TRENTE-DEUXIÈME LEÇON

DILATATION DE l'eSTOMAC

La dilatation de l'estomac se définit d'elle-même. C'est un état morbide commun à plusieurs affections stomacales et qui n'a guère d'existence propre, à l'exception peut-être de quelques cas encore assez mal connus : toutefois, comme il se retrouve dans un certain nombre de maladies gastriques différentes, comme il a quelquefois une physionomie un peu spéciale, j'ai cru qu'il vous serait utile d'en faire une étude particulière.

La dilatation de l'estomac reconnait des causes variées. Et d'abord, c'est une maladie de l'âge adulte et de la vieillesse, dans l'étiologie de laquelle le sexe n'a aucune influence appréciable. Les causes efficientes peuvent se diviser en deux grands groupes : les obstacles siégeant à la région pylorique et les altérations des parois de l'estomac.

Au pylore, la cause la plus fréquente est sans con-

tredit le cancer de cet orifice. Rappelez-vous seulement que cette obstruction pylorique peut quelquefois céder tout à coup, lorsque le processus ulcératif, détruisant de grosses masses carcinomateuses, rétablit d'une façon anomale (et parfois seulement temporaire) le passage des aliments.

Les tumeurs de la région pylorique, les polypes par exemple, agissent de même, en oblitérant plus ou moins complètement le passage. Enfin l'ulcère rond de cette même région laisse souvent à sa suite une cicatrice rétractile qui occasionne un rétrécissement fibreux, et en conséquence permanent.

On a encore signalé comme cause de la dilatation stomacale par lésion de cet orifice les coarctations spasmodiques : elles accompagneraient un catarrhe localisé dans la région, ou seraient déterminées par l'existence d'' érosions irritables de la muqueuse pylorique (Kussmaul), suivant le même mécanisme que certains spasmes de l'urèthre consécutifs à un rétrécissement du canal. L'existence de ces rétrécissements spasmodiques n'est pas encore nettement établie.

Les altérations des parois de l'estomac capables de causer la dilatation de sa cavité sont de deux ordres. Tantôt en effet il s'agit d'adhérences péri- gastriques ^ ainsi que Duplay père l'a montré, quelle que soit d'ailleurs la cause de ces adhérences. Tantôt au contraire c'est la tunique musculaire de l'estomac qui est atteinte d'iner-

tie, soit d'emblée, soit secondairement à une infiltration cancéreuse (Brinton) ; plus fréquemment peut-être cette inertie s'observe à la suite d'une hypertrophie des parois musculaires qui ont longtemps lutté contre un obstacle, par le même mécanisme que dans l'asystolie cardiaque consécutive aux lésions des orifices avec hypertrophie. Dans toutes ces conditions peut- on affirmer qu'il s'agit d'une lésion constante^ toujours semblable à elle-même? Est-ce une paralysie musculaire? Je l'admettrais volontiers pour ces dilatations survenant chez les grands mangeurs , chez certains maniaques at;teints de polyphagie. Serait-ce une lésion plus intime de la fibre, telle que la dégénérescence granulo-graisseuse? Serait-ce enfin la stéatose primitive de la fibre musculaire, comme dans l'empoisonnement par le phosphore ? Ce sont autant d'hypothèses entre lesquelles il est encore difficile de se prononcer et qui peut-être répondent toutes à certains cas déterminés.

Enfin, pendant la convalescence des fièvres graves, on peut voir paraître des distensions rapides et considérables de l'estomac, qui, forçant brusquement l'élasticité des parois de ce viscère, donnent lieu à ce qu'on a voulu appeler une dilatation aiguë de l'estomac : on a fait intervenir pour l'exphquer une lésion fonctionnelle et peut-être physique du système sympathique ou du pneumogastrique (Brinton).

A I'examen négrosgopique, l'aspect de l'estomac est remarquable : c'est celui d'une poche d'étendue variable, occupant l'épigastreet l'hypochondre, mais pouvant descendre quelquefois dans les flancs, dans l'hypogastre et jusque dans l'excavation pelvienne : dans ce dernier cas, il s'agit le plus ordinairement d'une altération du pylore, qui se trouve lui-même abaissé. La configuration de l'estomac est tantôt conservée et simplement amplifiée; d'autres fois, elle est modifiée^ le viscère présente la forme en bissac, la partie la plus large correspondant au grand cul-de-sac et plus rarement au pylore.

Les dimensions de la poche stomacale sont de 50, 60 et 75 centimètres au niveau de la grande courbure; la capacité en est variable; on a vu des estomacs dilatés que l'on ne pouvait rempHr qu'avec 6, 10 et jusqu'à 20 litres d'eau. Jadon rapporte un cas où cet organe contenait 98 livres de liquide ; mais il est probable qu'il s'agit simplement dans ce fait d'un volumineux kyste hydatique ouvert dans la cavité stomacale.

Le contenu de la poche gastrique consiste en boissons et en débris d'aliments solides plus ou moins digérés, mélangés de salive et de sécrétions muqueuses; le microscope y fait souvent découvrir quelques globules sanguins plus ou moins altérés, et presque toujours ce cryptogame singuher connu sous le nom de sarcine : ces diverses matières ont souvent une odeur d'une fétidité extrême, et une réaction acide. D'autres

fois, restomac est presque à l'état de vacuité : on le trouve alors affaissé sur lui-même ; ses parois sont flasques et plissées.

L'état des parois gastriques est remarquable. La muqueuse peut être parfaitement saine (chez certains maniaques , par exemple) ; mais ces faits sont exceptionnels. Bien plus souvent, il existe une véritable inflammation de cette membrane : on trouve ici des érosions, là des exulcérations, tout au moins des plaques vascularisées ou pigmentées, vestiges d'une phlegmasie ancienne.

La couche musculeuse est souvent amincie^ quelquefois épaissie; ses fibres sont souvent écartées, distendues. Quant aux lésions histologiques correspondantes, elles sont encore peu connues : on a toutefois noté l'état granulo-graisseux des fibres lisses, ou leur stéatose. Le professeur Maier, cité par Kiissmaul , aurait constaté les dégénérescences graisseuse et colloïde.

L'état du pylore a été étudié avec soin. Kussmaul a remarqué qu'il est quelquefois parfaitement perméable et que le doigt peut y passer. M. Jaccoud fait remarquer que l'orifice pylorique, dévié par des adhérences, peut présenter une courbure qui efface plus ou moins la lumière de ce conduit. Il faut noter en effet que les organes avoisinants présentent fréquemment des adhérences plus ou moins étendues avec l'estomac.

Les SYMPTÔMES, et en particulier les troubles fonctionnels attribuables à la dilatation gastrique, sont trèscaractéristiques. L'appétit est ordinairement conservé^ souvent même excessif, vraiment vorace, avec une continuelle sensation de vide, sauf bien entendu dans le cancer, où l'anorexie est absolue. La soif est habituelle, quelquefois ardente ; les digestions, pénibles, lentes, imparfaites, ne s'accompagnent pas toujours de douleurs; mais le malade est fréquemment tourmenté par des vomissements. Le moment de leur apparition, leur nombre, leur abondance, sont essentiellement subordonnés à la cause de la dilatation; mais, phénomène assez constant, d'après Kussmaul, ils ne vident jamais totalement l'estomac. Les matières rendues sont acides ; souvent, elles ont subi une décomposition putride : elles contiennent des débris alimentaires, ou même du sang. Les efforts de vomissements sont quelquefois difficiles, très-pénibles, soit qu'il existe une véritable paralysie des fibres musculaires, soit que, la distension de l'estomac ayant été considérable, l'organe ait complètement perdu toute élasticité.

La langue varie d'aspect suivant la période de la maladie et se dépouille le plus souvent vers les dernières semaines; l'haleine du malade est quelquefois fétide. La constipation habituelle alterne assez fréquemment avec de véritables débâcles : la lientérie n'est pas rare.

I Les signes physiques ont une grande importance. Il faut noter d'abord une tuméfaction de l'épigastre et même de tout Fabdomen, laquelle d'ailleurs suit, dans Ison siège et dans ses limites, les mêmes modifications jque les vomissements. La palpation fait percevoir un état de tension, une rénitence, également variables suivant les phases de la digestion; quelquefois on trouve une tumeur dans la région pylorique.

La percussion révèle une sonorité anomale variant d'étendue, parfois tympanique, plus souvent hydroaérique; souvent, on perçoit dans les points déclives de la région occupée par l'estomac une matité plus ou moins étendue et modifiable, comme la sonorité^ suivant la position du malade et surtout suivant le degré de plénitude du viscère dilaté. La succussion hippocratique est d'ordinaire facilement [constatée : de même, lorsque le malade avale du liquide et que l'on ausculte au même moment la poche abdominale, on entend un bruit de glouglou très-intense.

Toutes ces lésions si graves dans un grand nombre de cas, tous ces troubles fonctionnels doivent retentir à un moment donné sur l'état général du malade : aussi l'amaigrissement, la déperdition des forces, habituellement précoces, conduisent- ils bientôt à la cachexie. Cette cachexie, d'après Kussmaul, serait propre à la dilatation stomacale, comme le prouverait l'améhoration consécutive au traitement dirigé contre la seule

dilatation ; parfois cependant, elle est sans conteste le | fait du carcinome qui évolue simultanément.

Les symptômes nerveux sont assez communs : ils apparaissent en général après les vomissements et se caractérisent le plus souvent par une tendance à la t syncope. Parfois, de véritables convulsions éclatent, surtout, selon Kussmaul, lorsque le malade vient de faire une perte de liquide abondante.

Si l'on s'en rapporte aux descriptions de la maladie données par quelques auteurs, il faut admettre dans la. MARCHE de la dilatation deux variétés distinctes, l'une aiguë et l'autre chronique.

La forme aiguë a été constatée par Brinton dans la convalescence des fièvres graves, et Hilton Fagge en rapporte deux cas suivis d'autopsie. Les symptômes les plus graves se manifestent tout d'un coup et revêtent Les traits d'une maladie abdominale aiguë : le faciès du malade est grippé, une anxiété vive s'établit, les vomissements apparaissent, accompagnés de constipation. En même temps se montrent les symptômes physiques de la dilatation gastrique, entre autres le signe important de l'abaissement de l'estomac : on ne voit cependant pas de mouvements ondulatoires appréciables dus aux contractions péristaltiques. La mort est rapide : elle survient en quelques jours.

La forme chronique^ de beaucoup la plus commune, .se développe lentement : elle dure des mois et même

des années. C'est à elle que s'applique tout particulièrement la description que je vous ai donnée.

La terminaison de la maladie peut se faire par une diminution progressive des symptômes ; c'est qu'alors la dilatation n'est point causée par une lésion organique incurable. Quelquefois, la disparition rapide de tous les phénomènes, et notamment des vomissements et de la constipation , signale la fonte d'un cancer pylorique ; l'ampliation de l'estomac cesse alors , au moins pour un temps, mais le carcinome poursuit sa marche fatale, malgré cette passagère et trompeuse amélioration.

Dans la forme chronique, la mort est la terminaison la plus habituelle, quand elle n'est pas le fait même de la maladie grave dont la dilatation n'est qu'un épiphénomène. Toutefois cet état de l'estomac contribue souvent pour une grande part à hâter le terme funeste, .comme on le voit par exemple dans les rétrécissements cicatriciels de l'orifice pylorique.

I II me reste peu de chose à vous dire du pronostic.

II dépend en grande partie de la maladie qui a causé la dilatation et du degré de curabilité de cette affection

Toutes les fois que l'examen approfondi d'un malade sera fait et que le diagnostic de la dilatation aura été discuté, cet état morbide sera toujours reconnu; c'est seulement par une grosse faute d'attention que l'on a

pu croire à l'existence d'une ascite ou même d'um grossesse.

La seule affection susceptible dans certaines circonstances de présenter quelques difficultés, c'est la dilatai tion du côlon ^ car les signes physiques se ressemblen beaucoup dans les deux cas, et quelques troubles fonci tionnels présentent aussi une grande analogie. Toute fois la distension abdominale est plus étendue, moinf localisée à la région de l'estomac ; la sonorité tympa nique occupe à la fois les deux flancs et l'épigastre enfin les évacuations alvines naturelles ou provoquée résoudront souvent la question. Dans les cas difficiles il reste un moyen diagnostique préconisé par Kussmau et qui donne des résultats assurés : c'est l'emploi de L pompe stomacale

Le point le plus délicat consiste à reconnaître la caus de la dilatation. Les antécédents du malade, l'existenci d'une affection antérieure, l'évolution des symptômes enfin l'appréciation exacte des signes physiques recherchés avec le plus grand soin : telles sont les données principales dont on devra tenir le plus grand compte D'une manière générale, on peut dire que les dilatations excessives sont presque toujours de cause orga-

1. Peuzoldt conseille, en cas de doute, de faire prendre au malad( une certaine quantité d'eau de Seltz : le gaz se dégage et il devieni alors possible de constater immédiatement la dilatation de l'esLomac.

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nique, cicatricielle ou cancéreuse; plus rarement elles sont consécutives à un polype. En cas de doute, les résultats favorables définitivement obtenus par l'emploi de la pompe stomacale permettraient au contraire d'affirmer l'existence d'une affection non organique.

Le TRAITEMENT rcposc essentiellement sur un régime sévère. Eviter la distension stomacale en surveillant avec attention la quantité totale des aliments ingérés chaque jour, prescrire avec sollicitude la nature de ces aliments qui devront contenir le moins de liquides possible, voilà les conditions fondamentales du traitement.

Contre les gaz produits en abondance dans la poche stomacale dilatée, les absorbants seront souvent utiles, pendant quelque temps |du moins ; contre les acides, on conseillera les alcalins de toute sorte ; enfin il faut combattre activement la constipation.

L'indication principale résultant de l'étude des symptômes consiste à diminuer le volume de l'estomac. Pour atteindre ce but, Kussmaul, M. le professeur Sée et d'autres médecins ont recommandé l'emploi de la pompe stomacale : à l'aide de cet instrument, on peut en outre ivantageusement modifier l'état de la muqueuse gastrique en y pratiquant des lavages avec des liquides ilcalins , puis avec des solutions actives , telles que celles de nitrate d'argent.

Ce mode de traitement devra être employé avec persévérance^ et continué aussi longtemps que l'on constatera la persistance des sarcines dans les liquides extraits par la pompe. On parvient de la sorte à modifier l'état inflammatoire de la membrane muqueuse, et l'on s'oppose à la décomposition des matières contenues dans l'estomac, en même temps que l'on rend à la tunique musculeuse le ressort qu'elle avait perdu : à ce dernier point de vue, l'emploi de la pompe stoma-j cale rend les mêmes services que le cathétérisme dans! les rétentions d'urine chroniques chez les vieillards.» A la suite de ce traitement, on peut conseiller la compression des parois abdominales, moyen excellent, mais comme simple adjuvant. On emploiera de même pour réveiller la contractilité de la tunique musculaire les toniques de toutes sortes, et en particulier la strychnine^ qui produiront souvent de bons effets, surtout dans les dilatations légères de l'estomac consécutives aux maladies graves.

Lorsque les forces du malade s'épuisent, que la nutri-i lion devient défectueuse et qu'un obstacle pylorique infranchissable s'oppose à l'introduction des aliments, les lavements nutritifs sont indiqués et peuvent soutenir pendant quelque temps des sujets condamnés à une mort fatale.