SIXIÈME LEÇON

LES APHTHES

Sous le nom de stomatite aphtheuse, vésiculeuse ou foUiculeuse, ou plus généralement sous le nom d'aphthes, qui a Tavantage de ne point préjuger la nature du mal, on décrit aujourd'hui une affection de la muqueuse buccale caractérisée par le développement de vésicules, c'est-à-dire de petits boutons constitués par l'épithélium que soulève un liquide séreux, vésicules qui se rompent et donnent naissance à des ulcérations arrondies. Cette maladie a été longtemps confondue avec les autres stomatites et particulièrement avec le muguet, ainsi que vous pouvez vous en convaincre en lisant la description donnée par Joseph Frank. La stomatite aphtheuse possède cependant, comme nous le verrons bientôt, une physionomie propre; les lésions qui lui appartiennent sont spéciales , ses symptômes intéressants, et son évolution est vraiment caractéristique.

Aussi ne craindrai-je pas, à Toccasion de cette affection, d'entrer dans quelques détails, qui vous seront d'ailleurs nécessaires pour bien connaître l'ensemble des différentes maladies dont la cavité buccale peut être le siège.

Les CONDITIONS ÉTioLOGiQUES capablcs de déterminer l'apparilion des aphthes sont jusqu'à ce jour assez mal connues. L'âge du malade est souvent invoqué ; mais, en comparant les diverses assertions des auteurs, vous trouverez que cette affection se rencontre à toutes les époques de la vie. C'est ainsi qu'on l'observerait chez les enfants, non-seulement pendant la période de la première dentition , mais encore peu de temps après la naissance : toutefois, chez le nouveau-né, cette stomatite est réellement moins fréquente qu'on ne le pensait autrefois, alors que le muguet n'était pas encore bien connu \ Chez l'adolescent, et aussi chez l'adulte, les aphthes ne sont pas rares : ils se montrent peut-être plus fréquemment encore chez le vieillard, et, à cette époque de la vie, la maladie pourrait même, ainsi que vous le saurez bientôt, prendre une apparence infiniment grave.

Indépendamment de l'âge, nous devons signaler les conditions hygiéniques. On a noté par exemple l'influence nocive d'une mauvaise ahmentation, surtout l'usage

1. M. le professeur Parrot a fait connaître, chez les enfants athrepsiques, l'existence d'ulcérations buccales et palatines ressemblant aux aplithes à un exameu superficiel, mais s'en distinguant par une physionomie et une étiologie toutes spéciales.

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immodéré cle mets excitants ; chez l'enfant, le défaut des soins de propreté.

Je ne vous parlerai pas longuement des relations que quelques auteurs ont voulu établir entre les aphthes et le lymphatisme. Cette étiologie, vraisemblable dans un petit nombre de cas, est le plus souvent défectueuse; aussi n'a-t-elle qu'une valeur relative.

Vous trouverez signalée par la plupart des observateurs du siècle dernier et même par quelques modernes Tapparition des aphthes à titre d'affection secondaire dans le cours d'un nombre assez considérable de maladies aiguës ou chroniques. C'est ainsi que l'état puerpéral, les fièvres graves (comme dans les faits observés par Rœderer et Wagler,à Gœttingue), joueraient un certain rôle dans le développement de la maladie. Peutêtre même le génie épidémique, comme tendraient à le prouver les travaux de Ketelaer, qui observait en 1672 en Hollande, où l'affection serait fréquente, doit-il être invoqué. Je n'hésite pas, quant à moi, à faire immédiatement des réserves sur la nature de ces aphthes secondaires , en raison même de la confusion faite par les auteurs anciens et sur laquelle je viens d'attirer votre attention au commencement de cette leçon.

A côté de ces états généraux aigus et graves, capables, en somme, de jeter l'organisme dans un état d'affaiblissement réel, nous devons citer encore un certain rapport signalé entre les aphthes et diverses diathèses ou

plus exactement diverses affections de la peau. La coïncidence fréquemment constatée de la stomatite aphtheuse et de manifestations cutanées morbides, telles que l'ecthyma, Tacné (Lailler), l'eczéma, l'impétigo, l'herpès (Gubler), est effectivement un fait d'une haute valeur, mais dont le degré de fréquence n'est pas encore trèsbien établit II est positif qu'il y aurait à ce point de vue toute une série de recherches intéressantes à faire, mais dont le résultat ne peut être encore prévu. Je dois cependant ajouter que Rilliet et M. Barthez ont apporté un argument puissant en faveur de la nature diathésique de la maladie : dans certains cas, en effet, l'hérédité est manifeste , et la prédisposition aux aphthes se transmettrait comme pour l'eczéma ou l'acné diathésiques. Quoi qu'il en soit de toutes ces opinions, que je ne puis, vu l'état actuel de la science, vous signaler qu'avec quelques réserves, nous admettrons seulement sans conteste ce fait important : c'est que les aphthes peuvent être primitifs ou secondaires et se montrer aux différents âges de la vie, pourvu que les conditions générales du malade s'y prêtent un peu ; je dois ajouter que chez les individus sujets à l'apparition répétée de la forme discrète il est fréquent de constater certains

1. Cette coïncidence des aplitlies et de l'herpès mérite d'être étudiée : il est probable qu'elle n'est pas très-rare, car je l'ai moi-même constatée deux fois. On peut donc se demander si l'apparition de l'éruption aphtheuse chez les sujets qui y sont disposés ne serait pas comparable au développement de l'herpès labialis survenant chez quelques personnes à l'occasion d'une indisposition parfois insignifiante.

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troubles digestifs légers, mais en quelque sorte permanents, et en particulier une tendance marquée à la constipation.

Les aphthes constituent une sorte d'éruption buccale, dont les symptômes peuvent se montrer, suivant les cas, sous deux formes distinctes : la forme discrète^ de beaucoup la plus commune, et la confluente. Etudions séparément ces variétés, afin de mieux saisir les différences qu'elles présentent.

La forme discrète de la stomatite foUiculeuse s'annonce d'ordinaire par quelques signes prodromiques . Souvent^ c'est un état fébrile qui ouvre la scène, état fébrile généralement peu intense, mais s'accompagnant d'une sensation de chaleur ardente, étendue à toute la bouche, et d'une soif vive. Fréquemment, le malade se plaint de troubles digestifs, tels que l'inappétence, et parfois même il survient de la diarrhée (chez les enfants seulement) ; cependant ces troubles gastro-intestinaux et les signes de la fièvre eux-mêmes peuvent faire absolument défaut, de telle sorte que l'éruption représente l'accident primordial, le symptôme du début.

L'enanthème buccal est en effet le phénomène important. Il commence par l'apparition de points ronges disséminés sur la muqueuse et au niveau desquels se développent rapidement des vésicules, d'un blanc grisâtre le plus souvent, assez comparables à celles de l'herpès. Le

nombre des éléments éruptifs est, dans cette forme discrète, peu considérable : on en compte 6 à 10, rarement plus et souvent moins. Ils occupent des points de prédilection, sur cette grande étendue de muqueuse. Les lèvres à leur face interne, le sinus gingivo-labial de la lèvre supérieure et de l'inférieure, la langue dans le voisinage de la pointe, sur ses bords et au niveau du frein : telles sont les régions affectées de préférence. Il n'est pas fréquent d'apercevoir des aphthes ailleurs : cependant Ton en rencontre quelquefois à la jonction des piliers antérieurs du voile palatin et de la luette, plus rarement au niveau des gencives, de la voûte palatine, des amygdales, du pharynx. Enfin, mais très-exceptionnellement, l'œsophage, l'estomac, l'intestin même, seraient envahis dans certains cas graves appartenant plutôt à la forme confluente. Mais ces dernières localisations mériteraient confirmation, les faits déjà anciens où ils sont signalés ne présentant pas toutes les garanties d'exactitude et de précision absolument nécessaires à une bonne observation .

Les vésicules aphtheuses s'entourent en quelques heures d'une auréole rouge ; la muqueuse se boursoufle tout à l'entour, et bientôt (après un ou deux jours) l'aphthe, dont le hquide est devenu louche, se rompt et donne lieu à une ulcération. Ces ulcérations^ qui résultent en somme de l'évacuation du liquide contenu dans la vésicule et du détachement de l'épithélium, sont de

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Torme arrondie , quelquefois ovalaire. Parfois elles deviennent coalescentes ; leurs bords sont alors irréguliers, peuvent s'étendre; toujours ils sont rouges, comme taillés à l'emporte-pièce, et légèrement indurés. L'ulcération est en général peu étendue : souvent elle a la largeur d'une grosse tête d'épingle, d'un petit pois, mais on peut la voir atteindre les dimensions d'une pièce de 20 ou même de 50 centimes, dimensions progressives, qui résultent d'un processus ulcératif qu'il conviendra de combattre.

Le fond de l'ulcération aplitheuse est recouvert par une sorte de fausse membrane grisâtre ou jaunâtre, véritable exsudât pelliculaire que l'on peut enlever par une friction énergique : la muqueuse sous-jacente apparaît alors rouge et souvent saignante. De quelle nature est cette exsudation qui recouvre l'aphthe ulcéré? L'examen microscopique qui en a été fait par M. Worms autorise à penser qu'elle doit se développer aux dépens des cellules épithéliales ; on y retrouverait un grand nombre de globules graisseux, permettant d'envisager l'affection aphtheuse comme un acné des muqueuses K

Bientôt cependant, en deux à quatre jours dans les cas ordinaires, quelquefois après une semaine ou même plus, la réparation se fait; les bords, qui étaient entourés

1. J'ai eu cette année Toccasion d'étudier sur deux malades l'histologie des exsudats aphtheux et j'ai pu reconnaître qu'ils consistent essentiellement en cellules épithéliales ayant subi des modifications comparables à celles que l'on a décrites dans la diplithérie.

d'une zone d'hyperémie, s'affaissent; le fond de l'ulcération se déterge, et la cicatrisation est promptement achevée. Il ne reste qu'une petite tache rouge, qui persiste quelques semaines, puis disparaît sans laisser d'autres traces qu'une fugace coloration blanchâtre de l'épithélium.

Pendant l'évolution de cette éruption , on observe quelques troubles fonctionnels. Avant tout, et dès le début, les malades se plaignent d'une douleur très-vive, comparable à celle d'une brûlure, à des piqûres incessantes. Ces sensations, très-pénibles, sont précoces et apparaissent parfois dès le début de l'affection, avant même que les vésicules se soient développées ; mais, si douloureuse qu'ait été la période de vésiculation, dès que l'ulcération s'est constituée, la douleur s'accroît encore et prend un caractère de cuisson extrêmement intense, parfois intolérable. Aussi, comme conséquence immédiate, observe-t-on chez le nouveau-né l'impossibilité ou tout au moins une gène considérable de la succion : l'enfant repousse le sein et pleure sans cesse. Chez l'adulte^ la gêne de la mastication est très-grande, et le malade n'accepte plus guère sans difficulté que les aliments demi-liquides et les boissons.

En même temps que la douleur, signalons la salivation, très-rarement abondante dans cette affection buccale, mais qui peut s'ajouter encore aux troubles fonctionnels ol accroître le malaise du patient. Les ganglions sous-

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Qaxillaires ne sont presque jamais engorgés, sauf danses cas graves ou compliqués.

Quant aux symptômes généraux, ils sont toujours fort égers. La fièvre, quand elle survient, est peu intense et e plus souvent elle cesse avec la période prodromique; )lle peut même manquer totalement. Les troubles digesifs, s'ils n'existaient déjà, apparaissent, mais ne con- ;istent guère qu'en nausées; rarement il survient des /omissements ou de la diarrhée. Tels sont les phénonènes généraux, en somme peu graves, concomitants de .'éruption aphtheuse.

Dans les cas , assez exceptionnels d'ailleurs, où les iphthes deviennent confluents , l'affection est le plus ordinairement symptomatique et consécutive à un état général plus ou moins grave. Les lésions sont alors extrêmement rapprochées, surtout en certains points; la langue au niveau de sa pointe et de ses bords, les^ lèvres, l'isthme du pharynx, la muqueuse pharyngée même sont bientôt comme criblés d'ulcérations. Les phénomènes généraux, lorsqu'ils ne préexistaient pas, se montrent constamment et sont plus ou moins graves : la fièvre est vive ; les troubles digestifs sont intenses et sérieux. Le malade tombe rapidement dans un état d'adynamie profonde; quelquefois, ce sont des accidentsataxiques, souvent ataxo-adynamiques, qui mettent fin à la maladie : la mort est en effet la terminaison habituelle

de cette forme. Toutefois , je le répète , il serait bien important de savoir si l'affection bucco-pharyngienne dont je viens de vous résumer les traits principaux appartient réellement à la stomatite aphtheuse. Cette remarque est tout à fait applicable à l'épidémie de Hollande, dont je vous ai déjà parlé et dans laquelle les symptômes revêtirent une forme particulièrement grave : des observations nouvelles sont nécessaires pour se prononcer sur ce point. La question reste encore en suspens.

La MARCHE de la maladie se résume en quelque sorte dans l'évolution du bouton aphtheux. Autour de la vésicule se forme un cercle rouge, inflammatoire; l'ulcération s'établit avec ses bords saillants et tomenteux; mais cet aspect ne persiste en général que vingt-quatre à quarante-huit heures; à ce moment, en effet, le fond de l'ulcère, jusqu'alors déprimé, se relève : de jaunâtre, il devient rosé, et la cicatrisation se fait en quelques jours, sans que l'on ait pu apercevoir des granulations ou des bourgeons charnus.

D'après les faits que je viens de vous exposer, la durée totale de la maladie est de cinq à sept jours dans les cas les plus ordinaires. Cependant il arrive parfois (et trèsprobablement sous l'influence d\m état général défectueux) que l'évolution se fait avec beaucoup plus de lenteur et que la cicatrice met de deux à trois semaines [)Our se compléter.

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Il est du reste assez commun d'assister à l'apparition de poussées aphtheuses successives : dans ce cas, des ulcérations nouvelles se montrent dans le voisinage de celles qui sont déjà guéries ou simplement très-avancées dans leur cicatrisation, et la durée totale de la maladie peut être ainsi prolongée pendant un temps beaucoup plus long. Certains sujets offrent même une tendance à la reproduction de quelques aphthes qui semblent coïncider avec le retour de troubles digestifs. J'ai eu l'occasion d'observer des faits de ce genre : l'affection datait de plusieurs années et se caractérisait uniquement par des phénomènes locaux.

Les aphthes se terminent, on peut le dire d'une façon générale, par la guérison. Sauf dans les cas où ils sont confluents, surtout chez les enfants et chez les individus affaiblis par une maladie préexistante, ils constituent un état morbide peu grave; la cicatrisation se fait si complètement qu'après deux ou trois semaines on ne retrouve plus aucune trace de la perte de substance.

De nombreuses discussions se sont élevées relativement à la nature et au siège an atomique de cette affection : c'est effectivement un point très-délicat et encore obscur. La dénomination de stomatite folliculeuse, qui a servi à désigner la maladie qui nous occupe, indique bien que l'on a voulu en ' placer le siège dans les glandes muci-

pares de la muqueuse buccale. Van Swieten estime que les follicules sont envahis par un travail inflammatoire et se rompent en donnant lieu à une ulcération qui se répare rapidement; Bichat, de son côté, soutient cette hypothèse du siège de l'affection dans les follicules. Pour Billard, qui observait des nouveau-nés, les symptômes, la marche, l'aspect même de la lésion caractérisent suffisamment la nature glanduleuse de la stomatite. Mais en face de cette hypothèse se place une autre théorie, qui veut voir dans la vésicule une exsudation fibrineuse diffuse, occupant indistinctement un point quelconque de la muqueuse buccale. Pour Bamberger, chez l'adulte, cette exsudation se fait effectivement dans les follicules mucipares ; mais , chez les enfants , la lésion est à la fois folliculeuse et circum - foUiculeuse. Vous comprenez parfaitement, par ce simple aperçu, combien de desirata comporte aujourd'hui encore cette question K Je vous rappellerai seulement que les aphthes, quel que soit d'ailleurs leur siège anatomique, semblent se lier souvent à des manifestations cutanées, et qu'il ne nous paraît pas téméraire d'admettre dans quelques cas 1* nature diathésique de cette éruption buccale.

1. J'ai pu constater par des recherches ultérieures que les folliculessont étrangers au développement des aphthes : le processus histologique se borne à une série de nioditicatious subies par les cellules d " corps muqueux de Malpighi, lesquelles sont agglutinées les unes aux autres par de la fibrine et se creusent de cavités dans lesquelles o retrouve les noyaux : les papilles dermiques prennent part aussi ai travail morbide.

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La stomatite aphtheuse se reconnaîtra toujours aisément. Sans doute, dans quelques cas, il pourra être difficile de savoir si l'on ne se trouve pas en présence d'un herpès buccal; mais d'abord l'aphthe ne paraît-il pas bien souvent n'être lui-même qu'une affection herpétique? Cependant l'herpès vrai de la muqueuse buccale pourra être toujours reconnu : en effet, l'apparition de l'éruption sous forme de groupes, de plaques vésiculeuses plus ou moins confluentes, l'absence des douleurs vives caractéristiques de l'ulcération aphtheuse, et (détail important) l'existence constante d'un herpès labial, facial ou autre, assureront dans tous les cas le diagnostic.

Le muguet ne saurait véritablement vous faire hésiter un seul instant. La confusion qui était souvent faite autrefois est aujourd'hui impossible, puisqu'il aucun moment de son évolution le muguet ne présente de vésicules ni d'ulcérations.

Il est une affection avec laquelle on pourrait confondre les aphthes à la période d'ulcération , c'est la tuberculose buccale. Toutefois , dans cette dernière , le processus ulcératif détermine des pertes de substance moins régulières, à évolution essentiellement lente, et qui vont sans cesse en s'accroissant. De plus, ainsi que l'a bien fait voir M. le professeur Trélat, il existe d'ordinaire autour des surfaces ulcérées des granulations grises en voie de développement ou même parvenues à

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l'état caséeux. Enfin le ptyalisme, souvent très-abondant, diffère beaucoup de la faible salivation que présentent les sujets atteints de stomatite aphtheuse.

Le PRONOSTIC de Taffection est en général peu grave : toutefois , chez les jeunes enfants, il est assez sérieux, en raison des troubles rapides que les fonctions digestives présentent presque fatalement à sa suite. Mais, chez les jeunes gens et les adultes , les aphthes n'ont aucune gravité, surtout dans la forme discrète : au contraire, chez le vieillard, ainsi que chez le nouveau-né, l'affection même légère a une importance plus grande, puisqu'on ne sait jamais à l'avance quelle peut être la gravité des phénomènes généraux qui se développent à cet âge ; on aurait même vu les aphthes se compliquer d'accidents gangréneux de la muqueuse buccale (?).

Dans la forme confluente , le pronostic, vous le devinez sans peine, est toujours très-sérieux : mais il se rapporte bien plutôt à l'état général du sujet qu'à l'affection buccale. Celle-ci, en effet, est le plus ordinairement symptomatique d'une maladie grave qui , depuis un temps variable, épuise les forces du malade et le conduit à un état adynamique ; les aphthes survenant alors constituent donc une complication surajoutée à des périls imminents.

Le TRAITEMENT varie suivant la période où la maladie est parvenue. Au début, lorsqu'il n'existe encore que des

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vésicules, les émollients sous toutes les formes sont indiqués : pour calmer la douleur, on s'adressera surtout aux narcotiques et en particulier à l'opium, qui produisent ordinairement de bons effets. Yous prescrirez donc des gargarismes fréquents avec une décoction tiède de racine de guimauve et de tête de pavot. On peut encore essayer, comme l'ont recommandé quelques auteurs, de faire avorter les vésicules : on emploie pour cela les cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent, les attouchements à l'acide acétique ou chlorhydrique ; mais, il faut le reconnaître, cette thérapeutique est souvent infructueuse; par contre, à cette même période, il sera parfois indiqué de prescrire quelque léger purgatif pour obvier aux troubles de la digestion.

Quand Vulcération s'est effectuée, les astringents, le borax, l'alun en poudre ou en collutoire, sont le plus ordinairement employés. Ici encore, il faudra chercher à calmer la douleur souvent violente : les émollients et les narcotiques donneront presque toujours les meilleurs résultats; mais, pour peu que l'ulcération persiste, en entretenant la douleur et en excitant la salivation, il ne faut pas tarder à recourir aux cautérisations légères avec le nitrate d'argent, ou mieux avec l'acide chlorhydrique , lesquelles modifieront heureusement et d'une façon rapide les surfaces ulcérées. Enfin, vous ne devrez pas oublier de rechercher les causes qui ont pu donner lieu à Tapparition des aphthes, pour en prévenir le retour

à l'aide d'une bonne hygiène : je vous signalerai tout spécialement le mauvais état des voies digestives ; de même, les relations qui existent quelquefois entre les manifestations buccales et certaines diathèses ne devront pas être méconnues et donneront lieu à d'importantes déductions thérapeutiques.