VINGT-SEPTIÈME LEÇON

Beaucoup moins rare que la gastrite aiguë, l'inflammation chronique de la muqueuse stomacale est même assez communément observée, à titre de manifestation secondaire, dans le cours de certaines maladies aiguës et surtout chroniques.

Les CAUSES de cette variété de gastrite sont assez complexes. On a signalé l'existence de cette affection à tous les âges de la vie : les enfants eux-mêmes n'en seraient pas exempts. Le sevrage, la mauvaise alimentation, ont été principalement incriminés ; mais s'agit-il à cet âge d'une véritable inflammation chronique de l'estomac? Le doute est tout au moins permis K En réanté , la gastrite chronique s'observe surtout chez les adultes ; elle est plus rare dans la vieillesse. Les hommes

1. Consultez les remarquables travaux de M. le professeur Parrot sur la gastropathie des atlirepsiques.

y sont surtout sujets ; nous en verrons bientôt la raison.

Parmi les causes déterminantes de la maladie, il faut d'abord noter le passage à l'état chronique d'une inflammation aiguë de la muqueuse stomacale, celle qui succède à certains empoisonnements, par exemple. C'est particulièrement aux formes subaiguës qu'appartient ce mode de terminaison : à la suite de nombreuses récidives ou après quelques rechutes, surtout lorsqu'elles sont amenées par la reproduction des mêmes causes, par des imprudences ou des traitements défectueux, la gastrite chronique s'établit d'une façon définitive.

La condition étiologique la plus fréquente de cette affection est sans contredit la mauvaise hygiène alimentaire, les excès de table et surtout les excès de boissons. L'alcoolisme est en effet la grande cause de la gastrite, celle qui est la mieux connue et la plus fréquente : c'est pourquoi les hommes sont atteints plus souvent que les femmes. Toutefois l'affection stomacale n'apparaît pas indifféremment chez tous les alcooliques : elle attaque d'une façon spéciale ceux qui supportent bien l'intoxication et chez lesquels ne surviennent pas des phénomènes nerveux précoces ; chez eux , l'alcool est bien toléré, les excès succèdent aux excès, et l'agent toxique irrite lentement, mais sûrement, la muqueuse de l'estomac. La bière , l'eau-de-vie , les liqueurs de mauvaise qualité, plus encore que le vin, produisent ce résultat.

•Quand elle n'est pas crorigine alcoolique, la gastrite chronique est presque toujours secondaire, consécutive à une maladie antérieure. Tel est le mal de Bright^ alors que l'urée, insuffisamment éliminée par les reins, passe par les sécrétions gastriques, où. se décomposant, ainsi Ique Cl. Bernard l'a montré, elle donne naissance à du jcarbonate d'ammoniaque, corps irritant au premier chef.

Les maladies du cœur et du foie, sous l'influence des troubles circulatoires qu'elles occasionnent, peuvent, ainsi que Bucld l'a montré, retentir sur l'estomac et faire naître une inflammation chronique. Toutefois l'interprétation de ces faits, déjà signalés par Bamberger, laisse quelque place au doute : on peut se demander si ces lésions du cœur et du foie sont réellement la cause déterminante de la phlegmasie stomacale, ou s'il ne faut pas plutôt admettre que la même circonstance étiologique (l'abus de l'alcool par exemple) a déterminé des lésions multiples.

Je vous citerai ensuite la phthisie pulmonaire. Wilson Fox a rencontré, dans 31 autopsies de tuberculeux atteints de vomissements, 16 fois les lésions de la gastrite chronique. Si ces chiffres étaient confirmés par des recherches ultérieures , il faudrait en conclure que les tubercules du poumon déterminent très -fréquemment l'hyperémie chronique de l'estomac \

1. Dans un assez grand nombre d'autopsies que j'ai faites dans mon [service de l'hôpital Laënnec depuis le commencement de l'année, je n'ai pas rencontré cette gastrite qui serait si fréquente au dire de W. Fox. Chez un tuberculeux qui accusait récemment encore des sym-

Dans la goutte^ les troubles dyspeptiques sont, vous le savez, fréquents ; mais s'agit-il là d'une véritable gastrite? Doit-on expliquer ces symptômes par l'excès d'urate de soude constaté dans le sang (Garrod) , excès qui donnerait aux expériences de Zalesky une assez grande valeur au point de vue spécial de la gastrite goutteuse, puisque cet auteur, enlevant les reins à des serpents , aurait vu l'acide urique s'éliminer par la muqueuse stomacale? Nous ne pouvons répondre encore avec une certaine précision à cette question : la pathogénie et même la nature des troubles gastriques d'origine goutteuse restent indécises ; mais la fréquence de ces troubles est incontestable, et l'on peut dire avec M. Bail que la goutte est à l'estomac ce que le rhumatisme est au cœur. Quoi qu'en disent certains observateurs, qui, à l'exemple de Watson, estiment qu'il s'agit bien plutôt d'indigestions chez les goutteux, ou qui avec Brinton , admettent tout au plus un peu d'irritabilité gastrique chez les goutteux, nous devons accepter, avec Budd, Scudamore, Dittrich, M. Charcot, l'existence de la gastrite goutteuse. Il faut ajouter que ce ne serait pas la goutte larvée à forme stomacale qui constitue la gastrite goutteuse, mais bien la goutte rétrocédée ou remontée à l'estomac.

L'action pathogénique du rhumatisme est beaucoup

ptômes d'inflammation chronique de l'estomac, j'ai pu m'assurer que la gastrite était d'origine alcoolique : il y a peut-être lieu d'interpréter de cette façon les faits rapportés par l'observateur anglais.

plus discutable que celle de la goutte ; elle n'est même guère admise de nos jours.

Les ALTÉRATIONS ANATOMiQUES de la gastritc chronique correspondent, mais avec de notables modifications, aux lésions constatées à l'état aigu.

La rougeur manque souvent, ou bien elle est incomplète, partielle ; bien plus ordinairement, il existe une i teinte ardoisée, une pigmentation de la muqueuse, pouvant même former des taches noires plus ou moins sombres. Mais ces lésions , qui sont les rehquats d'anciennes extravasations sanguines à peu près résorbées, n'ont ici que peu d'importance : elles ne sont aucunement nécessaires pour caractériser la nature phlegmasique des lésions constatées.

La muqueuse n'offre pas toujours le même aspect. Tantôt elle présente une surface lisse ^ plane, tout à fait régulière, recouverte par une petite quantité de mucus; c'est ce que l'on observe notamment quand l'affection reconnaît, pour cause déterminante, l'alcoolisme. Tantôt la surface de la muqueuse est irrégulière , avec des saillies plus ou moins volumineuses, séparées les unes des autres par des dépressions en forme de rigole. M. Louis a décrit le premier cet état mamelonné de la muqueuse : Trousseau donnait à cette lésion le nom d'estomac à colonnes. Tantôt enfin, l'altération s'exagère, et l'on voit se former de véritables masses saillantes,

•d'apparence polypeuse, et que l'on rencontre surtout dans la région pylorique.

La muqueuse de l'estomac est épaissie; elle présente en outre une plus grande consistance, due à l'induration des couches profondes et moindre par conséquent au niveau des parties saillantes qui sont en grande partie constituées par l'élément glandulaire.

La tunique sous-muqueuse et la musculeuse sont toujours notablement épaissies et comme infiltrées de produits plastiques.

L'examen microscopique fait voir que les lésions, disséminées dans les différentes couches, occupent d'une façon toute spéciale les glandes de l'estomac et la muqueuse qui les environne. Handfîeld Jones, W. Fox ont bien décrit ces altérations, dont la plus commune consiste dans l'état granuleux de l'épithélium glandulaire. Le fond des glandes gastriques, et surtout leur cul-de-sac est granulo-graisseux : on trouve en outre dans les cavités glandulaires une accumulation remarquable de matières muqueuses : l'atrophie est plus rare. D'autres glandes subissent la dégénérescence kystique, et l'on rencontre alors, disséminés dans l'épaisseur de la muqueuse, des kystes plus ou moins volumineux; chez les vieillards, il peut même se former des polypes (Gornil) : la lésion élémentaire est à peu près la même que dans la dégénérescence kystique, car il se fait là un travail analogue à celui qui préside au développement des polypes mu-

queux des fosses nasales, une véritable hypertrophie des saillies villeuses de la muqueuse qui existent normalement à l'état rudimehtaire (Frerichs, Gornil) et aussi des glandes. Parfois, le processus pathologique qui a envahi certaines glandules en a déterminé la suppuration , et le liquide purulent a été versé dans l'estomac.

Le tissu cellulaire interstitiel est épaissi, par suite d'une hypergenèse lente et progressive. Dans les formes les plus chroniques, peut-être surtout dans la gastrite alcoolique (les lésions consécutives à l'alcoolisme offrent toujours cette tendance), il existe un état granuleux du tissu conjonctif.

Les couches musculaires de l'estomac sont également épaissies : les fibres lisses semblent tuméfiées, mais la lésion principale occupe le tissu cellulaire intermusculaire, qui présente une véritable hyperplasie. Enfin la séreuse péritonéale et surtout le tissu cellulaire sous-séreux seraient fréquemment, d'après Brinton, le siège d'une phlegmasie chronique, qu'il décrit sous le nom de linitis plastique (du grec Xivov, rete ex lino factum) : nous croyons cependant devoir faire sur ce point quelques réserves.

Ces difî'érentes lésions s'accompagnent souvent de modifications notables dans le calibre de la cavité stomacale. Deux sortes d'altérations consécutives peuvent en résulter, le rétrécissement ou la dilatation.

Le rétrécissement de l'estomac, sur lequel Broussais

DAMASCHINO. 32

avait tant insisté, est assez fréquent lorsque l'inflammation chronique est généralisée à toute l'étendue de l'organe : on le rencontre surtout dans la gastrite alcoolique (Leudet).

La dilatation accompagne d'ordinaire l'atrophie et Tamincissement des parois stomacales; elle s'observe en particulier lorsque les lésions, siégeant plus spécialement au niveau du pylore, déterminent une sténose de cet orifice. Il faut cependant se défier de certaines descriptions , car on a beaucoup exagéré la fréquence des faits de ce genre et l'on a très-positivement décrit, sous la dénomination de gastrite chronique, des néoplasies de la région du pylore avec épaississement considérable des tuniques sous-muqueuse et musculaire.

Quelquefois aussi , Ton rencontre des ulcérations , tantôt petites , foUiculeuses , tantôt plus larges , mais superficielles , ne dépassant pas la couche muqueuse. Ces ulcérations sont ordinairement multiples et paraissent être le plus souvent d'origine alcoohque (Leudet).

Parfois enfin, on trouve des abcès dans l'épaisseur de l'estomac : ils caractérisent la gastrite phlegmoneuse chronique^ qui n'offre rien de bien particulier à noter. 11 est exceptionnel que ces collections purulentes se développent vers le péritoine : dans ce cas , des adhérences existent dans leur voisinage; aussi la péritonite aiguë consécutive est-elle rare.

Le contenu de la cavité stomacale varie suivant les

cas; il est en rapport avec les diverses lésions constatées sur la muqueuse.

On peut trouver des altérations disséminées dans divers organes : l'intestin est plus particulièrement atteint, et notamment le duodénum. Cette duodénite, ordinairement alcoolique, est remarquable par la présence d'ulcérations bien décrites par M. Teillais dans sa thèse (Paris, 1870). Le foie est atteint fréquemment de cirrhose, en même temps que les reins présentent les lésions du mal de Bright; enfin, il existe souvent de l'athérome cardio-vasculaire : ces altérations sont d'ordinaire la conséquence de la cause qui a donné naissance à la gastrite, c'est-à-dire de l'alcoolisme. 11 faut donc se garder de croire que les lésions viscérales concomitantes de l'affection stomacale lui soient forcément consécutives.

Les SYMPTÔMES de la gastrite chronique ne sont autres que ceux de la forme aiguë légèrement modifiés. Quel que soit le mode de début , qu'il ait été lent quand l'affection est d'emblée chronique, ce qui est rare; ou qu'il ait eu lieu par petites poussées subaiguës suivies de rémissions, comme c'est l'ordinaire ; ou bien enfin qu'il ait été subit et constitué par la gastrite aiguë, le tableau symptomatique est toujours à peu près le même.

La douleur ne fait presque jamais défaut, mais elle est rarement spontanée. Plutôt sourde, elle se caractérise

500 MALADIES DE L'ESTOiMAC

par un sentiment de lourdeur, de poids à Tépigastre, sauf cependant lorsqu'elle se complique de gastralgie, auquel cas les symptômes douloureux peuvent être trèsviolents. C'est surtout après l'ingestion des aliments que ces sensations pénibles se réveillent : le malade éprouve une pesanteur , une brûlure , ou même une sorte de déchirement dans la région de l'estomac ; parfois il lui semble qu'une barre comprime la base du thorax. Cette douleur, si vive qu'elle soit, diffère des souffrances véhémentes occasionnées par l'ulcère simple de l'estomac. Elle occupe la région épigastrique, et dans les formes intenses se fait sentir dans le dos : très-rarement, notez bien ce fait, elle se propage vers un côté du thorax, donnant lieu alors à une véritable névralgie intercostale; cependant ces irradiations latérales sont possibles.

En outre , les malades se plaignent de vomissements fréquents, quotidiens : les matières vomies sont constituées par des aliments rendus parfois après un séjour plus ou moins prolongé dans l'estomac , ce qui s'expliquerait par le rétrécissement de la région pylorique, avec dilatation consécutive de la cavité stomacale ellemême. Outre les substances alimentaires, les malades rejettent, par le vomissement, des matières muqueuses constituées par les sécrétions gastriques et par la salive, ainsi que Frerichs et d'autres auteurs l'ont noté : ces pituiles apparaissent surtout au réveil, sans que l'affec-

tion soit nécessairement d'origine alcoolique. D'autres fois enfin, les matières rendues sont brunâtres ou noires, ce qui tient à la présence du sang altéré par les sécrétions stomacales; pour expliquer cette coloration, M. Andral admettait que dans la gastrite alcoolique les malades peuvent vomir du sang, sans qu'il y ait pour cela des ulcérations : le fait n'est pas impossible, mais nous savons que dans cette variété les ulcérations sont assez communes. Enfin, on a retrouvé, dans les vomissements, certains cryptogames, entre autres la sarcine.

Les éructations sont fréquentes : elles consistent dans le renvoi de gaz nidoreux, ou même acides; ces derniers sont attribués par quelques observateurs à la décomposition des aliments dans la cavité stomacale.

En même temps, l'appétit est diminué; le besoin de manger se fait rarement sentir : il est vite satisfait; d'ailleurs, Vinappétence la plus absolue n'est pas rare, surtout chez les alcooliques. Par contre, la soif est souvent assez vive ; la langue est ordinairement sèche , souvent elle se couvre d'aphthes, ou même^ à une période avancée, de muguet. Les fonctions intestinales sont ralenties et une flatulence extrême accompagne d'ordinaire la constipation : des hémorrhoïdes peuvent se développer, mais elles ne donnent pas lieu à de grandes pertes de sang; plus rarement, la diarrhée, même lientérique, a été notée. L'ictère, quelle qu'en soit la cause, se montre parfois dans le cours de la maladie.

Vétat du ventre est souvent remarquable par un ballonnement excessif : l'abdomen , comme le remarque M. Durand-Fardel, est alors tendu, résistant; plus fréquemment peut-être , modérément gonflé par les gaz gastro-intestinaux, il reste mou, dépressible, et se laisse explorer en tous sens. Cette distension n'est d'ailleurs pas constante et nous savons que la loi de Stokes n'est applicable qu'aux inflammations aiguës. Aussi peut-on, chez quelques malades, trouver le ventre rétracté, et la paroi antérieure véritablement aplatie; dans ces cas, on a quelquefois senti, par la palpation méthodique, une rénitence, et même une sorte de tumeur épigastrique (Jaccoud), qu'il faudrait bien se garder de prendre pour un cancer de l'estomac.

L'état général du malade s'aggrave par degrés. Bien que TafFection conserve jusqu'aux derniers jours son caractère d'apyrexie absolue, comme l'indique la lenteur du pouls, on voit fatalement se développer les symptômes d'une cachexie plus ou moins profonde, et le malade ne tarde pas à tomber dans le marasme : il maigrit progressivement, en même temps que le faciès présente les signes d'une anémie croissante, sans toutefois qu'il prenne jamais la teinte jaune paille spéciale au carcinome.

Un certain nombre de phénomènes sympathiques accompagnent l'évolution de la maladie. La céphalalgie, les douleurs de tête, quelquefois de véritables migraines

s'observent dans le cours de la gastrite chronique : aussi devrez-vous toujours tenir pour suspectes les migraines tenaces dont se plaignent certains malades. L'hypochondrie elle-même, l'apathie intellectuelle sont des manifestations névropathiques fréquemment observées à la suite des inflammations chroniques de l'estomac.

La MARCHE de l'afPection mérite d'être bien connue. Le début, nous le savons, peut être brusque, lorsque la gastrite chronique succède à la gastrite aiguë : ou bien il est lent et graduel , vraiment insidieux. Le malade éprouve d'abord, pendant un temps variable, de légers troubles des fonctions stomacales : les digestions deviennent pénibles ; quelques douleurs se montrent : on croit à une simple dyspepsie; mais il faut toujours vous méfier de ces dyspepsies bizarres, et soyez sur vos gardes, car vous avez peut-être affaire à une maladie bien autrement sérieuse. Bientôt, en effet, les phénomènes s'accentuent, les accidents se rapprochent, et Texistence de la gastrite chronique est nettement établie.

Les rechutes sont fréquentes, occasionnées par des •causes minimes, par un excès de table ou de boisson, parfois même par une fatigue corporelle ou bien par une maladie nouvelle. Il y a par contre dans la gastrite chronique de fréquentes améhorations, des rémissions quelquefois très-complètes; malheureusement, les espérances de guérison sont trop souvent tout à fait déçues.

La durée de la gastrite chronique se compte par mois et par années. On peut la voir persister jusqu'à la mort, malgré les traitements les plus variés et les mieux appropriés, soit que l'affection stomacale tienne à une maladie générale comme la goutte, ou bien que les altérations de la muqueuse soient trop profondes pour n'être pas devenues absolument irréparables.

Ce n'est pas à dire pour cela que la guérison soit impossible. Cette terminaison favorable de la gastrite chronique, quoique assez rare, a pu être observée : tantôt c'est à la suite d'une amélioration graduelle que tous les symptômes disparaissent; tantôt au contraire, comme l'ont fait voir MM. Hardy et Béhier, la guérison survient après une gastrite aiguë, véritable inflammation substitutive qui se charge ensuite de toute la réparation : ce dernier mode est très-rare.

Bien plus fréquemment, la gastrite chronique se perpétue , entretenue souvent par une autre affection de même origine, notamment la cirrhose hépatique, ou par une affection causale, le mal de Bright, la tuberculose pulmonaire.

La mort arrive plus ou moins vite, en général par inanisation progressive . D'autres fois , une comphcation grave, la gastrite phlegmoneuse par exemple, vient accélérer la terminaison fatale. On a parlé aussi de cancer surajouté à la gastrite chronique et la compliquant : ces faits sont susceptibles d'une toute autre exphcation, les

symptômes de la soi-disant gastrite chronique n'étant en somme que ceux du carcinome au début.

Est-il besoin de vous faire remarquer que le pronostic est toujours sérieux dans cette maladie? A plus forte raison, lorsqu'elle sera secondaire à une affection déjà très-grave par elle-même, ou lorsque la gastrite chronique évoluera chez des individus prédisposés par un état de débilité antérieure.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur le diagnostic différentiel de la gastrite aiguë : il suffit de reconnaître les symptômes qui en signalent le passage à l'état chronique. La marche de la maladie, son amendement relatif, malgré la persistance de plusieurs des phénomènes morbides, et surtout la disparition de la fièvre, tels sont les indices certains de la cessation de l'état aigu.

On a quelquefois confondu la gastrite chronique avec la gastralgie. Cependant, si l'on tient compte de ce fait que dans celle-ci les douleurs prédominent, intenses, parfois atroces, que les symptômes dyspeptiques sont au contraire bien moindres, et peuvent même faire défaut, on parviendra le plus souvent à éviter l'erreur. Ajoutons encore à ces signes différentiels que, dans la gastralgie, il existe des troubles de l'appétit devenu souvent bizarre, capricieux, et que la pression dans la région épigastrique soulage quelquefois la douleur, et vous aurez un ensemble de symptômes différentiels vraiment important.

Je n'insiste pas ici sur la diagnose du cancer de l'estomac^ ni de l'ulcère simple, dont nous allons bientôt faire l'étude complète.

La cirrhose hépatique, au début, est souvent fort malaisée à distinguer de la gastrite chronique, car pendant la longue période initiale ou de dyspepsie, les symptômes et la marche sont à peu près les mêmes. Vous devrez, en cas de doute, mesurer avec le plus grand soin la matité du foie, et rechercher s'il n'existe pas quelques traces d'épanchement dans le péritoine. 11 est d'ailleurs toujours difficile de savoir si les troubles gastriques, presque constants dans la cirrhose, tiennent seulement à l'affëotion hépatique ou bien à une gastrite concomitante : ce diagnostic est d'autant plus complexe que l'alcoolisme préside fréquemment au développement de Tune et de l'autre affection.

La gastrite chronique étant constatée, il faut en reco7i' naître les causes. Indépendamment des excès alcooliques, l'une des plus fréquentes et des plus facilement méconnues, c'est V urémie : il faudra donc, toutes les fois que vous serez en présence d'un malade atteint de gastrite chronique, songer à examiner les urines. Yous ne pouvez, en effet, vous baser sur les hydropisies, car, dans ces circonstances, elles manquent assez souvent : quant aux vomissements muqueux, ils ont lieu non seulement le matin, comme chez les alcooliques, mais même dans

GASTKITE CHRONIQUE 507

la journée; d'ailleurs l'analyse chimique des matières rendues y décèlerait souvent la présence du carbonate (l'ammoniaque.

Parmi les symptômes deJa gastrite alcoolique^ le rejet de la pituite est l'un des plus caractéristiques. C'est le matin à jeun que les vomissements muqueux se montrent, précédés de troubles vagues, de lassitude, d'abattement, de céphalalgie : les nausées surviennent, bientôt suivies de rejets pituiteux souvent faciles, rarement très-pénibles, et plus ou moins abondants. En outre, le sommeil est troublé par des cauchemars caractéristiques ; il existe des troubles de la vue (bluettes , sensations de flamme au-devant des yeux) et surtout un tremblement des membres très-marqué le matin , au point de gêner les mouvements quand les malades veulent s'habiller, tremblement qui disparaît en général après l'ingestion d'une petite quantité d'alcool. Enfin je vous rappellerai l'existence fréquente des désordres de la sensibihté {hyperesthésies, fourmillements).

La première indication dans le traitement de la gastrite chronique est de supprimer la cause productrice, lorsque la chose est possible; l'alcoohsme, par exemple, et l'urémie seront, s'il y a lieu, le point de départ des prescriptions appropriées.

Le traitement consiste surtout dans le régime. Les aliments les mieux choisis, de meilleure qualité, seront

prescrits avec précaution : le lait constitue tout à la fois un aliment et un médicament qui produit des effets souvent merveilleux. La viande crue ou peu cuite est bien digérée par quelques estomacs délicats ; d'autres tolèrent parfaitement les viandes salées et fumées, le jambon, ou autres aliments qui passent pour être lourds : il y a donc lieu, à ce point de vue, de tenir grand compte des particularités personnelles que le malade indiquera lui-même. La quantité d'aliments sera sagement réglementée; de même, les heures des repas devront être suffisamment espacées.

Quant aux médications proprement dites, je ne vous parlerai pas des antiphlogistiques, qu'il faudrait tout au plus réserver pour les poussées aiguës. Par contre, les révulsifs donnent d'assez bons résultats : les vésicatoires, les mouches de Milan, au besoin même les pointes de feu ou un cautère seront prescrits et souvent avec grand avantage.

La médication vomitive a été préconisée par Graves. M. Jaccoud en approuve l'emploi; il est incontestable que l'action de l'ipéca peut être utile en certaines circonstances où l'appétit est perdu et où les fonctions stomacales sont plutôt alanguies que gravement compromises. Dans ces conditions, on peut et on doit essayer de faire vomir une ou plusieurs fois le malade, qui en obtient souvent un certain bénéfice.

On a conseillé et employé, non sans succès, pour

modifier l'état de la muqueuse, certains médicaments, parmi lesquels je vous citerai surtout le nitrate d'argent donné à jeun sous forme pilulaire; dans certains cas de gastrite chronique avec petites exulcérations décelées par une douleur assez violente au moment des repas et par la présence d'une petite quantité de sang plus ou moins altéré dans les matières vomies, le sel d'argent a paru véritablement salutaire au malade. Le perchlorure de fer, le sous-nitrate de bismuth peuvent être prescrits dans le même but.

Lorsque l'état général est sérieusement affecté par les progrès de l'anémie, comme aussi dans certaines formes légères tenant à l'alcoolisme , Vhtjdrothéraple rend de réels services : sous son influence, vous verrez une modification parfois rapide se produire et aboutir même à une guérison définitive. Vous conseillerez aussi le séjour aux stations minérales de Vichy, Garlsbad, Royat, Fougues, Plombières, où l'usage des eaux à l'intérieur est uni à l'emploi des moyens balnéaires.

La prédominance de quelques symptômes pourra nécessiter une médication appropriée. C'est ainsi que la douleur, quand elle est trop vive^ commande l'emploi des applications calmantes, des vésicatoires morphinés, des injections hypodermiques. Les amers et les toniques (macération de quassia, de Colombo, teinture ou poudre de noix vomique, gentiane, quinquina) seront prescrits pour combattre l'inappétence. On essaye d'activer le

travail de la digestion à l'aide de quelques boissons chaudes et aromatiques; la pepsine donnée dans ce but, pendant le repas même, n'a pas toujours tenu les promesses qu'avaient faites ceux qui l'ont prônée.

Enfin la gastrorrhée, la flatulence après les repas nécessitent Fusage des absorbants (sous-nitrate de bismuth, craie préparée, charbon de Belloc) auxquels on associe volontiers la poudre de cannelle ou de colombe et assez souvent la magnésie décarbonatée ou la poudre de rhubarbe, qui conviennent en raison de la constipation habituelle : celle-ci sera d'ailleurs combattue par le podophyllin, ou même par les eaux minérales purgatives. Reste un dernier moyen, l'usage de la pompe stomacale, qui, pour certaines pituites, paraît avoir donné de bons résultats et auquel il faudrait recourir en dernier lieu.

VINGT-HUITIÈME LEGON

RAMOLLISSEMENT DE l'eSTOMAG

A l'époque où, sous l'influence de Broussais, on soumettait à un examen sérieux Tanatomie pathologique du tube digestif, et où l'on fondait spécialement les classifications sur les caractères extérieurs des lésions, le ramollissement était un des états morbides étudiés dans chaque appareil, dans chaque organe : aussi avait-on décrit le ramollissement de Testomac. Aujourd'hui, il est peut-être aussi difficile de passer absolument sous silence cette affection que d'en présenter l'histoire : je vous ferai surtout un bref exposé des notions principales qui s'y rattachent et qui ne sont guère intéressantes qu'à un point de vue rétrospectif.

Et d'abord en quoi consistent les lésions anatomiques du ramollissement de l'estomac? On en a décrit plusieurs espèces : le ramollissement blanc, le noir, celui qui s*ac-

compagne d'un amincissement des parois, etc. Nous verrons ce qu'il en faut penser.

Lorsque l'on ouvre un estomac ramolli, on aperçoit des plaques plus ou moins étendues, de dimensions extrêmement variables, ou de véritables bandes qui sillonnent la paroi stomacale; parfois, la presque totalité du viscère est altérée. Ces plaques ramollies occupent plus particulièrement la partie postérieure de l'organe et son grand cul-de-sac : au contraire, le cardia^ la face antérieure de l'estomac, sont assez rarement affectés. La coloration des parties ramollies est variable depuis une teinte blanchâtre, blanc grisâtre, noirâtre, jusqu'au rouge brun le plus foncé.

La consistance des parois stomacales est considérablement diminuée. Il faut d'ailleurs tenir grand compte de la résistance variable de ces parois suivant la région : les recherches de M. Louis ont montré en effet qu'au niveau de la petite courbure on pouvait, en arrachant la muqueuse avec une pince, détacher des lambeaux de trois à six centimètres, tandis qu'au grand cul-de-sac ces lambeaux ne mesurent que deux à neuf millimètres. Quoi qu'il en soit, le degré de mollesse des parties est plus ou moins marqué ; quelquefois les parois de l'estomac sont réduites à un état pulpeux, comparables à de la gelée ; d'où le nom de ramollissement gélatini forme. Au miheu de cette masse, les vaisseaux de l'organe sont parfois très-visibles : leurs troncs, leurs branches sont

tantôt vides, tantôt remplis de sang coagulé. D'autres fois, les parties ramollies offrent une teinte noirâtre : ce ramollissement noir est causé par les hémorrhagies des parois et par les caillots sanguins (Rokitansky).

Le degré de profondeur des lésions est des plus variables. La muqueuse et la couche sous-muqueuse, la musculeuse, le péritoine lui-même peuvent être affectés; dans ce dernier cas, il est ordinaire de trouver une perforation stomacale : l'épanchement des matières alimentaires dans la cavité de la séreuse en est la conséquence. Un point capital, pour ce qui touche à l'explication pathogénique du ramollissement, consiste à savoir s'il y a 'péritonite ou non : les avis des divers auteurs sur ce point sont partagés, et la péritonite a été niée avec autant d'ardeur par les uns qu'admise avec empressement par les autres; il est définitivement acquis aujourd'hui qu'elle n'existe jamais.

Mais le ramollissement de l'estomac ne s'arrête pas toujours ainsi aux parois de ce viscère : on a pu voir les organes du voisinage, les intestins, la rate, le foie, plus particulièrement le diaphragme, et même le poumon gauche envahis par les mêmes altérations.

L'étude des causes du ramollissement stomacal éclairera un peu la question de sa nature. L'influence de l'âge est d'abord incontestable : c'est chez les nouveaunés et pendant la première enfance que l'on observe

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surtout cette gastromalacie , notamment chez les enfants mal nourris (Andral). Les adultes et les vieillards eux-mêmes (Gazeaux) ne sont pas forcément à l'abri de ces lésions.

Si l'on parcourt les nombreux travaux qui ont été publiés sur le ramollissement de l'estomac, on reconnaît que cet état pathologique se rencontre dans deux conditions bien différentes : ou bien il constitue une affection primitive et s'observe chez les enfants ^; ou bien, c'est une affection secondaire, constatée chez des sujets ayant succombé à la tuberculose, au cancer utérin, etc.

La symptomatologie du ramollissement stomacal est fort incertaine et constitue un véritable roman pathologique. Les symptômes, tout le monde le reconnaît, sont mal accusés, ce qui s'explique (disent les défenseurs de cette entité morbide) par ce fait qu'il s'agit ordinairement d'une affection secondaire, méconnue, qui a été précédée ou non de prodromes, de troubles digestifs.

Cependant on a cité quelques signes d'une valeur relative, comme vous allez en juger : la douleur stomacale serait presque constante; la dyspepsie, la règle. Les malades auraient des vomissements verdâtres, comparés par M. Gruveilhier à de l'herbe hachée : ce symptôme serait presque pathognomonique ; toutefois il pourrait faire dé-

\. Les recherches de M. Parrot sur l'athrepsie ont jeté une lumière toute noavelle sur cette question et démontré péremptoirement la nature nécro-chimique de ce ramollissement chez les nouveau-nés.

faut! Les troubles intestinaux, la constipation ou au con traire la diarrhée, peuvent exister! Enfin, la fièvre ne serait pas constante ; on l'aurait cependant observée ! Quelle incertitude et quelle variété dans ce tableau clinique du ramollissement !

La terminaison, c'est la mort presque fatale : je dis presque, car M. Louis, au milieu de cas mortels, en a rapporté quatre de guéri son (?). En général, l'amaigrissement est rapide; la maladie durerait de quelques jours à quelques semaines : on a même dit qu'elle pouvait passer à l'état chronique.

Quelle est la nature de ce ramoUissement des parois stomacales? quelle en est réellement la valeur? Plusieurs opinions ont été émises; on peut les rapporter à trois principales :

1" Le ramollissement est une altération cadavérique. L'action dissolvante du suc gastrique d'une part, de l'autre la décomposition des matières alimentaires, ayant pour conséquence la formation des acides lactique et butyrique : telles sont les conditions invoquées pour expliquer la rapide altération des parois de l'estomac après la mort. Cette pathogénie est basée sur l'absence totale de symptômes chez certains sujets, et aussi sur l'étude des lésions cadavériques lesquelles sont situées sur les parties déclives; d'où la possibilité, par une attitude spéciale donnée au cadavre (Elsâsser), de changer

le siège habituel du ramollissements On a remarqué l'influence considérable de la digestion^ la gastromalacie se produisant d'autant mieux que le malade était mort à une époque plus rapprochée de l'ingestion des aliments. La composition même de ces aliments exerce aussi une grande influence sur la génèse du ramollissement, qui est facihtée par la présence du sucre et des substances pouvant produire Tacide lactique. Enfin, l'absence des symptômes de la perforation et de la péritonite est un fait de grande valeur à l'appui de cette théorie chimique de la lésion.

2° Pour d'autres observateurs, le ramollissement constitue une altération phlegmasique. Parfois en effet les caractères objectifs de l'inflammation auraient été constatés; l'étude approfondie des symptômes, la constance de quelques-uns d'entre eux, qui aurait permis à M. Louis de reconnaître le ramollissement sur le vivant, puis Texistence des signes de péritonite : tels sont les principaux arguments présentés à l'appui de cette manière de voir.

3° Les faits observés s'expliquent par une lésion de nutrition. Cette théorie rapproche donc la gastromalacie des autres ramollissements, et en particulier de celui de l'encéphale : elle est fondée sur l'absence des lésions phlegmasiques, et surtout de la fièvre.

Que conclure de ces opinions opposées? D'abord, il

1. Dans quelques expériences toutes récentes, j'ai pu reproduire la plupart (les faits observés par Elsasser.

y a bien évidemment un ramollissement cadavérique de l'estomac (Gamerer, Elsâsser), siégeant spécialement dans les régions déclives, au niveau du grand cul-de:sac, et auquel il faut rapporter les altérations décrites sous le nom de ramollissement noir et gélatiniforme. Il est probable que la cause en est mixte ^ c'est-à-dire que le suc gastrique et la décomposition alimentaire doivent, à des degrés divers, jouer un rôle dans ce processus : une preuve remarquable en est fournie par l'expérience dans laquelle l'estomac, retiré du corps d'un animal que l'on sacrifie, se ramollit si l'on prend soin de remplir de lait la cavité gastrique.

Il existe un ramollissement inflammatoire, décrit par Louis, Gruveilbier, Billard, MM. Hardy et Béhier. Nous l'avons constaté précédemment en étudiant la gastrite aiguë et la gastrite chronique; mais il diffère absolument des lésions que nous venons de décrire; toutefois, cette gastromalacie phlegmasique peut être accrue par la présence d'aliments en voie de digestion ou même en décomposition qui lui surajoutent alors des altérations d'ordre chimique.

Faut-il enfin admettre l'existence d'un ramollissement causé par un vice de nutrition? L'on peut dire, à cet égard, que des troubles vasculaires, comparables à ceux qui causent le ramollissement cérébral, sont des faits relativement exceptionnels quand il s'agit de l'estomac. Quand ces troubles vasculaires se produisent, ils abou-

tissent non pas à un simple ramollissement, mais à une destruction rapide des parties mortifiées, d'oii résulte la formation d'une perte de substance, d'un ulcère de l'estomac.

Telles sont les conséquences pratiques que l'on peut tirer de cette courte étude. Je devais vous mettre à même de juger les faits : insister plus longtemps sur ce sujet serait dépasser de beaucoup l'importance actuelle de cette question, plutôt intéressante au point de vue historique qu'au point de vue clinique.

ULCÈRE SIMPLE DE l'eSTOMAC

Depuis les travaux de M. le professeur Gruveilhier, on décrit sous le nom d'ulcère simple de l'estomac (gastrite ulcéreuse, ulcère rond) une variété d'affection ulcéreuse à marche ordinairement chronique, à symptômes bien caractérisés et se développant en dehors de toute manifestation cancéreuse.

La fréquence de cette affection est très-grande. Elle est cependant diversement appréciée, puisque les chiffres donnés par différents observateurs varient de 2 à 13 sur un chiffre total de cent autopsies; ces différences tiennent sans aucun doute aux diverses classifications d'ulcères de l'estomac.

Tous les âges sont tributaires de l'ulcère rond. On a prétendu que cette affection respectait absolument l'en-

fance : M. Luton en rapporte cependant deux cas chez des sujets au-dessous de dix ans ; ce sont surtout les adultes, et aussi les vieillards, qui y sont le plus exposés. Trier, de Copenhague, a semblablement donné une moyenne de trente à soixante ans pour l'époque d'apparition de Tulcère simple du duodénum.

Quant au sexe^ les femmes sont plus souvent atteintes : tous les auteurs sont d'accord sur ce point, que confirment les recherches de Brinton. Il n'en est pas ainsi pour l'ulcère simple du duodénum, lequel est beaucoup plus fréquent chez l'homme (43 fois sur 54, d'après Trier). C'est plus particulièrement à l'âge de la menstruation que se montre la maladie; doit-on y voir un fait de congestion supplémentaire? ou bien, comme le voudrait M. Luton , s'agirait-il au contraire d'une anémie causée par un ulcère simple en évolution et donnant lieu à la dysménorrhée? Ce serait, d'après le même auteur, par l'existence de lésions gastriques latentes qu'il conviendrait souvent d'expliquer l'anémie si accentuée, ainsi que les désordres menstruels des chlorotiques, ce qui permettrait de comprendre la fréquence de l'ulcère simple chez les femmes atteintes de chlorose.

En dehors de ces causes individuelles, il faut tenir un grand compte des ingesta, qui ont une action souvent considérable dans l'apparition de la maladie : l'alcool en particulier, et d'une façon générale tous les aliments d'une digestion difficile ou fermentescibles , exercent

souvent une influence fâcheuse. Il en est de même, bien entendu , pour toute gastrite toxique , qui peut laisser après elle, à une époque plus ou moins éloignée, les signes d'un ulcère chronique de l'estomac.

On a voulu dans quelques cas invoquer l'influence, en vérité plus que douteuse, d'un traumatisme à Tépigastre : ne s'agit-il pas alors d'une simple coïncidence? Par contre, il est admis que les corps étrangers de l'estomac, par l'irritation qu'ils déterminent sur la muqueuse gastrique, peuvent causer l'ulcère simple.

Un certain nombre de maladies générales ont des relations indéniables avec cette affection. C'est ainsi que la tuberculose j et peut-être la chloro-anémie ^ d'après M. Luton, prédisposeraient à l'évolution de l'ulcère simple; quant à la syphibs, son influence me paraît ici plus que problématique.

Enfin la gastrite aiguë, et surtout la gastrite chronique offrent souvent un terrain tout préparé à l'évolution de la maladie. Je crois cependant qu'il serait bon de faire quelques réserves à ce sujet, car la nécessité de séparer nettement les érosions ulcéreuses de la muqueuse stomacale et l'ulcère simple proprement dit me paraît urgente. Les premières ne sont pas toujours, tant s'en faut, en relation directe avec l'ulcère rond, qui s'en distingue par son aspect, sa marche et ses symptômes : il est donc nécessaire de n'admettre l'existence d'un ulcère simple qu'en face de signes indiscutables.

Les LÉSIONS ANATOMiQUES occupent à la surface de l'estomac un siège variable. Cependant la face postérieure paraît en être plus spécialement affectée : vient ensuite la petite courbure, puis le pylore. D'après M. Luton, la petite courbure serait la localisation la plus habituelle de la perte de substance (22 fois sur 82 cas). Brinton insiste sur la rareté de la lésion au niveau de la face antérieure de l'estomac.

La forme de la solution de continuité est arrondie, souvent même régulièrement circulaire, d'où la dénomination d'ulcère rond préférée par quelques auteurs. Cependant le bord peut être ovalaire; quelquefois c'est une bande plus ou moins large, creusée dans l'épaisseur de l'estomac, ainsi qu'on le voit à la région pylorique, où il se forme alors une sorte de demi-anneau, ou même un anneau complet. Partout la perte de substance est assez profonde, nettement délimitée des parties avoisinantes; il semble qu'on l'ait taillée à l'emportepièce. Lorsque les bords de l'ulcère sont irréguliers, ils sont ordinairement constitués par la réunion de plusieurs ulcérations, et cette coalescence donne lieu à un aspect tout spécial, la circonférence étant alors formée par des segments de cercle réunis ensemble.

L'ulcère n'est pas toujours unique. Brinton l'a trouvé double une fois sur cinq; parfois les ulcères sont multiples ; on en a rencontré jusqu'à cinq sur le même estomac (Rokitansky) ; la multiplicité des exulcérations

est constante dans ce que l'on nomme les érosions hémorrhagiques (Gruveilhier, Dietrich, Jaksch), érosions véritablement distinctes de l'iûcère rond et qui appartiennent plutôt à la gastrite chronique \

Les dimensions de la perte de substance sont en raison inverse du nombre des ulcères : elles mesurent d'ordinaire 1 centimètre et 1/2 à 2 centimètres de diamètre ; mais on peut rencontrer toutes les variations possibles, depuis la largeur d'une pièce de 50 centimes jusqu'à celle d'une pièce de cinq francs ; certains ulcères atteignent 12 ou 15 centimètres de diamètre.

La couleur de l'ulcération est généralement grisâtre ou jaunâtre. Parfois, à la périphérie, on aperçoit des traces d'inflammation ; mais cette inflammation n'est pas constante, en raison même de l'inconstance de la gastrite.

Les bords de la solution de continuité sont presque toujours taillés à pic^ d'autant plus saillants que l'affection est plus ancienne ; ils présentent une disposition en terrasses toute spéciale ; parfois enfin l'ulcère offre une forme en godet, en entonnoir. Les tuniques de l'estomac sont altérées de la façon suivante : la muqueuse offre toujours la perte de substance la plus large; puis vient la couche sous-muqueuse, souvent épaissie par un dépôt de lymphe dans les mailles du tissu aréolaire

1. Voyez un intéressant travail de M. Balzer sur les érosions liémorrhagiques in Revue mensuelle de méd., juillet 1877. M. Balzer décrit comme point de départ de ces érosions de petits abcès circumglandulaires en rapport avec la distribution des veines de la muqueuse.

(Brinton). La couche musculaire est parfois à nu, et dans ce cas, épaissie; quant à la séreuse et au tissu cellulaire sous-séreux, ils présentent, au niveau de l'ulcération, des adhérences, des épaississements que l'on retrouve dans les 40 centièmes des cas. Toutefois ces adhérences n'existent pas lorsque la lésion siège à la face antérieure de l'estomac, à cause sans doute des mouvements incessants de cette partie de l'organe.

Avec le temps, certaines modifications se produisent dans la perte de substance. On constate, quand elle est de date récente, la minceur des parois avec aspect normal des différentes tuniques; puis, à mesure que Taffection est plus ancienne, on trouve les bords indurés, épaissis, pigmentés, parfois même assez modifiés pour prendre Taspect du cancer; mais l'examen histologique démontre qu'il s'agit simplement, non pas d'une néaplasie, mais bien d'un développement exagéré de tissu fibreux.

La terminaison la plus commune, si l'on en croit Rokitansky, celle que l'on pourrait constater dans le septième des cas, selon Brinton, c'est la perforation^ de l'estomac. Elle s'observe surtout lorsque l'ulcère occupe la face antérieure, qui serait 50 fois plus exposée que la postérieure à ce mode de terminaison (la rupture est également fréquente lorsque la lésion siège au duodénum). Le fond de la perte de substance, tapissé par des exsudats, s'ouvre souvent dans la cavité périto-

néale : la féritonite aiguë qui en est la conséquence, se caractérise par un épanchement, souvent abondant, des matières contenues dans l'estomac : la séreuse est Xapissée de fausses membranes molles et récentes, n'offrant aucune résistance, et faciles à détacher. On a, il -est vrai, trouvé quelquefois sur le cadavre de sujets morts d'affection intercurrente ou de cachexie, une perforation avec épanchement alimentaire dans la séreuse •abdominale, mais sans trace de péritonite : cette apparente anomalie tient simplement à ce que la perforation s'est faite fost mortem^ comme dans le ramollissement cadavérique.

Cependant les adhérences péritonéales peuvent localiser la péritonite au voisinage de l'ulcère. Assez souvent même, les tuniques musculeuse et sous-séreuse ont été assez lentement détruites pour que des adhérions solides aient réuni l'estomac aux organes voisins : dans ce cas, le processus ulcératif peut s'étendre au loin. Tantôt il se fait des fistules que l'on a vu s'ouvrir dans le duodénum, dans le côlon, dans les bronches ou même à la peau (j'ai vu une de ces fistules gastrocutanées) ; tantôt le fond de l'ulcération est formé par un des viscères avoisinants, surtout le pancréas (15 fois sur 22), ou le foie, les ganglions mésentériques, l'épiploon, assez rarement la rate'. Les organes ainsi mis

1. Dans un cas que j'ai observé ceUe année même, le foie et le pan rréas étaient mis à nu tous Ifs deux chez le même malade : il exis

à nu sont le siège d'altérations progressives, de véritables.pertes de siibsiance que l'on explique par l'action digestive du suc gastrique.

Dans un grand nombre de cas (la moitié, suivant certaines statistiques), l'ulcère présente une véritable tendance à la guérison : la réparation se fait, et l'on peut alors trouver à l'autopsie une vraie cicatrice^ fibreuse d'après M. Gruveilhier, ou même muqueuse (Rokitansky). Il n'est pas rare d'ailleurs de constater, chez un sujet qui succombe aux suites d'un ulcère gastrique, une ou deux cicatrices provenant d'ulcérations guéries. Ce tissu de nouvelle formation a, dans l'estomac, comme dans tous les organes, une grande tendance à se rétracter; aussi voit-on parfois les tuniques et notamment la séreuse, froncées et attirées vers la cavité stomacale. Cette rétraction peut d'ailleurs être le point de départ de troubles fonctionnels sérieux et même d'accidents graves,, lorsque par exemple un ulcère annulaire se développe au niveau du pylore. On a vu également l'estomac prendre une forme bilobée, une perte de substance trèsétendue ayant donné lieu à une cicatrice siégeant à la partie moyenne du viscère.

L'état des vaisseaux nécessite une description toute spéciale en raison des théories dont il a été le point de

tiiit en même temps un petit kyste hydatiqiie du foie. La paroi de ce kyste était à peine séparée du fond de l'ulcère par un centimètre de substance hépatique, si bien que l'ulcération stomacale aurait fini par amener la perforation de la tumeur kystique.

départ. Parfois les artères sont parfaitement perméables : on les a vues affectées, à des degrés divers, de dégénérescence athéromateuse. Yirchow et Niemeyer attachent, comme nous le verrons^ une grande importance à ces diverses altérations. Haldane a pareillement publié une observation dans laquelle quatre ulcères coexistant dans le duodénum, correspondaient à autant de branches artérielles athéromateuses.

Indépendamment de ces lésions, qui ont été considérées par certains auteurs comme la cause déterminante de l'affection stomacale, il en est d'autres qui sont la conséquence du travail ulcéra tif, je veux parler de la rupture et de la perforation vasculaires. Ces altérations peuvent se rencontrer sur les vaisseaux sous-muqueux, sur ceux qui rampent dans les parois stomacales ou enfin envahir ceux des organes voisins. Ce sont plus particulièrement les artères splénique, gastro-épiploïques, pancréatico-duodénale, dont les lésions sont les plus fréquentes et aussi les plus graves ^ . Les veines, bien que moins souvent atteintes par le processus morbide, ont présenté quelquefois les mêmes altérations que les artères. Quant aux ganghons lymphatiques, ils sont en général sains et cette intégrité constitue l'un des caractères différentiels importants qui séparent l'ulcère simple du cancer.

1. Stich a publié im fait d'ulcère simple développé daus la troisième portion du duodénum (ce qui est rare) et où la mort survint par perforation de l'aorte.

L'estomac présente parfois les lésions de la gastrite chronique : ses dimensions sont très-variables : tantôt il existe une dilatation de la cavité stomacale, tantôt au contraire un véritable rétrécissement ; ces modifications diverses sont en rapport avec le siège, les dimensions et le degré d'évolution de l'ulcère.

Le tube digestif offre souvent des altérations de même nature. Le duodénum ^ notamment, peut lui-même être atteint d'ulcère simple, fait qui tendrait à confirmer la théorie pathogénique dans laquelle on fait jouer un grand rôle à l'action du suc gastrique; disons toutefois que, d'après Lebert, l'ulcère rond peut se développer dans toute l'étendue des intestins. Dans le duodénum, lorsque l'altération occupe la région de l'ampoule de Yater, le canal cholédoque peut être obstrué; la dilatation des voies biliaires, avec ictère, en est la conséquence.

Toutes les altérations dues à l'alcoolisme, en particulier la cirrhose hépatique, ont été constatées dans un certain nombre de cas. Enfin la phthisie pulmonaire et même la tuberculose généralisée ont été aussi rencontrées.

YINGT-NEUVIÈME LEÇON

ULCÈRE SIMPLE DE l'eSTOMAG (fIn)

L'ulcère simple de l'estomac se caractérise par un certain nombre de symptômes des plus inconstants, soit dans leur évolution, soit dans leur intensité. Le début, notamment, peut être lent ou brusque, quelquefois foudroyant, l'affection s'annonçant d'emblée par une des complications que la connaissance des lésions anatomiques vous permet déjà de pressentir.

La douleur constitue le signe le plus important, car elle fait rarement défaut (Brinton). Elle occupe la région xiphoïdienne d'une part, et de l'autre correspond au niveau du rachis, ainsi que Ta bien montré M. Gruveilhier : c'est entre la huitième vertèbre dorsale et la deuxième lombaire que Brinton la localise. Cette douleur est très-intense, mais non pas lancinante, et rappelle plutôt la sensation de la brûlure ; elle s'accompagne d'un sentiment de pesanteur, de réplétion

épigastrique. Le moment où elle apparaît est souvent très-précis : c'est quelques minutes après l'ingestion des aliments, rarement davantage. Ce développement plus ou moins rapide peut-il être attribué au siège de la lésion aux environs du cardia ou du pylore ? On ne saurait l'affirmer. Par contre, l'influence des boissons irritantes, liquides alcooliques^ vin, café, celle des aliments indigestes, est bien prouvée. De même, la pression, même légère, augmente toujours ou réveille les douleurs épigastriques .

Osborne et Brinton ont noté que, dans certains cas, le malade s'efforce, par une attitude spéciale (décubitus sur le dos ou le ventre), d'éviter la douleur; l'inconstance de ce fait ne permet pas de lui accorder une réelle valeur pour la connaissance du siège précis de l'ulcération.

La pathogénie de ces douleurs est diversement présentée par les auteurs. Les uns, avec Niemeyer, en cherchent la cause dans les adhérences stomacales; mais il ne faut pas oublier combien tardives sont ces adhérences, qui sont d'ailleurs inconstantes ; d'autres, avec Bamberger, estiment que^ les progrès de l'ulcération déterminant la lésion des filets nerveux de la muqueuse, la destruction de ces derniers est le point de départ des douleurs observées. Le suc gastrique sécrété au moment des repas est regardé par quelques-uns comme ayant la plus grande part dans la production du symptôme,

par suite de l'irritation qu'il déterminerait au niveau des parties dépouillées d'épithélium. On a également invoqué la présence des aliments qui irritent la surface de l'ulcère; cette explication est d'ailleurs fondée sur l'action spéciale de certaines boissons. Ajoutez à tant d'hypothèses l'action des contractions spasmodiques réflexes de l'estomac, et vous aurez un résumé à peu près complet des théories émises à propos de cette pathogénie ^ théories probablement trop exclusives, car la douleur, dont les caractères sont variables comme le mode d'apparition, est probablement due à plusieurs de ces causes à la fois.

Un second phénomène tout aussi important, dont la précocité d'apparition plus ou moins grande est en rapport, selon Niemeyer, avec le siège même de l'ulcération, aux environs du cardia ou du pylore, c'est le vomissement, qui fait rarement défaut, mais qui est parfois tardif. La nature des matières rendues varie beaucoup : les vomissements alimentaires sont les plus fréquents de tous, et ils constituent très-souvent un phénomène véritablement critique, lequel met un terme rapide aux accès douloureux causés par Tingestion des aliments. Les vomissements muqueux consistent dans le rejet de matières glaireuses claires ou légèrement colorées par la bile, parfois tout à fait pituiteuses : ils ne sont pas rares et se montrent surtout à jeun; ils n'ont pas la valeur diagnostique des vomissements alimentaires.

Tout autre est l'importance des vomissements de sang. L'hématémèse peut, dans quelques circonstances, apparaître subitement et sans prodromes, ou bien encore elle est précédée de quelques vagues sensations à Tépigastre; on l'a vu se montrer après un repas copieux, un excès de boisson. L'hémorrhagie stomacale se produit parfois sous l'influence d'une cause occasionnelle, telle qu'un traumatisme, une chute, une pression à répigastre,etc. En général, le malade rejette tout à coup une certaine quantité de sang liquide et rouge, parfois coagulé ; plus rarement, le liquide sanguin ayant subi pendant quelque temps l'action du suc gastrique, est rendu à l'état d'une masse noirâtre comparable au marc de café. Cette hématémèse, surtout celle qui consiste en un flot rutilant, s'accompagne des phénomènes généraux ordinaires des grandes hémorrhagies : la face pâlit, le pouls devient petit, misérable, les extrémités se refroidissent ; les lipothymies se succèdent; la mort même, par syncope, peut être l'expression ultime de ces phénomènes nerveux. En tout cas, il reste à la suite des pertes sanguines une anémie profonde.

Le melœna est souvent le signe ultérieur de l'hémorrhagie gastrique : il fait connaître que la quantité de sang perdue était plus considérable encore qu'on ne le pensait : le melœna peut même apparaître sans qu'il y ait eu hématémèse.

Les troubles digestifs sont à peu près constants, quoique

très-variables d'intensité. Il y a parfois de l'inappétence, plus souvent des bizarreries du goût et de l'appétit. Les digestions sont fréquemment pénibles, troublées par des flatulences ou par des vomituritions acides; la constipation est habituelle. Au contraire, chez quelques malades, en dehors des accès gastralgiques si douloureux, les fonctions du tube digestif restent à peu près normales.

L'examen de la région épigastrique doit être fait ave(' le plus grand soin. Et d'abord la palpation même la plus légère peut provoquer ou tout au moins réveille les douleurs momentanément assoupies, et dont l'importance diagnostique est si grande. Parfois, elle permet de découvrir une tumeur à laquelle il faudra prêter la plus grande attention : il se peut en effet que des adhérences péri-gastriques donnent la sensation d'une tumeur résistante; ou bien, et le fait, quoique très-rare, a été observé, il s'agit d'une poche purulente accolée aux parois stomacales. On a même prétendu, (mais cette assertion est discutable), que l'on pouvait sentir à travers les parois abdominales les bords indurés de l'ulcère. De toute manière, ainsi que nous le verrons à propos du diagnostic, la constatation d'une rénitence épigastrique rend une grande circonspection nécessaire. 11 va sans dire que, dans ces cas, la percussion superficielle pourrait quelquefois révéler l'existence d'une zone de matité d'étendue variable : d'autres fois elle permet d'affirmer un(^ dilatation de l'estomac.

Vétat général du malade présente des modifications qu'il est quelquefois difficile de bien interpréter. Sous l'influence des vomissements, des hématémèses plus ou moins abondantes, des crises douloureuses qui gênent l'alimentation, on voit le malade maigrir^ et l'anémie apparaît. Chez la femme, les troubles menstruels sont très-précoces, l'aménorrhée devient vite absolue, et l'on assiste au développement complet d'une chlorose dont les débuts avaient souvent précédé ceux de l'ulcère simple. Bientôt les forces se perdent et le patient tombe plus ou moins vite dans un état de cachexie entretenu par les troubles dyspeptiques. Néanmoins, le faciès, fait important, présente certains traits caractéristiques ; si avancée que soit la cachexie^ jamais l'aspect du visage ne rappelle le faciès propre aux cancéreux ; jamais on ne conslate l'existence de la teinte jaune paille. On n'assiste pas non plus aux complications ultimes habituelles au cancer, et notamment au développement de la phlegmatia alba dolens.

La MARCHE de Taffection est essentiellement irréguiière. Le début est souvent caractérisé par l'ensemble des troubles digestifs qui appartiennent à la gastrite chronique : lentement, et par degrés, le malaise augmente ; puis on voit tout à coup se manifester les symptômes caractéristiques : crises douloureuses, vomissements, hématémèse. D'autres fois, l'invasion est

brusque, soudaine : c'est une hémoniiagie abondante avec rejet d'un sang rouge, ou bien le malade est pris de crises très-douloureuses avec vomissements ; parfois même, au milieu d'une santé en apparence satisfaisante, on voit tout d'un coup éclater les symptômes promptement mortels d'une perforation, c'est la forme dite foudroyante par M. Jaccoud. En général, l'évolution de la maladie est lente, offrant une série d'améliorations et de rechutes successives; l'anémie, déterminée par les hémorrhagies et les troubles dyspeptiques, forme le fond des symptômes, sur lesquels tranchent les accidents douloureux.

La durée totale de la maladie est variable : elle se prolonge d'ordinaire pendant des mois et souvent des années entières ; en moyenne , elle atteint habituellement deux à cinq ans : M. Luton rapporte même un fait dans lequel l'ulcère gastrique dura dix-sept années.

La maladie se termine par la guérison dans la moitié des cas : d'autres fois, mais très-rarement, elle persiste à l'état chronique, comme dans le cas précité de M. Luton; alors même, la guérison peut être obtenue au bout d'un temps très-long, ainsi que le prouve un fait rapporté par Trousseau.

La mort, lorsqu'elle survient, se produit de différentes façons. Tantôt c'est par suite des progrès de l'affection gastrique, les vomissements répétés entraînant la mort par inanisation, sans toutefois que l'on assiste au déve-

loppement des phénomènes propres à la cachexie cancéreuse. Tantôt une hémorrhagie stomacale termine en quelques minutes ou en quelques heures l'évolution des lésions. D'autres fois enfin, la perforation de l'estomac se produit et le malade succombe soit brusquement dans le coUapsus, soit par les progrès rapides d'une péritonite par perforation. Cette terminaison par perforation gastrique se montre assez fréquemment puisque Brinton l'a évaluée à 13 0/0 des cas de mort.

Est-il besoin, en face de ces symptômes, d'ajouter que le pronostic de l'ulcère rond est toujours fort sérieux? Toutefois, pour étabhr une saine appréciation de la prognose, il faut tenir compte, dans cette affection plus encore peut-être que dans toute autre, de l'âge du sujet, de ses forces, et aussi du siège présumé de la perte de substance. Toutes choses égales, la localisation aux environs du pylore est toujours fâcheuse, à cause du rétrécissement qui en est souvent la conséquence.

En outre, les récidives sont possibles; elles ne sont même pas rares, et l'on peut voir apparaître des accidents formidables, quelquefois subits, inopinés, alors que la maladie semblait en voie de guérison. Aussi devrez-vous toujours réserver le pronostic; et, jusqu'à la complète disparition des phénomènes morbides, vous demeurerez sur vos gardes, prêts à reprendre le traitement dans toute sa rigueur.

Le DIAGNOSTIC de l'ulcère simple de l'estomac est souvent facile, surtout lorsque les symptômes classiques se trouvent réunis et que l'affection se montre avec son apparence régulière. .

Cependant il n'en est pas toujours ainsi, et en particulier la gastrite chronique peut être assez facilement confondue avec l'ulcère rond. Je ne vous parle pas, bien entendu, de la gastrite catarrhale sans ulcération, dont la diagnose différentielle est assez facile, puisque la douleur n'offre pas les mêmes caractères et que les vomissements sont glaireux. Un signe important, au dire de Niemeyer, serait tiré de l'état de la langue : dans la gastrite chronique, la langue est couverte d'un enduit épais, tandis que dans l'ulcère simple elle serait rouge et lisse (?) . En résumé, la ressemblance n'est pas grande entre les deux affections; toutefois il faut se défier des gastrites chroniques qui s'accompagnent de gastralgie, puisque l'ulcère simple, vous vous le rappelez, évolue quelquefois sourdement, jusqu'au jour où éclatent les accidents les plus sérieux.

Lorsque l'on se trouve en présence d'une gastrite chronique avec exidcérations , le diagnostic devient plus complexe. Néanmoins la douleur est toujours bien moindre que dans l'ulcère; elle ne s'irradie guère dans le dos ou du moins ne présente pas un point dorsal bien délimité. Il est vrai que le malade rend parfois, pendant les efforts de vomissements ou dans les selles^

des matières noirâtres et grumeleuses ; mais jamais ces liémorrhagies ne sont abondantes et ne présentent la coloration rouge vermeille. Enfin les causes ne sont pas absolument les mêmes; cependant vous ne devez pas oublier que la transformation d'une gastrite chronique exulcéreuse en ulcère simple de l'estomac est admise \m' quelques cliniciens.

Peut-on confondre les accès de la gastralgie avec les douleurs de l'ulcère stomacal ? Les caractères propres aux crises gastralgiques suffisent dans le plus grand nombre des cas pour établir la diagnose : en effet, dans la gastralgie, il existe sans contredit des accès douloureux ; mais ils n'ont pas pour cause l'ingestion des aliments, puisqu'ils sont ordinairement calmés par les repas : ils n'ont pas non plus une aussi longue durée et ne se terminent pas d'ordinaire par des vomissements violents. Les irradiations douloureuses n'ont pas le même siège : dans la gastralgie elles donnent lieu à des névralgies intercostales et non pas à une douleur surtout xiplioïdienne et dorsale; jamais , bien entendu , vous ne constaterez de vomissements noirs ou sanglants.

(Juant au diagnostic de l'ulcère et du cancer de l'eslomac, vous vous rendrez mieux compte de ses difficultés et de la valeur des signes différentiels quand nous aurons fait l'étude de cette dernière affection.

Le TRAITEMENT de l'ulcère simple, comme celui de la gastrite chronique, est essentiellement basé sur l'hygiène et l'ahmentation.

La diète lactée, préconisée par M. Gruveilhier, constitue encore la meilleure médication. D'ordinaire, le lait est admirablement supporté ; c'est par lui que tout essai thérapeutique doit débuter, de l'avis des plus habiles observateurs. Budd recommande l'usage de féculents concurremment avec l'alimentation lactée ; la digestion du lait serait alors plus complète et plus facile. Quant à l'alimentation proprement dite, les plus grandes précautions doivent être prises non-seulement en ce qui concerne la quantité des aliments et leur qualité^ mais encore quant aux intervalles des repas. Les aliments les plus simples devront être préférés : les potages, les œufs, la viande crue finement tamisée, seront essayés avec précaution au fur et à mesure que l'amélioration se fera sentir; on reprendrait le régime lacté dans toute sa rigueur au moindre retour des symptômes morbides.

L'eau de chaux, le carbonate de magnésie, conseillés par Rokitansky^ constituent de bons adjuvants à l'aUmentation spéciale par le lait. De même, les alcalins, et' notamment les eaux minérales alcalines, sont particulièrement indiqués.

L'usage des médicaments que l'on pourrait appeler cicatrisants donne de bons résultats. Le nitrate d'argent, à la dose de 5 à 10 centigrammes (Niemeyer), pris

ie matin à jeun, produit des effets assez satisfaisants : [J convient toutefois d'en suspendre de temps en temps l'emploi pour permettre l'élimination du métal qui, sans cette précaution, déterminerait la coloration ardoisée ou olivâtre de la peau. Le perchlorure de fer préente, d'après M. Luton, un double avantage : outre 'qu'il modifie la surface de l'ulcère, dont il active la icicatrisation, il est hémostatique et facilite le développement d'un caillot obturateur. Enfin, le sous-nitrate de bismuth est également employé, et avec un réel javantage.

D'autres indications doivent être remplies : il faut calmer les douleurs parfois intolérables. La belladone; et mieux encore la morphine (Stokes), à l'intérieur et à l'extérieur, en pommades, en liniments, surtout en injections hypodermiques , devront être conseillées ; enfin les gouttes noires anglaises, préconisées par Mon- Ineret, sont aussi très-utiles. La médication révulsive (vésicatoires volants, mouches de Milan, cautérisation transcurrente ou ponctuée, cautères permanents) peut rendre de bons services pour calmer la douleur et activer la guérison.

Contre les vomissements vous emploierez le froid, la glace mtus et extra. M. Cruveilhier n'a pas craint de donner dans ces cas des boissons chaudes ; je pense qu'il faudrait les prescrire avec prudence, en raison des hémorrhagies qu'elles pourraient occasionner. L'opium

s'adresse aussi aux vomissements, qu'il calme parfois j très-vite : on a encore vanté la créosote, la teinture j' d'iode ; la potion de Rivière réussit également fort bien, i mais son action n'est que momentanée. I

Les complications réclament aussi leur traitement. ^ Dans les hémorrhagies , on donnera les astringents, le ^ perchlorure de fer (qui, nous l'avons vu, est utile contre j I les petites hémorrhagies gastriques) : on aura recours i aux applications glacées sur l'épigastre, à la glace à l'intérieur. Les absorbants (sous-nitrate de bismuth, i, quand vous n'aurez pas fait usage du perchlorure ferrique), enfin l'ergotine, seront successivement essayés. ■ Il va sans dire que tous ces moyens seront malheu- ; reusement impuissants contre les ulcérations des gros vaisseaux. ;

Lorsqu'une perforation survient, la première indica- | tion est d'obtenir le repos complet de Torgane ; on j supprimera donc toute alimentation et même toute boisson : la soif sera calmée en mouillant la langue avec de l'eau fraîche et surtout par l'emploi des lavements. L'opium sera donné à haute dose par le rectum; vous préférerez les injections hypodermiques de morphine.

Enfin, lorsque le malade aura échappé aux dangers imminents, aux complications graves, lorsque l'on pourra penser que l'ulcère est cicatrisé, il faudra longtemps encore surveiller les fonctions de l'estomac, à cause des récidives possibles > Le malade devra s'as-

treindre aux plus grands ménagements et ne jamais se livrer au moindre excès de table, au moindre écart de régime.

Pour terminer Thistoire de l'ulcère rond , je dois vous faire connaître les diverses opinions émises sur

sa NATURE.

Broussais admettait l'existence d'une phlegmasie , d'une affection inflammatoire circonscrite ; mais l'évolution des lésions contredit cette manière de voir, puisque les altérations , au lieu de s'étendre en surface comme dans toutes les gastrites, progressent au contraire en profondeur.

Pour North, il s'agirait d'une ulcération absolument comparable à celle des aphthes ; cette assertion est tout à fait inacceptable.

D'après certains auteurs, il se fait premièrement une hémorrhagie sous-muqueuse pure et simple , puis une destruction de la muqueuse, sous l'influence du suc gastrique ; cette théorie est surtout admise pour les simples érosions hémorrhagiques (Rokitansky). Rindfleisch pense même qu'une contraction violente de l'estomac (sous les efi'orts du vomissement, par exemple) est susceptible de donner naissance à cette suffusion sanguine : les globules sanguins compriment les capillaires; il en résulte une mortification, et l'élimination de ce capiit mortuum n'est plus qu'une affaire de temps.

Dans une dernière théorie on admet l'existence d'un infarctus hémorrhagique de la muqueuse, infarctus produit par un trouble de nutrition consécutif à une lésion vasculaire. Dans ces circonstances, la partie mortifiée a la forme d'un cône dont la base regarde la face muqueuse du viscère et le sommet tronqué l'extérieur, forme qui correspond bien à celle du territoire vasculaire affëcté. Virchow , pour étayer cette théorie, insiste sur la fréquence des lésions athéromateuses des petits vaisseaux de la muqueuse stomacale. L'eschare ainsi produite se détache, puis s*éliîmine, et le suc gastrique vient alors agir sur des tissus qui ne sont plus protégés contre ses atteintes par le revêtement épithélial : d'où la formation d'un ulcère qm progresse incessamment.

Je ne conteste pas, pour ma part^ cette action du suc gaistrique ; mais je comprendrais difficilement la résis* tance extraordinaire des couches musculaire et séreuse à une perforation rapide, si la seule ou au moins la principale cause de cette ulcération envahissante résidait dans l'action digestive du suc de l'estomac.

Enfin on a aussi prétendu que l'ulcère simple pouvait résulter de la fonte de tumeurs gommeuses ramollies, ou même de Touverture d'abcès des parois gastriques. Ces diverses causes correspondent-elles vraiment à Vulcus rotundum? Il est permis d'en douter.

Eûi définitive, il est très-difficile, sinon même impos-

sible, dans l'état actuel de nos connaissances, de formuler une opinion univoque sur la nature de l'ulcère simple stomacal. Il est probable que les altérations vasculaires, les troubles nutritifs, certaines hémorrhagies sous-muqueuses, peut-être même le processus inflammatoire, forment le point de départ de l'altération à laquelle la présence du suc gastrique contribue à donner une évolution toute spéciale.