QUARANTE-SEPTIÈME LEÇON

DE l'occlusion INTESTINALE (fIn).

Le DIAGNOSTIC de robstruction intestinale est quelquefois très-difficile. Et d'abord certains états morbides graves peuvent simuler l'occlusion de l'intestin.

L'intensité des douleurs abdominales, la constipation opiniâtre, les vomissements, peuvent faire croire, dans certaines conditions spéciales, à une attaque de colique saturnine. Cependant, même en l'absence de tout renseignement étiologique, le ventre, dans la colique de plomb, semble aplati, et la paroi antérieure collée contre le rachis; le foie est petit (Potain), la langue humide; enfin la marche de la maladie diffère de celle de l'occlusion, et la constipation peut persister longtemps. En outre, le faciès du malade présente une teinte anémique et même jaunâtre, les gencives offrent habituellement le liseré dit saturnin. Ces deux signes, l'anémie

et le liseré, n'ont pas toutefois une valeur diagnostique absolue, attendu que le saturnisme ne met aucunement à l'abri des causes de l'occlusion intestinale.

La colique hépatique est plus facilement reconnaissable; il y a même fort peu de ressemblance entre les symptômes qui lui appartiennent et ceux de l'obstruction. D'ailleurs le siège de la douleur, bien que variable, est d'ordinaire localisé dans Fliypochondre droit ou à répigastre; les vomissements existent, il est vrai, mais il n'y a pas de constipation ; enfin la marche et la durée de Taffection ne sont pas les mêmes.

Une autre maladie d'allure parfois irrégulière lorsqu'elle ne répond pas exactement au tableau classique, le choléra^ pourrait à la rigueur être confondue avec l'occlusion intestinale, surtout lorsque la diarrhée dite prémonitoire a fait défaut, ce qui est en somme assez fréquent, puisque les choses se passent ainsi dans le tiers des cas, ainsi que je l'ai fait voir {Soc. méd. des hôpitaux, 1873). Mais vous n'oubherez pas que les cholériques n'ont pas de douleurs abdominales : ils éprouvent seulement une sensation de barre à l'épigastre; d'ailleurs, outre que les vomissements sont rapidement .caractéristiques et ne s'accompagnent pas de ballonnement du ventre, la diarrhée ne tarde guère à apparaître, sauf dans les cas très-rares de choléra sec. Bientôt enfin surviennent les crampes et aussi les phénomènes

de cyanose et d'algidité, qui, vous le savez, sont inconstants et en général très-tardifs dans l'étranglement interne. L'erreur inverse serait plus facilement commise pendant une épidémie cholérique où il existe une tendance générale à trouver chez tout malade atteint de troubles digestifs, les symptômes de la maladie asiatique; en tout cas, la confusion ne saurait être que momentanée.

Nous arrivons maintenant à un diagnostic plus compliqué. Tous les signes de l'occlusion intestinale ou à peu près peuvent en effet appartenir à la hernie étranglée. La confusion, malaisée lorsque la tumeur herniaire est volumineuse ou accusée par le malade, devient très-difficile à éviter pour les hernies petites, marronnées, et dont le patient lui-même ne connaît pas l'existence ; or, chez les sujets gras par exemple, la recherche de la tumeur est extrêmement incommode. En règle générale, toutes les fois que vous vous trouverez en présence d'un sujet présentant les signes d'une occlusion intestinale, vous devrez d* abord explorer les anneaux avec le plus grand soin et à plusieurs reprises, songer ensuite aux hernies plus rares, hernies de la ligne blanche et obturatrices : ces dernières s'annoncent assez souvent par une sensation d'engourdissement dans la cuisse, par des doideurs irradiées le long du nerf obturateur ou du crural. Songez aux hernies dia-

DE L'OCCLUSION INTESTINALE m

phragmatiques ; examinez attentivement toutes les régions de la paroi abdominale qui peuvent être, quoique très-exceptionnellement, le siège de hernies, le .triangle de J.-L. Petit, en particulier, et le périnée; et, alors seulement que vous n'aurez trouvé nulle part de point douloureux ou de tumeur, vous pourrez admettre l'existence d'un étranglement interne.

Une affection relativement assez fréquente a donné lieu quelquefois à des méprises bien grossières : je veux parler des rétrécissements du rectum, d'origine souvent syphilitique, à la suite desquels l'obstacle au cours desmatières peut être complet. Pour les reconnaître, il suffit de songer à leur possibilité : le toucher rectal lèvera tous les doutes.

Abordons maintenant l'histoire d'une affection où les mêmes phénomènes morbides éclatent, où se déroule un tableau clinique identique : ce sont les pseudo-étran^ glements. Quel que soit le point de départ de ces accidents ; que la paralysie intestinale qui les produit (d'après M. Henrot) soit de nature inflammatoire, réflexe, nerveuse, peu importe, l'essentiel est d'avoir ces faits toujours présents à la mémoire, car on peut, par exemple, assister au développement d'une péritonite aiguë accompagnée des symptômes complets d'un étranglement interne. Quelle que soit d'ailleurs l'explication proposée pour ces troubles complexes, le diagnostic sera toujours

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des plus ardus , d'autant plus que la péritonite aiguë peut être consécutive aux étranglements internes \ Je n'insiste, pas sur ces faits; qu'il vous suffise d'y songer et de vous les rappeler à l'occas-ion.

Il est encore une affection grave décrite sous le nom d'iléus nerveux. Cet état morbide consiste en phénomènes spasmodiques ayant l'intestin pour siège : des contractions antipéristaltiques se produisant, pourraient donner lieu à un obstacle complet au cours des matières intestinales; mais ces faits ne sont pas encore assez nombreux pour que j'aie à vous en exposer le diagnostic différentiel.

Reconnaître la cause qui a produit l'occlusion intestinale est un point très-intéressant, mais très-difficile. Les phénomènes morbides sont presque toujours identiques; c'est à peine s'il existe quelques nuances dans la forme du début, dans les phénomènes précurseurs, dans l'intensité des symptômes et des signes physiques, enfin dans la marche de la maladie. Telles sont néanmoins les diverses données que nous devons utihser pour reconnaître la cause de l'obstruction.

Considérées à un point de vue absolument clinique,

1. M. Duplay a réuni dans un mémoire récent {Archives de médecine, 1876) des observations de péritonite aiguë par perforation dans lesquelles les symptômes étaient, à quelques nuances près, ceux de l'étranglement interne. L'élévation constante et initiale de la température dans tous ces faits permettrait seule d'établir un diagnostic que la ressemblance des phénomènes morbides rend fort difficile.

les occlusions intestinales peuvent être divisées en quatre classes : la première comprend les rétrécissements organiques (c'est-à-dire le cancer, les rétrécissements cicatriciels, les compressions) ; la seconde est formée par le volvulus et les brides péritonéales , la troisième par les invaginations, et la quatrième parles corps étrangers de l'intestin.

Vous connaissez déjà les rétrécissements organiques et les compressions de Vintestin; aussi serai-je bref à leur sujet. Les phénomènes morbides par lesquels s'annoncent ces affections sont essentiellement caractérisés par la lenteur de leur début : depuis un temps assez long d'ordinaire, les fonctions digestives sont troublées par une constipation plus ou moins tenace, tantôt passagère et tantôt permanente, les matières semblant même comme passées à la filière. De plus, les débâcles sont de règle et s'accompagnent souvent de crises douloureuses, peu intenses au début, mais qui deviennent graduellement plus pénibles et, plus persistantes ; enfin, après plusieurs ébauches d'accidents graves, l'occlusion devient complète. Cette fois encore, et jusqu'à la fin, la marche des phénomènes est lente et l'apparition des vomissements tardive ; les douleurs n'offrent pas, le plus souvent, ce degré de brusque véhémence que l'on constate dans le cas de volvulus ou d'étranglement produit par des brides péritonéales. Quelquefois, surtout dans certaines coarctations siégeant sur l'S iliaque, les matières stercorales s'accumulent peu à

peu au dessus du rétrécissement, et finalement la perforation se produit avec la péritonite suraiguë consécutive. Tels sont les symptômes habituels, mais non constants de cette variété d'occlusion intestinale.

Le volvulus et V étranglement interne 'par brides péri" tonéales se caractérisent par des symptômes un peu différents des précédents. Le début est d'ordinaire subit, violent : tantôt chez un sujet d'une bonne santé habituelle, tantôt chez des malades ayant eu une péritonite ou même quelquefois des attaques antérieures d'obstruction, apparaît d'emblée une douleur intense, déchirante, rapidement suivie de vomissements répétés, pénibles, et devenant assez vite fécaloïdes. La constipation est absolue, le ballonnement du ventre rapide ; les phénomènes, très-intenses, rendent le tableau de la maladie vraiment effrayant ; jamais on ne trouve de tumeur proprement dite, comme dans l'invagination. La mort arrive plus ou moins rapide, et même sans que la péritonite ait le temps de se développer. Les symptômes se déroulent en somme avec la même violence que dans certaines hernies étranglées, et le malade succombe au milieu de cet état de cyanose et d'algidité que les chirurgiens ont appelé le choléra herniaire.

W invagination débute d'une façon variable, quelquefois rapide, moins brusque que le volvulus; d'ordinaire, les symptômes se développent avec lenteur. Près-

que toujours, l'occlusion survient dans le cours d'une santé parfaite; très-rarement elle est précédée des symptômes vagues d'une affection intestinale, telle que les polypes par exemple. Le tableau de la maladie se constitue graduellement : c'est la constipation qui prédomine sur tous les autres phénomènes ; encore le plus souvent n'est-elle pas absolue, et le malade peut rendre quelques matières alvines et même des gaz par l'anus. La douleur est ordinairement d'une intensité médiocre, mal localisée et même assez vite généralisée; quelquefois il existe des épreintes anales, produites par la présence du boudin invaginé dans le rectum. Les vomissements sont tardifs et en tout cas inconstants, les matières rendues par l'anus deviennent muco-sanguinolentes, et chez les enfants on peut même voir survenir nne véritable entérorrhagie (Markwiek). Ordinairement, les évacuations alvines sont teintées de sang, parfois dès le premier jour ; plus tard elles deviennent plus ou moins noirâtres, fétides; on y trouve assez fréquemment des lambeaux mortifiés de la muqueuse et des parois intestinales. Ces lambeaux ont des dimensions très- variables, depuis quelques millimètres jusqu'à plusieurs centimètres. Forbes rapporte un cas où la portion d'intestin rendue par l'anus aurait mesuré 12 pieds K

1. jM. Debrou a récemment publié un cas de guérisou chez un enfant X[ui avait expulsé plus d'an mètre d'intestin grêle {Gazette des hôpitaux, 1878).

Cet état peut se prolonger six, huit, quinze, Tingt, trente jours et plus*. Dans ces conditions, la mort est assez souvent attribuable à l'épuisement des forces : le cours des matières s'étant rétabli, le malade est pris d'une diarrhée fétide et persistante dans laquelle on retrouve des détritus gangréneux ; cependant la guérison n'est pas très-rare : elle est complète, absolue, ou bien il persiste des symptômes non douteux d'un rétrécissement de l'intestin.

Pendant les premières phases de la maladie, l'examen de l'abdomen peut fournir, mais d'une façon exceptionnelle, des indications précieuses. C'est ainsi que la palpation fait quelquefois percevoir une tumeur abdominale, de forme oblongue ou cylindroïde, de siège variable, de dimensions plus ou moins grandes, mobile, et qui présenterait même des contractions vermiculaires. Quant à la vacuité relative de la région du flanc droit, signalée par Dance, c'est un symptôme plutôt théorique auquel je ne puis attacher une grande valeur. Reste le toucher rectal, qui, lorsqu'il s'agit d'intussusception siégeant à la partie inférieure du gros intestin ou arrivant jusqu'à la fin du rectum, permettra de sentir une tumeur arrondie, mollasse, présentant un orifice à son centre et par suite parfaitement caractéristique.

1. M. Rafinesque a rassemblé dans sa thèse sur les invaginations intestinales chroniques (Thèses de Paris, 1878) 56 observations dans lesquelles la maladie, presque toujours méconnue, a duré depuis plusieurs mois (3 mois en moyenne) jusqu'à un an et plus.

Les corps étrangers de l'intestin et en particulier les tumeurs stercoral'es donnent lieu à des symptômes d'obstruction dont le début est ordinairement très-lent. Chez des individus constipés, qui se plaignent souvent d'un ballonnement plus ou moins considérable du ventre après le repas, et présentent certains phénomènes cérébraux, tels que céphalalgie, éblouissements, migraine, si l'on voit survenir les symptômes d'un arrêt complet des matières fécales, il faudra penser à une tumeur stercorale. Au début des accidents, la palpation méthodique de l'abdomen permettra souvent de constater dans l'une ou l'autre région iliaque, surtout la gauche, une ïnasse plus ou moins volumineuse, de consistance molle et pâteuse, point ou peu douloureuse, parfois mobile dans la cavité abdominale, et sur laquelle les purgatifs auront en général une action rapide.

Un troisième point du diagnostic sur lequel il est quelquefois extrêmement important d'être fixé, c'est la connaissance du siège des lésions; car la prognose de la maladie et les indications thérapeutiques sont en partie subordonnés à la localisation de l'affection intestinale. Lorsque l'on assiste au début des accidents, on peut tirer un bon parti du signe de Laugier, du point où se fait sentir la douleur et qui est parfois indiqué par le malade, enfin des symptômes fournis par la palpation de l'abdomen et même par le toucher rectal ou vaginaL

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La précocité plus ou moins grande des vomissements, la nature même des matières vomies doivent être prises en sérieuse considération. Si en effet, même à la fin de la maladie, ces dernières n'ont pas pris l'aspect des matières fécaloïdes, il faut craindre que l'obstacle n'occupe la fin du duodénum ou les premières parties du jéjunum. M. Besnier, dans son excellent mémoire, attache également une certaine importance au siège de la douleur initiale en un point correspondant à l'intestin grêle ou au gros intestin.

Quant à la quantité des urines, qui serait d'autant moindre que la lésion intestinale serait plus rapprochée de l'estomac, c'est là un signe tout à fait théorique et qui tromperait souvent. Vous voyez donc que la diagnose du siège est très-difficile , car vous ne pourrez le plus souvent l'établir que d'après de simples nuances plutôt que sur des signes bien caractéristiques.

Le TRAITEMENT dcs occlusious intcstinalcs varie selon la nature de l'obstacle ; vous comprenez par conséquent toute l'importance qu'il y aurait à connaître avec le plus de précision possible la variété et la cause de l'obstruction.

Les corps étrangers de l'intestin réclament l'administration répétée de divers purgatifs. Vous emploierez d'abord les sels neutres, qui ofl'rent l'avantage de provoquer un afflux de liquides capables de délayer les

matières accumulées, puis les drastiques, notamment l'huile de croton à la dose d'une à trois gouttes prises en pilules ou dans du pain à chanter ou encore mêlées à l'huile de ricin; la gomme gutte donne aussi d'assez bons résultats : en somme, vous devrez agir vite et avec énergie. Employés concurremment, les lavements purgatifs avec le sulfate de soude^ l'infusion de sené, le sirop de nerprun, sont aussi très-utiles. A l'aide de lavements copieux on parvient également à faire cesser l'obstacle matériel : les injections forcées, introduites à l'aide de sondes rectales, ont quelquefois produit d'excellents résultats, surtout lorsque la tumeur stercorale occupe le rectum.

Le volvulus et les brides péritonéales réclament un traitement d'abord médical, puis quelquefois chirurgical. La médication purgative, ayant pour but de rétablir le cours des matières, doit être employée avec le plus grand ménagement. Vous commencerez donc par prescrire un sel neutre, puis un drastique; mais vous n'insisterez pas plus longtemps, et vous ferez ensuite usage de lavements purgatifs. De même^ vous n'abuserez pas de la glace : employée convenablement, elle rend quelquefois de bons services et offre l'avantage de calmer la douleur, en même temps qu'elle diminue le volume des gaz et réveille la contraction intestinale (0. Masson, Jaccoud).

Le café à haute dose a été préconisé (Méplain, thèse

DAMASCHINO. 57

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de Paris, 1868) : on a expliqué son effet utile par l'action de la caféine sur les fibres lisses de l'intestin. On a de même prescrit la strychnine, l'ergot de seigle, pour exciter les contractions de ces fibres.

L'électricité a été souvent conseillée : elle agirait soit en augmentant l'activité de la tunique musculaire de l'intestin, soit même en faisant cesser la paralysie de cette tunique. On a fait usage des courants continus et plus ordinairement des courants intermittents; toutefois les résultats n'ont pas toujours répondu aux espérances qu'avait fait concevoir ce mode de traitements Enfin, on employait autrefois les balles de plomb et le mercure métallique, dans le but d'agir par le poids du métal, qui permettrait de désobstruer l'intestin. Ces agents thérapeutiques ne sont plus guère employés de nos jours.

Le traitement chirurgical du volvulus et des brides répond à plusieurs indications bien distinctes. Lorsque le météorisme est considérable, la distension intestinale peut suffire à elle seule pour amener la paralysie des tuniques musculaires de l'intestin, laquelle vient encore aggraver les symptômes de l'occlusion. Pour faire cesser l'accumulation des gaz, la ponction de Vintestin faite avec

1. M. Henrot et M. Bucquoy ont publié l'année dernière des faits qui semblent démontrer l'utilité de l'électrisation par les courants induits. M. Henrot applique (comme l'a conseillé M. Onimus pour les courants continus) un des excitateurs dans le rectum et l'autre sur la paroi de l'abdomen.

un trocart capillaire a donc été pratiquée (Labric) ; elle est d'ailleurs inoffënsive, puisqu'aussitôt après que l'instrument a été retiré, la petite plaie intestinale se referme sans que l'issue des matières alvines soit possible. Employées dans des limites restreintes, les ponctions capillaires peuvent rendre de réels services.

La ponction aspiratrice n'est dans le cas actuel qu'une modification de la ponction capillaire et répond à peu près aux mêmes indications. 11 est en effet incontestable qu'elle ne peut servir qu'à l'évacuation des gaz et nullement à celle des matières accumulées dans le bout supérieur.

■ Enfin, lorsque l'occlusion est complète, ou quand des accidents graves commencent à se développer, on a pu songer à lever l'obstacle en allant à sa recherche par la gastrotomie ; les résultats obtenus jusqu'à ce jour n'ont pas toujours été de nature à encourager de nouvelles tentatives dans cette voie\ A cette période avancée du mal, il n'y a plus guère de ressources que dans une opération de gastro-entérotomie pratiquée dans le but de créer une issue artificielle aux matières contenues dans l'intestin. L'opération peut être faite suivant la méthode de Littre ou de Galhsen , l'une et l'autre

1. Depuis les succès obtenus à la suite de Tovariotomie, les chirurgiens semblent pratiquer plus volontiers la gastrotomie (ou mieux laparotomie). M. Le Dentu la conseille formellement dans le cas d'invagination survenant chez un enfant de 5 à 10 ans [Journal de Théi'apeutique, 1876). Consultez également la discussion qui vient d'avoir lieu cette année même à la Société de chirurgie.

offrant des avantages et des inconvénients ; la connaissance précise du siège permettrait seule d'agir sûrement en pratiquant soit l'incision inguinale, soit l'incision lombaire. D'ailleurs suivant la remarque de Dupuytren confirmée par M. Nélaton, l'ouverture faite dans le flanc permet toujours d'arriver sur une anse intestinale gonflée appartenant au bout supérieur. Il va sans dire que l'on aura soin de pratiquer la suture de l'intestin avec les lèvres de la plaie abdominale avant d'inciser l'anse distendue pour la vider de son contenu. L'opération, pratiquée avec toutes les précautions nécessaires et à un moment où l'état général du malade n'est pas trop compromis, lorsque surtout il n'y a point de péritonite, constitue une ressource précieuse, à laquelle on ne doit point négliger de recourir.

Les rétrécissements de l'intestin seront traités à peu près de la même façon que le volvulus, car ils ne présentent guère d'indications différentes. Lorsque la diminution de calibre est le fait d'une affection organique, il importe, avant de se décider aune intervention chirurgicale, d'apprécier attentivement la part qui, dans les phénomènes morbides, incombe à l'obstacle mécanique et à la diathèse. Il est incontestable que les opérations devront être réservées pour les cas où le malade peut espérer de vivre avec un anus artificiel pendant un temps suffisamment long.

Le traitement des invaginations doit être conduit avec une grande prudence. Vous ne devrez pas oublier en offet que le rétablissement spontané du cours des matières est possible (par le sphacèlé du boudin) et que d'ailleurs l'occlusion n'est pas toujours absolue. Il est de plus nécessaire de tenir un très-grand compte des phénomènes généraux et en particulier de l'existence possible des complications péritonéales. Quoi qu'il en soit, je dois vous mentionner la tentative heureuse faite par M. Bosia pour refouler dans le gros intestin, à l'aide d'une sonde œsophagienne, le boudin invaginé. On a également employé avec avantage des injections for- ;cées, des douches faites avec de l'eau de Seltz et l'insufflation du bout inférieur de l'intestin \ Quant au traitement chirurgical, vous ne devrez y avoir recours qu'après l'insuccès complet des moyens que je viens de vous indiquer.

1. Ransford a publié récemment {The Lancet, 1877) un fait d'invagination observé chez un enfant de six mois traité avec succès par l'insufflation du rectum, au moyen d'un soufflet, deux jours après le début des accidents d'occlusion : la séance dura dix minutes et fut bientôt suivie d'une débâcle complète.