TRENTIÈME LEÇON

CANCER DE l'eSTOMAC

De tous les organes dont se compose l'appareil digestif, l'estomac est, sans contredit, le plus fréquemment atteint par le cancer. Toutes les formes principales du néoplasme y ont été rencontrées, le squirrhe, l'encéphaloïde, le cancer colloïde ; l'épitliélioma même n'y est probablement pas rare. Par ordre de fréquence, il faut d'abord citer le squirrhe : Niemeyer, Lebert, Brinton, M. Lancereaux sont d'accord sur ce point. Puis viennent l'encéphaloïde et le cancer colloïde, enfin l'épithélioma, sur lequel nous n'avons encore que des notions incomplètes. Ces quatre variétés peuvent d'ailleurs présenter l'apparence villeuse ou papillaire ; dans toutes aussi, les lésions sont susceptibles de revêtir plusieurs aspects divers : ici, vous trouverez une tumeur plus ou moins volumineuse, là, une ulcération de largeur plus ou moins variable et à bords bourgeonnants; d'autres fois,

il s'agira d'une destruction plus ou moins avancée des tissus qui forment les parois de l'estomac.

Lorsqu'il existe une tumeur, ou une masse plus ou moins volumineuse faisant tumeur, le néoplasme présente ordinairement une forme arrondie ou ovalaire; dans ce dernier cas, sa plus grande longueur est dirigée dans le sens du diamètre transversal de l'estomac, fait important au point de vue du diagnostic. Parfois c'est une véritable plaque cancéreuse étalée en nappe ; ailleurs, la tumeur prend un aspect fongiforme; mais alors elle est toujours sessile.

Les dimensions de la masse morbide, qu'elle soit unique (c'est le cas le plus ordinaire) ou multiple, varient depuis le volume d'une noisette jusqu'à la grosseur d'une noix et plus. Saillante ou non, la néoplasie peut être sous-muqueuse ou bien au contraire appartenir à la muqueuse même; dans les deux cas, la face externe de l'estomac, au niveau de la production morbide, offre parfois sa coloration normale ; plus souvent, elle est rougeâtre, vascularisée. A sa face interne^ on trouve la muqueuse environnante saine ou bien congestionnée, tuméfiée, recouverte de sécrétions catarrhales. Quant aux diverses tuniques qui forment l'estomac , elles sont plus ou moins envahies par le cancer ; nous reviendrons sur ce point en étudiant les lésions propres à chacune des formes de la néoplasie.

V ulcération, une fois produite, se caractérise de la

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manière suivante : elle peut être unique, occupant une surface plus ou moins étendue de la cavité gastrique; bien plus rarement, les pertes de substance sont multiples, disséminées sur différentes régions de la muqueuse. D'après Grisolle, l'ulcération résulte de la mortification des produits anomaux qui constituent la masse morbide ; nous verrons en effet que les cellules de la néoplasie subissent une infiltration granulo-graisseuse qui aboutit à une véritable gangrène moléculaire. Quoi qu'il en soit, la base de l'ulcère repose presque toujours sur une induration plus ou moins étendue suivant la variété de cancer ; cependant il peut arriver que les tissus sous-jacents à l'ulcère soient à peine tuméfiés et durs. Les bords en sont d'ordinaire renversés, trèsdéveloppés, bourgeonnants; ailleurs, on les trouve ramollis, rouges, fongueux. Enfin, la destruction complète de toute la masse néoplasique a été constatée exceptionnellement : dans ce cas, il serait, sans le secours du microscope, assez difficile d'affirmer que l'on n'a pas affaire à un ulcère simple.

La perforation de l'estomac est beaucoup plus rare que dans l'ulcère rond, car l'ulcération cancéreuse, dans sa marche envahissante, procède lentement, n'atteignant guère que les parties les plus anciennes de la néoplasie, tandis que des productions nouvelles renforcent en quelque sorte la paroi en voie de destruction. Aussi, lorsque les diverses tuniques de l'estomac sont enfin

détruites, les adhérences ont-elles eu le temps de se produire, et la perforation est-elle presque toujours évitée ; Brinton prétend que le siège du cancer n'a pas la même influence que dans l'ulcère, car la perforation se ferait toujours, au dire de cet auteur, à la face postérieure de l'estomac où les adhésions sont justement le plus précoces.

La formation des adhérences péri-gastriques permet de comprendre comment il n'est pas absolument rare de voir se former des fistules qui font communiquer, au bout d'un temps souvent fort long, l'estomac avec le côlon, le jéjunum, les poumons, le péricarde, et même avec la peau. Les trajets fîstuleux s'établissent et s'accroissent par la reproduction incessante de nouvelles masses néoplasiques lesquelles viennent en quelque sorte fournir un élément sans cesse renaissant au processus destructif.

Le travail d'ulcération n'intéresse guère des vaisseaux d'un certain calibre ; nous insisterons longuement sur cette particularité à propos des symptômes et du diagnostic : il vous suffit quant à présent de savoir que, dans les cas rares où une artère importante est lésée, cette lésion porte presque uniquement sur l'artère pylorique (Brinton).

Après ces notions générales sur l'aspect macroscopique des lésions, nous pouvons commencer fructueusement l'étude histologique des diverses formes du cancer de l'estomac.

Le sqtdrrhe correspond au cancer dur, ligneux, encore appelé lardacé : ces dénominations différentes désignent en somme la même lésion. Le néoplasme débute par le tissu sous-muqiieux (Andral, Niemeyer, Brinlon). Brinton va même plus loin et croit que l'origine du squirrhe se fait probablement au niveau de la couche externe de cette tunique, et qu'elle est quelquefois en rapport avec le réseau vasculaire : pour Rindfleisch, pour Valdeyer, le début , dans cette variété , se ferait au contraire dans la couche muqueuse. Rindfleisch prétend même que la marche du néoplasme, lente tant qu'il est localisé dans la muqueuse, devient très-rapide dès que la couche sous-muqueuse est envahie. Le squirrhe apparaît en nappe d'étendue variable, ou sous forme de noyaux; la dureté en est considérable. A la coupe, on aperçoit un tissu fibreux, lardacé, blanchâtre, de consistance et d'aspect parfois semi-cartilagineux ; ce tissu est sec et ne laisse pas sourdre de suc dit cancéreux à la simple pression .

Les différentes tuniques sont successivement envahies. La muqueuse, rapidement adhérente, s'amincit, fait corps avec la masse néoplasique; d'autres fois, elle s'épaissit. L'ulcération se fait tardivement; la base en est indurée; les bords sont également durs et résistants. Le tissu sous-muqueux est, nous l'avons vu, souvent affecté le premier par la néoplasie; en tout cas, on le trouve constamment très-altéré, épaissi, manif e sterne n t car c i n o m at e ux .

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La couche musculeuse est toujours et cle très-bonne heure épaissie : elle subirait une véritable hypertrophie, pouvant atteindre jusqu'à trois centimètres d'épaisseur. Les recherches de M. Louis ontattiré l'attention sur ce point d'anatomie pathologique, car il voulait faire jouer à cette altération un rôle considérable; mais s'agit-il toujours d'une véritable hypertrophie? J'ai souvent constaté au microscope que ce n'est point une simple hypergénèse des éléments musculaires, mais bien un développement de tissu morbide, tantôt purement fibreux, tantôt réellement cancéreux. C'est donc un envahissement pathologique et non pas une hypertrophie simple : bientôt même, le tissu nouveau étouffe les fibres lisses musculaires, tout en respectant plus ou moins l'aspect général de cette tunique.

La couche celluleuse sous-péritonéale prend une part assez active aux transformations néoplasiques ; au contraire, le ■périiome est tardivement affecté. Les adhérences qui s'établissent alors au niveau de la néoplasie ont souvent une forme radiée; quelquefois des tumeurs secondaires se développent au niveau de ces adhésions péritonéales.

Histologiquement, le squirrhe est un ccmcer fibreux. Il ne m'appartient pas de vous décrire Tanatomie microscopique du cancer : qu'il me suffise de vous rappeler que ce néoplasme consiste en un stroma de tissu fibreux, composé de fibres conjonctives circonscrivant des al-

véoles 5 dans lesquels sont accumulées des cellules volumineuses dont les noyaux sont gros avec nucléoles très-apparents. Dans le squirrhe et en particulier dans celui de l'estomac, ce qui domine, c'est la formation du stroma conjonctif; c'est surtout lui que l'on aperçoit sur les coupes. Les éléments cellulaires ne sont pas très-volumineux ni abondants, et l'on ne peut les étudier aisément que par le raclage; on obtient ainsi une certaine quantité de ce suc dit cancéreux, dans lequel on retrouve principalement des noyaux libres. Quant à la question de savoir aux dépens de quels éléments se développe cette néoplasie, malgré les nombreuses discussions soulevées à ce sujet, nous ne pouvons encore formuler une conclusion définitive. Je dois cependant vous signaler les remarques faites par Rindfleiscb sur la disposition toute spéciale des cellules en forme de tubes qui rappellent ceux de Tépithélium glandulaire.

Vencéphaloïde diffère du squirrhe, parce qu'il forme surtout des végétations, des tumeurs volumineuses: que ces tumeurs soient nées dans la couche sous-muqueuse ou dans la muqueuse elle-même, le néoplasme n'affecte guère la forme en nappe. Le développement du tissu morbide est rapide ; aussi envahit-il très-vite la muqueuse, si tant est qu'il n'ait pas débuté par elle.

Sur la coupe, la mollesse de ce cancer est remarquable,

mais elle est toutefois sujette à quelques variations, car il existe une forme d'encéphaloïde dite lardacée. Lorsque la consistance est très-faible, la tumeur encéphaloïde mérite bien son nom, car on dirait vraiment la substance cérébrale. Un suc abondant, laiteux, s'écoule de la coupe, surtout lorsque la masse morbide est déjà vieille; nous en verrons bientôt la raison.

Les différentes tuniques de l'estomac sont diversement affectées. La muqueuse ^ envahie rapidement par le travail destructif^ est le siège d'une ulcération large, étendue, à bords souvent saillants ou même renversés en dehors. Des lambeaux noirâtres, retenus par quelques filaments, se détachent parfois de la masse; fréquemment on aperçoit des bourgeons fongueux, dits en choux-fleurs, qui indiquent le processus végétant de la néoplasie. La couche musculeuse est moins hypertrophiée, disons mieux, moins épaissie que dans le squirrhe ; mais elle fait souvent, partie de la tumeur, avec laquelle elle se confond bientôt.

Les vaisseaux, toujours nombreux, souvent dilatés, prennent parfois un développement considérable qui donne au néoplasme un aspect tout spécial, auquel répond la dénomination de cancer hématode.

Histologiquement, le cancer encéphaloïde est constitué par une trame fibro-conjonctive lâche, formant des alvéoles, comme dans le squirrhe ; mais dans ces cavités se trouvent un grand nombre de grosses cellules très-

vite granulo-graisseuses avec d'abondants noyaux fort développés à nucléoles brillants. L'élément cellulaire est ici prédominant, d'où l'abondance du suc obtenu par le raclage; quelquefois, les cellules sont remplies de granulations pigmentaires : c'est le cancer mélanique.

Le carcinome colloïde ou aréolaire constitue une forme du néoplasme qui peut exister isolée ou au contraire unie à quelqu'autre forme de la dégénérescence. Dans ces dijEFérentes variétés, le cancer colloïde se montre tantôt sous forme de tumeur ou de tubercules disséminés, tantôt en nappe, ce qui est le cas de beaucoup le plus fréquent. Le caractère prédominant de cette production morbide , c'est sa marche envahissante et son peu de tendance à l'ulcération ; elle se présente sous forme de masses gélatiniformes, molles et pâles, se développant lentement. Sur une coupe de la tumeur , on aperçoit un tissu comme tremblotant , à demi transparent , plus ou moins vasculaire, véritablement colloïde, comme son nom l'indique.

Les tuniques muqueuse, sous-muqueuse, musculeuse et même le péritoine sont rapidement affectés, form ant ainsi une masse unique, où les différents tissus se perdent et se confondent, et dont l'épaisseur peut varier de quelques millimètres à un centimètre et demi. Le péritoine est parfois envahi à distance par des masses morbides analogues.

Au point de vue microscopique, cette forme est caractérisée par la dégénérescence colloïde. Aréoles lâches et en petit nombre, renfermant de grosses cellules aux divers degrés de* la dégénérescence muqueuse ou granulo-graisseuses , et entourées d'une quantité considérable d'un liquide gélatiniforme : telle est la structure du cancer aréolaire. Pour Kôster et aussi pour Rindfleisch, ce cancer se propage par les voies lymphatiques de la paroi stomacale.

L'épit/iélioma existe-il fréquemment dans l'estomac ? Ce point n'est pas encore bien éclairci, quoiqu'il ait donné lieu à de nombreuses discussions. Toutefois , de-puis quelques années, on a rapporté plusieurs faits d'épithélioma de la muqueuse gastrique : M. Lancereaux regarde même cette variété comme relativement commune, puisqu'il l'a observée 7 fois sur 35 cas. Il est d'ailleurs certain que souvent la confusion a été faite avec l'encéphaloïde , car, suivant Fœrster, ce dernier contiendrait souvent des cellules cylindriques. Et> d'autre part, dans Testomac, l'épithélioma à cellules cylindriques n'est pas très-rare ; il y forme une tumeur j sorte de polype végétant, qui s'ulcère après un temps plus ou moins long. Les glandes de la muqueuse sont probablement le point de départ de cette néoplasie (Waldeyer) i.

1. MM. Comil et Ranvier, M. le professeur Laboulbène, admettent la très-grande fréquence des épithéliomas à cellules cylindriques : ces»

Nous venons de passer en revue l'anatomie pathologique générale du cancer de l'estomac. Voyons maintenant quelles conséquences entraîne la présence de ce . néoplasme dans les parois de Torgane. Et d'abord, recherchons quel en est le siège : c'est essentiellement au niveau des orifices (Brinton), et notamment de l'orilice duodénal : le pylore et ses environs sont en effet envahis dans les 60 centièmes des cas. Quelquefois la pro- ; duction morbide forme autour de cet orifice un véritable anneau ; il en résulte un rétrécissement orga- ■ nique du pylore permettant à peine le passage d'une | plume d'oie (Gruveilhier), et une dilatation consécutive de la cavité stomacale. De la région pylorique, le néoplasme peut s'étendre : dans ce cas, il se propage de préférence vers l'estomac, bien plus rarement vers l'intestin, mais le pylore n'offre pas, comme on l'avait cru, une barrière infranchissable au cancer (Rokitansky).

Par ordre de fréquence, la petite courbure occupe le second rang parmi les régions envahies ; on évalue à 17 0/0 le nombre des cas où cette locaHsation est observée. Vient ensuite le cardia, qui est affecté dans les 8 centièmes des cas et qui, d'après Brinton, serait lésé, primordialement, plus souvent que ne le pensait Rokitansky. Aussi l'extension à l'œsophage n'est-elle

tumeurs ayant l'aspect de l'encéphaloïde, se développent aux dépens des glandes muqueuses et envahissent progressivement les couches profondes. Quant à la variété à cellules pavimenteuses, elle serait toujours secondaire et consécutive au cancer de l'œsophage (Gornil et Ranvier).

pas très-rare, ce qui n'est pas surprenant si l'on tient ■ compte de la continuité des fibres musculaires de l'œsophage et du cardia. Quant aux faces et à la grande courbure, elles sont plus rarement le siège du cancer : la grande courbure, en particulier, est exceptionnellement atteinte, au moins primitivement.

La forme de l'estomac, son volume, subissent, selon les circonstances, différents changements qui sont surtout en rapport avec le siège du cancer. C'est ainsi que la dilatation de la cavité stomacale est fréquente quand la tumeur occupe la région pylorique : parfois, les parois de l'estomac ainsi dilaté sont affectées d'hypertrophie musculaire, surtout dans le cas de squirrhe. Cette dilatation, avec ou sans hypertrophie, s'accompagne souvent d'un abaissement du pylore. Chez une femme que j'ai observée, la tumeur pylorique siégeait dans la fosse ihaque droite : il existait en même temps une dilatation énorme de la cavité gastrique. Quant au rétrécissement de l'estomac, il se rencontre principalement lorsque le cancer occupe le cardia, ou bien quand il s'agit d'un carcinome infiltré en nappe, ce qui tient alors à la rétraction squirrheuse des parois envahies.

Une loi générale régit l'évolution du cancer de l'estomac : c'est la propagation du néoplasme aux organes avoisinants, et d'autre part sa généralisation possible à l'organisme tout entier. La propagation se fait par ordre

de fréquence, premièrement au péritoine qui est atteint par l'intermédiaire du tissu sous-séreux, le cancer suivant soit les vaisseaux ou les cloisons celluleuses du tissu musculaire, soit les voies lymphatiques (Andral) K On trouve alors des noyaux néoplasiques disséminés | sur la surface péritoiiéale de l'estomac, en nombre parfois considérable, et qui sont même généralisés à toute l'étendue de la séreuse; ces noyaux, ces plaques de cancer, sont entourés d'adhérences celluleuses. Quel est leur mode de développement ? sont-ce des noyaux détachés de la tumeur stomacale, comme le veutRindfleisch? L'hypothèse est probable. La péritonite chronique cancéreuse^ conséquence de la propagation du carcinome à la séreuse, peut s'accompagner d'une ascite plus ou moins considérable ; cet épanchement est d'ordinaire sanguinolent.

Les glandes lymphatiques avoisinant l'estomac sont très-fréquemment envahies : Brinton évalue la fréquence de cette adénopathie à 48 0/0 des cas observés. Les ganglions de la petite courbure contenus dans l'épiploon gastro-hépatique sont le plus ordinairement infiltrés par le néoplasme; puis ceux du grand épiploon, de l'épiploon gastro-splénique^, enfin les ganglions mésentériques eux-mêmes sont parfois atteints.

i. Feuger (de Copenhague j a étudié avec soin la propagation du cancer par les lymphatiques et les veines. Il a aussi observé quatre fois l'envahissement carcinomateux des grosses branches du nerf vague ; dans l'un de ces faits, le malade n'avait accusé aucune douleur.

La propagation du cancer au foie s'observe dans le quart des cas (Brinton). Cette fréquence excessive ne doit pas vous étonner, puisque vous savez que le cancer primitif du foie développé indépendamment d'un carcinome gastrique constitue presque une rareté (encore occupet-il alors les voies biliaires). Enfin l'épiploon lui-même est assez souvent le siège d'une semblable dégénérescence.

La généralisation se fait parfois au poumon; les lésions néoplasiques du parenchyme pulmonaire peuvent affecter toutes les formes, depuis celles de nodules, de noyaux cancéreux, jusqu'à celles de grosses tumeurs carcinomateuses. Lorsque ces altérations sont très-avan> eées, on peut constater le ramollissement et même l'ulcération des produits néoplasiques (Brinton). Les reins sont moins souvent envahis par le cancer généraUsé , la rate l'est plus rarement encore. Les os euxmêmes (et notamment les os courts) présentent parfois des noyaux cancéreux : c'est dans ces circonstances que l'on a pu voir des cas de rupture spontanée du sternum, d'affaissement subit de la colonne vertébrale. Je dois également vous signaler la propagation possible du carcinome aux veines avoisinantes qui peuvent être perforées par la masse néoplasique (De La Berge, Pressât), plus particulièrement lorsque le foie est déjà envahi. Ces diverses généralisations appartiennent ordinairement aux cas de cancer encéphaloïde, sauf cependant d'après Brinton, pour le foie et le péritoine, où la forme colloïde

occasionne assez fréquemment des lésions secondaires.

Avons-nous épuisé la liste des lésions concomitantes du cancer de l'estomac? Nullement, car j'ai encore à vous faire connaître un certain nombre de lésions assez fréquentes, et en premier lieu la phlegmatia alba dolens des membres inférieurs, symptomatique de la thrombose spontanée des veines, le plus souvent du côté gauche, ou bilatérale (et dans ce cas elle débute presque toujours à gauche) : Trousseau, vous le savez, insistait sur l'importance de cette phlegmatia au point de vue du diagnostic. En outre, indépendamment de toute coagulation veineuse, on peut trouver, sur le cadavré, des hydropisies d'origine cachectique, lesquelles occupent plus spécialement les parties déclives du corps.

Je dois aussi vous signaler la tuberculose, que Rokitanski déclarait incompatible avec le cancer, et qui a été plus d'une fois constatée. De plus, Brinton a signalé une complication relativement fréquente, la pleuropneumonie, surtout à gauche.

Les chiffres des statistiques mortuaires permettent d'apprécier assez exactement le degré de fréquence du cancer gastrique. Marc d'Espine l'a évaluée au quarantième des décès constatés. Brinton estime que cette affection entre pour 1 0/0 dans les causes de mort. L'estomac est d'ailleurs de beaucoup l'organe le plus communément affecté de carcinome, puisqu'à elle seule la

néoplasie gastrique forme le quart du chiffre total des cancers et les deux tiers de celui des cancers viscéraux (Tanchou).

L'âge joue un rôle incontesté parmi les causes prédisposantes. C'est en moyenne vers la cinquantième année que la maladie se développe : d'après Brinton , vers quarante ans pour la femme et cinquante seulement pour l'homme. On peut fixer plus exactement entre quarante et soixante-dix ans Tépoque d'apparition la plus habituelle du néoplasme ; il ne faudrait pas croire cependant que l'affection ne puisse se développer chez les jeunes sujets : M. Louis en a observé un cas survenu à l'âge de vingt-cinq ans. Le sexe a son importance, puisqu'il est bien reconnu que l'homme plus que la femme est exposé à être affecté du carcinome stomacal.

Quoi qu'on en ait dit, l'influence de Vhérédité est considérable et il n'est pas possible de la méconnaître. On a vainement invoqué (Luton), pour en diminuer la valeur, l'importance, chez les sujets appartenant à une même famille^ d'un genre de vie identique, de goûts, d'habitudes semblables, en un mot autant de conditions inconnues quant à leur action pathogénique à l'égard du cancer. On attache une grande valeur aux émotions morales répétées et vives, inquiétudes, tristesses, dont l'influence est difficile à expliquer, mais qui facilitent probablement la déchéance de l'organisme. Quelquefois d'ailleurs, Tétiologie est complexe, et il n'est pas tou-

jours facile d'apprécier le mode d'action de telle ou telle cause. Napoléon 1"", par exemple, a succombé au cancer de l'estomac, et certes les émotions douloureuses ne lui ont pas fait défaut dans les dernières années de sa vie ; mais il faut aussi remarquer que son père et une de ses sœurs étaient morts de cancer gastrique.

Le rôle de la dyspepsie a été diversement apprécié, les uns la considérant comme cause, les autres comme symptôme initial de la maladie. Les excès, les irritations plus ou moins répétées de la muqueuse gastrique par l'alcool, le café, les condiments, peuvent-ils être considérés 4îomme des causes déterminantes du cancer, qui agiraient en produisant la localisation de la diatlièse sur l'estomac comme le pourrait faire un traumatisme de la région épigastrique? Ce sont là des interprétations encore bien obscures et dont la solution restera longtemps en suspens.

Je ne reviendrai pas sur ce que je vous ai dit de la coïncidence des tuberculoses; je dois cependant vous signaler l'opinion du D' Burdel, de Yierzon, d'après lequel la tuberculose pourrait se développer chez des sujets de souche cancéreuse, ce qui établirait un lien assez étroit entre les deux diathèses.

En résumé, au-dessus de toutes ces causes plus ou moins appréciables, nous devons placer l'action incontestable de Vhérédité. En dehors de cette influence, si obscure dans son mode d'action et dans ses détails, tout -n'est que vague et qu'assertions discutables.