TRENTE-TROISIÈME L/]GON

PERFORATIONS, RUPTURES ET FISTULES DE l'eSTOMAG

Je compte vous faire connaître en même temps les perforations, les ruptures et les fistules stomacales : sous ces diverses dénominations, on- comprend des ouvertures ou des communications accidentelles de l'estomac avec les cavités avoisinantes (muqueuses ou séreuse péritonéale) ou avec la peau.

Ces perforations s'observent le pliis souvent chez les adultes, et surtout chez les femmes; nous verrons bientôt pourquoi; leurs causes peuvent être divisées en deux grandes classes, suivant que les perforations et les fistules sont accidentelles ou bien pathologiques, c'est-à-dire secondaires à une autre affection.

Lorsqu'un instrument tranchant ou qu'une balle pénètre dans l'estomac, il s'agit d'une plaie de l'estomac et non d'une perforation proprement dite ; cependant une fistule peut en être la conséquence (Beaumont, Bidder

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et Schmidt). Les corps étrangers déglutis, et en particulier les épingles, les arêtes, déterminent une inflammation ulcéreuse des parois stomacales; c'est donc par un mécanisme tout particulier qu'ils peuvent occasionner les lésions qui nous occupent. Quant aux ascarides, que l'on croyait capables de perforer en différents points les parois du tube digestif, les travaux de De Blainville ont péremptoirement démontré qu'elles ne peuvent produire aucun traumatisme sur des organes sains.

Ce sont surtout les caustiques, acides ou alcalis, qui, déglutis, occasionnent les plus grands désordres et, lorsqu'ils sont concentrés, déterminent le sphacèle de toutes les tuniques stomacales, et consécutivement la perforation du viscère.

Enfin on a voulu incriminer les efforts musculaires violents, les vomissements répétés et pénibles. Il me paraît bien difficile d'admettre cette étiologie dans les cas de perforations dites spontanées, dont M. Lefèvre a rapporté l'histoire [Archives de médecine, 1842). Les efforts et les vomissements ne constituent probablement qu'une cause occasionnelle agissant sur des tuniques stomacales déjà fort altérées.

Les causes pathologiques comprennent les différentes maladies de l'estomac : par ordre de fréquence, nous trouvons Tulcère simple, le cancer, les abcès, la gastrite chronique (quelquefois consécutive à un empoisonnement). Toutes ces affections déterminent des perfora-

tions de dedans en dehors, de la cavité gastrique vers le péritoine : quant aux tubercules de restomac, ils constituent une cause toujours fort rare et en quelque sorte mixte (Forget), des lésions péritonéales accompagnant généralement les altérations de la muqueuse gastrique.

Je devrais vous citer ici la fièvre puerpérale, dont on admettait jadis l'influence et sur laquelle ont insisté Ghaussier, Paul Dubois et M. Voillemier; mais le ramollissement de l'estomac, que l'on a constaté dans cette maladie, est certainement cadavérique, et par suite les perforations constatées ne doivent pas trouver place dans cette leçon. J'en dirai autant de toutes les variétés de ramollissement gastrique (noir, gélatiniforme, etc.), sur lesquelles je n'ai pas à revenir.

Les causes pathologiques comprennent en outre tout un groupe constitué par certaines affections développées dans les organes qui avoisinent restomac. C'est ainsi que les anévrysmes des vaisseaux voisins, en particulier ceux de l'aorte abdominale et du tronc cœliaque, sont susceptibles de s'ouvrir dans la cavité gastrique. Nous n« savons pas encore si la perforation de la poche anévrysmale se produit ici par un mécanisme analogue au travail ulcératif lent qui fait rompre les anévrysmes dans l'œsophage ou dans les bronches, et dans lequel les parois de ces organes interviennent très-activement.

De même, les collections purulentes du foie, du rein, les abcès périnéphriques, la péritonite suppurée partielle,

5'ciG MALADIES DE L'ESTOMAC

se vident quelquefois dans l'estomac, et c'est là, il faut bien le savoir, une heureuse terminaison de ces graves maladies.

Certaines causes occasionnelles doivent être rappelées en terminant, car on les trouve signalées dans un certain nombre d'observations. C'est ainsi qu'un effort plus ou moins violent, des vomissements répétés et pénibles, une compression plus ou moins énergique de l'abdomen et surtout de la région épigastrique, la distension de l'estomac par une quantité considérable d'aliments, constituent autant de conditions , de circonstances spéciales qui peuvent, en certains cas, avoir une importance réelle. Parfois même, il a suffi d'un léger effort, comme celui que nécessite l'ascension d'un escalier, comme dans un cas de Geoffroy, pour occasionner la rupture d'une ulcération de l'estomac. Mais, je le répète encore, toutes ces causes sont impuissantes à rompre des parois gastriques normales : on sait en particulier que la distension gazeuse, parfois si considérable, du tube digestif chez les herbivores, ne donne jamais lieu à aucune perforation.

Le siège des altérations anatomo-pathologiques peut faire souvent présumer la cause productrice de la perte de substance. Le pylore et la petite courbure sont le lieu d'élection dans le cas de cancer ; à la face antérieure de l'estomac, on trouve surtout les perfora-

tions de l'ulcère rond. Quant au grand cul-de-sac, c'est la zone du ramollissement et aussi des ruptures, car c'est le point le plus faible des parois gastriques, mais les lésions en ce point sont plutôt cadavériques. Il ne faudrait pas croire cependant qu'il s'agisse là d'une loi absolue : rappelez-vous d'ailleurs, que les corps étrangers, une fois déglutis, peuvent léser l'estomac partout, ainsi que les divers traumatismes , qui toutefois se font plutôt sentir sur la face antérieure du viscère.

Vétendue de la lésion est extrêmement variable. D'ordinaire, la perforation est de petites dimensions : parfois, c'est un simple pertuis qui peut échapper même à un œil attentif; car, dans certaines circonstances, l'orifice est tellement étroit ou si bien dissimulé sous des fausses membranes que l'insufflation de Testomac ou une injection d'eau sont nécessaires pour déceler le siège de l'orifice fistuleux. Ailleurs, l'ouverture est plus grande, avec véritable perte de substance, quelquefois même très-étendue; mais il faut se méfier de ces derniers cas et regarder comme probable l'action de la décomposition cadavérique, soit pour la totalité des lésions apparentes, soit pour une partie seulement de la perforation.

La forme de l'ouverture stomacale est assez rarement celle d'un mince pertuis, creusé dans l'épaisseur des parois du viscère : plus souvent^ on trouve une ouverture arrondie, à bords très-nets, bien accusés; il s'agit

mS MALADIES DE L'ESTOMAC

alors presque toujours d'un ulcère rond, bien que le cancer puisse présenter les mêmes apparences. D'autres fois enfin, l'ouverture est plus irrégulière *• il y a une véritable destruction d'une partie de l'organe. Lorsque la perte de substance est taillée en bandes ou déchiquetée, sinueuse, on peut être assuré que les lésions se sont produites ^^o^^ mortem et qu'elles sont d'origine cadavérique.

Les bords de l'ulcération n'offrent pas toujours le même aspect : quelquefois ils sont disposés en terrasses, ailleurs taillés à pic. Tantôt les tissus qui les constituent sont sains et conservent la consistance normale des parois gastriques ; tantôt il existe une induration notable, qui peut être squirrheuse, encéphaloïde ou simplement fibreuse. Dans le voisinage de l'ulcération, il n'est pas rare de rencontrer en outre les traces d'une phlegmasie ancienne : pigmentation de la muqueuse, exulcépations, etc.

L'estomac, dans le reste de son étendue, est rarement sain, quoique l'intégrité complète de ses tuniques ne soit pas chose impossible; mais il existe plus souvent un état d'inflammatiorL superficielle. Parfois on trouve les traces des désordres causés par l'ingestion d'un caustique solide ou liquide : des exulcérations multiples,, d'autres ulcérations en voie d'évolution ou en partie cicatrisées* et même quelques cicatrices anciennes, sont alors disséminées sur toute la surface ou sur une partie de la muqueuse gastrique.

Uétai des organes environnants varie suivant qu'il existe des adhérences ou qu'il ne s'en est pas formé.

S'il n'y a pas d'adhérences, il s'est fait un épanchement intra-péritonéal de matières stomacales, et, dans ces circonstances, les lésions de la péritonite peuvent faire défaut, le malade ayant succombé comme sidéré, presque immédiatement après la perforation. Il est assez commun alors de trouver du sang épanché dans le péritoine, une hémorrhagie s'étant faite aux dépens d'un vaisseau gastrique important. Fait remarquable, ces épanchements hématiques peuvent s'effectuer sans qu'il y ait eu ni hématémèse ni rejet de sang par l'anus : l'observation du D^" Gaillaud, où l'artère splénique était lésée, en est un exemple remarquable.

Plus fréquemment, il existe une péritonite généralisée ; mais d'ordinaire les lésions sont peu développées et se caractérisent simplement par une rougeur vive, un dépoli de la séreuse, avec petit épanchement séro-purulent : çà et là, quelques fausses membranes très-récentes déterminent entre les viscères abdominaux des adhésions molles et faciles à rompre.

Lorsque la perforation s'est faite lentement, précédée par un processus ulcératif chronique, les adhérences péri-gastriques ont eu le temps de se former (à mesure que la lésion devenait plus profonde) et de localiser ainsi la phlegmasie péritonéale : assez souvent alors, elles ont donné naissance à une poche purulente,

sorte de caverne ou de di verticale stomacal. De toute façon, cette péritonite partielle est véritablement salutaire, à condition cependant de ne pas trop s'étendre; mais quelquefois ces adhérences récentes et trop faibles se sont à demi rompues, comme dans l'observation classique de Delpech, où la mort est survenue huit jours après la perforation, alors que la convalescence s'établissait. D'autres fois, ces adhésions ténues ou fortes sont renforcées, bouchées par un organe voisin, qui peut être lui-même plus ou moins profondément érodé ; nous avons déjà étudié ces faits à propos de l'ulcère simple ; je n'y reviendrai pas.

Enfin cette perforation ainsi localisée peut donner naissance à des fistules gastriques. Dans un premier groupe de faits, la perforation établit une communication entre V estomac et un organe creux du voisinage. Il s'agit alors d'une véritable fistule, dont le trajet plus ou moins perméable est le plus souvent : très-court , les deux viscères étant intimement accolés l'un à l'autre : on pénètre ainsi de l'estomac soit et surtout dans le côlon, soit dans le duodénum, d'autres fois dans le jéjunum. Nous ne pouvons nous arrêter à l'étude anatomique de ces faits, dont le principal intérêt réside dans les symptômes qu'ils présentent.

Une seconde variété comprend les cas où la perforation se fait à travers le diaphragme; alors, suivant le siège et

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I surtout suivant la durée de l'affection stomacale, Toril fice diaphragmatique fait simplement communiquer l'es- 1 toraac avec la plèvre (dans laquelle on trouve un épan- ' chement alimentaire et purulent); ou bien le travail tilcératif a gagné le poumon, et une fistule gastro-bronj chique s'est formée; le péricarde lui-même peut être ■ I intéressé.

Enfin , dans un troisième ordre de faits, la perforation \: se fait à la surface de la peau. Yous connaissez le cas j ancien rapporté par Percy, les exemples célèbres du I Canadien de W. Beaumont (la fistule était d'origine ; traumatique), de la femme observée par Bidder et > Schmidt. Dans ces circonstances, on peut, suivant le ( point de l'abdomen occupé par l'orifice du trajet gastrocutané, grandement présumer la région stomacale intéressée. En effet, les fistules de la région pylorique s'ouvrent en général au-dessus et à droite de l'ombilic; celles qui affectent la paroi antérieure de l'estomac occupent la région épigastrique; celles qui partent du grand cul- de- sac gagnent d'ordinaire l'hypochondre gauche : on a vu enfin certaines de ces fistules suivre un trajet beaucoup plus compliqué, traverser le diaphragme à la hauteur de ses insertions sur les côtes et s'ouvrir au niveau d'un espace intercostal.

Les détails que je viens de vous faire connaître vous permettent maintenant d'apprécier l'intérêt réel qui ' s'attache à la connaissance exacte des lésions gastriques,

car vous prévoyez bien de quelle utilité nous seront ces |

détails pour le diagnostic. Je n'ai plus qu'à vous signaler |

en terminant l'existence possible d'autres altérations |

plus ou moins éloignées, celles du cancer généralisé par I

exemple : ces faits n'ont pour l'affection qui nous occupe ' qu'un intérêt secondaire.

La SYMPTOMATOLOGiE cst subordounéo à la nature des lésions, et l'on doit étudier séparément deux formes correspondant aux deux groupes que nous venons de décrire et qui sont en rapport avec l'absence ou la présence des adhésions membraneuses.

L'ouverture dans la cavité péritonéale constitue l'une des causes les plus fréquentes de la péritonite par perforation. Cette péritonite est ordinairement précédée de troubles variables selon la lésion gastrique qui lui a donné naissance (l'ulcère simple surtout, ou le cancer); il existe donc une sorte de période prodromique plus ou moins longue , parfois caractérisée par des symptômes très-vagues et même presque inaperçus par le malade, et à laquelle succède brusquement le tableau classique de la phlegmasie péritonéale.

Le début de cette dernière est d'habitude brusque et violent : une douleur .excessive éclate tout à coup, occupant d'abord la région épigastrique, mais s'irradiant bientôt dans fout l'abdomen. Cette douleur augmente par la pression et même par le plus léger attouche-

ment : le malade cherche à s'y soustraire par une attitude spéciale, le décubitus dorsal avec les jambes à demi-fléchies. Les vomissements apparaissent, accompagnés de nausées ; ils sont composés de matières alimentaires, puis rapidement bilieuses et même sanguinolentes ; toutefois il faut bien dire que ce symptôme est inconstant. L'abdomen, dans presque tous les cas, devient le siège d\m ballonnement subit ; les parois abdominales, tendues, immobiles, sont soulevées par un météorisme plus ou moins considérable.

Les symptômes généraux s'annoncent presque aussitôt par un accès . fébrile intense, avec frissons : le malade ressent, en même temps que la douleur atroce de la perforation, une sensation de froid très-pénible aux extrémités; la peau se couvre de sueurs glacées, puis la chaleur s'élève. Parfois cette fièvre manque totalement, les phénomènes de réaction font défaut : la prostration, Falgidité dominent la scène, et la mort survient rapidement.

L'aspect du visage est caractéristique : les yeux se creusent, les paupières deviennent bleuâtres, le nez s'effile, les lèvres se pincent; c'est en un mot le faciès abdominal. Le pouls est petit, filiforme, misérable, d'ordinaire très-fréquent. Tous ces symptômes graves contrastent d'une manière effrayante avec l'intégrité de l'intelligence, car les troubles nerveux font habituellement défaut; rarement on voit survenir, quelques instants avant

la mort, des convulsions ultimes véritablement agoniques.

Lorsque, au contraire, la lésion est circonscrite 'par des \ adhérences^ les symptômes locaux et fonctionnels sont i essentiellement différents, car il n'y a plus de phlegmasie péritonéale suraiguë : les phénomènes subjectifs se bornent le plus souvent à quelques vomissements rares, mais sans nausées, et sans l'atroce anxiété épigastrique de la péritonite par perforation. Un simple accroissement plus ou moins considérable dans l'intensité des douleurs déjà anciennes et localisées vers une partie quelconque de la région stomacale, telle est la symptomatologie la plus commune des perforations gastriques avec adhérences.

Il arrive cependant des circonstances où les signes d'une péritonite aiguë circonscrite apparaissent. Les troubles fonctionnels et les symptômes généraux sont alors les mêmes que ceux de la péritonite par perforation, mais notablement atténués : la tuméfaction, le météorisme sont peu considérables; tous ces accidents enfin s'amendent rapidement. Vous comprenez sans peine toute l'importance de ces manifestations, dont le diagnostic peut d'ailleurs présenter les plus grandes difficultés.

La MARCHE de l'affection est sujette aux plus grandes variations. La perforation est quelquefois foudroyante;

la mort arrive rapidement, en quelques jours^ ou même en quelques heures, lorsque, par exemple, un^ vaisseau volumineux a été intéressé et qu'une hémorrhagie considérable s'est produite en même temps que^ la perforation. D'autres fois, la péritonite suit son évolution habituelle : elle peut en effet, selon les cas, se générahser, et la mort survient alors dans les quelques jours I qui suivent l'accident initial; ou bien, au contraire, les i lésions inflammatoires se locahsent, se circonscrivent, I et la guérison peut être obtenue après un temps plus ou moins long. D'autres fois, les accidents, après avoir pré- ; senté des caractères graves, s'amendent, et le rétablissement du malade semble prochain, quand tout à coup les fausses membranes se déchirent , de nouveaux symptômes de péritonite apparaissent, et la mort survient au bout d'un temps plus ou moins long, depuis huit jours, comme dans le fait de Delpech que je vous ai déjà cité, jusqu'à quatre mois (Hughes et Ray).

La TERMINAISON la plus habituelle est la mort : elle est presque constante lorsque la perforation se fait dans lepéritoine. Dans de rares occasions cependant, il peut s'établir un trajet fistuleux profond, qui passe inaperçu lorsque ses dimensions sont assez faibles pour ne point gêner les fonctions gastriques.

La terminaison par fistule cutanée s'annonce par l'apparition, sous la peau, d'un abcès peu volumineux, qui

s'ouvre bientôt, ou que l'on incise, et qui donne issue aux liquides contenus dans l'estomac; le trajet ainsi | formé persiste et le trajet fistuleux est constitué. La fistule gastro-cutanée 5 quand elle est consécutive à une | perforation stomacale, n'a aucune tendance à se cicatriser ; elle guérit quelquefois quand elle est accidentelle. Dans tous les cas , sa durée peut être fort longue : on l'a vu persister ainsi pendant dix et même vingt-sept ans, sans porter aucune atteinte à l'état général. La femme observée par Bidder et Schmidt était en fort bonne santé et allaitait son enfant,

La fistule gastro-colique présente des phénomènes spéciaux qui permettent quelquefois de la reconnaître : en effet, les aliments, à l'état de chyme, passent rapidement de l'estomac dans le gros intestin, d'où ils sont expulsés très- vite, donnant lieu à une lientérie particulière. Il en résulte des troubles de la nutrition très-caractérisés -j et entraînant une cachexie rapide accompagnée d'une véritable boulimie.

La fistule gastro-pleurale se reconnaît à certains phénomènes d'auscultation; le tintement métallique constaté par M. Louis, par M. Andral, et les symptômes i d'un épanchement dans la plèvre, sont les signes physiques les plus importants pour la diagnose; il faut y joindre, bien entendu, le rejet par expectoration, et après des efforts de toux, des matières alimentaires contenues dans l'estomac, ^;

Le PRONOSTIC de la perforation est toujours grave, nonseulement lorsqu'il s'est développé une péritonite par perforation , car c'est la mort à brève échéance, mais alors même que les phénomènes consécutifs à l'ouverture stomacale ne sont pas ceux de la péritonite aiguë généralisée, et qu'il ne s'agit pas d'un cancer gastrique. C'est ainsi que la perforation consécutive à l'ulcère simple éveillera des craintes pour l'avenir, car d'autres ulcérations peuvent exister déjà avec tous leurs dangers; puis les récidives sont possibles. D'autre part, lorsque des adhérences molles se sont formées, elles sont susceptibles de se déchirer, et la péritonite par perforation survient alors tout à coup.

Enfîii les troubles nutritifs, dans les fistules gastrocutanées et surtout dans les gastro- coliques, affaiblissent plus ou moins vite les malades et abrègent certainement leur vie.

Le DIAGNOSTIC des perforations gastriques est assez simple, lorsque l'existence d'une maladie de l'estomac ou les antécédents du malade sont déjà connus ; sauf ces cas, l'erreur est presque inévitable, en particulier dans la forme foudroyante. La première hypothèse qui s'offre à l'esprit en cette occurrence, c'est celle d'un empoisonnement. Toutefois, parmi les toxiques, les caustiques seuls se caractériseraient par des symptômes abdominaux de cette nature ; or l'état de la langue, du pharynx,

de toutes les régions enfin qui se seraient trouvées au contact du caustique dégluti, présenteraient des lésions facilement reconnaissables; enfin la nature des matières vomies, les symptômes péritonéaux, si évidents et si caractéristiques dans la péritonite par perforation , devront être recherchés avec le plus grand soin. Néanmoins le diagnostic est quelquefois fort difficile, car vous savez que dans certains empoisonnements la perforation de l'estomac peut se produire; dans ces circonstances délicates, c'est Tappréciation des symptômes locaux et de l'état général qui permettra seule de reconnaître la complication survenue à la suite de l'ingestion du toxique. .

La diagnose de Vhémorrhagie gastrique abondante ofl*re aussi des difficultés qui peuvent devenir insurmontables quand elle coexiste avec la perforation stomacale ouverte dans le péritoine. L'état dé l'abdomen et du pouls, la chaleur fébrile pourront offrir quelques indices utiles; le faciès n'est pas non plus le même dans la perforation péritonéale, la face est grippée, mais non pas décolorée, pâle, exsangue, comme dans la gastrorrhagie.

La perforation intestinale s'annonce par les mêmes symptômes de péritonite. La seule différence consiste dans la nature des matières vomies, et surtout dans l'évolution des phénomènes antérieurs à la compHcation péritonéale.

L'occlusion cle l'intestin, en particulier l'iléus, la hernie étranglée, se caractérisent par leur marche, leurs accidents spéciaux, l'existence d'une tumeur soit extérieure, développée dans les régions où se font habituellement ou anomalement les hernies, soit profondément cachée dans la cavité péritonéale (étranglement interne), par les vomissements rapidement fécaloïdes, et surtout par la constipation absolue et les particularités que fournissent les localisations initiales du ballonnement de l'abdomen (Laugier).

Le diagnostic ne sera réellement complet que lorsque vous aurez recherché la cause de la perforation gastrique. C'est plus spécialement par la connaissance des antécédents du malade, par l'évolution des symptômes morbides, et non pas seulement par l'examen des phénomènes actuels , que ce diagnostic sera le plus souvent possible. Enfin, la présence dans les évacuations alvines d'une certaine quantité de sang plus ou moins altéré vous permettra de reconnaître le développement d'une gastrorrhagie concomitante qui ne se serait pas annoncée par une hématémèse.

Le TRAITEMENT do la perforation stomacale présente un certain nombre d'indications.importantes.

Il faut avant tout empêcher V é'panchement péritonéal de s'effectuer ou de s'accroître. Le repos le plus complet du malade , la diète absolue, Topium donné en lave-

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ment ou par la méthode hypodermique pour modérer les contractions de l'estomac répondront hien à ces indications : ajoutez encore que l'opium calme aussi la douleur; l'application d'une vessie remplie de glace (Bennett) est encore un excellent calmant.

Yous atténuerez la soif en faisant fondre des morceaux de glace dans la bouche du malade et surtout en lui prescrivant des lavements aqueux peu abondants, mais répétés, qui devront être gardés et absorbés. La soif, en efPet, est une sensation qui résulte d'un besoin général, et non pas d'un mode de sensibilité localisé à la cavité buccale ou pharyngienne; elle ne peut donc être calmée qu'après l'introduction, par une voie quelconque, d'un liquide dans l'organisme.

Il faut encore relever les forces du malade , surtout dans les cas où la réaction générale fait absolument défaut, ce qui est fréquent dans les premiers moments de la perforation. Les stimulants extérieurs , les applications chaudes, les frictions douces , employés avec ménagement, seront d'une grande utilité.

Enfin, la réaction inflammatoire , dès qu'elle se produit avec intensité , doit être combattue énergiquement. Les émolhents seront largement employés, mais vous userez avec réserves des moyens antiphlogistiques généraux, et vous préférerez les émissions sanguines locales et peu abondantes.

Que si tous les accidents formidables de la péritonite

par perforation se calment, si les phénomènes se localisent, la plus grande prudence sera de rigueur. Prolongez sans crainte le repos de l'estomac , car vous le savez, les adhérences en se décollant peuvent compléter une perforation incomplète ou occasionner la généralisation des accidents inflammatoires.

Les fistules gastro-coliques, gastro -pleurales, etc., ne comportent malheureusement aucun traitement spécial. Quant à la fistule gastro-cutanée, ses inconvénients peuvent être atténués par l'emploi d'une pelote et par une compression méthodique. Cependant, des douleurs vives vous forceront souvent de suspendre l'occlusion du trajet anomal pour permettre l'issue d'une partie des aliments ingérés. Dans le cas , au contraire , où Tocclusion de la fistule serait bien supportée, il y aurait lieu de songer à tenter d'oblitérer définitivement l'ouverture cutanée à Taide d'une opération autoplastique ; c'est ce que Middeldorpf a fait une fois avec succès.