QUARANTE-HUITIÈME LEÇON

DES HÉMORRHOIDES

La dénomination d'hémorrhoïdes sert à désigner d'une façon générale non-seulement les tumeurs vasculaires du rectum, mais encore la rectorrhagie, c'està-dire le flux sanguin provenant de cette portion de l'intestin. L'étude que nous allons faire sera donc plus compréhensive que ne le comporterait le point de vue chirurgical, qui embrasse seulement dans sa définition les tumeurs vasculaires du rectum.

C'est qu'en effet la première difficulté qui se présente est la question de savoir si toute hémorrhoïde est nécessairement caractérisée par une tumeur vasculaire. En d'autres termes, la raison anatomique des hémorrhoïdes réside-t-elle dans une altération des vaisseaux, ou simplement dans une modification fonctionnelle du système vasculaire? Nous nous trouvons en présence de deux grandes théories qui, de tout temps, ont divisé les patho-

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logistes : l'une restreint tout le processus morbide à l'état anatomique des veines du rectum ; l'autre explique tous les désordres par les modifications fonctionnelles que peut subir la circulation rectale. Or, si nous nous en rapportons à l'opinion émise par les chirurgiens^ la première interprétation serait toujours vraie, tandis qu'un grand nombre de médecins ont soutenu la doctrine opposéCo Toutes deux me semblent exclusives, car, si l'on constate d'ordinaire l'existence de tumeurs^ il est des cas dans lesquels elles font absolument défaut ; tout dépend des circonstances où l'on observe.

C'est qu'en effet les lésions anatomiques des hémorrhoïdes ne sont encore connues que par des recherches faites dans les pays froids; c'est là une fâcheuse lacune, ainsi que nous le verrons à propos del'étiologie, puisque dans certaines contrées, en Orient par exemple, il existe des flux hémorrhoïdaux sans tumeur, et que ces faits y sont même relativement communs.

Quant à la tumeur hémorrhoïdale elle-même, elle comporte plusieurs degrés qui sont en rapport d'une part avec l'intensité des lésions et d'autre part avec l'ancienneté de la tumeur. Quelquefois on ne trouve aucune altération appréciable à l'autopsie (Raige-Delorme, Bérard); mais les hémorrhoïdes réapparaissent sous l'influence d'injections faites dans le système veineux. Il

faut pour cela prendre soin d'injecter avec précaution et simultanément la veine hypogastrique et la mésaraïque inférieure. Vous connaissez en effet les anastomoses qui relient ces deux ordres de vaisseaux et l'absence de valvules dans les veines du rectum; il en résulte que, sans la double injection, le liquide pourrait refluer du système veineux général dans celui de la veine porte sans distendre les vaisseaux du rectum.

Quant au contraire la tumeur est ancienne, elle persiste après la mort ; la seule existence d'une hémorrhoïde constatée sur le cadavre permet donc d'afîîrmer que l'ectasie veineuse avait commencé à se développer depuis un temps assez long.

Le siège de ces tumeurs hémorrhoïdales a permis d'en établir deux variétés distinctes : les unes internes ou mieux sus-sphinctériennes ^ et les autres externes ou souS'Sphi7ictériennes. Cette division n'est nullement arti- ^ fîcielle ; elle est absolument basée sur la réalité des faits comme vous le verrez bientôt : il en résulte des différences notables au point de vue anatomo-patliologique et clinique. Quant aux tumeurs internes, elles remontent plus ou moins haut dans le rectum, et même jusqu'auprès de l'S iliaque (J.-L. Petit).

La forme de la tumeur, variable à l'extrême, est en partie subordonnée à son volume et à son étendue : ici, ce sont des grosseurs marronnées, là un demi-anneau ou même une couronne entière formée de masses bos-

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selées, d'autres fois des sortes de grains suspendus à un pédicule à la façon d'une grappe (Ledran). D'ailleurs, je le répète, le volume de ces tumeurs est des plus différents.

L'étude de l'hémorrhoïde permet d'y reconnaître une enveloppe formée par les téguments et une partie centrale éminemment vasculaire. Les téguments sont constitués par la muqueuse ou par la peau qui sont adhérentes à la masse morbide par l'intermédiaire de la couche sous-muqueuse (ou sous-cutanée) épaissie et indurée. Quant au tissu de la tumeur^ il a donné lieu à de nombreuses discussions. Les uns ont voulu y trouver des varices veineuses, d'autres des dilatations capillaires, des tumeurs érectiles, d'autres encore des hémorrhagies interstitielles, des kystes sanguins même. Ces diverses opinions ont le tort d'être exclusives, car toutes sont vraies ou inexactes selon les cas : tout dépend en effet du degré d'évolution de la lésion, qui donne lieu à une grande diversité en rapport avec les différentes périodes de la maladie.

Au débuts il s'agit bien, comme l'ont montré Jobert et Blandin, de dilatations veineuses % de véritables varices des veines rectales ; mais bientôt apparaissent des anses

1. J'ai pu vérifier l'exactitude de ce fait dans un cas que je viens d'étudier. Les tumeurs, de date récente, étaient uniquement constituées par la simple dilatation des vaisseaux de la muqueuse et surtout de la sous-muqueuse. Les parois vasculaires, partout conservées, ne présentaient encore aucune communication anomale.

%m MALADIES DE L'INTESTIN

vasculaires nouvelles (sous forme d'ampoules ou de doigts de gant), lesquelles, d'abord indépendantes les unes des autres, s'accolent, se réunissent, se fusionnent. A ce moment, des communications anomales s'établissent entre les vaisseaux contigus, et par suite le tissu hémorrhoïdaire prend Vapparence caverneuse : c'est ce qui explique l'opinion de quelques auteurs qui qualifiaient ce tissu d'érectile (Béclard^ Laënnec, Delpech).

A un degré plus avancé encore, les veines dilatées peuvent s'enflammer; des coagulations d'étendue variable se forment alors dans les vaisseaux. Il en résulte que le sang forme ici des caillots dont la partie liquide se résorbe graduellement et qui, se calcifîant progressivement, donnent lieu aux phlébolithes ; là, comme emprisonné, il reste à demi liquide dans des sortes de poches et forme des kystes hématiques.

Les fibres du sphincter se trouvent en rapport avec la masse morbide formée de vaisseaux dilatés et de tissu conjonctif induré : souvent, les fibres dissociées du sphincter externe recouvrent les tumeurs.

L'âge joue un rôle important dans I'étiologie des hémorrhoïdes. On connaît à peine cette maladie chez les enfants : cependant on en a cité quelques exemples (Klein, Trnka, Lannelongue). C'est entre trente et cinquante ans qu'elle est particulièrement fréquente.

Tous les auteurs s'accordent à reconnaître que cette

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affection s'observe souvent chez la femme; seul peut-être entre tous, Stahl prétend le contraire. On a parlé encore de l'influence de la constitution ; j'aurai l'occasion de m'expliquer bientôt à cet égard.

Au point de vue des conditions étiologiques, les hémorrhoïdes peuvent se diviser en deux classes véritablement bien distinctes, à savoir les hémorrhoïdes de cause mécanique^ et les hémorrhoïdes dites constitutionnelles.

Tout obstacle au cours de la circulation dans la veine porte est susceptible d'occasionner des hémorrhoïdes, d'autant plus facilement que la disposition anatomique des Veines rectales dépourvues de valvules les prédispose à se dilater. Il faut aussi tenir grand compte de ce fait que la circulation en retour peut être gênée, les veines de la muqueuse traversant, pour sortir du rectum, de véritables boutonnières musculaires formées par les fibres du sphincter : il résulte de ce fait que les veines situées en dedans de la tunique musculeuse sont turgescentes et gorgées de sang, tandis que les veines qui lui sont extérieures présentent un état de vacuité remarquable (Yerneuil).

Quoi qu'il en soit, les causes mécaniques peuvent être divisées en deux classes suivant qu'elles sont passagères ou permanentes. Les compressions passagères déterminent des tumeurs hémorrhoïdales qui peuvent prendre fin avec la cause qui leur a donné naissance : la plus fré-

quente est sans contredit la grossesse : de même que, dans son cours, il existe fréquemment des varices aux membres inférieurs, de même on peut rencontrer des dilatations variqueuses occupant les veines pelviennes, hémorrhoïdales et aussi les veines vulvaires et vaginales. Toutes les autres tumeurs curables, en particulier les kystes de l'ovaire, sont dans des conditions identiques par rapport aux varices du rectum.

Certaines causes permanentes agissent plus ou moins ■directement sur le développement des hémorrhoïdes. En première ligne, les tumeurs de V excavation pelvienne , en particulier celles de l'utérus (les myômes utérins entre autres), les tumeurs de la vessie, et peut-être même celles de la prostate donnent lieu à des hémorrhoïdes symptomatiques. Je vous citerai ensuite les maladies de la veine porte (oblitérations, pyléphlébite), qui déterminent cependant des hémorrhagies intestinales supérieures plutôt que des hémorrhoïdes, ce qu'il est d'ailleurs facile de prévoir en raison des nombreuses anastomoses du système porte avec les veines des parois de l'abdomen : ces derniers vaisseaux peuvent jusqu'à un certain point suppléer à l'arrêt de la circulation dans la veine porte, comme l'ont bien fait connaître les travaux de M. le professeur Sappey.

Quant aux maladies du foie, à la cirrhose en particulier, les auteurs allemands semblent avoir exagéré la fréquence des hémorrhoïdes qu'elles occasionnent; même dans la

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cirrhose, les varices rectales sont inconstantes, ainsi que Monneret l'avait indiqué.

Dans les maladies de la rate, la dilatation des veines du rectum ne devrait pas faire défaut. Yous savez en effet que, d'après la théorie de Dobson, l'organe splénique serait un véritable diverticulum de la veine porte; mais les faits cliniques ne confirment pas cette vue théorique, au moins en ce qui concerne la maladie qui nous occupe.

Les affections cardiaques, surtout les lésions de la valvule mitrale , peuvent être le point de départ des hémorrhoïdes ; l'emphysème pulmonaire semble également exercer une influence analogue. Est-ce bien par un mode d'action purement mécanique, ou n'y auraitil pas plutôt une même diathèse qui frapperait simultanément divers appareils? Cette dernière explication est tout au moins fort plausible.

On peut rapprocher des conditions étiologiques qui agissent d'un façon mécanique certaines causes locales que l'on pourrait appeler irritantes, La constipation en est un exemple remarquable; il est cependant assez, difficile ti'en expliquer le mode d'action, car nous devons reconnaître que les faits sont ordinairement complexes; le régime alimentaire, le genre de vie dont la constipation est quelquefois la conséquence, peuvent en effet prédisposer aux hémorrhoïdes ; mais il faut tenir compte de la cause mécanique représentée par les efforts da

défécation et les pressions exercées par le bol fécal sur la muqueuse du rectum , ainsi que de l'afflux sanguin consécutif à l'irritation produite par la présence prolongée des matières alvines : vous savez en efPet que dans la constipation la muqueuse de l'intestin devient turgescente. La défécation avec effort pénible et prolongé peut en outre déterminer l'étranglement d'une tumeur hémorrhoïdale à travers l'orifice anal. Quant aux purgatifs drastiques, ils agissent en déterminant une vive irritation suivie d'un afflux sanguin dans le réseau vasculaire.

Les hémorrhoïdes dites constitutionnelles ou idiopathiques reconnaissent des causes assez complexes.

Je rappelerai, d'abord, une observation qui est de tous les temps : c'est Vinfliience du climat. Depuis Hippocrate, on signale la fréquence des hémorrboïdes en Grèce, en Egypte. M. Fauvel a bien constaté cette particularité en Turquie, pendant son séjour à Gonstantinople , et moi-même j'ai eu maintes fois l'occasion d'en vérifier la parfaite exactitude : on peut dire sans aucune exagération que l'existence des hémorrhoïdes est presque un fait constant chez les Orientaux. Cette prédominance, toute spéciale à ces contrées, s'explique probablement par le climat et aussi par le régime, par le genre de vie ; quant à Tintoxication paludéenne, que l'on a cru pouvoir faire intervenir pour rendre compte de cette cir-

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constance pathologique, rien ne prouve qu'elle puisse avoir une influence réelle.

Le tempérament sanguin^ la pléthore, ont été souvent invoqués pour expliquer le développement des hémorrhoïdes; il y a effectivement, chez les pléthoriques, une turgescence du système vasculaire qui doit prédisposer beaucoup aux varices rectales. On a également incriminé la mauvaise hygiène^ et en particulier l'alimentation trop riche et surtout trop azotée, le défaut d'exercice, la vie sédentaire et les professions qui nécessitent la station assise pendant plusieurs heures consécutives.

L'hérédité entre pour une part considérable dans cette étiologie : l'observation de chaque jour le démontre surabondamment. On a voulu se rendre compte de son mode d'action par l'existence de circonstances hygiéniques et d'un genre de vie semblables chez les parents et chez leurs descendants; cette manière de voir ne peut évidemment s'appliquer qu'à un nombre restreint d'hémorrhoïdaires , et Tinfluence de l'hérédité s'explique beaucoup mieux par l'action des diathèses, dont je dois maintenant vous entretenir.

C'est qu'en effet les hémorrhoïdes ont des rapports remarquables et indéniables avec certaines diathèses. En ce qui concerne le rhumatisme et la goutte, les faits sont trop nombreux et trop démonstratifs pour laisser la moindre place au doute : on a pu suivre et j'ai souvent vu moi-même la coïncidence des diverses manifestations

diathésiques et des hémorrhoïdes, leur succession et leur alternance; il m'est souvent arrivé d'affirmer à des sujets atteints de varices rectales qu'ils devaient être arthritiques, et l'examen ultérieur me donnait toujours raison.

Quant à la diatlièse herpétique ou dartreuse, les rapports étiologiques semblent nettement établis. Je serai moins affîrmatif en ce qui concerne la diathèse dite hémorrhoïdaire^ admise par quelques pathologistes : peutêtre y a-t-il quelque chose de vrai dans cette vue théorique; mais ces assertions auraient besoin d'une démonstration plus complète. Je dois seulement vous rappeler, en terminant, que Stahl avait considéré les hémorrhoïdes comme un vrai réservoir contenant le sang en excès de l'organisme, puis à un certain moment le trop-plein sortirait de l'économie et amènerait chez le malade une crise salutaire.

Les SYMPTÔMES des hémorrhoïdes peuvent se grouper en deux catégories. Les uns tiennent à la congestion, au flux hémorrhoïdal , les autres à la tumeur proprement dite. Ces deux ordres de phénomènes peuvent d'ailleurs rester séparés ou au contraire coïncider; d'ordinaire ils se succèdent régulièrement, les symptômes congestifs annonçant l'apparition très-prochaine de la tumeur ou son développement plus considérable.

Les phénomènes de congestion s'accusent par des troubles locaux consistant en une véritable gêne, une sensa-

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tion de pesanteur, ressenties à l'anus ou au périnée; en môme temps surviennent fréquemment de faux besoins de défécation. Il est en outre habituel que certains troubles des fonctions urinaires aient lieu simultanément : c'est ainsi que les mictions sont fréquentes ; ou bien du ténesme vésical se produit, la dysurie s'établit; parfois aussi, chez certains malades, se montrerait de l'excitation génésique. En même temps , la région ^nale est le siège d'un gonflement, d'une tension plus ou moins considérable; elle devient en outre plus chaude; quelquefois des contractions douloureuses du sphincter se font sentir.

Les symptômes généraux sont d'abord caractérisés par quelques troubles nerveux; les malades se plaignent de maux de tête qui s'accompagnent ordinairement de troubles de la vue (vertiges , mouches volantes, etc.) et de Touïe (tintements, bourdonnements d'oreille) ; le sommeil est habituellement agité, troublé par des rêves ou des cauchemars. En même temps surviennent certains désordres de l'appareil digestif : on observe à peu près constamment une soif assez vive, une inappétence parfois absolue ; la constipation est de i^ègle.

Le pouls devient rapide, plein, le faciès se colore. Est- -ce là de la fièvre? Evidemment non, car la température reste normale; mais c'est un état congestif, véritable éréthisme vasculaire^ indice de la perte de sang immi-

DAMASCHINO. 58

nente : en somme , ce sont des symptômes du molimen hœmorrhagicum .

A ce moment, deux faits peuvent se produire : ou bien on voit les phénomènes morbides cesser graduellement sans aucun flux sanguin concomitant, ou bien au contraire une hémorrhagie dite critique s'effectue.

Dans ce dernier cas , le sang est rendu par l'anus, tantôt rouge, liquide, et tantôt coagulé ;la quantité en est d'ailleurs variable, quelquefois assez considérable. Les mêmes phénomènes se répètent à plusieurs reprises pendant un ou deux jours et même davantage selon les cas, parfois sans que l'examen le plus attentif fasse découvrir aucune tumeur veineuse du rectum. Les phénomènes de congestion locale s'atténuent rapidement, les phénomènes généraux disparaissent ; bientôt tout rentre dans l'ordre, et le retour à la santé est complet.

Lorsqu'il existe des tumeurs hémorrhoïdales^ elles siègent tantôt au-dessous du sphincter externe (hémorrhoïdes externes), tantôt au-dessus (hémorrhoïdes internes). Les premières ou sous-sphinctériennes sont recouvertes par des téguments d'autant plus minces que les tumeurs sont plus proches de l'anus; c'est, dans certains cas, presque une membrane muqueuse (hémorrhoïdes muqueuses décrites par M. le professeur GosseHn). Leur aspect est d'ailleurs différent : pendant les crises congestives, elles sont tendues, violacées, dures, douloureuses au contact,

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et leur surface est le siège d'une irritation plus ou moins vive. Dans l'intervalle des poussées congés tives, elles sont molles , flasques , et les téguments qui les recouvrent, complètement ridés : ce sont les marisqiies. Quant aux hémorrhoïdes sus-sphinctériennes, elles manifestent leur présence par des phénomènes semblables à ceux de la congestion et du flux hémorrhoïdal , surtout par une sensation de pesanteur. Au toucher, on trouve des masses molles, rappelant la sensation que l'on éprouve en touchant une varicocèle : sous l'influence d'un effort, ces masses, de volume variable, font aisément saillie à l'orifice anal; elles peuvent même sortir, demeurer ainsi hors de l'anus, et, dans ce cas, donnent souvent lieu aux phénomènes dits d'étranglement hémorrhoïdaire,

La MARCHE de la maladie varie extrêmenent, surtout suivant que les hémorrhoïdes sont de nature symptomatique ou constitutionnelle.

L'existence et le développement des hémorrhoïdes symptomatiques sont subordonnés à leur cause première. Sontelles passagères, dans la grossesse par exemple, qui en est la forme type , les phénomènes de congestion apparaissent, mais sont en général peu accentués, tandis que les symptômes de la tumeur prédominent ; quelquefois un léger écoulement sanguin se produit, mais il est d'ordinaire peu abondant. Après l'accouchement, les lié-

morrhoïdes disparaissent tout à fait, sauf à se reproduire à la prochaine gestation ; d'autres fois , mais beaucoup plus rarement, elles persistent, l'état de gravidité n'étant intervenu qu'à titre de circonstance occasionnelle.

Quand la cause de ces hémorrhoïdes est permanente, la tumeur est soumise à toutes les éventualités possibles, et le patient reste notamment sous le coup des complications habituelles; cependant la guérison spontanée est encore possible, ou bien on peut voir les tumeurs hémorrhoïdales persister sans la moindre gêne pour le malade.

Les hémorrhoïdes constitutionnelles ou idiopathiques s'annoncent au contraire par des phénomènes de congestion très-accentués sans que l'existence du flux sanguin soit constante; le plus souvent cependant, les symptômes du molimen hémorrhagique se manifestent, puis l'écoulement de sang détermine une détente générale; un grand soulagement en est la conséquence. Il faut toutefois prendre garde à la quantité de sang perdue à des intervalles plus ou moins rapprochés , car une anémie profonde peut en être le résultat : alors le faciès s'altère, la peau et les muqueuses se décolorent, des troubles digestifs et cardio-vasculaires apparaissent ; la cause de tous ces phénomènes morbides n'est autre que l'hémorrhagie trop répétée ou trop abondante fournie par la tumeur.

La durée totale de la maladie est entièrement subor-

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donnée à deux circonstances : à la cause productrice des hémorrhoïdes, et à l'état des tumeurs rectales.

La terminaison peut être la guérison, et nous avons vu dans quelles conditions elle s'effectue; mais plus souvent, la maladie passe à l'état chronique, et son évolution ultérieure est dès lors subordonnée à l'existence de complications. La mort peut même survenir soit par hémorrhagies abondantes, ce qui est une éventualité trèsrare , soit par un accident intercurrent.

Nombreuses et variées sont en effet les complications des hémorrhoïdes. Et d'abord, un accident propre aux tumeurs sus-sphinctériennes seulement est V étranglement; il se produit lorsque la tumeur veineuse, s'échappant sous l'influence d'un effort de défécation, ne peut plus rentrer dans le rectum. Le gonflement s'accuse alors de plus en plus ; la tension augmente dans cette masse vasculaire, et une douleur locale très- vive s'y fait sentir, avec des irradiations plus ou moins éloignées. Des phénomènes généraux surviennent d'ordinaire et se caractérisent par l'insomnie , l'agitation , et la fièvre. La terminaison de cet accident est variable : ou bien il survient un flux sanguin abondant qui vide la tumeur et lui permet de rentrer dans l'anus; ou bien la réduction sans perte de sang se fait spontanément ou à la suite d'un taxis.

Un mode de terminaison qui n'est pas très-rare con-

siste dans la gangrène partielle ou même totale de la tumem^ hémorrhoïdale. Les symptômes de ce sphacèle sont subordonnés à l'étendue de la mortification en surface et en profondeur. Vous pourrez voir, sur deshémorrhoïdes internes procidentes et étranglées , se développer des plaques noirâtres comprenant une partie du tégument muqueux, et qui, au bout d'un temps variable, se détachent en donnant naissance à un certain écoulement de sang plus ou moins fétide : la tumeur diminue de volume, se réduit spontanément, et le patient guérit sans avoir couru de danger sérieux. D'autres fois, on a vu des phénomènes généraux graves survenir, et les malades succomber à la pyohémie : ces faits toutefois sont véritablement exceptionnels.

L'inflammation des hémorrhoïdes est au contraire une complication assez commune. Elle peut survenir avec ou sans étranglement de la tumeur; c'est ainsi qu'on Ta parfois observée dans les hémorrhoïdes externes. Elle s'annonce par une douleur vive, une chaleur pénible, un gonflement plus ou moins marqué de la masse morbide, qui devient rouge et pâteuse. La marche des symptômes est variable : tantôt il se forme simplement une coagulation spontanée dans les veines enflammées ; la tumeur devient dure , condylomateuse ; elle rétrocède, et il ne reste plus à sa place qu'une masse charnue qui peut guérir définitivement en passant à l'état de phlébohthe. D'autres fois, la tumeur, enflammée, suppure ; cet acci-

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dent d'ailleurs très-rare, est extrêmement grave, car on Ta vu devenir le point de départ d'une pyohémie.

L'inflammation reste souvent superficielle, érytliémateuse : elle donne lieu alors à un écoulement blanchâtre que l'on a décrit sous le nom de leucorrhée hémorrhoïdale ou encore d'hémorrhoïdes blanches. La muqueuse enflammée, souvent érodée, fournit une légère suppuration d'odeur fétide, mélangée parfois d'un peu de sang. D'ordinaire, les téguments de la région anale sont rouges, irrités, ou même légèrement exulcérés.

Une autre complication fréquente des hémorrhoïdes consiste dans la fissure anale, qui le plus fréquemment est la conséquence d'une ulcération. Elle se montre principalement lorsque l'hémorrhoïde est marginale ou bien soussphinctérienne. Les phénomènes caractéristiques de la fissure apparaissent, notamment la douleur extrême pendant et surtout après les garde - robes. Le diagnostic en est facile ; vous n'oublierez pas qu'il faut toujours, en cas de fissure anale, se défier de l'existence possible d'hémorrhoïdes encore latentes.

Beaucoup plus rares sont les fistules anales. Cependant un abcès de la marge de l'anus ou circum-rectal est toujours possible, et la fistule n'est pas un accident auquel on ne doive songer dans ces circonstances.

Le cancer du rectum ou de l'anus, consécutif aux hé morrhoïdes, a été considéré comme une complication

éloignée, mais possible. Aujourd'hui, on n'admet plus guère cette complication ; encore moins croit-on à la transformation possible des hémorrhoïdes en cancer.

Le PRONOSTIC varie également suivant la cause de l'affection. Il faut tenir compte aussi du flux et de la congestion hémorrhagipare , de l'existence de tumeurs dont la variété sus ou sous-sphinctérienne comporte une évolution toute différente, la première pouvant toujours exposer aux phénomènes, parfois graves, de l'étranglement.

Enfin les complications possibles et parfois sérieuses que nous venons d'étudier, en par ticuher l'anémie , l'étranglement, la gangrène, modifient notablement la prognose générale de la maladie.

Le DIAGNOSTIC des hémorrhoïdes est ordinairement fort simple ; toutefois quelques difficultés peuvent se présenter. Lorsque par exemple les tumeurs sont internes et que le flux se produit, on peut croire à une entérorrhagie : certes, quand le sang a été modifié par son séjour dans le tube digestif, lorsqu'il est rendu noir et mélangé plus ou moins intimement aux matières fécales, ou quand les caillots sont poisseux, l'erreur n'est guère possible ; mais par contre, si le sang est pur et rouge, il doit provenir de la partie inférieure du gros intestin et très-probablement du rectum. Vous serez alors en droit de soupçonner les hémorrhoïdes et même

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d'affirmer leur existence , sauf lorsque le malade aura été atteint antérieurement de dysentérie, auquel cas le diagnostic de l'ulcération intestinale est infiniment probable.

Chez les enfants, on a bien souvent méconnu la présence de polypes muqiieux du rectum. Méfiez-vous toujours de ces prétendues hémorrhoïdes chez les très-jeunes sujets : vous savez qu'à cet âge, elles sont fort rares. Je viens tout récemment encore de constater la présence d'un polype rectal chez un garçon de cinq ans, soigné depuis plusieurs mois pour une soi-disant tumeur hémorrhoïdale. Notez d'ailleurs qu'il est habituel, dans le cas de polype, que le sang soit rendu en petite quantité; d'ailleurs l'écoulement anal est muco-sanguinolent, le molimen hémorrhagique fait défaut ; enfin les signes physiques éclairent tellement le diagnostic que ce serait une négligence coupable de ne pas pratiquer le toucher en cas de doute.

Je n'insisterai pas sur la chute du rectum ; la connaissance des conditions étiologiques qui président à son développement et la simple inspection de Tanus permettront d'éloigner immédiatement l'idée d'hémorrhoïdes procidentes.

Quant aux tumeurs syphilitiques de l'anus, aux plaques muqueuses végétantes et souvent ulcérées, les symptômes locaux en sont tellement caractéristiques et

surtout si nettement dissemblables de ceux des tumeurs hémorrhoïdales, qu'il est à peine utile de rappeler que, dans ces circonstances, il y aura en outre des phénomènes généraux qui révéleront l'existence de la syphilis constitutionnelle.

Le TRAITEMENT dcs hémorrhoïdcs présente des indications toutes différentes suivant la phase de la maladie ^t les diverses complications qui peuvent survenir. C'est ainsi que les symptômes de congestion (surtout lorsqu'il s'agit d'hémorrhoïdes internes) commandent l'emploi des divers antiphlogistiques et des dérivatifs. Vous donnerez la préférence aux sangsues appliquées autour de l'anus, soit en nombre relativement considérable (12 à 15 simultanément), soit en petite quantité (2 ou 3 par exemple) , mais en ayant soin d'en renouveler l'application à intervalles rapprochés. Les bains de pieds sinapisés, les sinapismes à la face interne des cuisses, soulagent aussi les malades. Si les phénomènes morbides ne s'amendent pas rapidement ou si l'état anémique s'oppose aux émissions sanguines, vous obtiendrez de bons résultats de l'emploi des applications froides ou glacées, notamment de l'introduction de glace en fragments dans l'anus ; vous arriverez de la sorte à calmer assez vite la tension pénible de la région, sans faire courir au malade les prétendus dangers de la rétrocession hémorrhoïdaire.

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On admet généralement (et cette opinion a cours parmi les gens du monde et aussi auprès de nombreux praticiens) qu'il faut respecter le flux sanguin^ sous peine de voir survenir de graves phénomènes morbides. Cette opinion est basée sur quelques faits exacts : il est certain que chez les sujets habitués à perdre du sang à peu près régulièrement et qui d'ailleurs présentent les caractères accentués de la pléthore , l'écoulement sanguin fait souvent disparaître ou tout au moins atténue les phénomènes de congestion céphalique. Lors donc que la perte sanguine est modérée, on peut se dispenser de la combattre ; mais quand elle est trop forte , quand elle affaiblit réellement le malade , il est indiqué d'en diminuer l'abondance. Les divers astringents, et par-dessus tout les lavements d'eau glacée, sont les meilleurs moyens à employer dans ce but.

Lorsque l'écoulement sanguin , par sa grande quantité et sa fréquente répétition, produit V anémie intense avec toutes ses conséquences , il y a lieu d'intervenir. Yous prescrirez alors les préparations ferrugineuses , les divers toniques, et surtout vous conseillerez une alimentation reconstituante; l'hydrothérapie sera également très-indiquée. Vous chercherez en outre à prévenir le retour du flux sanguin : un excellent moyen consiste à faire prendre tous les matins au malade un lavement frais qui permettra aux garde-robes de se faire sans les efforts répétés qu'entraîne la constipation habituelle et

qui sont trop fréquemment le point de départ de l'écoulement du sang. Que si, malgré ces soins minutieux et suffisamment prolongés, l'anémie s'éternisait par suite d'hémorrhagies nouvelles , si surtout l'état du malade s'aggravait, vous ne devriez pas hésiter à conseiller une opération chirurgicale, destinée à détruire les tumeurs par l'un des différents procédés imaginés dans ce but \ Je vous signalerai seulement pour mémoire le traitement des diverses complications qui résultent de la présence des hémorrhoïdes et notamment leur inflammation, leur étranglement, et la gangrène ; les indications qu'elles fournissent sont particulièrement du domaine de la chirurgie. J'en dirai tout autant de la fissure anale, qui, vous le savez, n'est pas très-rare chez les hémorrhoïdaires.

1. M. le professeur Verneuil, se fondant sur la disposition anatomique qu'il a fait connaître et que j'ai exposée dans le cours de cette leçon, a conseillé et pratiqué avec succès la dilatation forcée à l'aide de spéculums bivalves, dans le but d'obtenir la guérison radicale des hémorrhoïdes.

TABLE DES MATIÈRES

PREMIÈRE LEÇON. — Considérations générales sur les maladies du

TUBE digestif 1

DEUXIÈME LEÇON. — Stomatite simple ou érythémateuse .... 21

Division des stomatites, 21. — Etiologie de la stomatite simple, 24. — Ta!bleau symptomatique, 25. — Marche et terminaisons, 29. — Diagnostic, 31. — Traitement, 33.

TROISIÈME LEÇON. — Stomatite mergurielle 35

Etiologie, 35. — Symptômes, 40. — Les formes graves, 45. — Forme chronique, 47. — Diagnostic, 48. — Traitement, 50.

QUATRIÈME LEÇON. — Stomatite ulcéro-membraneuse 54

Historique, 54. — Etiologie, 57. — Symptômes, 60. — Marche, 65. — Anatomie pathologique, 68. — Diagnostic, 71. — Traitement, 73.

CINQUIÈME LEÇON. — Le muguet , . . . . 77

Etude anatomo-pathologique, 77. — Causes, 85. — Symptômes, 90. -- Marche, 95. — Diagnostic, 97. — Traitement, 99.

SIXIÈME LEÇON. — Les aphthes 101

Leur etiologie, 102. — Etude anatomique et symptômes, 105. — Marche, 110. — Diagnostic, 113. — Traitement, 114.

SEPTIÈME et HUITIÈME LEÇONS. — Stomatite diphthérique. . . 117

Ses symptômes et sa marche, 117. — Diagnostic, 120.

Gangrène de la bouche 121

Son étiologie, 122. — Symptômes, 124. — Marche et terminaisons, 126.

— Lésions anatomiques, 130. — Diagnostic, 132. — Traitement, 133.

Résumé des maladies de la bouche 134

TABLE DES MATIÈRES

NEUVIÈME LEÇON. — Angine catarrhale aiguë 139

Division des angines, 139. — Etiologie de l'angine catarrhale, 141. — Symptômes, 144. — Ses variétés : Angine gutturale, 152. — Amygdalite, 153. — Angine pharyngée, 155. — Marche, 158. — Diagnostic, 161. — Traitement, 165.

DIXIÈME LEÇON. — Angine catarrhale chronique 169

Etiologie, 169. — Symptômes, 173. — Variétés de siège, 176. — Marche, 178. — Diagnostic, 180. — Traitement, 181.

ONZIÈME LEÇON. — Angine granuleuse. 184

Etiologie, 184. — Symptômes, 187. — Marche et terminaisons, 193. — Diagnostic, 196. — Traitement, 197.

DOUZIÈME LEÇON. — Hypertrophie des amygdales 200

Lésions anatomiques, 200. — Causes, 201. — Symptômes, 203. — Marche et terminaisons, 207. ~ Diagnostic, 209. — Traitement, 211.

TREIZIÈME LEÇON. — Angine phlegmoneuse 214

Etiologie, 215. — Péri-amygdalite : Ses symptômes, 217. — Sa marche, 222. — Amygdalite suppurée, 224. — Abcès rétro-pharyngiens, 225. — Diagnostic, 229. — Traitement, 233.

QUATORZIÈME LEÇON. — Angine rhumatismale 238

Ses causes, 239. — Symptômes, 240. — Marche, 242. — Diagnostic, 244.

— Traitement, 245.

QUINZIÈME LEÇON. — Angine érysipélateuse 247

Etiologie, 248. — Symptômes, 250. — Ses propagations diverses, 254.

— Propagation aux voies respiratoires, 257. — Marche, 259. — Terminaisons, 261. — Lésions anatomo-pathologiques, 263. — Diagnostic, 265. — Traitement, 268.

SEIZIÈME LEÇON. — Angine herpétique 271

Ses causes, 271. — Symptômes, 273. — Marche, 279. — Complications : Croup herpétique, 281. — Pronostic, 284. — Diagnostic, 285. — Traitement, 287.

DIX-SEPTIÈME LEÇON. — Angine diphthérique 290

Historique, 291. — Etiologie, 293. — Inoculations et expériences sur les animaux, 297. — Anatomie pathologique des formes bénignes, 300. — Des formes malignes, 304. -~ Etude histologique, 308.

— Lésions viscérales, 312. — Le foie et les reins, 313. — Appareil respiratoire, 314. — Muscles, 315. — Appareil circulatoire, 316.

DIX-HUITIÈME LEÇON. — Angine diphthérique (suite) 320

Symptômes de la forme commune ou légère, 320. — Signes objec-

TABLE DES MATIÈRES

tifs, 322. — Symptômes généraux, 325. — Marche, 326. — Group, 329.

— Symptômes de la forme toxique, 330. — Coryza couenneux, 334.

— Diphthérie cutanée, 336. — Exanthèmes, 339. — Marche, 341. — Terminaisons, 342. — Pronostic, 344. — Diagnostic, 345.

DIX-NEUVIÈME LEÇON. — Angine diphthérique (fin) 350

Traitement : Prophylaxie, 350. — Traitement local, 351. — Traitement général, 354.

Angines couenneuses secondaires 357

Angines couenneuses de la scarlatine, 357. — Ses symptômes, 359. — Son diagnostic, 363. — Sa nature, 364. — Angine couenneuse des typhiques, 366.

VINGTIÈME LEÇON. — Paralysies diphthériques 369

Aperçu historique, 369. — Symptômes : Forme localisée, 371. — Forme généralisée, 374. — Marche et terminaisons, 380. — Pronostic, 383,

— Diagnostic, 384. — Anatomie pathologique, 386. — Etiologie, 387. Paralysies consécutives aux maladies aiguës, 389. — Pathogénie, 392.

— Traitement, 394.

VINGT ET UNIÈME LEÇON. — Gangrène du pharynx 396

Aperçu historique, 396. — Etiologie, 398. — Symptômes, 401. — Marche et terminaisons, 405. — Diagnostic, 407. — Anatomie pathologique, 409. — Traitement, 410.

VINGT-DEUXIÈME LEÇON. — De l'oesophagiïe 413

Etiologie, 414. — Lésions anatomiques, 415. — Symptômes, 418. — Marche et variétés, 421. — Diagnostic, 425. — Traitement, 426.

VINGT-TROISIÈME LEÇON. — OEsophagisme . 429

Etiologie, 429. — Symptômes, 432. — Marche et terminaisons, 436. — Diagnostic, 437. — Traitement, 440.

VINGT-QUATRIÈME LEÇON. — Cancer de l'oesophage 442

Anatomie pathologique, 442. — Symptômes, 448. — Marche et complications, 453. — Diagnostic, 454. — Traitement, 457.

VINGT-CINQUIÈME LEÇON. — Embarras gastrique 459

Aperçu historique, 460. — Étiologie, 461. — Symptômes, 462. — Marche, 467. — Diagnostic, 469. — Traitement, 471. — Nature, 472.

VINGT-SIXIÈME LEÇON. — Gastrite aiguë 476

Causes, 476. — Lésions anatomiques, 478. — Gastrite phlegmoneuse, 480. — Symptômes, 482. — Marche et formes, 485. — Diagnostic, 487. — Traitement, 489.

928 TABLE DES MATIÈRES

VINGT-SEPTIÈME LEÇON. — Gastrite chronique 491

Étiologie, 491. — Anatomie pathologique, 495. — Symptômes^ 499. — Marche et termmaisons, 503. — Diagnostic^ 505. — Traitement, 507.

VINGT-HUITIÈME LEÇON. — Ramollissement de l'estomac. ... 511 Anatomie pathologique, 511. — Causes, 513. — Symptomatologie, 514. — Nature, 515.

Ulcère simple de l'estomac 518

Étiologie, 518. — Lésions anatomiques, 521.

VINGT-NEUVIÈME LEÇON. — Ulcère simple de l'estomac (fin). . 528 Symptômes, 528. — Marche et terminaison, 533. — Pronostic^ 535. — Diagnostic, 536. — Traitement, 538. — Nature et pathogénie, 541.

TRENTIÈME LEÇON. — Cancer de l'estomac 544

Anatomie pathologique, 544. — Squirrhe, 548. — Encéphaloïde, 550, — Cancer colloïde, 552. — Épithéliome, 553. — Propagations diverses, 555. — Étiologie, 558.

TRENTE ET UNIÈME LEÇON. — Cancer de l'estomac (fin). ... 561 Symptômes, 561. — Signes physiques, 566. — Symptômes généraux, 569. — Marche, 570. — Diagnostic, 573. — Cancer du cardia, 576. — Cancer du pylore, 577. — Traitement, 579.

TRENTE-DEUXIÈME LEÇON. — Dilatation de l'estomac 581

Étiologie, 581. — Lésions anatomiques, 584. — Symptômes, 586. — Forme aiguë et forme chronique, 588. — Diagnostic, 589. — Traitement, 591.

TRENTE-TROISIÈME LEÇON. — Perforations, ruptures et fistules de l'estomac 593

Étiologie, 593. — Altérations anatomo-pathologiques, 596. — Fistules stomacales, 600. — Symptomatologie, 602. — Marche et terminaisons, 604. — Symptômes des fistules, 605. — Diagnostic, 607. — Traitement, 609.

TRENTE-QUATRIÈME LEÇON. — De la gastrorrhagie 612

Étiologie, 612. — Symptômes, 617. — Marche, 621. — Pronostic, 622. — Diagnostic, 623. — Gastrorrhagies simulées, 626. — Traitement, 627.

TRENTE-CINQUIÈME LEÇON. — De la gastralgie 629

Étiologie, 629. — Symptômes, 635. — Gastralgie aiguë, 639. — Gastralgie chronique, 641. — Diagnostic^ 642. — Diagnostic de la cause, 645. — Traitement, 646.

TRENTE-SIXIÈME LEÇON. — De la dyspepsie 649

La dyspepsie est un symptôme, 649. — Ses causes, 651. — Symptomatologie, 657. — Phénomènes généraux, 666.

TABLE DES MATIÈRES

TRENTE-SEPTIÈME LEÇON. — De la dyspepsie (lin) 672

Marche, 672. — Lésions organiques ultimes, 673. — Pronostic, 674. — Diagnostic, 675. — Traitement : il est subordonné à la connaissance des causes, 679. — Prescriptions hygiéniques, 680. — Traitement des divers symptômes de la dypepsie, 683.

TRENTE-HUITIÈME LEÇON. — Des vomissements m

Étude du symptôme, 691. — Matières vomies, 693. — Vomissements

incoercibles, 695. — Étude des causes, 696. — Diagnostic, 707. —

Traitement, 709.

TRENTE-NEUVIÈME LEÇON. — Entérite aiguë 713

Lésions anatomiques, 713. — Conditions étiologiques, 716. — Symptômes, 718. — Marche, 721. — Entérite cholériforme, 722. — Diagnostic, 724. — Diagnostic du siège, 726. — Traitement, 728.

QUARANTIÈME LEÇON. — Entérite chronique 732

Lésions anatomiques, 732. — Étiologie, 735. — Symptômes, 737. — Marche, 740. — Terminaisons, 742. — Diagnostic, 743. — Traitement, 745.

QUARANTE ET UNIÈME LEÇON. — Typhlite 748

Altérations anatomiques, 748. — Causes, 753. Symptômes, 757. —

Marche et terminaisons, 760. — Abcès de la fosse iliaque, 762. --

Diagnostic, 765. — Traitement, 769.

QUARANTE-DEUXIÈME LEÇON. — Dysentérie aiguë 774

Ses causes, 775. — Étiologie de la dysentérie sporadique, 776. — Étiologie de la dysentérie épidémique, 778. — Étiologie de la dysentérie endémique, 780.— Anatomie pathologique, 784, — Histologie, 791.

QUARANTE-TROISIÈME LEÇON. — Dysentérie aiguë (lin). ... 798 Symptômes de la dysentérie sporadique, 798. — Sa marche et ses formes, 802. — Symptômes de la dysentérie épidémique et endémoépidémique, 804. — Ses formes, 810. — Complications de la dysentérie, 815. — Marche et terminaisons, 820. — Pronostic, 821. — Diagnostic, 822. — Traitement des formes légères, 825. — Traitement des formes graves, 827.

QUARANTE-QUATRIÈME LEÇON. — Dysenterie chronique. ... 832 Ses causes, 832. — Lésions anatomo-pathologiques, 834. — Symptômes, 837. — Marche et terminaisons, 840. — Diagnostic, 841. — Traitement, 843.

QUARANTE-CINQUIÈME LEÇON. — Cancer de l'intestin 840

Anatomie pathologique, 846. — Étiologie, 851. — • Symptômes, 851. —

Marche, 855. — Complications, 856. — Diagnostic, 857. — Diagnostic

du siège, 859. — Traitement, 860,

PAMASCHINO. 59

930 TABLE DES MATIÈKES

QUARANTE-SIXIÈME LEÇON. — De l'occlusion intestinale. . . . 863 Aiiatomie pathologique, 863, — Invaginations, 866. — Lésions de l'intestin, 874. — Étiologie^ 876. — Pathogénie^ 877. — Symptômes, 878. — Marche et terminaisons, 882.

QUARANTE-SEPTIÈME LEÇON. — Occlusion intestinale (fin). . . 886

Diagnostic, 886. — Diagnostic de la variété d'occlusion, 890. — Invaginations, 892. — Diagnostic du siège, 895. — Traitement, 896.

QUARANTE-HUITIÈME LEÇON. — Des hémorrhoïdes 902

Lésions anatomiques, 903. — Étiologie, 906. — Symptômes, 912. — Marche, 915. — Comphcations, 917. — Diagnostic, 920. — Traitement, 922.