QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON

DYSENTÉRIE CHRONIQUE

La dysentérie chronique est un mode de terminaison, un reliquat pathologique de la forme aiguë, bien plus qu'une maladie nouvelle et primitive. Pour quelques auteurs, M. Barallier entre autres, il s'agirait d'une vérilable transformation de la dysentérie aiguë ; mais cette assertion n'est justifiée ni par les symptômes, ni par les lésions, ni même par l'étiologie de la maladie.

Les CAUSES de la dysentérie chronique sont, en réalité, assez complexes. Je vous signalerai en première ligne leslrechutes, ou pour mieux dire les récidives de dysentérie aiguë : elles sont le plus ordinairement occasionnées par V endémie y la forme chronique étant habituellement consécutive à la dysentérie aiguë endémique, rarement à la forme épidémique^ mais presque jamais aux cas sporadiques. Les récidives peuvent être aussi

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déterminées par les causes antihygiéniques qui ont présidé au développement de la première attaque ou des attaques antérieures.

D'autres fois, la dysentérie chronique reconnaît pour causes appréciables les recrudescences survenues dans le cours d'une première atteinte de dysentérie aiguë. Ces recrudescences sont souvent occasionnées par un traitement mauvais ou mal approprié, tel que l'usage prolongé des débilitants, un régime défectueux, etc.; chez d'autres sujets, elles sont la conséquence des imprudences commises avant que la guérison ne soit complète {refroidissements, fatigues). Enfin il n'est pas rare de voir IjBS retours de la maladie première se rattacher à des excès ou à des écarts de régime au début de la convalescence.

Diverses circonstances propres au malade peuvent être à elles seules les conditions étiologiques prédisposantes de la forme chronique : la mauvaise constitution native du sujet, l'épuisement causé surtout par Timpaludisme et par toute cachexie, favorisent ainsi le développement de cette affection. Les lésions tuberculeuses du parenchyme pulmonaire ou même de l'intestin ont pu être également considérées à juste titre comme des causes pouvant prédisposer à la chronicité. Inversement, le développement de la tuberculose n'est pas très -rare à la suite de cette forme de dysentérie : celle-ci fait-elle l'office d'un foyer d'appel fluxionnaire

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qui facilite l'évolution d'une manifestation tuberculeuse encore en puissance, ou bien agit -elle comme simple cause de débilitation ? Il est difficile de se prononcer sur ce point ; mais ce qui est remarquable , c'est la fréquence relative de la tuberculose chez les sujets atteints de dysentérie chronique.

L'étude des lésions anatomo-pathologiques constatées dans cette affection montre^ comme pour la forme aiguë, qu'elles occupent surtout le gros intestin; toutefois elles n'y sont pas exclusivement limitées. On trouve des ulcérations en grand nombre surtout au niveau du rectum et de rS iliaque : elles diminuent progressivement à mesure que l'on remonte vers l'intestin grêle ; quelquefois aussi, on les rencontre, très-développées, dans le cœcum. Ces ulcérations sont en grand nombre, confluentes, et par suite sinueuses; bien plus rarement elles sont isolées. La destruction de la muqueuse est généralement étendue ; il existe un boursouflement remarquable et les surfaces sont bourgeonnantes, mais la réplétion du réseau vasculaire est le plus souvent peu considérable : ces bourgeonnements ont été décrits sous le nom de tubercules dysentériques, mauvaise expression, qui peut prêter à la confusion. A la surface de la muqueuse se rencontre un liquide puriforme.

Presque toujours, une cicatrisation ^partielle des ulcérations s'est produite ; variée de forme^ quelquefois pro-

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fonde et rétractile, elle peut donner lieu à des brides cicatricielles, à des déformations même considérables.

Dans Vintervalle des ulcérations ^ la muqueuse a subi les modifications d'un état inflammatoire chronique. Elle offre une teinte ardoisée; son épaisseur, le plus souvent augmentée, est quelquefois diminuée, ce qui est surtout vrai au niveau des cicatrices, plus rarement entre les pertes de substance. Le plus souvent, la consistance de la muqueuse est fortement accrue, et son apparence est véritablement lardacée.

Les recherches histologiques (Gornil, Kelsch) ont révélé quelques détails intéressants. D'une mxanière générale, on peut dire que les lésions ressemblent à celles de l'état aigu. C'est ainsi que le tissu sous-miiqiieux est également le siège d'une prolifération cellulaire surtout marquée au voisinage des culs-de-sac des glandes de Lieberklihn, au niveau de la couche vasculaire de Dôllinger : cette prolifération donne heu à des bourgeonnements très-riches en vaisseaux, qui pénétrent entre les tubes glandulaires. Les glandes en tubes sont ainsi comprimées, atrophiées, détruites en partie; elles manquent même absolument sur certains points qui correspondent aux régions où se sont produites les eschares de la muqueuse; çà et là, elles sont atteintes de dégénérescence kystique.

Les follicules clos sont fréquemment altérés : ils sont le siège d'une ulcération remplie de mucus; mais, chose

curieuse, les cavités qui leur ont succédé sont tapissées par des cellules épitliéliales cylindriques : d'où proviennent ces cellules? Pour M. Gornil, elles appartiennent aux glandes voisines de l'ulcération et dont la cavité contribue à limiter l'ulcère folliculeux. M. Kelsch, au contraire, tend à admettre que Tenvahissement des follicules clos par les tubes glandulaires s'est fait par une sorte de dilatation et d'extension progressive de ces tubes vers le tissu folliculaire hypertrophié et ramolli.

Ces lésions , comme vous le voyez , se rapprochent beaucoup des altérations de la forme aiguë. Elles diffèrent beaucoup plus, au moins en apparence, de celles de la diarrhée chronique de Gochinchine, où, d'ordinaire,, l'on ne trouve pas d'ulcérations, pas de destruction de la muqueuse intestinale, mais où cependant il existe un processus histologique très-analogue (Kelsch).

En dehors du gros intestin , on constate encore des altérations disséminées dans les autres viscères. L'intestin grêle ^ comme dans la dysentérie aiguë, est quelquefois atteint; V estomac lui-même peut être malade: mais c'est surtout dans le foie que se rencontrent les lésions les plus graves. Les abcès du foie sont en effet fréquents à la suite de la dysentérie chronique : le travail de suppuration peut être plus ou moins étendu; dans certains cas, le parenchyme est détruit, transformé en une ou plusieurs collections purulentes. Ces abcès, quelquefois multiples, peuvent se faire jour dans l'intestin^

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les voies biliaires, Testomac, ou même dans les poumons et les plèvres, à travers le diaphragme, que l'on a pu trouver largement perforé (Dutroulau).

Les poumons sont parfois envahis par la tuberculose. Le tissu cellulaire semble fondu, la graisse ayant disparu totalement ; il est rarement le siège d'un œdème. Les muscles, le cœur en particuher, sont décolorés, diminués de volume ; quant aux cavités séreuses, il est très -rare d'y trouver des épanchements de sérosité. Enfin , indice d'une cachexie profonde , la thrombose spontanée des veines se rencontre parfois ; on l'a observée non-seulement aux membres inférieurs, mais même à un membre supérieur (Barallier).

Les SYMPTÔMES de la dysentérie chronique sont ceux que nous avons rencontrés dans le cours de la forme aiguë, mais ils ont subi de notables modifications.

Le ténesme, par exemple, disparaissant plus ou moins vite, est remplacé par une pesanteur abdominale, quelquefois par une douleur assez vive avant les selles ou au moment même des garde-robes. Quant aux évacuations alvines, elles sont caractérisées d'ordinaire par la disparition du sang qui, dans la forme aiguë, était intimement mélangé aux sécrétions intestinales : cet aspect tout particuher des matières qui tient à la présence du sang ne se reproduit plus, à moins qu'à de certains moments, il n'y ait un retour subit de crises douloureuses aiguës.

D'autres fois, les ulcérations vasculaires donnent issue à une quantité de sang plus ou moins abondante, mais qui, dans ce cas, n'est jamais mêlée à des mucosités.

En dehors de ces circonstances tout à fait exceptionnelles, les selles de la dysentérie chronique sont puriformes^ purulentes même, mélangées aux matières fécales lorsqu'il existe de la diarrhée, et, dans le cas contraire^ séparées de ces dernières auxquelles elles constituent une sorte de manchon.

\j abdomen est rarement douloureux à la pression. Il n'y a pas non plus de ballonnement, sauf lorsqu'il survient des poussées aiguës intercurrentes, auquel cas les gaz se développent parfois dans la cavité intestinale qu'ils distendent. Il est au contraire habituel de trouver le ventre plat, extrêmement amaigri, flasque, ridé, et se laissant aisément déprimer sous les doigts.

Quant aux troubles fonctionnels , l'appétit , sauf à la période cachectique, est ordinairement conservé; parfois même il existe une véritable boulimie : aussi voyait-on, à l'époque où régnaient les doctrines de Broussais, les malades chercher par tous les moyens possibles à se procurer les aliments même les plus répugnants, pour éviter la diète à laquelle ils étaient rigoureusement soumis. La soif est variable, habituellement assez marquée. La langue n'est presque jamais normale, sauf pendant les rémissions plus ou moins passagères de la maladie : ses papilles sont à nu ; elle rougit, se dessèche,

devient plus ou moins tardivement fuligineuse, et fiait par se couvrir de muguet. Un certain état dyspeptique existe parfois, surtout à la fin de la maladie, lorsque les symptômes cachectiques se sont développés : il est trèsrare que l'on constate des douleurs d'estomac.

h'état général est remarquable par une apyrexie complète, sauf dans le cas de complication hépatique, - ou lorsqu'il survient des accès de fièvre paludéenne, sauf aussi quand la fièvre hectique de la tuberculose se manifeste. N'oubliez pas en effet qu'en l'absence de troubles hépatiques, les accès fébriles pseudo-intermittents doivent toujours faire craindre chez ces dysentériques lè développement de tubercules pulmonaires.

Dans une affection qui compromet aussi gravement l'intégrité des voies digestives^ Vémaciation s'accuse trèsvite. Non-seulement l'abdomen maigrit, mais encore le thorax, les membres, la face se décharnent; les pommettes deviennent saillantes, les yeux s'excavent, la peau semble collée sur les saillies osseuses. Une maigreur squelettique , tel est le caractère dominant de l'habitus extérieur chez les sujets en proie à la forme chronique de la dysenterie. Est-il nécessaire d'ajouter que Tanémie est profonde et s'accuse par la pâleur et la décoloration des téguments et des muqueuses ? Certains troubles dystrophiques peuvent même apparaître ; la peau se dessèche et devient écailleuse; chez les nègres, on a remarqué qu'elle prend un aspect des plus singuliers.

L'œdème des malléoles est rare ; les hydropisies séreuses sont tout à fait exceptionnelles. 11 est intéressant de comparer cette rareté des épanchements dans les cavités séreuses avec ^existence fréquente de l'ascite à une période avancée de la cachexie paludéenne.

Les plus grandes variations s'observent dans la marche et dans la durée de la maladie. Le début s'annonce toujours par une dysentérie aiguë, tantôt véhémente et tantôt légère. Puis les symptômes fébriles passagers et les douleurs se modifient, une guérisôn apparente survient, ou tout au moins une amélioration notable se produit; malheureusement, elle est de courte durée : bientôt les accidents éclatent de nouveau, et dès lors, avec ou sans rémissions nouvelles, l'état chronique est finalement constitué.

La durée d'une telle affection est toujours longue et se chiffre par mois, par années même. Quant à la terminaison, la guérison est possible, ou du moins peut-on espérer une grande améhoration, qui s'obtient graduellement : c'est surtout chez les sujets qui, ayant contracté la maladie dans les pays chauds, ont été rapatriés, que ces éventualités heureuses se réalisent.

Bien plus fréquemment, la mort est le résultat de cette grave affection : elle est déterminée d'ordinaire par une cachexie progressive ; plus rarement, une péritonite par perforation emporte le malade en quelques heures. D'au-

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très fois, une maladie hépatique intercurrente vient subitement compliquer la dysenterie chronique et faire naître des dangers nouveaux : cette complication a été signalée par tous les observateurs qui ont étudié la dysentérie des pays chauds, en particulier par M. Dutroulau et par M. Pruner-bey, M. de Castro, qui ont observé en Egypte. Enfin la tuberculose pulmonaire accélère souvent la terminaison funeste.

Les complicatmis de la dysentérie chronique vous sont déjà connues : je ne ferai que vous rappeler la fièvre paludéenne , la péritonite aiguë et chronique , la pérityphlite, Thépatite; enfin la tuberculose pulmonaire et intestinale.

Le PRONOSTIC de la maladie est donc très-sérieux , plus grave même que celui de la forme aiguë. Cependant, ici encore, il faut tenir compte de l'intensité variable de la dysentérie, de l'état constitutionnel du malade et des ressources de son organisme, ainsi que du traitement auquel il peut être soumis (le changement de climat étant d'une importance capitale), pour formuler un jugement dans une affection à évolution lente, mais qui n'est pas inévitablement mortelle.

Le DIAGNOSTIC est facile : une seule affection peut donner lieu à quelque confusion, c'est la diarrhée chronique de nos militaires et marins qui ont séjourné dans nos possessions cochinchinoises, surtout lorsque l'on n'a

pu suivre le malade dès le début. Les symptômes sont en effet à peu près semblables à la période chronique de ces deux maladies. Mais, dans la diarrhée de Gochinchine, les anamnestiques ne font mention ni de ténesme ni de selles sanglantes : il s'agit au contraire dès le début d'une abondante diarrhée muqueuse ou muco-bilieuse, survenant surtout le matin. On ne trouve pas dans les garderobes de débris membraneux; on ne constate pas non plus d'exacerbations aiguës douloureuses. Les deux affections seront donc aisément distinguées l'une de l'autre ^

La diarrhée tuberculeuse peut quelquefois aussi induire en erreur. Les symptômes ne sont cependant pas tout à fait les mêmes : abstraction faite du caractère des douleurs et du ténesme initial, l'évolution des lésions tuberculeuses est beaucoup plus lente ; les caractères des évacuations alvines sont différents; enfin le ventre est fréquemment ballonné. 11 faut ajouter que l'entérite tuberculeuse existe parfois sans que des signes de phthisie puissent être constatés dans les poumons. Rappelez- vous

1. M. le Dr Normand, dans un intéressant mémoire Swr la diarrhée de Cochinchine, publié dans les Archives de médecine navale pour 1877^, a fait connaître la présence d'un signe important chez les sujets atteints de cette affection : c'est l'existence dans les matières fécales d'an ver uématoïde, attribué au genre Leptodera par M. Baray qui l'a dénommé anguillule stercorale. M. Libermann et M, Laveran ont constaté l'exactitude de cette assertion et ont pu, chez deux sujets dont ils ont fait Fautopsie, retrouver en abondance le parasite dans les mucosités que contenait l'intestin grêle, La présence de l'anguillule ne saurait donc être contestée ; mais nous ne sommes pas encore fixés sur le rôle qu'elle joue réellement dans la genèse et l'évolution de la diarrhée de Gochinchine.

d'ailleurs que la constatation de la tuberculose pulmonaire ne suffit point pour assurer le diagnostic^ puisque la tuberculose peut succéder à la dysentérie chronique , Les mêmes considérations sont applicables à la diarrhée urémique, dont la marche n'est ni aussi caractéristique ni aussi régulière que celle de la dysentérie. Les selles ne sont point purulentes; au contraire, les évacuations alvines sont séreuses et riches en carbonate d'ammoniaque : en outre les vomissements sont fréquents.

La première indication à remplir dans le traitement de la dysentérie chronique est de soustraire le malade au foyer où il a contracté son affection intestinale ; dans le cas d'endémie , le rapatriement a plus d'une fois amené une guérison jusqu'alors improbable : il a quelquefois suffi de changer de résidence sans quitter absolument la contrée tropicale où Ton a contracté la maladie. Yous trouverez dans la thèse du D' Garpentin des faits de ce genre où l'air pur et l'influence d'une altitude élevée ont terminé une dysentérie ancienne et permis de mener à bonne fin une convalescence commencée sous de fâcheux auspices.

Les ulcérations intestinales qui caractérisent essentiellement la forme chronique de la dysentérie doivent être avant tout soumises à un traitement local. Cette indication sera d'autant plus facilement remplie que ces

ulcérations siègent, comme vous le savez, à peu près exclusivement sur le gros intestin et en particulier au rectum : il est donc facile de les attaquer directement. Vous obtiendrez d'excellents résultats des lavements au nitrate d'argent (20 centigrammes à 1 gramme pour 125 à 250 grammes de véhicule] , que l'on répétera matin et soir; les solutions étendues de perchlorure de fer répondent aussi parfaitement à cette indication. Vous n'oublierez pas du reste qu'il convient, avant d'administrer le lavement médicamenteux, d'assurer le contact de la substance active sur les ulcérations, par l'évacuation et le lavage de l'intestin à Taide de grands lavements d'eau simple rendus immédiatement ; au contraire, la •solution médicamenteuse sera gardée aussi longtemps qu'il sera possible. D'ailleurs l'action puissante du sel d'argent et du perchlorure ferrique pourra être complétée par celle des astringents végétaux employés dans l'intervalle et bientôt tout seuls dès que l'amélioration •sera devenue sensible.

A r intérieur^ vous prescrirez de préférence le sousnitrate de bismuth dont Monneret a bien fait connaître le mode d'emploi et les avantages : j'ai pu en constater moi-même les bons effets. Six à douze grammes par jour suffiront, à condition que le sel bismuthique soit exactement porphyrisé (Bouchardat) ; il sera préférable de prescrire ce médicament au commencement même des repas.

Le régime alimentaire des dysentériques doit être l'objet des plus minutieuses précautions. Il importe en effet que les aliments permis soient tout à la fois d'une digestion facile et d'une absorption aussi complète que possible, avec de faibles résidus. Broussais avait beaucoup insisté sur ce point : il préférait les bouillons, lespotages, les farines et les pâtes alimentaires. De nos jours, on prescrit avec avantage le lait et les aliments dans lesquels le lait entre pour une grande part; les médecins de la marine, notamment, soumettent leurs malades à ce régime exclusif et en obtiennent d'excellents résultats. Les aliments solides ne devront être donnés que progressivement et avec les grandes précautionsque je vous ai déjà fait connaître à propos de la dysentérie aiguë.

Vous n'oublierez pas d'ailleurs que le traitement de^ cette forme chronique est quelquefois entravé par des poussées aiguës ou subaiguës. Il convient, dans ces circonstances, d'avoir recours soit aux purgatifs , soit à ' l'usage momentané de l'ipéca et de ne reprendre le traitement de rétat chronique qu'après la cessation complètede toute manifestation aiguë.