QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON

CANCER DE l' INTESTIN ^

Beaucoup moins fréquent que celui de l'estomac ou du foie, le cancer de l'intestin est peut-être la moins rare de toutes les autres localisations viscérales de cette nature, le carcinome utérin excepté.

Les notions que nous possédons sur cette affection au point de vue de I'anatomie pathologique laissent beaucoup à désirer, car nous ne sommes pas encore parfaitement fixés sur la forme à laquelle appartient le plus souvent la néoplasie. On décrit généralement les trois variétés suivantes, à savoir : l'encéphaloïde, le squirrhe, et l'épithélioma cylindrique, qui, d'après M. Cornil, serait très-fréquent^. A quelque variété qu'il appartienne, le cancer de l'intestin peut être primitif ou secondaire, Bd.ns> ce dernier cas, il se développe par propagation, consé-

1. Sur trois autopsies de cancer intestinal que j'ai faites cette année, y avait deux épithéliomes cylindriques et un carcinome aréolaire.

cutivement à un carcinome de l'estomac, du foie, de Tutérus^ plus rarement du pancréas ou même delà rate. Il est exceptionnel de l'observer dans le cas de généralisation du cancer.

Le siège de la néoplasie est assez variable. Par ordre de fréquence, on la rencontre principalement sur le gros intestin, où elle serait quatre ou cinq fois plus commune que sur l'intestin grêle proprement dit : cette dernière localisation est véritablement rare. Naumann prétend, il est vrai, que ce cancer est beaucoup plus fréquent dans le duodénum que partout ailleurs; mais cette assertion, admissible à la rigueur si elle s'applique aux néoplasmes propagés de l'estomac, cesse d'être vraie pour le cancer primitif, qui est au contraire très-exceptionnel dans cette portion du tube digestif. Le carcinome du gros intestin s'observe donc souvent : nous ne pouvons insister ici sur sa fréquence dans le rectum et à l'anus, l'étude du cancer rectal étant tout spécialement du ressort de la chirurgie. Yous trouverez l'S iliaque souvent affecté ^; il en est de même du côlon, surtout au niveau des deux coudes que forme sa portion transverse avec les côlons ascendant et descendant. Le D'' Ghanut, auteur d'une bonne monographie sur ce sujet, a fait remarquer que le cancer affecte tout spécialement les différentes courbures de l'intestin. Au cœcum, la néoplasie

1. Sur une statistique de 108 cas empruntés à Haven, ù Coupland et Morris, à M. Duchaassoy, le D"" Bulteau a trouvé le rectum et l'S iliaque affectés 72 fois.

est assez rare ; on la rencontre cependant à l'orifice iléo-cœcal, et même à l'appendice vermiforme (Esche).

Quel que soit le mode de début, le point de départ histologique du cancer de l'intestin , qu'il soit né d'abord dans le tissu sous-muqueux , ou au contraire dans la couche muqueuse (aux dépens de l'épithélium des glandes ou du tissu conjonctif), son apparence extérieure est toujours la même. Il constitue en effet tantôt des plaques cancéreuses plus ou moins étendues, tantôt des noyaux, en nombre variable , tantôt enfin un anneau véritable. Dans ce dernier cas, de beaucoup le plus fréquent et qui correspond probablement à une phase plus avancée du mal, on constate sur l'intestin l'existence d'un cylindre de dimensions variables, pouvant atteindre jusqu'à 5 et 6 centimètres de longueur. Cet anneau, dont l'épaisseur est toujours grande et quelquefois considérable (elle mesurait 6 centimètres dans un cas observé par Ruysch)^ détermine dans le calibre de l'intestin un rétrécissement dont le diamètre peut être extrêmement réduit au point de permettre à peine le passage d'une plume d'oie ou même de corbeau ; cet orifice est quelquefois difficile à découvrir au premier abord, caché qu'il est au milieu des bourgeons cancéreux. On a signalé dans quelques cas rares l'existence de deux anneaux successifs.

Vue par sa face externe, la tumeur cancéreuse paraît plus ou moins volumineuse ; sa surface , tantôt et le

plus souvent lisse , tantôt au contraire inégale , bosselée, est blanchâtre, sillonnée par des vaisseaux plus ou moins nombreux et volumineux. Sa face interne ou muqueuse ne tarde pas à présenter des saillies, des sortes de bourgeons habituellement très-vasculaires, fongueux, exulcérés. D'autres fois, lanéoplasie, de consistance dure et réellement squirrheuse, est le siège d'un processus ulcératif qui amène la destruction progressive de la tumeur et parfois la cessation au moins momentanée de la sténose, d'où le rétablissement passager du cours des matières intestinales. Il peut se faire que Vulcération marche avec une grande rapidité, et l'on peut voir, à la faveur d'adhérences, des fistules s'établir et faire ainsi communiquer l'intestin avec l'estomac ou le duodénum (Maillot).

Le péritoine^ en efPet, ne reste pas longtemps indemne : en général, autour de la néoplasie existent des exsudais, des adhérences plus ou moins lâches au miheu desquels on retrouve des noyaux carcinomateux de nombre et d'étendue variables D'autres fois, la séreuse tout entière est le siège d'un processus phlegmasique, soit qu'il se

1. Chez une femme de mon service atteinte d'un épithéliome cylindrique du côlon transverse, j'ai vu survenir une péritonite cancéreuse et, à l'ombilic, un épithéliome secondaire : celui-ci, né primitivement à la face profonde de la région, a envahi les téguments et a fini par constituer au niveau de la cicatrice ombilicale une grosse masse ulcérée du volume d'un gros œuf de pigeon. Je viens pareillement d'observer le développement d'un cancer ulcéré de l'ombilic chez une femme qui présentait les symptômes d'un carcinome du cardia, et une péritonite de même nature. Il n'est pas nécessaire d'insister sur l'importance diagnostique de ces tumeurs, d'ailleurs fort rares, puisque M. le D"" Blum n'en a réuni que deux exemples dans son mémoire sur les tumeurs de l'ombilic chez l'adulte {A7'ch. méd., 1876).

DAMASCHINO. 54

développe une péritonite par perforation, ce qui est trèsrare, soit plutôt que l'on constate les lésions d'une péritonite chronique, de nature cancéreuse. Un épanchement abdominal existe alors ; il est le plus souvent constitué par une sérosité jaunâtre, d'autres fois sanguinolente, et peut devenir très-abondant.

L'intestin est presque toujours le siège de certaines lésions qui sont le fait de l'obstacle apporté au cours des matières alvines. La dilatation de l'intestin en arrière de cet obstacle est en effet constante : elle peut être unique, ou double lorsque deux- anneaux cancéreux et par suite deux rétrécissements sont superposés à une certaine distance l'un de l'autre. Cette rétro-dilatation est parfois considérable et permet de comprendre comment, dans l'opération de l'anus artificiel, l'intestin, rempli de matières, se présente de lui-même à la plaie des téguments. En même temps, les parois intestinales se distendent, s'amincissent, s'altèrent et peuvent même se rompre lorsque l'occlusion est absolue.

Les ganglions lymphatiques de l'abdomen (mésentériques, lombaires et iliaques, suivant le siège du cancer) sont gros, durs, et manifestement cancéreux : l'histologie fait voir qu'ils sont totalement envahis par le processus néoplasique. De même, les vaisseaux chylifères ont été trouvés deux fois (Andral) remplis et comme injectés par la matière cancéreuse. Legendre a noté les altérations analogues du canal thoracique.

Enfin on peut rencontrer dans les divers organes des lésions de même nature. Le péritoine, le mésentère, le l'oie, l'utérus même peuvent être affectés secondairement par propagation directe du cancer. Plus rarement, on a pu constater (et j'ai vu moi-même), dans les poumons et les os , des noyaux néoplasiques attribuables à la généralisation de la néoplasie; cette rareté tient à la marche relativement rapide de l'affection intestinale.

L'ÉTioLOGiE du cancer de l'intestin est, comme pour toute atfection carcinomateuse, des plus obscures.

Vâge du sujet paraît constituer une condition prédisposante d'une importance incontestable : le cancer intestinal s'observe essentiellement chez l'adulte, en particulier après quarante ans; par exception, M. Rathery, dans son excellente thèse de 1870, l'a noté chez l'enfant. Je dois ajouter que Iqs hommes en sont plus spécialement frappés. Le reste de l'étiologie demeure complètement inconnu : on a dit que la constipation, la dyspepsie prédisposaient au cancer intestinal, mais on a certainement pris l'effet pour la cause. Il est probable que l'hérédité doit jouer un certain rôle; mais nous manquons de documents précis sur ce point.

Les SYMPTÔMES du cancer de l'intestin sont très-variables suivant le siège du néoplasme, l'état de la tumeur, et l'existence d'un rétrécissement plus ou moins marqué.

Quelquefois les symptômes de cette maladie sont absolument nuls ; le cancer de l'intestin est alors latent^ ainsi que Grisolle et d'autres auteurs l'ont parfaitement indiqué : cette particularité s'explique par l'absence de diminution du calibre intestinal; mais le plus souvent des troubles fonctionnels existent et se caractérisent de la façon suivante.

Une douleur abdominale se montre, parfois très-marquée^ lancinante, mobile, erratique ou au contraire fixe dans un point de l'abdomen; toutefois ce symptôme peut faire défaut. Ce qui domine avant tout, c'est la eonstipation ; elle est habituelle et on le comprend sans peine d'après le siège et la configuration de la lésion cancéreuse; on peut dire aussi qu'en général les selles deviennent de moins en moins fréquentes. Dans certains cas, elles sont dures et modifiées dans leur forme, diminuées de volume, étirées, comme passées à la filière: ce caractère est presque constant lorsque le rétrécissement cancéreux occupe la partie inférieure du gros intestin.

Des débâcles considérables alternent avec la constipation : le malade rend tout à coup une énorme quantité de matières dont les dernières sont souvent demi-liquides, ce qui tient à l'existence d'un léger catarrhe intestinal; de là résulte une véritable alternative de longues périodes de constipation suivies de diarrhée passagère.

Il est assez commun de constater quelques hémor-

rhagies Le sang rendu avec les selles a généralement subi des modifications variables suivant le siège de l'ulcération cancéreuse dans un point de Tintestin plus ou moins rapproché de l'estomac. Assez souvent, quand la lésion occupe le rectum ou son voisinage, un écoulement ichoreux se fait par l'anus.

L'appétit diminue et se perd plus ou moins vite, et les nausées sont même fréquentes : l'apparition des vomissements peut indiquer une complication gastrique ou péritonéale; mais plus fréquemment ce symptôme est tardif et doit être alors rattaché à une occlusion commençante. La langue, d'abord normale, présente plus tard une tendance à la sécheresse : elle rougit, se desquame et se couvre souvent de muguet dans les dernières périodes de la maladie.

Vétat du ventre est très-important à bien connaître : d'ordinaire, l'abdomen présente une tendance au ballonnement. Ce ballonnement, déterminé par la présence de gaz et de matières intestinales accumulées, est quelquefois passager, mais il se répète fréquemment.

On constate assez souvent par la palpation méthodique la présence d'une timeur abdominale. Elle est ordinairement située assez bas dans la fosse iliaque, à l'hypogastre, soit que son point de départ corresponde à cette région, soit qu'elle y ait été entraînée par son propre poids. Elle

1. M. le professeur Laboulbène sigaale la fréquence des hémorrhagies dans les cas de fongus hématode.

est d'ailleurs mobile, mais à des degrés divers, suivant que les adhérences péritonéales existent ou non : ses dimensions, sa forme sont sujettes à de grandes variations. Le palper et la percussion montrent que la masse morbide est tantôt indolente, et tantôt extrêmement sensible, alors même qu'il n'existe pas de douleurs spontanées.

Les parois abdominales sont quelquefois distendues par an épanchement abdominal; très-inconstant d'ailleurs, il est ordinairement tardif, tantôt libre, et tantôt moins mobile, retenu qu'il est par des adhérences. Quelquefois même, on peut rencontrer les signes d'une péritonite chronique adhésive : la douleur à la palpation, une sensation de froissement produite par les adhérences, quelquefois m.ême un petit bruit de crépitation fine perceptible à l'auscultation, annoncent cette complication sérieuse.

Les symptômes généraux consistent essentiellement en une anémie progressive plus ou moins rapide. Les muqueuses, la peau, se décolorent, les bruits vasculaires et cardiaques apparaissent, alors même qu'il n'y a pas eu d'hémorrhagie intestinale; enfin la teinte spéciale propre à la cachexie cancéreuse peut se montrer, mais elle est d'ordinaire tardive. Alors la cachexie devient de plus en plus marquée, l'amaigrissement s'accuse, les forces se perdent; les hydropisies se développent sous la forme soit d'œdème malléolaire double (de na-

ture dyscrasique) , soit d'œdème douloureux d'un seul membre, indice d'une phlegmatia alba dolens commençante.

Le début de la néoplasie est toujours obscur : la maladie s'annonce toutefois par certains malaises survenant pendant la digestion, tels qu'un peu de météorisme ou des douleurs fugaces ; d'assez bonne heure on remarque une tendance notable à la constipation^ souvent accompagnée par de véritables débâcles. Cependant la constipation tend de plus en plus à s'établir; bientôt surviennent des phénomènes généraux et des troubles fonctionnels plus ou moins marqués : l'amaigrissement s'accentue. Parfois, au milieu de phénomènes déjà graves, une détente brusque se produit dans tous les symptômes fonctionnels, et les selles reparaissent avec ou sans diarrhée : soupçonnez alors la fonte ulcérative du néoplasme, ou bien l'établissement d'une communication anomale de l'intestin envahi avec une portion inférieure du tube digestif.

La durée de la maladie est toujours longue ; elle est de plusieurs mois et même d'une année ou très-rarement de deux. La terminaison est fatale : c'est la mort à échéance plus ou moins éloignée, assez souvent, par suite de la cachexie progressive avec ou sans hydropisies ; l'amaigrissement est en général assez rapide , les forces se perdent, le malade tombe dans le marasme,

et il succombe lentement dans un état d'émaciation squelettique. Il n'est pas très-rare de voir survenir une phlegmatia alba dolens. M. Jaccoud a vu mourir un malade à la suite d'accidents cérébraux de nature comateuse.

D'autres fois, la mort est la conséquence de V occlusion intestinale : l'arrêt des évacuations alvines est le point de départ d'accidents très-graves et plus ou moins promptement mortels.

Quelques rares exemples montrent que la marche de la maladie peut être tout d'un coup abrégée par une entérorrhagie mortelle. Ailleurs la péritonite est le point de départ d'accidents ultimes, soit par le fait d'une perforation promptement fatale, à cause de l'absence totale d'adhérences, soit que la phlegmasie ait été localisée par d'anciennes adhésions suffisantes pour mettre obstacle à répanchement des matières intestinales, mais non à l'extension du processus inflammatoire. D'autres fois, sans qu'il y ait ouverture de l'intestin, la mort peut être la conséquence d'une péritonite cancéreuse proprement dite.

Enfin le développement extensif du carcinome s'observe lorsque la marche de la maladie reste lente ; elle s'annonce par l'apparition de symptômes nouveaux qui indiquent V envahissement d'autres organes , en particuher de l'estomac, du foie, des voies bihaires. Quandle cancer intestinal se généralise, le poumon plus rarement en-

vahi ne donne lieu d'ordinaire qu'à des phénomènes très-obscurs ou nuls. D'ailleurs, ce qui domine dans ces diverses circonstances, c'est le tableau symptomatique de la cachexie.

Le PRONOSTIC de la maladie est donc fatal ; il est subordonné notamment à Timminence d'une obstruction intestinale toujours possible : la liberté des évacuations alvines est en effet d'une importance extrême. Il ne faudra pas trop se fier à la détente générale des symptômes, qui se rattache ordinairement à l'ulcération cancéreuse: cette détente, parfois passagère, peut faire place à de nouveaux phénomènes d'occlusion ou aux signes de la cachexie progressive.

Le DIAGNOSTIC du cancer intestinal doit se faire dans deux conditions assez distinctes, suivant que l'on trouve ou non une tumeur abdominale.

Lorsqu'il n'existe pas de tumeur ^ les difficultés sont beaucoup plus grandes. C'est qu'en effet la constipation persistante et l'amaigrissement ne suffisent point pour permettre de songer au carcinome intestinal ; le développement des symptômes généraux, et en particulier de l'état cachectique, chez un sujet avancé en âge, ne constitue guère qu'une somme de probabilités suffisante pour soupçonner, mais non pour affirmer la nature du mal. Dans ces circonstances , on peut confondre l'afî'ection qui nous occupe avec la tuberculose intestinale. N'ou-

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bliez pas cependant que cette dernière se développe de préférence chez un sujet jeune , qu'elle s'accompagne presque constamment de fièvre hectique, enfin que les symptômes pulmonaires font rarement tout à fait défaut. D'ailleurs les troubles intestinaux ne sont pas absolument semblables à ceux du carcinome, puisqu'ils consistent bien plutôt en alternatives de constipation et de diarrhée que dans une constipation persistante suivie de véritables débâcles.

Toutes les fois que Von constate la présence d'une tumeur abdominale , si les symptômes généraux et les troubles fonctionnels existent simultanément et dans leur complet développement, le doute n'est point possible. Il est cependant une erreur que Ton commet quelquefois, bien qu'elle soit assez difficile à comprendre. Elle consiste à croire à l'existence d'un cancer intestinal alors qu'il s'agirait simplement d'une tumeur stercorale : il suffit de tenir compte de la forme tout à fait irrégulière et variable de cette dernière, de ses dimensions considérables, de sa consistance pâteuse et mollasse, qui permet de la déprimer, enfin de l'effet d'un purgatif qui la fait disparaître, pour éviter aisément une semblable confusion.

Un carcinome de 1 estomac a pu être pris pour un cancer du côlon et réciproquement. D'ordinaire cependant, les troubles des fonctions gastriques, la dyspepsie, les vomis-

sements, le siège et les caractères de la douleur, ses rapports avec l'heure des repas, la constipation habituelle et constante sans aucune débâcle, enfin la marche de la maladie suffisent amplement pour caractériser l'affection stomacale.

Les tumeurs du mésentère , et surtout le cancer de Vépiploon^ donnent lieu, comme il est facile de le comprendre, à de grandes difficultés, car ils se développent dans les mêmes régions que le carcinome intestinal. Toutefois, si l'on se rappelle que ces tumeurs néoplasiques sont ordinairement en plaques, qu'elles s'accompagnent seulement de légers troubles fonctionnels, sauf à une période avancée de leur évolution, que l'ascite y est fréquente et hâtive, souvent même considérable, tandis que les troubles des fonctions intestinales sont nuls ou peu importants, il sera en somme souvent possible d'arriver à les reconnaître.

Quant à Vascite, qui, vous le savez, comphque parfois le cancer de l'intestin, sa présence crée des difficultés nouvelles, car elle met obstacle au palper abdominal.

Le diagnostic de la néoplasie intestinale une fois établi, il est important de rechercher quels sont les signes qui peuvent permettre d'en déterminer le siège dans telle ou telle portion de l'intestin. Lorsque le duodénum est atteint, il existe quelquefois des symptômes d'une affection gastrique, ce qui se comprend sans peine,

puisqu'alors le néoplasme est voisin du pylore. Mais le siège de la douleur plus ou moins éloigné de la région épigastrique, les modifications moins grandes de l'appétit, enfin l'absence de vomissements hématiques seront des indices précieux. La marche de la maladie est d'ailleurs différente, et il existe en outre une certaine tendance à rictère chronique par occlusion du canal cholédoque.

L'envahissement du côlon se reconnaît à la région occupée par la tumeur, et au ballonnement général de l'abdomen. Si la lésion est rapprochée de F S iliaque, les matières alvines sont modifiées dans leur forme.

Quant au rectum^ le toucher permettra toujours de reconnaître s'il est atteint, au moins dans sa partie inférieure. D'ailleurs les névralgies symptomatiques , les troubles de la miction , attireraient l'attention plus spécialement vers cette région de l'intestin.

Le TRAITEMENT d'uuc aussi grave maladie ne peut que s'adresser aux symptômes, et les indications à remphr peuvent être réduites à un très-petit nombre.

Il faut avant tout éviter Vacmmulation des matières intestinales. Il conviendra principalement de* prescrire un régime approprié : Talimentation devra consister essentiellement en laitage , bouillons , pâtes , fécules , XBufs, viandes hachées et en purée, en un mot en substances très-nutritives, mais qui offrent le grand avau-

I CANCER DE L'INTESTIN 86i

tage de laisser le moins de résidus possible, parce qu'elles sont presque complètement absorbées dans le travail de la digestion. L'usage des laxatifs sera d'ailleurs presque toujours nécessaire et viendra puissamment en aide au régime : la rhubarbe, Thuile de ricin, le podophyllin, au besoin même les eaux laxatives diverses, seront successivement employés. Il conviendra d'éviter soigneusement la moutarde blanche, le charbon, la fleur desoufre^ et les substances analogues , qui augmenteraient le volume des matières fécales et risqueraient de produire une tumeur stercorale.

Il n'est pas souvent nécessaire de calmer les douleurs^ puisque, sauf complication , le carcinome intestinal n'est pas une affection très-douloureuse. Dans le cas toutefois où cette indication se présenterait , il faudrait employer non pas les opiacés, qui produisent la constipation, maisles préparations de jusquiame et le chloral.

Vétat cachectique plus ou moins précoce sera traité par les moyens habituels que vous connaissez déjà. Il est indispensable d'insister le plus possible sur une alimentation réparatrice, sur l'emploi des vins généreux et des divers médicaments toniques.

Parmi les complications qui peuvent nécessiter un traitement spécial, je vous signalerai surtout (bien qu'elles soient rares) les hémorrhagies intestinales, pour vous recommander d'éviter autant qu'il sera possible de les combattre par des astringents. Vous devrez préférer les

applications froides et mêaie glacées sur le ventre ou de lavements d'eau à la glace; les acides, et notamment l'eau de Rabel, les eaux dites hémostatiques, constituent la meilleure médication interne. Il va sans dire que la ligature des membres, et même les ventouses Junod, présentent des avantages dont vous pourrez tirer parti.

Quant à l'ascite et à la péritonite, elles ne sont l'objet d'aucune indication spéciale. J'en dirai autant de la diarrhée ultime , qui survient quelquefois à la période d'ulcération destructive du néoplasme.

Enfin, chez certains malades, V obstacle au cours des matières fécales devient absolu, et l'on est appelé à décider alors une question délicate d'intervention chirurgicale. L'état général du patient, la part qui appartient en propre à l'obstacle mécanique dans l'amaigrisse-; ment du sujet, en un mot les circonstances qui permettent d'espérer une suffisante prolongation de la viejj lorsque le cours des matières sera rétabh : telles sont les considérations qui devront vous engager à tenter l'opération de l'anus artificiel.