autres fois, c'est une cause d'irritation moins vive, telle que l'ingestion d'aliments trop épicés ; la malpropreté ou le défaut d'entretien de la bouche qui permettent l'accumulation du tartre dentaire dans les anfractuosités gingivales, l'abus du tabac, constituent autant de circonstances suffisantes à éveiller le processus inflammatoire. Il faut y ajouter les corps étrangers et surtout la présence longtemps prolongée, dans la bouche, de dents aiguës, brisées ou cariées, qui finissent par devenir,

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comme les dents artificielles, de véritables corps étrangers.

Indépendamment de ces causes externes, il existe un certain nombre de causes internes, parmi lesquelles l'une des plus importantes, et qui tient, en quelque sorte, le milieu entre les causes externes et internes, est le travail congés tif de la première et même de la seconde dentition. Rappelez-vous, à cet égard, les phénomènes fonctionnels et généraux liés, chez l'enfant, à ces périodes critiques; et n'oubliez pas, d'autre part, que l'évolution de la dent de sagesse détermine assez fréquemment aussi une stomatite simple, habituellement localisée, il est vrai, mais dépassant souvent la forme érythémateuse pour produire des ulcérations.

Une cause interne bien connue, la constipation habituelle ou passagère, est une des circonstances occasionnelles qui peuvent favoriser le développement de la stomatite. Il en est de même d'ailleurs de certains troubles digestifs plus ou moins bien marqués, caractérisant cet ensemble morbide peu grave et assez vague qu'on appelle réchauffement.

Le TABLEAU SYMPTOMATiQUE préscntc dcs variations notables suivant que la stomatite érythémateuse occupe la totahté de la muqueuse buccale ou qu'elle reste circonscrite, constituant alors certaines variétés (gingivite, palatite, glossite), dont nous aurons occasion de dire

quelques mots : toutefois, la glossite, en raison de son étiologie plus spéciale et de ses symptômes, non moins que par ses indications thérapeutiques, est plutôt du ressort de la chirurgie.

Dans cette étude symptomatologique, nous confondrons forcément les symptômes et les altérations anatomiques qui constituent en définitive les signes objectifs. Parmi ces signes, la coloration de la muqueuse buccale attire tout d'abord l'attention ; sa teinte normale d'un rose uniforme fait place, en effet, dès que l'inflammation se développe, à une rougeur plus ou moins marquée, tantôt distribuée par plaques de dimensions variables, d'autres fois disséminée sous forme d'un pointillé général ou partiel assez confluent. Le fonctionnement de la muqueuse est bientôt altéré : il survient rapidement une sécheresse souvent notable, en même temps qu'un dépoli remarquable de sa surface; aussi le mucus buccal ne tarde- t-il pas à devenir visqueux et collant. Plus tard, au contraire, le liquide salivaire sera sécrété en abondance. En même temps, se forment, à la face interne des joues et des lèvres et sur le bord gingival, des plaques opalescentes, indice de la production exagérée des cellules de Pépithélium. Bientôt, ces lamelles épithéhales se détachent et tombent dans la cavité buccale, où Pon peut les retrouver mêlées au mucus. Il n'est pas rare de voir alors apparaître de petites érosions qui ajoutent encore à la cuisson et à la sensation

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de sécheresse éprouvées par le malade. Quelquefois même, de petites exulcérations très-douloureuses, mais peu étendues et très-superficielles, résultent de cette desquamation épithéliale.

Le gonflement de la muqueuse buccale s'accuse rapidement par un certain état d'empâtement qui, en quelques points, devient œdémateux. Il se passe là un phénomène en tous points semblable à l'œdème qui apparaît si rapidement dans les régions cutanées, les paupières par exemple, où la peau, très-fine, est doublée par un tissu cellulaire assez lâche. De même, à la face interne des joues, sur les bords de la langue, un gonflement œdémateux apparaît, et, par suite, les dents y laissent leur empreinte. Est-il besoin de dire que, sur les gencives, à la voûte palatine, partout où existe une fîbromuqueuse , la tuméfaction sera moins marquée , les tissus étant plus résistants.

Si limitée que soit la stomatite, le processus inflammatoire qui a envahi la muqueuse se révèle par une chaleur très-grande de la bouche, symptôme bien connu des nourrices qui donnent le sein. Un signe non moins constant est l'odeur de l'haleine exhalée par le malade. C'est surtout le matin, au réveil, que s'accuse la fétidité de l'air expiré : parfois elle est assez accentuée pour gêner le malade lui-même.

Ce n'est pas sans un certaia nombre de troubles fonctionnels que progresse la stomatite érythémateuse. Le

patient se plaint toujours de douleurs assez vives qui varient toutefois suivant l'intensité du mal. Dans les cas légers, elles se montrent sous forme de démangeaisons plus ou moins intenses, ou d'une sensation de picotements irritants; d'autres fois, c'est une chaleur àcre, mordicante, qui occupe la totalité de la cavité JDuccale, et cette impression s'élève souvent jusqu'à un sentiment de brûlure très-douloureux.

Par suite de ces troubles variés de la sensibilité, on conçoit sans peine que le sens du goût soit fréquemment émoussé. Cette diminution de l'impressionnabilité gustative va quelquefois, dans les cas de stomatite intense, jusqu'à la perte complète du goût.

Les phénomènes généraux manquent d'ordinaire dans les cas bénins. Toutefois vous rencontrerez fréquemment chez les enfants, parfois même chez les femmes, un état fébrile, toujours très-léger et de peu de durée : la soif apparaît, et parfois môme des phénomènes d'excitation nerveuse peuvent se montrer. En même temps, quoi qu'en aient dit quelques auteurs, il existe un certain trouble des fonctions digestives, révélé par l'état saburral de la langue, l'inappétence, le mauvais état de la digestion stomacale. Ces symptômes dénotent un léger embarras gastrique ; vous les trouverez presque toujours, si vous avez soin de les rechercher.

Il faut noter enfin que les ganglions sous-maxillaires sont très-légèrement engorgés et quelque peu sensibles :

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en particulier^ dans les stomatites partielles et principalement dans la stomatite liée à l'évolution de la dent de sagesse, on voit constamment apparaître une adénite rétro-maxillaire qui doit attirer l'attention, car, chez certains sujets prédisposés , elle peut être le point de départ d'un adéno-phlegmon.

La MARCHE de la stomatite érythémateiise est ordinairement rapide. En quelques jours, si l'affection est aiguë, elle achève son évolution; elle est alors presque toujours plus ou moins générahsée. D'autres fois cependant, elle affecte une marche assez lente; elle se prolonge, ainsi qu'il advient surtout dans les cas de stomatite partielle, causée par la présence d'un fragment dentaire ou par l'évolution de la dent de sagesse. Il n'est pas rare alors de voir le gonflement de la région malade augmenter notablement, et aux érosions légères succéder de véritables fongosités.

Bientôt se forme une ulcération qui occasionne des douleurs vives , gêne notablement la mastication et se recouvre de détritus pulpeux et grisâtres, d'aspect pseudo-membraneux ; en même temps , les ganglions se prennent et deviennent douloureux. Il y a là une cause d'irritation locale qu'il est bien important de reconnaître et que l'on doit toujours rechercher avec le plus grand soin, car un traitement topique appliqué sur l'ulcération est impuissant à faire disparaître l'adénopa-

thie consécutive tant que subsiste la cause locale qui a fait naître la stomatite.

Enfin, sous l'influence d'irritations longtemps prolongées et répétées, principalement chez des sujets âgés ou débilités, la stomatite peut devenir réellement chronique. Le tartre dentaire, s'accumulant alors sur les dents au niveau des bords gingivaux, contribue à prolonger l'affection buccale ; la gingivite ainsi produite détermine un certain degré de périostite alvéolaire : de là l'ébranlement, puis la chute des dents. Il faut d'ailleurs que vous le sachiez, le ramollissement des gencives avec ou sans fongosités et la perle rapide des dents se voient fréquemment chez les diabétiques ; aussi devrez - vous toujours examiner les urines des sujets atteints de ces gingivites chroniques.

La durée de l'affection est de quelques jours, une semaine au plus, lorsqu'elle est franchement aiguë ; elle peut, au contraire, se prolonger pendant des mois et des années quand elle est devenue chronique.

La guérison définitive est la terminaison presque constante de la stomatite simple. Dans certains cas, toutefois, il n'en est pas ainsi : c'est qu'alors la cause déterminante persiste, soit qu'il s'agisse de lésions locales, telles qu'un fragment dentaire ou des dents artificielles, soit que le malade souffre de ces troubles digestifs un peu vagues dont nous avons déjà parlé. Dans ces circonstances, vous verrez se produire des alternatives fré-

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quentes d'amélioration interrompues par des reprises nouvelles du travail inflammatoire. Parfois même , il existe une véritable stomatite à répétitions ; ou bien encore une ulcération chronique, s'établissant au point irrité, peut quelquefois donner le change et causer une erreur préjudiciable.

Le pronostic est toujours favorable; la stomatite simple est par elle-même une affection bénigne. N'oubliez pas, toutefois, qu'elle peut être le symptôme indicateur d'un mauvais état du tube digestif ou même du diabète, et, comme telle, acquérir une valeur sémiotique toute spéciale et nécessiter une thérapeutique appropriée.

Le DIAGNOSTIC de la stomatite érythémateuse est toujours des plus faciles : il suffît, pour l'établir, d'examiner la cavité buccale. Toutefois il ne faut pas oublier qu'au début d'une affection fébrile intense, accompagnée de phénomènes prodromiques plus ou moins marqués, la stomatite symptomatique concomitante peut avoir une grande importance et devenir un signe diagnostique trèsvalable. A un certain moment, en effet, la fièvre éruptive que l'on soupçonnait se révèle déjà par l'éruption caractéristique développée au niveau de la muqueuse buccale, alors que la peau n'offre encore aucune trace des papules varioliques ou des taches morbilleuses qui paraîtront seulement plus tard : il en est de même pour la scarlatine. Dans la rougeole, le piqueté palatin aurait une impor-

tance plus grande encore, si des recherches ultérieures confirmaient les assertions du D'^ Girard, de Marseille : d'après cet observateur, l'éruption de la voûte palatine précéderait même le début des troubles prodromiques ; s'il m'a été possible, dans quelques faits rares^ de constater l'exactitude de cette assertion, je puis affirmer que presque toujours ce symptôme fait absolument défaut.

Dans certains cas exceptionnels, en même temps qu'un état fébrile intense , existe une stomatite aiguë avec larges phlyctènes auxquelles succède très-vite le décollement de répithélium ; les ganglions tuméfiés sont très-doulourenx; presque toujours il coexiste une angine très-intense : c'est Vérysipèle de la bouche et du pharynx. Cette localisation buccale de l'érysipèle est une véritable rareté : car le plus ordinairement l'enanthème érysipélateux ne fait que traverser la cavité buccale pour gagner la face ou le pharynx. En tout cas, le diagnostic, comme pour l'angine de même nature, serait basé sur l'existence des phlyctènes et du décollement épithélial.

Il est parfois très-important de reconnaître la cause de la stomatite. A ce point de vue, on doit surveiller soigneusement la bouche des enfants au moment de la première ou même de la seconde dentition ; le jeune malade est en proie à un état nerveux mal défini : il devient grognon, dort mal, se réveille parfois en sursaut, est pris de mouvements nerveux de la face, plus rarement

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de véritables convulsions. S'il existe en même temps une rougeur alternative des joues; si l'enfant présente en outre une certaine salivation accompagnée d'un signe important, le mordillement, qui indique le pruritde dentition, ne manquez pas d'examiner la cavité buccale, et constatez l'état de l'évolution dentaire. Presque toujours alors, vous rencontrerez au niveau des gencives quelques rougeurs plus ou moins étendues, symptôme de la fluxion sanguine. En même temps vous verrez, au niveau des dents envoie de développement, une ou plusieurs saillies qui résultent, ainsi que l'a montré Trousseau, beaucoup plus de la congestion gingivale intense que de la dent elle-même.

Chez l'adolescent ou chez l'adulte, alors même qu'il n'y aurait point de fluxion dentaire, toutes les fois que vous trouverez des ganglions sous-maxillaires engorgés et douloureux^ examinez la bouche, regardez les gencives ; et souvent vous reconnaîtrez une stomatite localisée, soit aux environs d'une dent brisée, soit à la partie reculée de la muqueuse des arcades alvéolaires, au niveau d'une des dents de sagesse

Le TRAITEMENT comportc deux indications distinctes. Il faut tout d'abord rechercher et combattre la cause de la stomatite, ce qui sera quelquefois facile lorsque l'affection se rattache à une lésion locale (avulsion de racines dentaires, limage de dents brisées avec pointes aiguës,

i . J'ai tout récemment observé ces symptômes chez un homme de 38 ans qui se croyait atteint d'une angine.

DAMASCHiNO. 3

excision de la gencive recouvrant une dent de sagesse incomplètement sortie). Chez les enfants dont le système dentaire est en voie d'évolution, et tout spécialement quand l'inflammation buccale est en rapport avec la première dentition , doit-on toujours pratiquer des incisions gingivales pour guérir la stomatite? Nous ne croyons pas qu'il faille intervenir énergiquement lorsque la stomatite est seule en cause, à moins toutefois qu'il ne se soit développé une forte congestion de la muqueuse, auquel cas l'incision, jouant le rôle de saignée locale, constitue un excellent moyen thérapeutique.

D'autre part, il faut agir sur V inflammation buccale elle-même. Les émollients de toute espèce sont absolument indiqués au début de la stomatite érythémateuse. A cette période, en effets on doit proscrire tous les astringents et les cathéré tiques, tels que l'alun, le tannin, le nitrate d'argent et surtout le sublimé, qui augmentent la douleur sans bénéfice bien assuré. Plus tard, au contraire , si l'inflammation se prolonge sous la forme subaiguë, les astringents peuvent être employés, et, dans ces circonstances, ils agiront rapidement : l'alun et surtout le borax sont les deux médicaments le plus employés en collutoires ou en gargarismes.

Enfin, quand il existe quelque exulcération dont la cicatrisation se fait attendre, les cautérisations légères avec le crayon de nitrate d'argent ou avec l'acide clilorhydrique dilué assurent en peu de temps la guérison définitive.