DES ANGINES

Sous la dénomination d'angines, on désignait autrefois toute maladie s'accompagnant de gêne de la respiration. Cette expression s'est graduellement limitée aux inflammations du pharynx et du larynx. Yan Swieten emploie encore la dénomination d'angine toutes les fois qu'il y a empêchement ou douleur des parties servant à la déglutition ou à la respiration et plus spécialem.ent des organes dévolus en même temps à ces deux actes physiologiques. De nos jours enfin, les maladies aiguës ou chroniques du pharynx sont seules rangées sous cette qualification, qui est ainsi devenue de moins en moins compréhensive.

' Nombreuses , trop nombreuses même ont été les divisions et les classifications des inflammations du pharynx. Les unes, trop multiphées, ont l'inconvénient

de surcharger la mémoire de détails secondaires ; les autres, trop peu développées, pèchent souvent par excès contraire. Quelque défectueuses qu'elles soient, ces classifications artificielles rendent néanmoins l'étude plus facile.

Je me garderai bien de vous en proposer une nouvelle qui mériterait peut-être comme les autres d'être jugée sévèrement : je veux seulement vous indiquer ici l'ordre méthodique suivant lequel nous étudierons les angines. J'espère ainsi vous faciliter la comparaison des nombreuses affections dont je vous tracerai successivement l'histoire, et je tâcherai de la sorte d'éviter, autant qu'il sera possible, les redites.

Voici donc l'ordre que nous suivrons.

Nous commencerons par les angines simples, superficielles, catarrhales, qui comprennent les angines catarrhales aiguës et les angines catarrhales chroniques; nous traiterons à part V angine granuleuse et V amygdalite chronique ou hypertrophie des amygdales.

Puis viendra Vangine phlegmoneuse, avec ses variétés de siège.

Nous aborderons ensuite Vangine érysipélateuse, Wmgine rhumatismale, et nous terminerons par un groupe d'affections très-importantes au point de vue théorique et pratique, celui des angines membraneuses, qui comprend Vangine herpétique, ou couenneuse commune, et Vangine diphthérique proprement dite, après lesquelles

viendront, comme complément, V angine scarlatineuse et certaines angines secondaires.

Enfin nous terminerons par l'histoire si controversée de V angine gangreneuse.

Quant à certaines angines chroniques, telles que les syphilitiques, les tuberculeuses et les scrofuleuses, leur histoire a été faite, et trop bien faite dans les leçons du semestre dernier par M. le professeur Hardy, pour qu'il soit besoin d'y revenir.

L'angine catarrhale aiguë (angine simple, ou muqueuse) comprend toutes les inflammations superficielles de la muqueuse pharyngée qui n'offrent aucune tendance à la formation d'exsudats membraneux. Fidèles à une loi universellement admise qui veut que les lésions localisées à des régions déterminées donnent lieu à des symptômes spéciaux, les pathologistes ont admis de nombreuses espèces d'angine catarrhale aiguë. C'est ainsi que l'on a décrit successivement : la palatite , l'angine gutturale, la staphylite, l'amygdalite, la pharyngite, etc. Je ne pense pas qu'il soit nécessaire de subdiviser à l'infini les variétés d'une affection aiguë qui occupe d'ordinaire la plus grande partie de la muqueuse du pharynx, tout en offrant souvent en certains points des localisations prédominantes. Je préfère en

conséquence de vous présenter d'abord une étude générale de l'angine simple; il me sera facile ensuite d'insister plus spécialement sur les diverses particularités résultant de la prédominance des lésions plilegmasiques dans certaines régions.

L'ÉTioLOGiE de ces affections gutturales doit d'abord nous occuper. L'angine simple peut se montrer à tous les âges de la vie. Billard la signale chez le nouveau-né : elle est toutefois très-exceptionnelle à cette époque de la vie; dans l'enfance, l'angine aiguë catarrhale est trèscommune, mais souvent méconnue, faute d'un examen suffisant. C'est surtout sur les adolescents que cette affection est particulièrement observée et décrite.

Une des causes les plus journalières, nous dirons même la cause la plus ordinaire, est Y action du froid ^ quelle que soit d'ailleurs la région où elle se fait sentir. Tantôt en effet c'est un refroidissement qui vient à se produire lorsque le corps tout entier ou une partie du corps en sueur, a subi l'influence d'un abaissement brusque de la température, d'un courant d'air frais par exemple; tantôt l'usage des boissons froides ou glacées a impressionné directement le pharynx.

L'influence nocive de certaines saisons est généralement admise; les statistiques font voir effectivement que le printemps et l'automne, c'est-à-dire les deux saisons que nous pourrions appeler de transition, sont

celles où les angines sont le plus fréquentes. Pendant ces mois en effet, les changements brusques de la température amènent des refroidissements qui occasionneront le mal de gorge.

Toutefois., là ne doit pas se borner l'étude étiologique de l'angine aiguë simple. Il existe encore un groupe important de causes spéciales : je veux parler des irritants locaux. Des gaz aspirés par mégarde ou dans l'exercice de certaines professions, l'ingestion de substances caustiques (comme on le voit dans quelques empoisonnements), les brûlures de la gorge produites par le passage de boissons trop chaudes^ et notamment en Angleterre chez les enfants qui boivent à la théière : voilà autant de causes locales qui déterminent fréquemment l'angine aiguë muqueuse.

Enfin cette affection peut être dans certaines circonstances considérée comme secondaire à une autre maladie inflammatoire, telle que la stomatite aiguë, plus rarement le coryza, mais surtout la laryngo-bronchite et la grippe, affections susceptibles de se propager au pharynx. Toutefois nous devons nous demander si l'angine, développée dans ces conditions, n'est pas plutôt une simple localisation d'une maladie à sièges multiples et non point une propagation de lésions inflammatoires développées sur des muqueuses plus ou moins éloignées ; pour la grippe notamment, le doute n'est pas possible.

Nous verrons bientôt, en étudiant la marche de la

maladie, que les récidives sont excessivement fréquentes chez certains sujets : souvent, les causes les plus minimes, quelquefois même inappréciables, donnent lieu à une poussée nouvelle que suivent encore d'autres reprises du mal. Il faut donc admettre une sorte de prédisposition individuelle qui expose tel sujet plutôt que tel autre à l'angine catarrhale. A quoi tient cette véritable idiosyncrasie ? Devons-nous chercher dans la constitution du sujet une diathèse, cause éloignée, mais réelle de la maladie? Je puis vous répondre par Taffirmative. Vous verrez certainement dans votre pratique l'angine aiguë catarrhale survenir accidentellement chez des personnes douées d'une forte constitution, d'un tempérament sanguin ; mais quand les récidives se produiront faciles et fréquentes, soupçonnez le tempérament lymphatique, la scrofule, l'herpétisme, et le plus souvent l'examen des antécédents vous donnera raison. Je n'insiste pas plus longuement aujourd'hui : cette intéressante question trouvera mieux sa place quand nous nous occuperons des causes de l'angine chronique.

Les SYMPTÔMES de l'angine aiguë varient suivant qu'on les étudie à la période de début ou à la période d'état, alors que la maladie confirmée évolue de façon à constituer telle ou telle forme particuhère.

Au début se montrent, diversement combinés suivant

les cas, des phénomènes généraux, des troubles fonctionnels et des signes locaux. Assez souvent, c'est l'état fébrile qui apparaît d'abord ; quelquefois ces trois ordres de symptômes se montrent simultanément; ailleurs, ce sont les signes locaux et fonctionnels qui occupent les premiers la scène, et la fièvre ne se développe qu'après un certain temps.

Néanmoins, comme les phénomènes généraux sont constants et qu'ils annoncent d'ordinaire l'invasion de la maladie, c'est par eux que nous commencerons cette description. La /lèvre, à son début du moins, est en général peu forte; le malade éprouve des frissonnements, plutôt qu'un frisson, lesquels sont bientôt suivis d'une sensation de chaleur générale peu marquée. La courbature, le brisement des membres, sont par contre quelquefois très-intenses, surtout chez les enfants : vous savez d'ailleurs que, dans le jeune âge, la réaction fébrile est toujours plus vive : elle peut même déterminer des convulsions.

Dans les cas où ces divers phénomènes généraux sont bien accentués, ils caractérisent la forme inflammatoire franche des auteurs. Ces symptômes pyrétiques apparaissent d'ordinaire un petit nombre d'heures seulement avant les troubles fonctionnels. Quelquefois, d'après Wunderlich et Thomas, ils pourraient persister un, deux et même trois jours avant que l'angine se révèle par ses signes caractéristiques. Les troubles gastro-intestinaux

DAMASCHINO. 10

sont pour ainsi dire de règle; très-légers d'ordinaire, ils

sont parfois Lien plus marqués dès le début même de

l'affection pharyngée : d'où la forme gastrique de la

maladie.

Bientôt, ou même simultanément, se montrent les troubles fonctionnels caractéristiques, c'est-à-dire la douleur gutturale et la gêne de la déglutition. Cette douleur est spontanée : elle se caractérise par une sensation de corps étranger dans le pharynx, par des picotements, ou bien par un sentiment de sécheresse dans la gorge, souvent fort gênant; mais c'est surtout lorsque le malade fait un effort de déglutition que ces phénomènes subjectifs revêtent leur plus grande intensité. Ils coïncident avec deux signes objectifs que nous allons étudier en détail, à savoir la rougeur de la gorge et le gonflement des parties.

Parvenue à la 'période d'état^ l'angine se caractérise de la façon suivante : les symptômes locaux peuvent être constatés dans des régions variables. Ordinairement disséminés à des degrés divers, ils occupent l'isthme du gosier, les amygdales, le pharynx, affectant parfois certaines localisations prédominantes, ainsi que nous le verrons bientôt. L'examen de la gorge est nécessaire et doit être pratiqué avec attention, quoique rapidement, de manière à vous permettre d'explorer complètement la cavité du pharynx. Vous devez avoir soin

d'abaisser avec le doigt^ ou mieux avec une cuiller, la langue, qui se soulève. Quand la lumière naturelle est insuffisante, vous vous servez avec avantage de deux cuillers : l'une permet de déprimer la langue; l'autre, placée derrière une bougie, sert de réflecteur et éclaire le fond de la gorge. L'examen ainsi pratiqué vous fera voir d'abord de la rougeur , signe important et facile à constater. Les caractères de cette rougeur sont assez variables; tantôt c'est une teinte rosée ou d'un rouge vif, uniformément étendue à toute la muqueuse pharyngée; tantôt, on aperçoit des plaques rouges plus ou moins rapprochées, disséminées dans la gorge; tantôt enfin, c'est un pointillé plus ou moins fin, formé par des saillies apparentes qui tranchent sur un fond uni moins coloré. Ces sadlies, disonsde tout de suite, sont formées par les glandes mucipares de la muqueuse, tuméfiées par le processus irritatif.

En même temps que la rougeur, se montre un gonflement plus ou moins intense des parties atteintes par l'inflammation. Ce gonflement est constant, mais d'étendue variable ; il peut caractériser deux états difîérents : soit l'inflammation de la muqueuse, et il s'accompagne alors d'une tension notable de la région, dont la surface apparaît luisante et rouge; soit simplement l'œdème des parties, en rapport avec la congestion du réseau dermique, et produit par l'infiltration séreuse du tissu sous-muqueux. Cet œdème d'ailleurs peut être étendu

OU circonscrit, et l'on comprend déjà que les symptômes ne seront pas les mêmes dans les deux cas.

Sur les surfaces ainsi rouges et gonflées, quelques mvcosités tranchent par leur teinte jaunâtre ; elles sont formées de mucus concrété, et leur disposition est variable : souvent étalées sous forme de stries contre la paroi du pharynx ou les pihers, elles sont quelquefois agglomérées, voilant ainsi des parties plus ou moins considérables de la gorge; elles se détachent toujours très facilement, et la muqueuse alors apparaît absolument saine. Quelquefois les produits sécrétés ont un autre caractère : ce sont des enduits puUacés; mais c'est spécialement sur les amygdales qu'on les trouve, ainsi que nous le verrons bientôt.

Les troubles fonctionnels ou symptômes subjectifs ne manquent jamais à cette période de la maladie. Nous retrouvons d'abord la douleur signalée au début, mais qui présente un degré d'acuité plus considérable. Spontanée, elle est rapportée par le malade au niveau de la gorge, et se caractérise par une sensation de sécheresse, des picotements, souvent une impression de tension plus ou moins grande, et une cuisson vive. Elle augmente encore pendant la déglutition des aliments solides et des liquides; fréquemment aussi la pression extérieure pratiquée en arrière de l'angle de la mâchoire provoque une sensation douloureuse d'une grande inten-

sité : c'est l'indice probable de F inflammation des amygdales, plus rarement de la congestion des ganglions lymphatiques de la région. Cette adénopathie se rencontre surtout chez les enfants dont le système lymphatique s'enflamme si facilement.

La gêne de la dégliitilion^ souvent plus marquée pour les liquides que pour les solides, occasionne des grimaces, des mouvements d'extension de la tète, vraiment caractéristiques. Il existe en même temps une salivation abondante; les liquides, rendus sans cesse par des mouvements d'expuition fréquents, se reproduisent très-vite et augmentent encore l'état de malaise.

Les aliments, pendant l'acte de la déglutition^ sont fréquemment rejetés par le nez au lieu de passer dans l'œsophage. Quelle en est la cause? Est-ce la paralysie des muscles du voile palatin, comme le veulent certains auteurs? ou bien l'œdème musculaire dont l'existence n'est pas encore prouvée ; ou enfln (hypothèse plus vraisemblable), le gonflement des parties et l'obstacle mécanique consécutif? On ne saurait le dire précisément.

La voix nasonnée^ si caractéristique, si spéciale à l'angine, qu'elle a mérité le nom de voix angineuse, est également constante; on peut l'expliquer par les mêmes conditions anatomiques sus-mentionnées et par le même mécanisme que le passage des boissons dans les fosses nasales.

Vous constaterez fréquemment l'existence d'une toux

raitque, pharyngée, dite gutturale, qui est produite tantôt par la tuméfaction de la luette, dont l'extrémité vient irriter la base de la langue, tantôt par la propagation de l'inflammation jusqu'à la muqueuse qui avoisine le vestibule du larynx.

Au début de l'angine, V haleine du malade a une odeur désagréable, qui n'est pas à proprement parler fétide, mais est bien plutôt celle des matières saburrales.

Enfin, pour compléter les symptômes fonctionnels, je dois vous signaler les troubles de Vouie, que l'on rencontre fréquemment, quoiqu'à des degrés variables. Ils sont caractérisés tantôt par des douleurs vives dans une seule oreille ou dans les deux simultanément, tantôt par des bourdonnements, souvent par une surdité plus ou moins forte, subite ou progressive. Ces divers accidents se rattachent tous au catarrhe de la trompe d'Eustache; nous y reviendrons en étudiant les complications.

Pendant l'évolution de l'angine, les symptômes généraux se modifient à leur tour. La fièvre persiste, mais le plus ordinairement elle est peu intense : le pouls, légèrement accéléré, demeure plein et large; la chaleur du corps reste en général à un chiffre inférieur à SQ"" (Wunderlich). Toutefois, chez les enfants, les symptômes sont toujours plus accentués : la fièvre est forte, l'agitation vive, la réaction intense. Il est exceptionnel de voir un certain état de subdélire; moins rarement,

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comme au début de tout accès fébrile chez .un jeune sujet, des convulsions apparaissent et peuvent dérouter le médecin non prévenu. Bientôt cependant cet orage se calme, et l'angine marche rapidement vers la guéris on.

Quoi qu'il en soit, chez tous les malades, sans distinction d'âge, les troubles gastro-intestinaux existent quoique variables d'intensité. Lorsque leur prédominance est bien établie, ils donnent à la maladie une forme particulière.

La langue est en effet plus ou moins chargée. Mais existe-t-il, en même temps que l'angine, les signes d'un embarras gastrique, la langue est-elle large, limoneuse;, les nausées, l'anorexie, les vomituritions, rarement les vomissements, s'accompagnent-ils d'une tension notable du ventre et de constipation, vous reconnaîtrez sans peine à ces symptômes une angine aiguë à forme gastrique. Si la langue est couverte d'enduits jaunâtres épais, s'il existe une teinte subictérique des téguments , l'état bilieux sera manifeste, et vous diagnostiquerez une angine aiguë à forme bilieuse.

Cet état gastrique, cet état bilieux, ont donné Heu à de nombreuses discussions. Sont-ils effectivement la conséquence de l'angine qui constitue le phénomène prédominant? doit-on y voir au contraire le point de départ de l'afPection pharyngée? Je crois, pour ma part, qu'il n'y a là ni cause ni effet de l'angine, mais bien

plutôt qu'il s'agit de manifestations multiples d'un seul et même état morbide.

Quand en même temps que l'angine on constate d'autres symptômes catarrhaux vers les conjonctives, la pituitaire, la muqueuse laryngo-trachéo- bronchique; s'il existe tout à la fois de l'abattement, une courbature bien marquée, de la prostration même, de la céphalalgie frontale, des douleurs dans les membres, un pouls mou et faible, on est autorisé à affirmer l'existence d'une angine aiguë, symptomatique de la grippe.

Tel est le tableau général de l'angine aiguë. Nous venons de voir que les troubles fonctionnels permettent d'établir quelques formes un peu spéciales de rafFection; si nous étudions maintenant, dans leurs détails, les modifications symptomatiques résultant du siège variable des lésions inflammatoires et surtout de leur prédominance dans certaines régions, nous serons conduits à admettre certaines variétés que je dois présentement vous décrire.

Lorsque l'inflammation se localise à l'isthme du gosier, au voile du palais, aux piliers, à la luette, on dit qu'il existe une angine gutturale. Les phénomènes fonctionnels les plus accusés sont surtout les troubles de la déglutition. C'est dans ces cas que le nasonnement est prononcé et qu'en même temps les aliments sont fréquemment rejetés par les fosses nasales.

La htette se présente volumineuse, gonflée ; elle est le siège d'un œdème quelquefois considérable. Aussi le malade se plaint-il bien souvent d'une toux spéciale, toux gutturale, rauque et sèche, en même temps qu'il éprouve la sensation d'un corps étranger, irritant sans cesse la muqueuse de la gorge. Relativement rare dans les formes aiguës, cette localisation appartient surtout aux cas où la maladie revêtira la forme chronique. La palatite l'accompagne d'ordinaire, et alors le voile du palais est rouge, douloureux, peu mobile.

L'amygdalite simple ou isolée, tonso-staphylite de Broussais, est la localisation angineuse la plus habituellement observée. Cette fréquence si grande porte non seulement sur la forme catarrhale, mais même sur la forme phlegmoneuse, dont nous ferons une étude spéciale.

L'amygdalite simple s'accuse au début par une douleur ivès-intense qui, pendant les efforts de déglutition, entraîne les malades à des grimaces pénibles : la pression au niveau de l'angle de la mâchoire exagère les souffrances du patient. En outre, dans cette forme, il existe très-souvent des troubles de l'audition qui se caractérisent par des bourdonnements , des crépitations sonores très-gênantes. L'aspect du malade est remarquable par son fades vultueux^ et de plus, fait important, on constate un certain empâtement , du gonflement même sur les côtés du cou dans la région qui correspond

aux tonsilles, lesquelles sont toutefois profondément situées.

En examinant le pharynx, on remarque une rougeur souvent intense au niveau des amygdales et sur la muqueuse avoisinante. On aperçoit aussi sur les tonsilles des concrétions plus ou moins abondantes, qui forment une sorte d'enduit pultacé : accumulées dans les cryptes folliculaires, elles se présentent avec des caractères que vous devrez bien connaître, sous peine de commettre une erreur grave en les prenant pour des fausses membranes. Leur couleur est d'un jaune verdâtre ; molles et sans consistance, elles se laissent aisément écraser; enfin on les détache facilement, et, une fois enlevées, elles ne se reproduisent plus. Quelquefois elles paraissent comme enchâtonnés : elles sont formées alors par Taccumulation dans les cryptes tonsillaires de l'épithélium desquamé et mélangé avec les sécrétions des folhcules ^

Indépendamment de ces signes, il existe un gonflement plus ou moins considérable qui peut porter sur une seule amygdale ou sur les deux; dans ce dernier cas, il prédomine d'ordinaire sur l'une des deux glandes. Quelquefois, cette tuméfaction présente des variations

1. Ces sortes de productions d'apparence caséeuse s'accumulent dans les cryptes de l'amygdale et sont, chez quelques malades, le point de départ d'angines aiguës à répétitions : je les ai observées chez une petite fille de trois ans, sujette aux phlegmasies gutturales et dont le père avait souffert pendant son enfance d'accidents angineux produits par la même cause.

d'intensité : il se produit une sorte de va-et-vient pendant lequel l'inflammation semble se porter d'une amygdale à l'autre. Je dois ajouter que l'intumescence des tonsilles est quelquefois énorme : vous comprenez à quel point la déglutition et parfois même la respiration doivent en être troublées.

En même temps, vous observerez toujours un mouvement fébrile assez accentué, parfois très-intense, la température pouvant s'élever à 39*", 5 et même 40"*. Toutefois la fièvre est toujours moins vive et surtout moins durable que dans l'amygdalite phlegmoneuse.

Dans I'angine pharyngée le processus morbide affecte la muqueuse pharyngienne proprement dite : l'inflammation est quelquefois généralisée, envahissant simultanément les parties supérieure et inférieure de la cavité du pharynx; parfois cependant, elle se limite à l'une de ces deux régions.

Vangine 'pharyngée supérieure présente quelques phénomènes un peu spéciaux. Et d'abord la déglutition est moins gênée et presque toujours possible, sans grande peine ; c'est seulement vers la fm de cet acte physiologique que la douleur s'éveille. Le malade fait des efforts répétés de déglutition et il existe une toux gutturale. A l'examen de la gorge on aperçoit sur le pharynx des mucosités épaisses fort difficiles à détacher; mais la rougeur de la muqueuse siégeant en un point de la cavité

gutturale très-élevé au-dessus du voile palatin et par suite difficilement visible, on est souvent obligé d'employer le rhinoscope ou le laryngoscope retourné pour constater l'état de la muqueuse. Une inspection attentive permettra alors de reconnaître sur cette membrane tuméfiée et luisante tantôt des mucosités croùteuses^ tantôt des granulations saillantes formées par les glandules.

Toutefois le symptôme capital, celui qui attirera surtout votre attention, c'est la douleur d'oreille. En effet, l'inflammation de la muqueuse pharyngée se propage fréquemment à la trompe d'Eustache et à la caisse du tympan : aussi les malades accusent-ils l'existence d'une douleur vive qui se localise à l'apophyse mastoïde ou vers le conduit auditif externe. En même temps, vous retrouverez, développés à un haut degré, les troubles fonctionnels dont je vous ai déjà parlé : des bourdonnements intenses, continuels, des battements, des pulsations pénibles, éclatant tout-à-coup, quelquefois à l'occasion d'un effort ou même spontanément, rendront facile le diagnostic de la salpingite et de Votite moyenne. Ajoutez que la dureté de l'ouïe, parfois même une surdité presque complète, feront rarement défaut.

Il n'est pas très-rare, surtout chez les enfants, de voir se développer dans ces circonstances des troubles nerveux variables, tels que le délire ou les convulsions. D'ordinaire, ces symptômes effrayants s'apaisent vite : c'est une manifestation transitoire, aiguë, qui guérit faci-

lement. En face d'un enfant atteint de fièvre et de phénomènes nerveux inexpliqués, 5on^ez toujours à examiner la gorge et les oreilles; vous y trouverez souvent l'explication de symptômes qui vous semblaient d'abord fort obscurs.

Quand il existe une angine pharyngée inférieure^ lesphénomènes sont bien différents. Vous ne constatez guère, en effet, de signes physiques appréciables : ici,. pas de rougeur dans la gorge, à moins d'avoir recours au laryngoscope. Par contre, la douleur spontanée est trèsvive et s'accentue principalement pendant l'acte de la déglutition, au moment précis oii le bol alimentaire a franchi l'isthme du gosier. Le malade ressent alors comme un point d'arrêt au niveau du larynx : c'est là d'ailleurs qu'il rapporte sa douleur, et la pression exercée de chaque côté de cet organe est très-pénible. Et cependant, malgré cet ensemble de symptômes (et c'est là un fait important, je dirai même capital pour le diagnostic), malgré ces troubles considérables des fonctions pharyngées, le larynx n'est pas atteint et la voix reste normale.

Les diverses lésions inflammatoires de la muqueuse gutturale peuvent s'accompagner ou être suivies de troubles qui modifient à des degrés divers le pronostic et le traitement de l'angine aiguë simple : ces complications sont de divers ordres.

Et d'abord, certains états inflammatoires peuvent se développer vers les organes voisins. Que ces inflamma-

i58 MALADIES DU PHARYlNX

tions soient simplement concomitantes ou le résultat d'une véritable propagation, elles ajoutent toujours à la gravité de l'angine : tels sont les stomatites, la giossite, le coryza, les laryngites. Je ne crois pas qu'il soit nécessaire de vous rappeler longuement les discussions soulevées, à propos de la pathogénie, sur cette question. Il faut reconnaître aujourd'hui que, presque toujours dans ces cas, il s'agit d'une maladie unique, à manifestations multiples, produite sous l'influence des mêmes causes.

Dans quelques circonstances, d'ailleurs assez rares, on a pu voir des accidents plus graves, apparaître tardivement à la suite d'une angine aiguë simple : je veux parler des paralysies musculaires consécutives. Nous reviendrons sur ce sujet, que nous étudierons avec détails à l'occasion de la diphthérie; qu'il me suffise de vous rappeler ici que ces paralysies, signalées d'abord par M. le professeur Gubler, étudiées ensuite par MM. Barascut, Mayer, enfin réunies dans la thèse récente du D'' Bailly (1872), peuvent se montrer non seulement au voile du palais, mais même se généraliser et affecter le système musculaire tout entier.

Considérée au point de vue de sa marche, l'angine inflammatoire est une affection essentiellement aiguë. Vous vous rappelez son début rapide, presque subit :. parfois, en quelques heures, le plus souvent dans l'espace d'une ou deux journées, elle atteint son acmé, et sa

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période d'état dure à peine quelques jours ; d'autres fois, comme nous l'avons vu, elle présente des alternatives de siège ; c'est ce qui arrive lorsqu'elle affecte les deux amygdales, se transportant pour ainsi dire de l'une à l'autre et pouvant les frapper à plusieurs reprises. Ailleurs c'est l'extension vers des points jusqu'alors indemnes qui modifiera le cours de la maladie; il est même rare que vous trouviez atteintes d'emblée les diverses régions de la muqueuse : elles ne seront envahies qu'ultérieurement.

La TERMINAISON de la maladie peut varier. Presque toujours, c'est la guérison, parfois au bout de quelques jours, d'ordinaire après une semaine et rarement davantage : elle est complète, absolue, surtout lorsque l'angine que vous observez est la première atteinte portée à l'intégrité de la muqueuse pharyngée. Chez d'autres malades, la résolution se fait lentement, en particuher quand les amygdales ont été affectées : il existe alors une sorte de convalescence de quelques jours de durée. C'est ainsi que les choses se passent le plus fréquemment dans la forme catarrhale proprement dite : de même, dans la grippe, la lenteur de la convalescence est un fait habituel. On peut voir l'angine se terminer par la suppuration^ principalement dans le cas d'amygdalite ; nous reviendrons plus longuement sur cette terminaison en étudiant l'angine phlegmoneuse.

Il n'est pas rare que l'affection passe à Vétat chronique. Dans ce cas, les phénomènes aigus, surtout la fièvre, la douleur vive, le gonflement, s'apaisent, diminuent; mais la rougeur, la voix nasonnée, la dysphagie persistent ; il est assez habituel alors que les phénomènes se localisent, ainsi que nous le verrons en traitant de l'angine chronique. Enfin les rechutes sont fréquentes : une nouvelle poussée réveille les douleurs et la fièvre, au moment où les troubles semblaient s'atténuer et où la maladie paraissait sur son déclin. Quant aux récidives, il vous arrivera souvent de les observer, surtout, comme je vous l'ai déjà dit, chez les sujets prédisposés par un état diathésique.

Le PRONOSTIC est évidemment favorable : l'angine aiguë simple constitue une affection bénigne qui n'occasionne par elle-même aucun accident sérieux.

Je ne vous ai point encore parlé de Vanatomie pathologique de cette affection : en voici les raisons. D'abord les lésions de l'angine catarrhale aiguë sont visibles pendant la vie : vous pouvez suivre jour par jour le processus de la maladie. En outre, on n'a presque jamais eu l'occasion (sauf dans des circonstances fortuites) d'en étudier les altérations cadavériques. Dans ces cas extrêmement rares, on a pu constater que l'injection vasculaire, si considérable pendant la vie, diminue après la mort et disparaît presque complètement; la friabilité de

la muqueuse est accrue : ce caractère est principalement marqué pour les amygdales, ainsi que l'ont établi Morgagni, Yelpeau, Andral, qui ont surtout fait connaître les lésions de ces organes. La rougeur, le gonflement du tissu glandulaire, s'accompagnent, au niveau des lacunes folliculaires, d'une production épitliéliale exagérée, parfois de la formation de pus.

Le DIAGNOSTIC de l'angine catarrhale est très-simple : la méconnaître est à peu près impossible. Je tiens cependant à vous dire quelques mots des affections qui la peuvent simuler, afin de passer en revue certaines angi^ies des fièvres éruptives que nous avons forcément rejetées de notre cadre.

Je ne vous parlerai pas de la rougeur pharyngienne des enfants naissants^ signalée par Billard, car dans cet état, qu'on ne saurait réellement appeler pathologique , il n'existe ni fièvre, ni gêne de la déglutition.

L'erreur ne serait guère possible qu'avec une fièvre éruptive au débuts et encore, bien entendu, à cette période de la maladie, autrefois dite prodromique (alors que l'on considérait les fièvres exanthématiques comme des affections de la peau), et dénommée aujourd'hui période d'invasion, ou mieux encore période enanthématique.

La rougeole commençante pourrait être confondue avec une simple angine catarrhale. Mais Tenanthème morbilleux commence à la voûte palatine sous forme

d'un pointillé rouge plus ou moins cohérent, auquel succèdent assez vite des taches légèrement saillantes rappelant l'éruption de la rougeole à son début. Cette éruption s'étend aussi au pharynx ; toutefois elle en occupe surtout (ainsi que l'a fait voir M. le professeur Lasègue) le plancher postérieur et les piliers palatins postérieurs. C'est là aussi un pointillé fm, parfois une éruption papuleuse ; en outre, il n'existe que peu, ou même point de gonflement de la muqueuse ; vous observez en même temps les signes d'un catarrhe des conjonctives, des fosses nasales et de la muqueuse laryngo -bronchique (chez les enfants les éternuments sont fréquents). Enfin, les phénomènes généraux sont caractérisés par une fièvre rémittente d'une grande importance au point de vue de la diagnose.

Dans la scarlatine^ on trouve, au niveau de la gorge, une rougeur plaquée, d'une teinte ardente, pourprée, qui occupe l'isthme du gosier et aussi la cavité buccale, et notamment la face interne des joues, en même temps que la langue est couverte d'un épais enduit saburral; très-rarement, la congestion de la muqueuse est localisée en un point du pharynx. Enfin, un caractère important de cette congestion bucco-pharyngienne, c'est son indolence remarquable. L'intensité des phénomènes généraux, la chaleur extrême, beaucoup plus vive, comme l'a démontré M, Roger, que dans toute angine

ANGINE CATARRIIALE AIGUË 165

simple , et l'existence des troubles gastro-intestinaux ^ ■ complètent et facilitent toujours le diagnostic.

Vous parlerai-je de la variole? Il me suffit de vous rappeler que sa précoce éruption bucco-pliaryngienne apparaît sous forme papulo-vésiculeuse.

U urticaire^ dans sa forme chronique, ne peut prêter à confusion, car le gonflement œdémateux de la gorge qui revêt l'apparence de plaques circulaires à bords nettement circonscrits et saillants , est trop caractéristique pour n'être pas toujoiu^s reconnu. Mais, dans V urticaire à forme aiguë et à début subit, le pharynx peut être affecté dans une grande étendue : c'est le soir ou pendant la nuit que les accidents se développent, et ils revêtent parfois une apparente gravité. Le malade , excessivement gêné, semble sur le point d'étouffer : à l'examen local, on trouve sur le pharynx une rougeur intense, un gonflement notable de la muqueuse de la gorge ; mais , en même temps , il existe une rougeur avec aspect vultueux de la face, accompagnée d'une sensation marquée d'ardeur ou de démangeaisons vives ; enfin l'étiologie constante (ingestion d'aliments excitants et notamment de crustacés) lèvera tous les doutes et confirmera le diagnostic de l'urticaire.

Dans certains empoisounements ^ surtout par la belladone, très-rarement par Fopium, on voit apparaître sur

la muqueuse de la gorge une coloration rouge, très-vive, généralisée ; en même temps, le malade éprouve une dialeur très-grande avec une certaine gêne de la déglutition, quoiqu'il n'existe que peu dégonflement. L'erreur n'est guère possible, car vous retrouvez en même temps les autres symptômes de l'intoxication et, notamment pour la belladone, la dilatation des pupilles et l'apparition de plaques d'un rouge intense au niveau des joues; en outre, l'apyrexie est complète.

Je n'insisterai pas sur les accidents d'iodisme^ consécutifs à l'emploi trop prolongé ou exagéré, dès le début, de l'iodure de potassium. Il existe, dans ce cas, un état catarrhal de la muqueuse conjonctivale et de la pituitaire, pendant que se montre au visage une éruption acnéique plus ou moins abondante : enfin le catarrhe des sinus coronaux occasionne une douleur plus ou moins vive à la région du front.

On ne pourrait confondre une angine muqueuse aiguë avec V angine syphilitique secondaire à forme érythémateuse. Cette dernière, anciennement connue , puisque Swediaur la mentionne, se caractérise quelquefois par une simple rougeur, rarement diffuse, ordinairement plus localisée à Tisthme du gosier, aux piliers du voile palatin (Martellière). Cette surface rouge est tantôt lisse, tantôt granuleuse, d'après Cullerier et Pillon. Mais un caractère capital, je dirais presque pathognomonique, c'est l'aspect

spécial, la teinte grisâtre et comme opalescente de la muqueuse. Yous trouverez crailleurs d'autres manifestations syphilitiques concomitantes, et notamment la roséole, qui, à cette période, ne fait guère défaut : pour ma part, je ne Tai jamais vue manquer dans tous les cas d'angine syphilitique précoce qu'il m'a été donné d'observer.

Il va sans dire qu'il est impossible de prendre n'importe quelle angine membraneuse pour une inflammation simple du pharynx : ce serait commettre une erreur impardonnable. 11 suffît d'examiner la gorge avec quelque soin pour reconnaître les produits pultacés ou membraneux caractéristiques.

Je ne vous parlerais pas de Vœdème du ^pharynx et de la luette^ si je ne voulais vous signaler à cette occasion une forme importante du début de l'anasarque albuminurique. Dans quelques cas, en effet, un individu éprouve tout à coup une certaine douleur avec gêne de déglutition : c'est la première manifestation d'une anasarque commençante. Or , il est impossible de croire à une angine simple, car l'œdème souvent considérable s'accompagne d'une pâleur remarquable de la muqueuse. M. le professeur G. Sée a insisté tout particulièrement sur ces faits, et j'ai eu moi-même occasion d'observer un cas de ce genre.

Le TRAITEMENT dc Faugine catarrhale aiguë varie suivant que l'on est appelé au début de l'affection, ou pen-

dant la période d'état, quand la résolution tarde à se faire , enfin selon qu'il existe ou non des complications.

Au débuts on a préconisé l'emploi de divers moyens locaux. C'est ainsi que l'on a vanté, outre mesure, la cautérisation au nitrate d'argent en solution concentrée ou en crayon ; c'est ce qui constitue la méthode dite abortive. Ceux qui la conseillent et qui l'appliquent disent en avoir obtenu de bons résultats; quant à moi, je n'en fais pas usage, et je ne vous donnerai pas le conseil de la mettre en pratique. Je vous en dirai tout autant de l'usage des astringents, tels que le borax ou l'alun, tels encore que la ratanhia ou la monesia, dissous dans une décoction de feuilles de ronces ou employés, sous forme de poudre^ en insufflations.

Les émoUients de toute nature sont, à juste titre, préférés et journellement employés : gargarismes au lait, avec la décoction de guimauve ou d'orge, édulcorés avec le miel ou la glycérine, tels sont les divers agents de cette médication. Le point essentiel est de ne pas les employer froids; lorsqu'on a soin de les faire tiédir, ils calment bien mieux la douleur. En même temps, quelques révulsifs légers (pédiluves, sinapismes) seront recommandés; ils constituent un bon adjuvant aux topiques émollients.

De nos jours, les antiphlogistiques sont généralement abandonnés : cette exclusion absolue est véritablement

excessive. Quand les symptômes inflammatoires sont très-accentués, avec gonflement considérable de la gorge, intumescence des ganglions lymphatiques, quand surtout vous aurez lieu de craindre la formation d'un foyer de suppuration, n'hésitez pas à faire une application de sangsues, et vous verrez parfois les phénomènes phlegmasiques s'atténuer rapidement.

Le traitement interne consiste dans l'usage des sédatifs. Les potions calmantes opiacées produisent souvent les meilleurs effets : la belladone, très- vantée sous l'influence de certaines vues théoriques, donne véritablement d'assez bons résultats. — Les vomitifs (et en particulier l'ipéca) sont très-généralement en faveur. Ils ont une double action : d'abord, en déterminant des efforts de vomissement, ils dégonflent les parties congestionnées ; ensuite ils s'adressent à l'un des éléments habituels de la maladie, à l'embarras gastrique qu'ils modifient avec une grande rapidité. — Les purgatifs ont aussi été conseillés; vous en ferez usage s'il y a lieu, pour compléter l'action de l'ipéca.

Lorsque la période aiguë est passée et que, la résolution s' effectuant lentement, la guérison se fait attendre, n'hésitez pas à conseiller l'emploi des divers astringents^ qui, à cette période, vous donneront d'excellents résultats. L'alun, le borax, seront administrés en gargarismesavec addition de sirop de mûres, et vous verrez

alors la maladie se modifier en peu de temps et la résolution se compléter.

Parmi les complicatioiiSy c'est surtout, vous le savez, la salpingite et l'otite moyenne qui sont le plus à redouter. Dès l'apparition des premiers symptômes de ces affections, les émissions sanguines locales (sangsues à la région mastoïdienne, ventouses scarifiées à la nuque) devront être ordonnées sans retard, car l'inflammation développée dans l'appareil auditif pourrait compromettre gravement les fonctions de l'oreille. Les fumigations tièdes par les fosses nasales, soit par simples aspirations, soit avec l'appareil de M. Duplay, seront aussi recommandées et atténueront sensiblement les souffrances des malades. Vous pourrez également agir sur le conduit auditif externe : vous ferez faire dans les oreilles, soit des fumigations de vapeurs tièdes, soit des irrigations avec les décoctions émollientes ou calmantes que l'on devra employer toujours cliaudes : les injections prolongées , véritables bains locaux^ seront encore préférables. Enfin, il sera bon de prescrire quelques purgatifs et des pédiluves irritants. De toute façon, n'oubliez pas que ces complications nécessitent un traitement tout de suite actif : la première condition est de ne pas perdre en hésitations un temps précieux.