CINQUIÈME LEÇON

Très-anciennement connu, et décrit sous les noms les plus divers (millet, blanchet, stomatite crémeuse, pultacée), le muguet est peut-être de toutes les affections buccales celle qui a donné lieu aux discussions les plus vives. Les causes qui le produisent, l'élément pathologique qui le caractérise, la nature même des lésions auxquelles il donne naissance, tout a été mis en question, à un tel point que l'on a pu lui refuser la qualification de maladie inflammatoire, de stomatite.

On peut définir le muguet une affection de la muqueuse buccale, ordinairement secondaire, sauf peut-être chez le nouveau-né, et caractérisée essentiellement par la production de plaques blanchâtres, spéciales, dans la constitution desquelles entre pour une grande part un cryptogame , l'oïdium albicans. Voyons d'abord sous quelle apparence se présentent ces plaques blanchâtres si caractéristiques.

Quel que soit le siège qu'elles affectent (bouche ou pharynx), elles possèdent toujours deux caractères fondamentaux : leur coloration , et leur adhérence nulle ou du moins très-faible à la muqueuse sous-jacente, laquelle paraît saine ou à peu près. La coloration des plaques du muguet est véritablement spéciale : c'est une teinte d'un blanc laiteux, comme crémeux. Quant à l'adhérence, si l'on essaye d'enlever la production nouvelle, on constate qu'au début, tant que l'enduit blanchâtre est peu étendu, il demeure légèrement adhérent à la muqueuse, de laquelle on ne peut le séparer que par un frottement assez rude. Plus tard, au contraire, lorsque les plaques sont plus épaisses et plus larges, leur adhésion étant beaucoup plus faible, on les détache plus aisément; il faut faire une exception pour la muqueuse linguale, au niveau de laquelle, en raison de la présence des papilles, l'enduit est toujours très-adhérent.

Le muguet peut se rencontrer dans presque toute l'étendue du tube digestif; certaines régions toutefois sont le siège, en quelque sorte classique, du muguet : d'autres n'en présentent que plus rarement des traces. Sachez avant tout que la cavité buccale est le lieu d'élection , le siège de prédilection du muguet ; toutes le$ fois que l'on en rencontre sur d'autres points, on peut être assuré que la bouche en est encore ou du moins , en a toujours été atteinte. Les plaques peuvent donc occuper le pharynx, l'œsophage (où elles se dévelop-

peut à un degré excessif) , ainsi que M. Parrot Ta démontré chez les enfants ^, plus rarement l'anus, la vulve; on les a pu voir aussi sur le mamelon de nourrices allaitant un enfant atteint du muguet. On a longtemps discuté sur la question de savoir si l'estomac et l'intestin lui-même pouvaient être envahis par le cryptogame. Pour Reubold, l'oïdium albicans s'arrêterait au point précis où cesse l'épithélium pavimenteux : a priori donc , il serait impossible de le trouver sur la muqueuse du larynx, non plus que dans l'estomac. Billard, Valleix, M. Lélut acceptaient l'existence du muguet gastrique; mais c'est à M. Parrot qu'en appartient la démonstration histologique. Il a fait voir que la muqueuse stomacale peut être réellement envahie par la mucédinée : il a décrit et figuré l'aspect de la face interne de l'estomac recouverte de petites plaques, de petites sailHes de couleur jaunâtre rappelant la teinte et parfois l'apparence des godets de favus : ce sont des plaques gaufrées, offrant des saillies mamelonnées et remarquables par leur adhérence intime à la muqueuse, sur laquelle elles ne tranchent guère par leur couleur. Au microscope, ces mamelons sont essentiellement constitués par des amas de spores qui remphssent les glandes gastriques; les tubes très-développés dans les couches

1. J'ai récemment observé cinq faits de muguet de l'œsophage chez l'adulte; dans l'un d'eux, les fausses membranes, très-développées, s'étaient en partie détachées, et on en trouvait un amas flottant au niveau du repli aryténo-épiglottique droit.

superficielles de la membrane interne pénètrent jusque dans le tissu sous-muqueux.

Jusqu'aux recherches de M. Parrot, on ne connaissait non plus aucune observation authentique du muguet intestinal; il a fait voir que là aussi, les plaques sont jaunâtres, marbrées et très-adhérentes ; on y retrouve toujours le même végétal. Toutefois, il est bon de noter dès à présent que M. Parrot n'a observé le muguet intestinal que dans le cœcuni, dont le contenu offre une réaction acide, condition absolument nécessaire au développement de la mucédinée.

De même que pour le muguet de l'estomac, les opinions sont partagées au sujet de la présence possible du cryptogame sur la muqueuse respiratoire. M. Lélut avait déjà remarqué que les plaques de muguet peuvent se retrouver jusque dans le larynx; mais M. Parrot Ta démontré par des observations nombreuses avec examen microscopique. C'est uniquement au niveau des cordes vocales inférieures, dans cette région où l'épithélium vibratile est remplacé par un épithélium pavimenteux, que les spores de l'oïdium peuvent germer et se développer. Enfin le même auteur, dont on ne saurait trop invoquer la compétence sur cette question, a pu observer un cas authentique du muguet pulmonaire ^

Nous devons étudier maintenant les divers éléments qui

1. Dans son remarquable Traité de l'athrepsie, 1877, M. le professeur Parrot a publié un second cas d'oïdium du poumon.

constituent ces plaques du muguet. Les notions histologiques ont définitivement tranché la question, si longtemps débattue, des rapports réciproques du parasite et de la muqueuse buccale.

Vexamen microscopique a montré en effet que les plaques sont formées par deux éléments : l'épithélium de la muqueuse sous-jacente à la production morbide, et un végétal spécial. L'épithéliiim qui constitue pour ainsi dire la trame du muguet se présente sous forme de lamelles formées d'un nombre plus ou moins considérable de cellules pavimenteuses buccales réunies par le mucus ; au milieu des cellules anciennes déjà vieillies, on aperçoit des cellules jeunes : toutes sont granuleuses ou même granulo-graisseuses.

Le végétal^ l'élément le plus important de la plaque, consiste en un cryptogame de la famille des champignons, du genre oïdium. Déjà entrevu par Berg, de Stockholm, en 1840, puis étudié par Gruby, qui l'appela aphthophyta, il fut définitivement classé et décrit par M. le professeur Robin, qui le nomma oïdium albicans. MM. Gubler, Laboulbène et plus récemment M. Quinquaud ont complété cette étude.

Gomme tous les champignons, ce végétal est essentiellement formé par un mycélium, par des tubes et par des spores tantôt libres, tantôt en chapelet et qui constituent véritablement les germes du muguet. Les filaments tubuleux présentent ce caractère essentiel d'être

DAMASCHINO. 6

cloisonnés de distance en distance, et offrent souvent au niveau de leurs cloisonnements des étranglements, indice certain du mode de formation des tubes : ce sont en efPet les spores, qui, allongées et développées, se segmentent et leur donnent naissance. Ces tubes sont souvent ramifiés et se terminent d'ordinaire par une ou plusieurs spores ovoïdes en voie de développement. Entrecroisés dans tous les sens, formant ainsi une sorte de feutrage plus ou moins épais, les tubes s'imbriquent au milieu des cellules épithéliales. Quant aux spores^ les unes sont libres et flottantes, les autres réunies en chapelet à l'extrémité libre des tubes. Ces spores, ovoïdes, brillantes, à bords bien nets et réfringents, sont trèssouvent accolées aux cellules épithéliales^ sur lesquelles elles se réunissent par groupes.

Il ne faudrait pas croire cependant que l'oïdium ne détermine jamais des altérations dépassant l'épithélium des muqueuses. Les recherches de M. Parrot, basées sur des études histologiques, ont fait connaître que les altérations du muguet s'étendent plus profondément qu'on ne l'avait supposé. Si l'on pratique en effet des coupes sur la muqueuse préalablement durcie^ on constate que non-seulement les couches superficielles, mais encore le derme muqueux et parfois même le tissu sous-muqueux, sont affectés; qu'il se produit un développement des tubes du cryptogame pénétrant en profondeur dans la muqueuse et même jusque dans la

tunique musculeuse (muguet œsopliagien et muguet gastrique). Je vous ai déjà signalé le développement du végétal dans l'intérieur même des glandes stomacales \

Cette courte description de Toïdium suffît pour vous en faire connaître la nature : c'est un végétal dont les spores transportées dans l'atmosphère viennent se déposer sur la muqueuse buccale et, trouvant en ce point certaines conditions de milieu créées par l'état morbide, y germent et y végètent.

L'oïdium d'ailleurs, au point de vue histologique, diffère considérablement du leptothrix buccalis, qui est constitué par une algue, consistant essentiellement en filaments microscopiques disposés par touffes et que Ton rencontre sur la muqueuse de la bouche, notamment sur les papilles linguales, en dehors de tout état pathologique.

On ne saurait trop insister sur l'importance considérable de l'existence du parasite végétal dans l'affection qui nous occupe. Toutefois, il faut le reconnaître, ^o^dium albicans n'est pas tout dans le muguet. Il ne peut se développer que dans certaines conditions nettement déterminées. A cette plante, dont l'évolution peut être si rapide, il faut un terrain spécial, une atmosphère humide

1. J'ai constaté ces mêmes altérations chez des adultes qui avaient été atteints de muguet œsophagien : j'ai constaté également la présence des tubes et des spores de l'oïdium au fond même des lacunes de l'amygdale et dans le conduit excréteur des glandes en grappe du voile palatin.

et chaude, et surtout, ainsi que l'a fait voir M. Gubler, un milieu acide. Vainement les spores pourront être accumulées en foule autour d'un individu malade : si la muqueuse buccale n'est pas préparée à les recevoir, le parasite ne pourra se développer, et l'on ne verra point survenir les plaques de muguet. En d'autres termes, deux données essentielles sont absolument indispensables pour révolution de la maladie : le champignon spécial, dont les spores arriveront sans peine jusqu'à la muqueuse, et le terrain favorable, où la plante se développera.

Il ne faut donc pas exagérer, mais on ne doit pas nier non plus l'importance du parasite dans cette affection : il en est probablement de même pour la plupart des maladies cutanées parasitaires. Il est incontestable, par exemple, que dans la crasse parasitaire ou pityriasis versicolor, le champignon spécial, le microsporon furfur, n'apparaîtra que sur un terrain approprié; c'est chez des individus cachectiques, affaibhs par différents états pathologiques, qu'on voit évoluer cette affection cutanée. Les conditions sont peut-être analogues pour les autres maladies de même nature; mais ces affections de la peau touchent encore trop de points inconnus pour qu'il nous soit permis de formuler à leur égard une conclusion définitive.

Maintenant que nous possédons des notions suffisantes sur la nature même de la maladie, nous pouvons

essayer de pénétrer plus avant dans son étude, et rechercher d'ahord quelles sont les causes qui lui donnent naissance aux divers âges de la vie et dans des conditions en apparence si différentes. L'étiologie du muguet est un des points les plus importants à bien connaître, car à elle seule, comme nous allons le voir, elle rend compte à la fois de la fréquence de cette affection, de sa marche, de sa valeur pronostique, aussi bien que des indications thérapeutiques qu'elle comporte.

Les causes du muguet, notablement différentes suivant les cas, justifient l'ancienne division de la maladie en primitive et secondaire : primitive, c'est le muguet des enfants et surtout des nouveau-nés; secondaire, c'est celui des adultes et surtout des vieillards.

Chez les enfants, les conditions pathogéniques du muguet diffèrent notablement selon que l'affection se montre chez le nouveau-né et l'enfant à la mamelle, ou bien au contraire qu'elle apparaît chez un sujet plus âgé.

Le muguet des enfants allaités se montre dans des conditions variables. Mais presque toujours, et je ne saurais assez insister sur ce point qu'ont mis en lumière les belles recherches de M. Parrot, cette affection buccale se rattache à une alimentation insuffisante^ soit que la quantité de lait produit par la mère soit trop faible pour son enfant, soit qu'une seule femme donne le sein à deux nourrissons. Souvent aussi, pendant une maladie acci-

dentelle, le lait maternel perd ses propriétés nutritives 5. et le bébé ne tarde pas à souffrir.

C'est plus particulièrement chez les enfants élevés aïo biberon que l'on voit éclater les accidents qui détermineront le muguet. Le lait qui sert à l'allaitement artificiel est souvent mauvais, acide; fréquemment aussi, il est frelaté : le biberon, d'ordinaire, n'est pas suffisamment propre, et le lait s'y altère; aussi peut-on dire que ce mode d'alimentation est la grande cause déterminante du muguet chez le nouveau-né. Et lorsque vous saurez que cette affection buccale a une valeur extrême,, puisqu'elle annonce des troubles profonds subis par l'organisme, vous comprendrez sans peine les dangers sérieux liés à l'élevage au biberon.

Indépendamment des qualités défectueuses du lait, c'est parfois à de mauvaises conditions hygiéniques qu'il faut attribuer le point de départ des accidents; une aération incomplète, le manque des soins élémentaires de propreté : telles sont les causes qui, dans quelques circonstances^ semblent suffire à elles seules pour occasionner le muguet.

On a invoqué aussi un certain nombre de causes locales ^ qui, croyons-nous, n'ont le plus souvent qu'une importance accessoire : elles agissent en gênant l'alimentation ou en troublant la composition chimique du lait. La mauvaise conformation du mamelon chez certaines primipares, les biberons durs, et surtout l'entretien défec-

tueux de ces derniers, ont été cités tour à tour. Ce sont là des conditions défavorables pouvant prédisposer à réclosion du muguet, mais probablement insuffisantes à le faire naître en dehors de toute autre circonstance étiologique.

On a cru voir, dans quelques cas de manifestations multipliées de cette maladie buccale dans une zone restreinte, une preuve de l'épidémicité de l'affection. Mais on a fait aujourd'hui justice de ces erreurs, très-excusables d'ailleurs, et l'on explique ces faits par l'action répétée des mêmes causes sur des sujets différents , placés dans des conditions à peu près identiques. Toutefois, s'il a été facile de rejeter l'hypothèse de l'épidémie, on n'a pu faire de même en face de certains cas decoîitagion avérée. Sans parler des faits usuels de muguet apparaissant simultanément sur un nombre phis ou moins considérable d'enfants dans une même salle hospitalière, faits qui peuvent prêter à discussion^, on ne saurait contester les observations si curieuses de contamination directe. On a vu, par exemple, une nourrice communiquer la maladie à un enfant bien portant, qu'elle allaitait après avoir donné le sein à un petit nourrisson atteint

1. J'ai eu l'occasion d'observer cette année une série de cas trèscurieux concernant le mode de propagation de cette affection buccale. Dans mon service de crèche, il n'y en eut pas un seul cas avant l'arrivée d'un petit athrepsique dont la bouche était couverte de muguet; depuis lors, deux autres enfants en ont été atteints, puis la maladie s'est développée successivement chez trois femmes, et, plus tard, chez trois malades de la salle des hommes.

de muguet. Cette contagion s'explique par la production des plaques du végétal sur le mamelon et le développement en ce point des spores de l'oïdium albicans.

Yous parlerai-je maintenant de Vâge des sujets atteints? Si l'on s'en rapportait à Valleix, ce serait dans les deux premiers mois de la vie que l'on rencontrerait le plus grand nombre de cas. Pour Trousseau et M. Delpech, ce serait de deux mois et demi à vingt-deux mois. Ces assertions, contradictoires en apparence, tiennent à l'âge différent des enfants reçus dans les hôpitaux où ces auteurs ont observé, Yalleix ayant recueilli ses observations aux Enfants- Assistés, Trousseau et M. Delpech à l'hôpital Necker. Retenez donc ce fait incontestable : c'est que le muguet se montre pendant toute la période de l'allaitement, mais qu'il est plus fréquent pendant les cinq ou six premiers mois, époque où l'enfant est plus exposé aux influences morbifîques et trop faible encore pour y résister suffisamment.

On a voulu faire entrer en ligne de compte dans Tapparition du muguet l'existence de maladies puerpérales, et l'on s'est demandé s'il n'y avait pas là des conditions nosologiques similaires ou tout au moins analogues. Pour nous, ce fait de muguet coïncidant avec les maladies puerpérales doit se rattacher à l'alimentation mauvaise des enfants allaités par leurs mères, dont la maladie altère la sécrétion lactée.

En résumé, dans toutes ces conditions étiologiques,

nous voyons intervenir des circonstances variables en apparence, mais qui, en dernier ressort, aboutissent à la mauvaise alimentation et constituent la première étape de cet aboutissant si grave : je veux parler de Yathrepsie.

Chez les enfants plus âgés, comme chez V adulte, le muguet est toujours une affection secondaire, développée sous l'influence d'un état général grave compromettant l'existence de l'individu atteint. Il peut apparaître dans deux conditions assez distinctes.

Tantôt le muguet représente l'expression ultime d'une maladie aiguë ou chronique, assez grave pour épuiser rapidement les forces et déterminer un véritable état cachectique. Citons, parmi les affections chroniques, la tuberculose, le cancer; et, parmi les maladies aiguës, la fièvre typhoïde, la fièvre puerpérale, la cystite et la pyélo-néphrite.

D'autres fois, c'est encore à Toccasion d'une affection plus ou moins grave que le muguet se développe; mais il est appelé pour ainsi dire non par la maladie ellemême , mais bien par la débilité du malade , laquelle existait avant l'apparition du processus morbide ; dans ces circonstances, l'étiologie du muguet réside dans l'état antérieur du sujet. C'est ainsi qu'il faut comprendre et expliquer ces cas de muguet, se montrant quelquefois dans le cours d'une pneumonie et en particuher dans ces cas de pneumonie typhoïde qui ne tiennent d'ordi-

naire qu'à l'état constitutionnel du malade. Dans des conditions semblables, j'ai pu voir survenir le muguet chez un rhumatisant; mais je dois ajouter qu'il s'agissait d'un vieillard, et vous savez qu'à cet âge la résistance vitale est beaucoup moindre que chez l'adulte, et, à ce point de vue, on peut dire que le vieillard se rapproche de l'enfant.

Dans tous ces cas, on trouve résumées les conditions^ pathogéniques suivantes : d'une part, il existe une faiblesse générale de l'individu, et cette diminution des forces facilite le développement du parasite; d'autre part, le défaut de soins hygiéniques de la cavité buccale contribue à l'évolution de la maladie, en donnant lieu ^ à l'acidité du mucus sécrété, sans qu'il y ait cependant sécheresse absolue de la muqueuse.

En définitive, qu'il s'agisse du muguet des nouveaunés d'une part, ou du muguet des enfants, des adultes et des vieillards d'autre part, les conditions étiologiques doivent être uniquement rapportées à un état de débilité, à un défaut de nutrition, qui rendent possibles la germination et le développement du cryptogame. Les circonstances causales sont en apparence difîerentes : au fond, elles sont absolument identiques.

Etudié au point de vue des symptômes qui le caractérisent, le muguet s'annonce par deux ordres de phénomènes. Les uns sont les signes locaux, objectifs, tenant

i la présence même et à l'évolution du champignon : ces signes sont identiques dans tous les cas. Les autres sont les symptômes fonctionnels et généraux qui varient, on Le comprend, suivant que l'affection éclate chez l'enfant ou chez l'adulte.

Vapparitmi du muguet est ordinairement précédée par une rougeur foncée, sombre, de la muqueuse buccale, qui prend alors une teinte violacée. En même temps, il existe une certaine tendance à la sécheresse de la bouche, bien que la muqueuse conserve encore quelque humidité. Cet état tout spécial, comme vernissé, du tégument buccal, tient à la desquamation partielle de l'épithélium, dont les couches superficielles se détachent : c'est une phase initiale que je n'ai jamais vu manquer. Bientôt, sur cette muqueuse d'un rouge sombre, apparaissent de petits points blanchâtres d'aspect tout à fait laiteux,, d'abord isolés, peu saillants, assez adhérents à la muqueuse et justement comparés à des grains de semoule. Peu à peu, et souvent avec une rapidité extrême, ces petits points s'étalent, s'élargissent, se rapprochent, et finissent par constituer des plaques qui peuvent atteindre sur certains points (la langue, les joues par exemple) une étendue considérable. Ces plaques rappellent, par leur teinte blanchâtre et leur consistance crémeuse, l'aspect du lait coagulé, avec lequel on les confond quelquefois. Plus rarement, elles offrent un aspect jaunâtre : cette coloration accidentelle est produite par le passage

des matières rendues dans les efforts de vomissements, ou par les divers topiques portés sur la muqueuse malade.

Leur siège de prédilection est la face interne des joues, des lèvres, la face dorsale^ les bords et le frein de la langue : sur cette dernière, on voit, avant l'apparition du muguet, les papilles plus saillantes et plus rouges qu'à l'état normal. Les autres régions atteintes sont ensuite la voûte palatine, le voile du palais, enfin la cavité pharyngienne. En ce dernier point , ce n'est plus d'ordinaire sous forme de plaques, mais bien de petits grains ' saillants et blanchâtres, que se manifeste, au moins à ses débuts, l'affection parasitaire.

Les troubles fonctionnels varient suivant l'âge du malade. Chez les enfants^ on constate tout d'abord une gêne croissante de la déglutition; le nouveau-né éprouve une difficulté de plus en plus grande à prendre le sein : il s'en éloigne en criant. L'inappétence relative est de règle; les douleurs éprouvées par le petit malade, et qui se rattachent à l'état d'irritation de la muqueuse buccale, expliquent et entretiennent cette perte de l'appétit. En même temps , les vomissements apparaissent et trahissent la perturbation profonde des fonctions digestives : la diarrhée se montre souvent dès le début. D'après Valleix, qui observait à l'hospice des Enfants-Assistés, ce sympomo serait constant, et, pour lui, le muguet est dès le

principe une affection intestinale. Cette assertion est 3ncore la conséquence du milieu nosocomial, car, vous rencontrerez, et j'ai vu moi-même plusieurs fois en ville, des cas de m.uguet moins graves, dans lesquels il n'y avait point de diarrhée et qui guérissaient assez rapidement. En somme, le flux intestinal n'est pas subordonné à la présence du muguet bticcal ; mais il reconnaît des causes identiques avec celles qui produisent l'affection de la bouche : il existe en effet une altération profonde des phénomènes de nutrition et d'assimilation, et la dénomination d'athrepsie imposée par M. Parrot caractérise précisément ce trouble nutritif.

Quoi qu'il en soit, la diarrhée, quand elle existe, s'annonce par des selles répétées, d'abord d'un jaune verdâtre, puis vertes, et acides, d'une odeur souvent repoussante. On peut même, lorsque ces troubles gastrointestinaux sont poussés à l'extrême, voir survenir un véritable état cholériforme : l'amaigrissement fait des progrès effrayants ; les selles diarrhéiques et les vomisisements sont incessants; la peau se cyanose et se refroidit, le cri s'affaiblit, la voix s'éteint, et la mort termine la scène dans un court espace de temps.

Dans les cas moins graves ou du moins dont l'évolution est moins rapide, on voit succéder bientôt à la diarrhée acide, qui s'établit définitivement, un éry thème de la région fessière suivi par une éruption de vésicules qui peuvent s'ulcérer et s'étendre. Cet éry thème, consé-

cutif au flux intestinal irritant, se produit de la même faron que les érosions des narines causées par un coryza avec flux nasal abondant et persistant.

Enfin, sous Tinfluence d'un état cachectique, résultat ultime des accidents gastro-intestinaux qui épuisent le petit malade, on peut voir des ulcérations cutanées se former aux points où existent des saillies osseuses ou qui sont exposés aux frottements. Le muguet fait des progrès; ses plaques occupent la cavité pharyngienne, et, si la maladie dure un temps suffisant, l'œsophage et même l'estomac sont pris à leur tour. La peau s'amaigrit, et assez souvent même, surtout chez les avortons, on voit survenir le sclérème ou endurcissement du tissu cellulaire, conséquence des pertes hquides abondantes subies par un organisme gravement atteint. Enfin la mort arrive au bout d'un temps variable.

Pendant toute la durée de la maladie, y a-t-il de la fièvre? En aucune façon : la température a été étudiée avec soin, et, sur ce point, je dois vous signaler quelques divergences d'opinions. M. Roger a toujours trouvé, dans le muguet, la température normale ou peu élevée au-dessus de la normale, sans que la confluence des plaques morbides parût influencer le chiffre de la température. Pour M. Parrot, qui a suivi plus spécialement chez les nouveau-nés la marche de cette affection, la température est souvent abaissée; mais, chez ses petits malades, la diarrhée, le sclérème existaient, en sorte

qùe les conditions d'observation n'étaient pas identiques : l'athrepsie est le fait du trouble de la nutrition générale et non la conséquence de l'affection buccale elle-même.

La MARCHE de la maladie est des plus variables. Si le muguet est accidentel et peu grave , s'il survient chez un enfant bien portant jusque-là, si un traitement convenable est rapidement employé, en quelques jours (bien que les plaques enlevées se reproduisent vite) la guérison est assurée. Par contre, si l'enfant atteint de muguet est faible, s'il est né avant terme, si les conditions hygiéniques où il se trouve placé sont défectueuses et ne peuvent être promptement améliorées, la maladie continuera à évoluer, les accidents gastro-intestinaux s'établiront, puis la cachexie et même la mort en seront la conséquence nécessaire. C'est dans ces formes à échéance plus ou moins longue que l'on observe le muguet de l'estomac et de l'intestin, dont les altérations intéressent si profondément les tissus, en sorte qu'on ne peut vraiment pas dire, avec M. Bouchut, que le muguet n'a jamais fait mourir personne.

La durée de la jnaladie est très-variable. Après l'apparition des phénomènes graves, la vie peut encore se prolonger pendant quinze jours, trois semaines ; quelquefois même, la mort n'arrive qu'après deux et trois mois.

Chez r adulte, le muguet, ainsi que nous l'avons vu, n'est qu'un épiphénomène ultime : c'est l'expression dernière d'un état cachectique profond; souvent, c'est l'indice assuré ou à peu près d'une terminaison fatale et prochaine. Dans de semblables conditions, l'organisme épuisé ne réagit guère, et les troubles fonctionnels sont réduits en quelque sorte à leur minimum. A peine les malades se plaignent-ils d'une certaine gêne de la déglutition et d'une sécheresse avec ardeur de la muqueuse buccale. Parfois , il existe des vomissements, mais la plupart du temps ils sont dus à des troubles graves et préexistants de l'appareil gastrique. Très-fré- ; quemment, en même temps que sur la bouche, les plaques siègent aussi sur la muqueuse pharyngée : il n'est pas rare que le voile palatin en soit complètement couvert ^

La marche du muguet est essentiellement subordonnée à celle de la maladie à l'occasion de laquelle il s'est développé et aussi à l'état des forces du sujet atteint. Traitées par les topiques appropriés, les plaques morbides k disparaissent assez vite, quand le malade doit guérir. I Mais quand l'affection première est grave, le muguet, après avoir cédé d'abord à la médication, ne tarde pas à reparaître et à s'étendre rapidement sous forme de larges traînées grisâtres, qui persistent jusqu'au dernier jour.

1. J'ai vu, chez des adultes atteints de muguet buccal, la difficulté de la déglutition, plus particulièrement vers la fin de cet acte physiologique, annoncer renvahissement de l'œsophage par le cryptogame.

Il n'est pas nécessaire d'insister sur le pronostic. Il est incontestable que la gravité du mal varie suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un adulte; môme chez les jeunes sujets, où il est parfois moins grave, le muguet est encore une affection sérieuse, parce qu'il est l'indice des troubles profonds de l'organisme, dont les fonctions de nutrition sont grandement atteintes. Chez le vieillard, qui ne possède pas toutes les ressources que Ton rencontre dans l'âge moyen, le muguet est également d'un très-fâcheux pronostic.

Toutes les fois que les plaques de l'oïdium apparaissent chez l'adulte, on peut affirmer que l'affection qui les a occasionnées est grave ; mais le pronostic du muguet lui-même est essentiellement subordonné à l'état du malade et aux causes qui l'ont produit. Citons pour exemple le muguet survenant dans le cours d'une pneumonie typhoïde d'une part, du cancer de l'estomac ou de la tuberculose pulmonaire d'autre part ; on conçoit qu'il n'y a aucune comparaison à établir entre ces cas si différents.

Peut-on confondre le muguet avec une autre affection de la muqueuse buccale? Le diagnostic est véritablement bien aisé, et l'erreur ne serait guère excusable. Il est très-important non pas de reconnaître la nature des plaques, trop caractéristiques pour permettre une confusion, mais bien de ne pas les laisser passer inaper-

DAMASCHINO, 7

eues, faute d'un examen pourtant facile. Considérez donc comme un précepte absolu de surveiller la bouche chez les enfants à la mamelle : dès qu'il vous arrivera de les voir refuser de prendre le sein , ne manquez pas de redoubler de précautions et d'examiner soigneusement l'état de la muqueuse buccale. Les adultes accusent en général une sensation désagréable de sécheresse de la bouche, des picotements ou une chaleur insolite, symptômes suffisants pour attirer l'attention ; lorsqu'au contraire il existe un état adynamique, l'examen quotidien de la langue et des lèvres est l'unique moyen qui vous permette de ne pas méconnaître le développement du muguet.

Seule peut-être, entre toutes, la stomatite diphthérique pourrait , dans certaines conditions , être prise pom^ l'affection qui nous occupe; mais il vous suffira de vous rappeler que l' exsudât de la diphthérie ne se fait point par grains isolés, petits et saillants, mais bien par des plaques blanchâtres ou d'un blanc grisâtre, adhérentes, consistantes, et s'étalant en couche épaisse sur la muqueuse. D'ailleurs l'existence constante de l'adénopathie sous-maxillaire dans la diphthérie lèverait tous les <loutes.

Les aphthes, dont nous nous occuperons bientôt, ont été autrefois confondus avec le muguet : aujourd'hui, l'erreur est impossible. Le siège, la marche, la nature (Tabord vésiculeuse des boutons aphtheux, et les ulcé-

rations déprimées qui leur font suite : voilà tout autant de caractères différentiels importants grâce auxquels le diagnostic sera facile.

Comme pour toute affection consécutive à un état général plus ou moins grave, le traitement du muguet est double : local et général.

Le traitement local s'adresse directement au champignon ; il est très-important, et l'emploi des alcalins prime toute autre indication, puisque le développement de l'oïdium ne peut se faire que dans un milieu acide. Le borate de sonde en poudre, en solution ou mieux en collutoire (incorporé avec du miel rosat par parties égales), tel est le topique vanté à juste titre et qui produit des effets vraiment excellents. Se fondant sur des vues théoriques, Yogel repousse l'usage du miel employé comme véhicule; les résultats pratiques lui donnent tort.

Les boissons alcalines, destinées à neutraliser la réaction acide de la bouche ou du pharynx et à porter dans l'œsophage et dans l'estomac un topique actif, sont recommandées : les eaux de Vais ou de Vichy répondent à cette indication.

Enfm il est utile de détacher les plaques du muguet, afin d'enlever les spores qui repullulent; c'est pourquoi " les collutoires portés avec des pinceaux un peu rudes sont préférables aux simples gargarismes ; il vaut mieux

encore nettoyer préalablement la bouche à l'aide d'un linge sec qui permettra de faire disparaître les produits morbides sans que le malade puisse les avaler. Quant aux cautérisations avec le nitrate d'argent, autrefois préconisées par Natalis Guillot, elles ne sont pas nécessaires,* et Ton n'en fait plus usage aujourd'hui.

Le traitement général s'adresse à l'organisme affaibli et profondément cachectique. Les toniques, et particulièrement le café, les vins généreux, le quinquina sous toutes ses formes, mais surtout les moyens hygiéniques, constituent la base de cette thérapeutique. On prescrira les aliments les plus réparateurs et les mieux appropriés à l'âge des sujets. Pour les très-jeunes, un lait excellent, récemment trait, et mieux encore une bonne nourrice, une propreté très-grande non-seulement de la bouche, mais de toute la surface cutanée, une aération convenablement ménagée : tels sont les compléments nécessaires de la médication. Par-dessus tout, dans les crèches, les maisons hospitalières, il convient d'éviter l'encombrement. Enfin on se gardera de donner la même nourrice à des enfants atteints du muguet et à ceux qui sont indemnes de cette affection : que si les exigences d'un service hospitalier nécessitaient quelque infraction à cette règle, on aurait soin du moins de prendre toutes les précautions nécessaires pour empêcher la propagation du mal par le mamelon de la nourrice.